Καρβουνάκι του νεφρού

Το νεφρικό καρμπέκ είναι μια πυώδης-νεκρωτική βλάβη με σχηματισμό περιορισμένης διήθησης στον νεφρικό φλοιό.

Η συχνότητα εμφάνισης νεφρικού καρμπένκου έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες καρβουνισμός του νεφρού

Ο νεφρικός ψευδάργυρος είναι είτε μια μορφή πυώδους πυελονεφρίτιδας είτε εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αιματογενούς διείσδυσης λοίμωξης στον νεφρικό φλοιό παρουσία οποιωνδήποτε πυωδών εστιών στο σώμα. Ο νεφρικός ψευδάργυρος συχνά προηγείται από παθήσεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού, φλυκταινώδεις δερματικές αλλοιώσεις, δοθιήνωση, ψευδάργυρο, παναρίτιο, μαστίτιδα, περιαμυγδαλικό απόστημα κ.λπ. Μέχρι να προσβληθεί ο νεφρός, οι ασθενείς συχνά ξεχνούν την πρωτοπαθή πυώδη εστία. Υγιείς νεφροί συνήθως εμπλέκονται στη διαδικασία. Ο ψευδάργυρος μπορεί να εμφανιστεί λόγω διαταραχής της διέλευσης των ούρων λόγω απόφραξης του ουρητήρα από πέτρα, καρκίνου της ουροδόχου κύστης και καρκίνου της ουρήθρας, αδενώματος του προστάτη, εγκυμοσύνης, στένωσης της ουρήθρας. Καρκίνου των ωοθηκών και της μήτρας.

Υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί για τον σχηματισμό ενός νεφρικού καρμπέκ:

• μια σηπτική εμβολή εισέρχεται στη νεφρική αρτηρία, προκαλώντας σηπτικό νεφρικό έμφραγμα και καρμπέκ.
• ένας κλάδος της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να μην έχει αποφραχθεί πλήρως από ένα έμβολο, αλλά στον οποίο αναπτύσσεται μια περαιτέρω εξάπλωση της λοίμωξης·
• Η μόλυνση εντοπίζεται σε ένα μέρος, από το οποίο εξαπλώνεται στον νεφρικό ιστό, προκαλώντας νέκρωση και υπερφόρτωση.

Επομένως, δεν είναι απαραίτητο ένα μεγάλο μικροβιακό έμβολο που να φράζει ένα μεγάλο νεφρικό αγγείο για να σχηματιστεί ένα καρμπέκ. Μια φλεγμονώδης διαδικασία εμφανίζεται στην περιοχή που περιβάλλει την προσβεβλημένη περιοχή, με το σχηματισμό μιας προστατευτικής κορυφογραμμής κοκκίωσης. Η διήθηση επεκτείνεται στην περιοχή των καλυκών ή της νεφρικής πυέλου. Αντιδραστικό οίδημα αναπτύσσεται στον περινεφρικό ιστό, ακολουθούμενο από πυώδη φλεγμονή, συχνά με το σχηματισμό ενός παρανεφρικού αποστήματος. Η φλεγμονή μπορεί να μην λιώσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, με αποτέλεσμα ο νεφρικός ιστός, νεκρός λόγω εκτεταμένου εμφράγματος με διήθηση γύρω από την περιφέρεια, να είναι κορεσμένος με πύον. Η ίδια εικόνα αναπτύσσεται όπως και με ένα καρμπέκ του δέρματος. Αυτό έδωσε στον Israel (1881) τη βάση να ονομάσει την περιγραφόμενη βλάβη νεφρικό καρμπέκ. Ένα νεφρικό καρμπέκ έχει διαφορετικά μεγέθη - από κόκκο φακής έως αυγό κότας.

Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα των νεφρικών καρμπέκτων είναι τα αρνητικά κατά Gram (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) και η μικτή χλωρίδα. Αφού το μολυσμένο περιεχόμενο των σπειροειδών σωληναρίων δεύτερης τάξης διαπεράσει τον συνδετικό ιστό του νεφρού, ξεκινά η φλεγμονή του ενδιάμεσου ιστού. Η διαδικασία έχει έντονο εστιακό χαρακτήρα. Διηθήσεις λευκοκυττάρων και ο σχηματισμός "μανδύων" λευκοκυττάρων γύρω από τα συλλεκτικά σωληνάρια μπορεί να παρατηρηθεί στον συνδετικό ιστό του νεφρού. Ένας μεγάλος αριθμός μικροοργανισμών προσδιορίζεται στους αυλούς των σωληναρίων και στις κάψουλες των σπειραμάτων, γεγονός που υποδηλώνει συνεχιζόμενη επιθετικότητα. Με έγκαιρη βοήθεια, η φλεγμονώδης διαδικασία μπορεί να υποχωρήσει. Εάν η φλεγμονή δεν αντιμετωπιστεί, εμφανίζεται φλεγμονώδης διήθηση των τοιχωμάτων στις ενδοοργανικές αρτηρίες που διέρχονται από τις εστίες φλεγμονής, εμφανίζεται ελαστοφύρωση, προκαλώντας θρόμβωση των αρτηριδίων με πλήρη διακοπή της ροής του αίματος. Ως αποτέλεσμα, η περιοχή του νεφρού που τροφοδοτείται από την προσβεβλημένη αρτηρία υπόκειται σε οξεία ισχαιμία, ακόμη και μέχρι το σημείο εμφράγματος.

Κατά την κανονική πορεία της οξείας πυελονεφρίτιδας, η ισχαιμική (νεκρωτική) περιοχή συρρικνώνεται και μία από τις ανασυρόμενες ουλές εμφανίζεται στο νεφρικό παρέγχυμα.

Ωστόσο, είναι πιθανή και μια άλλη πορεία, που οδηγεί άμεσα στην ανάπτυξη νεφρικού καρμπέκ. Σε αυτό το στάδιο, εμφανίζεται επιμόλυνση της ισχαιμικής (νεκρωτικής) περιοχής του νεφρού. Τα βακτήρια που έχουν εισέλθει σε νεκρωτικούς ή έντονα ισχαιμικούς ιστούς λαμβάνουν ευνοϊκές συνθήκες για αναπαραγωγή.

Η έναρξη της πυώδους-νεκρωτικής διαδικασίας οδηγεί στο σχηματισμό ενός κωνικού σχήματος (επαναλαμβάνοντας τη δομή της ισχαιμικής ζώνης του νεφρού), οριοθετημένου από την περιβάλλουσα περιοχή νεφρικού ιστού της πυώδους-νεκρωτικής αποσύνθεσης του καρμπέκ.

Σημαντική σημασία στην αιτιολογία του καρμπέκ αποδίδεται στους αιτιολογικούς παράγοντες της νεκρωτικής φλεγμονής. Διεισδύοντας στον έντονα ισχαιμικό ιστό, ο Proteus και η Pseudomonas aeruginosa προκαλούν την τελική πυώδη-νεκρωτική αποσύνθεση.

Σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, ο νεφρικός ψευδάργυρος εντοπίζεται στη δεξιά πλευρά δύο φορές πιο συχνά (κυρίως στο άνω τμήμα). Η φλεγμονώδης διαδικασία στο 95% των ασθενών αναπτύσσεται σε έναν νεφρό, αλλά μπορεί επίσης να είναι αμφοτερόπλευρη. Μερικές φορές εντοπίζονται πολλαπλοί ψευδάργυροι σε έναν νεφρό.

Στο 84% των ασθενών, το νεφρικό καρμπέκ εμφανίζεται στο πλαίσιο διαφόρων συναφών ασθενειών που αποδυναμώνουν την άμυνα του οργανισμού (σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος (CHD), καρδιοσκλήρυνση, εκτεταμένη αθηροσκλήρωση, χρόνια χολοκυστοπαγκρεατίτιδα, χρόνια φλεγμονή των εσωτερικών γεννητικών οργάνων στις γυναίκες κ.λπ.)

Ο συνδυασμός νεφρικού καρμπένκλ και αποστεματώδους πυελονεφρίτιδας παρατηρείται στο 38% των ασθενών.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα καρβουνισμός του νεφρού

Η νόσος μπορεί να προχωρήσει λανθάνουσα και ταχεία, με τυπικά συμπτώματα νεφρικού καρμπέκ. Τα πιο σταθερά συμπτώματα νεφρικού καρμπέκ είναι ρίγη, υψηλή θερμοκρασία σώματος, ναυτία, έμετος, κόπωση και απώλεια όρεξης. Έντονα τοπικά συμπτώματα εμφανίζονται νωρίς: αμβλύς, επώδυνος πόνος στην οσφυϊκή περιοχή, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, θετικό σημείο Παστερνάσκι, συχνά διόγκωση νεφρού. Τα συμπτώματα νεφρικού καρμπέκ εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, την εντόπισή της, το στάδιο της νόσου, τις επιπλοκές του ουροποιητικού συστήματος, τη νεφρική λειτουργία και την παρουσία συναφών παθήσεων. Εάν το καρμπέκ βρίσκεται στο άνω τμήμα του νεφρού, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί μέσω των λεμφικών αγωγών και να μετακινηθεί στον υπεζωκότα.

Ο ερεθισμός του οπίσθιου φύλλου του βρεγματικού περιτοναίου συνοδεύεται από σημεία που μπορούν να προσομοιώσουν την κλινική εικόνα της οξείας κοιλίας. Εάν ο ψευδάργυρος εντοπιστεί στο άνω τμήμα του νεφρού, η φλεγμονώδης διήθηση μπορεί να εξαπλωθεί στα επινεφρίδια, προκαλώντας σύνδρομο υπολειτουργίας των επινεφριδίων. Ο πόνος, η ένταση και το πρήξιμο στην οσφυϊκή περιοχή είναι όψιμα σημεία της νόσου. Όλοι οι ασθενείς έχουν αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (10-20x109/l). Σε ασθενείς με πρωτοπαθή ψευδάργυρο, τα ούρα είναι στείρα στα πρώιμα στάδια της νόσου. Μέτρια πυουρία εμφανίζεται αργότερα. Τα τυπικά συμπτώματα του νεφρικού ψευδάργυρου είναι σπάνια. Οι σβησμένες και άτυπες μορφές του νεφρικού ψευδάργυρου εμφανίζονται χωρίς υπερθερμία και πόνο, χωρίς αλλαγές στο αιμόγραμμα ή με αλλαγές που δεν είναι χαρακτηριστικές των οξειών φλεγμονωδών διεργασιών, χωρίς αλλαγές στη σύνθεση των ούρων ή με άτυπες διαταραχές, με επικράτηση συμπτωμάτων γενικών διαταραχών και προηγούμενων ασθενειών ή παθήσεων. Σε πολλούς ασθενείς, ο νεφρικός ψευδάργυρος εμφανίζεται υπό διαφορετικές μάσκες: καρδιαγγειακές, κοιλιακές, γαστρεντερικές, πνευμονικές, νευροψυχομορφικές, νεφρο- και ηπατοπαθητικές, θρομβοεμβολικές ασθένειες.

Στην περίπτωση του νεφρικού καρμπέκ, ο οποίος προχωρά ανάλογα με τον τύπο των καρδιαγγειακών παθήσεων, τα συμπτώματα βλάβης του καρδιαγγειακού συστήματος έρχονται στο προσκήνιο. Έτσι, με μια γενική τάση για ταχυκαρδία και αρτηριακή υπόταση, είναι πιθανή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης και η βραδυκαρδία. Εκφράζονται συμπτώματα οξείας μυοκαρδιακής δυστροφίας και ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας.

Υπάρχουν εστιακές διαταραχές της μυοκαρδιακής παροχής αίματος, της ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας και είναι πιθανό περιφερικό οίδημα κυκλοφορικού τύπου. Αυτό παρατηρείται κυρίως σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους. Συνήθως εισάγονται σε θεραπευτικά ή καρδιολογικά τμήματα με διάγνωση «οξείας καρδιακής ανεπάρκειας», «εμφράγματος του μυοκαρδίου» κ.λπ. Συχνά, η τελική διάγνωση γίνεται μόνο κατά τη διάρκεια νεκροψίας.

Οι ασθενείς με «κοιλιακές» κλινικές εκδηλώσεις παραπονιούνται κυρίως για οξύ διάχυτο ή εντοπισμένο κοιλιακό άλγος. Συχνός είναι ο έμετος, έντονα περιτοναϊκά συμπτώματα. Συχνά τέτοιοι ασθενείς εισάγονται πρώτα σε τμήματα γενικής χειρουργικής.

Σε ασθενείς με γαστρεντερικές εκδηλώσεις, η νόσος καρμπέκ του νεφρού ξεκινά με πόνο στην επιγαστρική περιοχή. Παρατηρείται συχνή επώδυνη αφόδευση, συνοδευόμενη από ναυτία και έμετο. Τα κόπρανα περιέχουν αίμα και βλέννα. Τέτοιοι ασθενείς συχνά νοσηλεύονται σε τμήματα μολυσματικών ασθενειών με διάγνωση «οξείας δυσεντερίας».

Με καθυστερημένη διάγνωση και ανεπαρκή θεραπεία, συχνά παρατηρούνται πνευμονία, πνευμονική ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα ως αποτέλεσμα αιματογενούς τοξικοσηπτικής πνευμονικής βλάβης. Μερικές φορές τα πνευμονικά συμπτώματα μπορούν να αποκτήσουν ανεξάρτητη σημασία, προκαλώντας λανθασμένη διάγνωση και τακτικές θεραπείας.

Είναι πιθανά νευροψυχομορφικά συμπτώματα. Σε αυτούς τους ασθενείς, κυριαρχούν τα συμπτώματα κινητικής διέγερσης, παραληρήματος, τονικών και κλονικών κρίσεων και συμπτώματα διαταραχών του εγκεφαλικού στελέχους. Μόνο μια εξειδικευμένη ανάλυση των νευρολογικών συμπτωμάτων μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε τη δευτερογενή (δηλητηρίαση) γένεσή τους.

Μερικές φορές, με ήπια τοπικά συμπτώματα και χωρίς αλλαγές στη σύνθεση των ούρων, εμφανίζονται συμπτώματα σοβαρής ηπατικής βλάβης - οξύς ίκτερος, διόγκωση του ήπατος. Σοβαρή τοξικοσηπτική ηπατική βλάβη παρατηρείται σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς με πολλαπλούς και αμφοτερόπλευρους νεφρικούς καρμπέκους. Σε αυτούς, εμφανίζονται μερικές φορές συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ή ηπατονεφρικής ανεπάρκειας.

Μερικές φορές εμφανίζεται σηπτική θρομβοεμβολή της πνευμονικής αρτηρίας ή του εγκεφάλου. Συνήθως αυτοί οι ασθενείς πεθαίνουν. Ο νεφρικός καρμπένκυλος ανευρίσκεται μόνο κατά την νεκροψία.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διαγνωστικά καρβουνισμός του νεφρού

Η διάγνωση του νεφρικού καρμπένκου είναι δύσκολη, καθώς δεν υπάρχουν παθογνωμονικά κλινικά σημεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διάγνωση γίνεται υποθετικά με βάση την οξεία, σηπτική έναρξη της νόσου, την παρουσία τοπικού πόνου και τα δεδομένα ακτινογραφίας και υπερήχων.

Συχνά, οι ασθενείς αρχικά διαγιγνώσκονται με βρογχοπνευμονία, όγκο νεφρού, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, ουρολιθίαση, πυονέφρωση, οξεία πυελονεφρίτιδα. Στην περίπτωση ενός μόνο πρωτοπαθούς νεφρικού καρμπέκ, τα ούρα είναι φυσιολογικά ή εντοπίζονται σε αυτά αλλαγές που είναι συχνές για οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες του ουροποιητικού συστήματος (πρωτεϊνουρία, λευκοκυτταρία, βακτηριουρία, μικροαιματουρία). Αλλαγές χαρακτηριστικές μιας μη ειδικής φλεγμονώδους διαδικασίας παρατηρούνται στο αίμα - υψηλή λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ, υποχρωμική αναιμία, υποπρωτεϊναιμία. Η διάγνωση διευκολύνεται από την επικοινωνία του αποστήματος με τη νεφρική πυέλο και τους κάλυκες, καθώς αυτό προκαλεί μαζική λευκοκυτταρία.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες παρατηρούνται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου το απόστημα βρίσκεται στον νεφρικό φλοιό και η βατότητα του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος δεν έχει επηρεαστεί.

Οι πιο αντικειμενικές διαγνωστικές μέθοδοι θεωρούνται η ραδιονουκλεϊδική σάρωση των νεφρών, το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία.

Σε μια γενική ακτινογραφία, μπορεί κανείς να ανιχνεύσει αύξηση στο μέγεθος ενός από τα νεφρικά τμήματα, εξαφάνιση του περιγράμματος των οσφυϊκών μυών στην πάσχουσα πλευρά και σκιές από ουρόλιθους. Έμμεσα σημεία περιλαμβάνουν μείωση της αναπνευστικής εκδρομής του διαφράγματος και, μερικές φορές, συλλογή υγρού στον διαφραγματικό κόλπο.

Η απεκκριτική ουρογραφία αποκαλύπτει μειωμένη λειτουργία του αντίστοιχου νεφρού στο 6% των ασθενών. Παραμόρφωση και στένωση της νεφρικής πυέλου είναι ορατές, και σε ορισμένους ασθενείς, μετατόπιση και σβήσιμο του περιγράμματος των κάλυκων. Μερικές φορές, σε ακτινογραφία, αποκαλύπτονται χαρακτηριστικά σημάδια όγκου νεφρού. Στις αξονικές τομογραφίες, ο νεφρικός καρμπέκος εμφανίζεται ως περιοχή ίσης πυκνότητας με τον περιβάλλοντα ιστό ή με αυξημένη διαφάνεια. Σε σπειροειδή αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό, προσδιορίζονται περιοχές ετερογενούς δομής, στις οποίες δεν υπάρχει συσσώρευση σκιαγραφικού, που περιβάλλονται από ένα χείλος αυξημένης πυκνότητας κατά μήκος της περιφέρειας. Κατά τη διεξαγωγή υπερηχογραφήματος, διακρίνονται τα ακόλουθα σημάδια νεφρικού καρμπέκ:

• αύξηση του πάχους του φλοιώδους στρώματος στην περιοχή σχηματισμού καρμπέκ.
• ανομοιομορφία και διόγκωση του περιγράμματος των νεφρών στο σημείο σχηματισμού καρμπέκ.
• πάχυνση των τοιχωμάτων της νεφρικής λεκάνης, του φλοιού και του μυελού.
• μειωμένη νεφρική εκτροπή.

Η εξέταση με ντοπλερογραφία αποκαλύπτει σημαντική εξάντληση του αγγειακού προτύπου στη βλάβη ή μια ανάγγεια ζώνη γύρω από το σχηματιζόμενο καρμπέκ.

Το νεφρικό καρμπέκ πρέπει να διαφοροποιείται από μολυσματικές διεργασίες. Όγκοι νεφρικού παρεγχύματος, πυώδης μονήρης νεφρική κύστη, οξεία χολοκυστίτιδα, υποδιαφραγματικό απόστημα, παγκρεατίτιδα, νεφρική φυματίωση. Σε ασαφείς καταστάσεις, η αξονική τομογραφία των νεφρών βοηθά στη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία καρβουνισμός του νεφρού

[ 13 ]

Χειρουργική θεραπεία νεφρικού καρμπέκ

Ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Ξεκινά με οσφυοτομή, απελευθέρωση και εξέταση του νεφρού. Η χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από τη φύση των παθολογικών αλλαγών, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη λειτουργία του αντίθετου νεφρού. Στους περισσότερους ασθενείς, το καρβούνκλιο ανοίγεται και παροχετεύεται. Η περιοχή του καρβούνκλιου κόβεται με σταυροειδή τομή μέχρι να εμφανιστεί φρέσκο αίμα στο βάθος του τραύματος. Σε περιπτώσεις καταστροφής μεγάλης περιοχής του νεφρού ή πολλαπλών βλαβών, πραγματοποιείται νεφρεκτομή.

Η εντατική αντιβακτηριακή θεραπεία του νεφρικού καρμπέκ ως ανεξάρτητη μέθοδος μπορεί να συνιστάται μόνο στο αρχικό στάδιο της νόσου υπό την ενεργό παρατήρηση ενός ουρολόγου.

Έχει αναπτυχθεί μια μέθοδος συνδυασμένης χρήσης αντιβακτηριακής θεραπείας με την εισαγωγή κρυοκαθίζημα. Η εισαγωγή του προάγει την αύξηση της συγκέντρωσης φιμπρονεκτίνης στο αίμα, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην αποκατάσταση της ροής του αίματος στην ισχαιμική ζώνη, στη διείσδυση αντιβακτηριακών παραγόντων στην εστία της φλεγμονής και στη σταδιακή αντίστροφη ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στους νεφρούς.

Αυτή η μέθοδος θεραπείας σε ασθενείς με καρμπέκ επιτρέπει την επίτευξη θετικών κλινικών αποτελεσμάτων σε ποσοστό 84,1%. Σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων, η ροή του αίματος στην περιοχή του καρμπέκ αποκαθίσταται και τα σημάδια νεφρικής ισχαιμίας εξαφανίζονται.

[ 14 ], [ 15 ]

Πρόληψη

Η νεφρική ψευδαργύρωση μπορεί να προληφθεί εάν η οξεία πυελονεφρίτιδα και οι πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες διαφόρων εντοπισμάτων αντιμετωπιστούν άμεσα και επαρκώς. Σε ασθενείς με ένα μόνο ψευδαργύρωμα και άθικτη ουροδυναμική, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή με έγκαιρη χειρουργική επέμβαση. Μετά την επέμβαση, οι ασθενείς χρειάζονται ιατροδικαστική παρακολούθηση.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]