Οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή αρτηριακή υποξαιμία ανθεκτική στην αγωγή με οξυγόνο.

Προκαλείται από την ενδοπνευμονική μετακίνηση του αίματος. Σε αυτή την περίπτωση παρατηρείται δύσπνοια και ταχυκαρδία. Η διάγνωση καθορίζεται από τα αποτελέσματα μιας μελέτης των αερίων αρτηριακού αίματος και της ακτινογραφίας θώρακα. Το IVL σε αυτές τις περιπτώσεις είναι από μόνη της η πιο αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Αιτίες οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας υποξαιμίας

Οι πιο συχνές αιτίες είναι το πνευμονικό οίδημα, η σοβαρή πνευμονία και το ARDS. Πνευμονικό οίδημα αναπτύσσεται με αυξανόμενη υδροστατική πίεση εντός του τριχοειδούς (με ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας ή υπερβολαιμίας) ή αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών (οξεία βλάβη πνεύμονα). Μηχανισμός πνευμονικής βλάβης μπορεί να είναι άμεση (πνευμονία, αναρρόφηση του οξέος) ή έμμεση (σήψη, παγκρεατίτιδα, μαζική μετάγγιση αίματος). Σε όλες τις μορφές της οξείας πνευμονικής βλάβης φατνίου γεμίζεται με ένα υγρό που περιέχει μια πρωτεΐνη και διαταραχής του επιφανειοδραστικού οδηγεί στη σύνθεση kollabirovaniyu κυψελίδων μείωση στον όγκο των πνευμόνων και αύξηση των αεριζόμενο τμημάτων ενδοπνευμονικής ελιγμών.

Ως αποτέλεσμα της διάσπασης της μεταφοράς διαμεμβρανικού αερίου, το αιμάτωμα αίματος τέτοιων κυψελίδων παραμένει αναμεμειγμένο φλεβικό, ανεξάρτητα από την ποσότητα Fi02 του εισπνεόμενου μίγματος. Αυτό εξασφαλίζει σταθερή παροχή αποξυγονωμένου αίματος στις πνευμονικές φλέβες, προκαλώντας αρτηριακή υποξαιμία. Σε αντίθεση με την οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια, η υποξαιμία λόγω αναντιστοιχίας μεταξύ εξαερισμού και διάχυσης (άσθμα / COPD) ρυθμίζεται καλά με την αύξηση της συγκέντρωσης οξυγόνου στον εμπνευσμένο αέρα.

Αιτίες οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας υποξαιμίας

Διάχυτη πνευμονική βλάβη

• Καρδιογενές (υδροστατικό ή υψηλής πίεσης) οίδημα
• Αδυναμία αριστερής κοιλίας (με IHD, καρδιομυοπάθεια, βλάβη βαλβίδας)
• Ο όγκος υπερφόρτωσης (ειδικά με ταυτόχρονες ασθένειες του νεφρού και της καρδιάς)
• Οίδημα με αυξημένη τριχοειδή διαπερατότητα σε σχέση με τη χαμηλή αρτηριακή πίεση (ARDS)

Η πιο συχνή

• Σήψη και Συστηματικό Σύνδρομο Φλεγμονώδους Ανταπόκρισης
• Αναρρόφηση όξινων περιεχομένων του στομάχου
• Πολλαπλές μεταγγίσεις με υποπνευμονικό σοκ

Λιγότερο συχνές αιτίες

• Σκότωμα
• Παγκρεατίτιδα
• Αιμορραγία αέρα ή λίπους
• Καρδιοπνευμονική διακλάδωση
• Αντίδραση σε φάρμακα ή υπερδοσολογία
• Λευκοαγλουτινισμός
• Τραύμα εισπνοής
• Η έγχυση βιολογικά δραστικών ουσιών (π.χ. ιντερλευκίνη-2)
• Οίδημα μη καθορισμένης ή μικτής αιτιολογίας
• Μετά την εξάπλωση του πνεύμονα
• Νευρογενή, μετά από σπασμούς
• Συνδυάζεται με θεραπεία που στοχεύει στη χαλάρωση των μυών της μήτρας
• Υψηλό υψόμετρο
• Κυψελιδική αιμορραγία
• Ασθένειες του συνδετικού ιστού
• Θρομβοπενία
• Μεταμόσχευση μυελού των οστών
• Μόλυνση με ανοσοανεπάρκεια
• Εστιακές πνευμονικές αλλοιώσεις
• Lobar πνευμονία
• Συμβολή του πνεύμονα
• Ατελεκτασία κλάσματος λοβού
• Το ARDS είναι σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας.

[9], [10], [11]

Συμπτώματα οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας υποξαιμίας

Η οξεία υποξαιμία μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια, άγχος και διέγερση. Μπορεί να υπάρχει παραβίαση της συνείδησης, κυάνωση, ταχυπενία, ταχυκαρδία και αυξημένη εφίδρωση. Υπάρχουν παραβιάσεις του ρυθμού της καρδιάς και των λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος (κώμα). Κατά την ακρόαση ακούγεται διάχυτος συριγμός, ειδικά στα κάτω μέρη των πνευμόνων. Με σοβαρή κοιλιακή ανεπάρκεια παρατηρείται οίδημα των σφαγιτιδικών φλεβών.

Μία από τις πιο απλές μεθόδους διάγνωσης της υποξαιμίας είναι η παλμική οξυμετρία. Οι ασθενείς με χαμηλό κορεσμό οξυγόνου O2 διεξάγουν μελέτη αρτηριακών αερίων αίματος και ακτινογραφίας θώρακα. Πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων των μελετών, είναι απαραίτητο να εισπνεύσετε οξυγόνο.

Εάν η πρόσθετη χορήγηση οξυγόνου δεν οδηγήσει σε αύξηση του δείκτη κορεσμού πάνω από 90%, μπορεί να υποτεθεί ότι ο λόγος για αυτό είναι η μετατόπιση του αίματος από δεξιά προς τα αριστερά. Ωστόσο, παρουσία πνευμονικής διήθησης ιστών στην ακτινογραφία, η πιο πιθανή αιτία υποξαιμίας είναι το κυψελιδικό οίδημα.

Αφού διαπιστωθεί το γεγονός της οξείας υποξαιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν τα αίτια της, τα οποία μπορεί να είναι πνευμονικά και εξωπνευμονικά. Για πνευμονικό οίδημα κατά την ανυψωμένη πίεση η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία του τρίτου καρδιακού ήχου, γεμίζοντας σφαγίτιδες φλέβες και περιφερικό οίδημα, αλλά από την ακτινογραφία - διάχυτη διήθηση του πνευμονικού ιστού, καρδιομεγαλίας και επέκταση του αγγειακού δέσμης. Η διάχυτη διήθηση των περιφερειακών τμημάτων του πνεύμονα είναι χαρακτηριστική της ARDS. Οι εστιακές διηθήσεις είναι χαρακτηριστικές της λοβιακής πνευμονίας, της ατελεκτασίας και της διάσεισης των πνευμόνων. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, χρησιμοποιείται μερικές φορές ηχοκαρδιογραφία ή καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας.

Θεραπεία οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας υποξαιμίας

Η θεραπεία της οξείας υποξαιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας αρχίζει με την εμφύσηση μέσω της μάσκας προσώπου μιας υψηλής ροής αέρα που περιέχει 70-100% οξυγόνο. Εάν ο κορεσμός οξυγόνου δεν αυξάνεται κατά περισσότερο από 90%, εξετάζεται η ανάγκη για μηχανικό αερισμό. Τα χαρακτηριστικά της θεραπείας εξαρτώνται από την πραγματική κλινική κατάσταση.

IVL σε καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Ο αναπνευστήρας έχει θετική επίδραση στην αποτυχία της αριστερής κοιλίας λόγω πολλών λόγων. Η θετική εισπνευστική πίεση μειώνει την προ- και μετασυναρμολόγηση και ανακουφίζει τους αναπνευστικούς μύες, μειώνοντας το ενεργειακό κόστος της αναπνοής. Με μείωση του κόστους αναπνοής, η καρδιακή έξοδος από τους εντατικά αναπνευστικούς μύες αναδιανέμεται στα ζωτικά όργανα (εγκέφαλος, έντερο, νεφρά). Το EPAP ή το PEEP αναδιανέμουν το υγρό στους πνεύμονες και προάγουν το άνοιγμα των πτυχωμένων κυψελίδων.

Το NIPPV αποφεύγει τη διασωλήνωση σε ορισμένους ασθενείς, καθώς η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη βελτίωση της κατάστασης. Τυπικά, το IPAP ορίζεται σε 10-15 cm νερού. Art. και EPAP - 5-8 cm νερού. Το επίπεδο ΝΟ είναι το μικρότερο, επιτρέποντας να διατηρηθεί ο κορεσμός οξυγόνου στην αρτηρία πάνω από το 90%.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν αρκετές λειτουργίες εξαερισμού. Τις περισσότερες φορές σε οξείες καταστάσεις, χρησιμοποιείται A / C, και στη συνέχεια χρησιμοποιείται ο αναπνευστήρας με έλεγχο έντασης. Οι αρχικές ρυθμίσεις είναι: ένας αναπνεόμενος όγκος 6 ml / kg ιδανικού σωματικού βάρους (βλέπε σελίδα 453), ρυθμό αναπνοής 25 ανά λεπτό, FiO = 1,0, PEEP 5 έως 8 cm νερού. Art. Στη συνέχεια, το PEEP μπορεί να αυξηθεί σταδιακά κατά 2,5 cm, μειώνοντας σταδιακά το λογισμικό σε ασφαλές επίπεδο. Ένας άλλος τρόπος εξαερισμού μπορεί να είναι το PSV (με τα ίδια επίπεδα PEEP). Η αρχική πίεση πρέπει να είναι επαρκής για να εξασφαλιστεί ο πλήρης αποκλεισμός του έργου του αναπνευστικού μυός. Συνήθως για αυτό είναι απαραίτητο να παρέχεται μια πίεση υποστήριξης 10-20 cm νερού. Art. πάνω από το απαιτούμενο PEEP.

IVL με ARDS. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ARDS χρειάζονται εξαερισμό, το οποίο, εκτός από τη βελτίωση της οξυγόνωσης, μειώνει την ανάγκη για οξυγόνο, καθώς μειώνει το έργο των αναπνευστικών μυών. Η βασική προϋπόθεση για τον εξαερισμό σε αυτή την κατάσταση είναι η διατήρηση του πλάτους πίεσης κάτω από το επίπεδο των 30 cm νερού. Art. και έναν αναπνεόμενο όγκο ίσο με 6 ml / kg υπολογιζόμενου σωματικού βάρους. Αυτές οι συνθήκες επιτρέπουν την ελαχιστοποίηση της περαιτέρω βλάβης στον ιστό του πνεύμονα λόγω της υπερέκθεσης των κυψελίδων. Για να αποφευχθούν οι τοξικές επιδράσεις του οξυγόνου, το επίπεδο ΝΟ πρέπει να είναι μικρότερο από 0,7.

Μερικοί ασθενείς με ARDS μπορούν να χρησιμοποιήσουν NIPPV. Ωστόσο, σε αντίθεση με τους καρδιακούς ασθενείς, αυτή η κατηγορία ασθενών συχνά απαιτεί υψηλότερο επίπεδο EPAP (8-12 cm H2O) και πίεση εισπνοής (πάνω από 18-20 cm H2O). Η παροχή αυτών των παραμέτρων οδηγεί σε δυσφορία των ασθενών, αδυναμία διατήρησης της στεγανότητας της μάσκας και αποκλεισμό των διαρροών αερίων. Λόγω της ανάγκης για ισχυρή πίεση στο δέρμα μπορεί να εμφανιστεί νέκρωση, επιπλέον, το αναπνευστικό μίγμα θα εισέρχεται απαραιτήτως στο στομάχι. Εάν η κατάσταση επιδεινωθεί, αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται ενδοσωλήνωση και μεταφέρονται σε μηχανικό αερισμό. Στη διαδικασία της διασωλήνωσης, μπορεί να εμφανίσουν κρίσιμη υποξαιμία. Επομένως, αυτή η μέθοδος αναπνευστικής υποστήριξης απαιτεί προσεκτική επιλογή των ασθενών, παρακολούθηση και συνεχή στενή παρακολούθηση (βλέπε νωρίτερα).

Προηγουμένως, σε ασθενείς με ARDS εφαρμόζονται CMV, σκοπός των οποίων είναι να ομαλοποιήσει δείκτες ΑΤΕ, επομένως, δεν θεωρείται αρνητική επίδραση της μηχανικής τανύσεως του πνεύμονα. Επί του παρόντος, αποδείχθηκε ότι η υπερέκταση των κυψελίδων οδηγεί σε βλάβη στους πνεύμονες και το πρόβλημα ανακύπτει συχνά κατά τη χρήση προηγουμένως συνιστώμενη παλιρροιακό όγκο 10-12 ml / kg. Λόγω του γεγονότος ότι ένα μέρος των κυψελίδων είναι γεμάτη με υγρό και όχι αεριζόμενο, το απομένον ελεύθερο συμμετέχουν στην αναπνοή και pererastyagivatsya κυψελίδες θα καταστραφεί, πράγμα που θα οδηγήσει σε μια επιδείνωση της πνευμονικής βλάβης. Μείωση της θνησιμότητας παρατηρείται όταν χρησιμοποιείται μικρός όγκος όγκου - περίπου 6 ml / kg ιδανικό σωματικό βάρος (βλ. Εξίσωση παρακάτω). Η μείωση του αναπνευστικού όγκου οδηγεί στην ανάγκη αύξησης του αναπνευστικού ρυθμού, μερικές φορές έως και 35 ανά λεπτό, σε επίπεδο υπερκαπνίας. Η τεχνική αυτή επιτρέπει να μειωθεί η πιθανότητα τραυματισμού του πνεύμονα που σχετίζεται με μηχανικό αερισμό ικανοποιητικά ανεκτή από τους ασθενείς, αν και μπορεί να είναι η αιτία της αναπνευστικής οξέωσης. Η ανεκτικότητα των αυξημένων συγκεντρώσεων του PCO2 ονομάζεται επιτρεπτή υπερκαπνία. Δεδομένου ότι υπερκαπνία μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια και αποσυγχρονισμό με αναπνευστήρα, οι ασθενείς εκχωρηθεί αναλγητικά (μορφίνη) και υψηλές δόσεις των ηρεμιστικών (προποφόλης χορηγείται σε μία δόση των 5 mcg / kg / min και σταδιακά αυξάνοντας την επίτευξη του αποτελέσματος, ή σε μία δόση των 50 μg / kg / min? λόγω της πιθανότητας υπερτριγλυκεριδαιμίας, το επίπεδο των τριγλυκεριδίων πρέπει να παρακολουθείται κάθε 48 ώρες). Αυτός ο τρόπος αερισμού είναι συχνά απαιτεί τη χρήση μυοχαλαρωτικών τα οποία δεν προσθέτουν άνεση σε ασθενείς με παρατεταμένη χρήση μπορεί να προκαλέσει επακόλουθη αδυναμία των μυών.

Το PEEP βελτιώνει την οξυγόνωση αυξάνοντας τις περιοχές του αεριζόμενου πνεύμονα λόγω της εμπλοκής του επιπρόσθετου κυψελιδικού όγκου στην αναπνοή και επιτρέπει τη μείωση του HO2. Μερικοί ερευνητές επέλεξαν το PEEP με βάση τον προσδιορισμό του κορεσμού του Ο2 και της εκτατότητας των πνευμόνων, αλλά αυτό είχε πλεονεκτήματα σε σύγκριση με την επιλογή για κορεσμό Ο2 με τιμές HO2 κάτω από τις τοξικές τιμές. Τυπικά, χρησιμοποιείται το επίπεδο PEEP 8-15 cm νερού. Αν και σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να αυξηθεί κατά περισσότερο από 20 cm νερού. Art. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εστίαση θα πρέπει να επικεντρωθεί σε άλλους τρόπους βελτιστοποίησης της παροχής και της κατανάλωσης οξυγόνου.

Ο καλύτερος δείκτης υπερανάπτυξης των κυψελίδων είναι η μέτρηση της πίεσης στο πλάτος, η οποία πρέπει να γίνεται κάθε 4 ώρες ή μετά από κάθε αλλαγή στο PEEP και στον αναπνευστικό όγκο. Ο στόχος είναι να μειωθεί η πίεση του οροπεδίου κάτω από 30 cm νερού. Art. Εάν η πίεση υπερβεί αυτές τις τιμές, είναι αναγκαίο να μειωθεί ο αναπνεόμενο όγκο των 0.5-1.0 mL / kg σε ένα ελάχιστο των 4 mL / kg, αυξάνοντας το αναπνευστικό ρυθμό για να αντισταθμίσει τον όγκο αναπνοής ανά λεπτό με παρακολούθηση του αναπνευστικού κύματα καμπύλη παρουσία μιας πλήρους εκπνοής. Η συχνότητα της αναπνοής μπορεί να αυξηθεί στα 35 ανά λεπτό, μέχρις ότου οι παγίδες αερίων στους πνεύμονες εμφανιστούν λόγω ελλιπούς εκπνοής. Αν η πίεση του οδοστρώματος είναι κάτω από 25 cm νερού. Art. και όγκος αναπνοής μικρότερης των 6 ml / kg, είναι δυνατό να αυξηθεί ο αναπνεόμενος όγκος στα 6 ml / kg ή μέχρις ότου η πίεση του οδοστρώματος υπερβεί τα 25 cm νερού. Art. Μερικοί ερευνητές προτείνουν ότι ο εξαερισμός με έλεγχο πίεσης προστατεύει καλύτερα τους πνεύμονες, αν και δεν υπάρχουν πειστικές αποδείξεις για αυτή την άποψη.

Μια αρχή / C αναπνεόμενος όγκος 6 ml / kg ιδανικού σωματικού βάρους, αναπνευστικό ρυθμό 25 ανά λεπτό, ένα ρυθμό ροής 60 λίτρα / λεπτό, FiO2 1,0, ΡΕΕΡ των 15 cm νερού: εξής τακτικές αναπνευστήρας συνιστάται για ασθενείς με ARDS. Art. Μόλις ο κορεσμός του O2 υπερβεί το 90%, το FiO2 μειώνεται σε μη τοξικό επίπεδο (0,6). Στη συνέχεια, το PEEP μειώνεται κατά 2,5 cm νερού. Art. έως το ελάχιστο επίπεδο PEEP που επιτρέπει τη διατήρηση του κορεσμού του O2 στο 90% με το FiO2 0,6. Ο αναπνευστικός ρυθμός αυξάνεται στα 35 ανά λεπτό για να φθάσει σε ένα ρΗ πάνω από 7,15.