Απόστημα ήπατος

Τι είναι το ηπατικό απόστημα; Πρόκειται για την ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στους ιστούς του ήπατος μέχρι του σημείου της νέκρωσής τους και του σχηματισμού μιας κοιλότητας με πυώδες περιεχόμενο. Δηλαδή, ένα απόστημα είναι το αποτέλεσμα φλεγμονής, η οποία μπορεί να προκληθεί από διάφορους λόγους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με κλινικές στατιστικές, ένα απόστημα του δεξιού λοβού του ήπατος διαγιγνώσκεται πέντε φορές συχνότερα από ένα απόστημα του αριστερού λοβού και διπλάσιες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται όταν ανιχνεύεται αμφοτερόπλευρη υπερφόρτωση.

Η επιδημιολογία των ηπατικών αποστημάτων δίνει κάθε λόγο να υποστηριχθεί ότι τα πυώδη ηπατικά αποστήματα είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος σπλαχνικού αποστήματος: αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 48% των περιπτώσεων πυωδών αποστημάτων των κοιλιακών οργάνων. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης εκτιμάται σε 2,3-3,6 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Η παθολογία εμφανίζεται στους άνδρες 2,5 φορές συχνότερα από ό,τι στις γυναίκες.

Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης αμοιβαδικού ηπατικού αποστήματος στον κόσμο παρατηρείται στις χώρες της Ανατολικής Ασίας και της Ασίας-Ειρηνικού. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, το 12% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει χρόνια λοίμωξη από δυσεντερική αμοιβάδα και μπορεί να έχει λανθάνον χρόνιο ηπατικό απόστημα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες απόστημα του ήπατος

Οι ειδικοί ονομάζουν τους χολόλιθους και την προκύπτουσα χολοκυστίτιδα ή χολαγγειίτιδα ως την πιο συχνή αιτία ηπατικού αποστήματος. Το ηπατικό απόστημα μπορεί επίσης να είναι συνέπεια ρήξης φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης, διάτρησης έλκους στομάχου ή σιγμοειδούς κόλου σε εκκολπωματίτιδα, ελκώδους κολίτιδας, πυώδους φλεγμονής της πυλαίας φλέβας, νόσου του Crohn, γενικής δηλητηρίασης αίματος, χολαγγειοκαρκινώματος, καρκίνου του παχέος εντέρου ή κακοήθους όγκου του παγκρέατος, διαπύησης κύστεων ή τραυματισμών οργάνων.

Το πυώδες ή πυώδες ηπατικό απόστημα (κωδικός K75.0 σύμφωνα με το ICD-10) έχει πάντα λοιμώδη αιτιολογία. Και η παθογένεση σχετίζεται με την είσοδο μικροβίων στο ήπαρ (κυρίως E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), που μεταναστεύουν από την πρωτοπαθή εστία φλεγμονής με την αιματική ροή με τη μορφή σηπτικού εμβολίου.

Στο ήπαρ, η βακτηριακή αναπαραγωγή συνεχίζεται, η οποία οδηγεί στον θάνατο των κυττάρων του παρεγχύματος και στη νέκρωση των μεμονωμένων τμημάτων του με το σχηματισμό ενός διηθήματος. Στη συνέχεια, το διήθημα λιώνει και σχηματίζεται μια κοιλότητα γεμάτη με πύον, που περιβάλλεται από μια ινώδη κάψουλα. Συχνά, σχηματίζονται χωρίσματα στις κάψουλες. Έτσι αναπτύσσονται τα βακτηριακά ηπατικά αποστήματα.

Όταν τα ίδια βακτήρια διεισδύουν στο ήπαρ από τη χοληδόχο κύστη (την κύρια εστία μολυσματικής φλεγμονής) μέσω των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών, οι γιατροί προσδιορίζουν χολαγγειογενή ή χολαγγειογενή ηπατικά αποστήματα. Μεταξύ των αιτιών τους, εκτός από την απόφραξη των χοληφόρων αγωγών λόγω της παρουσίας λίθων σε αυτά, υπάρχουν στενώσεις του αυλού (στένωση και στενώσεις) των αγωγών ιατρογενούς προέλευσης: μετά από χοληδόχους-ηπατικές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και τη χρήση φαρμάκων (για παράδειγμα, στεροειδών ή κυτταροστατικών).

Επιπλέον, οι αιτίες του ηπατικού αποστήματος μπορεί να σχετίζονται με την εισβολή παρασίτων (ασκαρίδες, εχινόκοκκοι ή δυσεντερική αμοιβάδα). Συγκεκριμένα, όταν το ήπαρ προσβάλλεται από δυσεντερική αμοιβάδα (Entamaeba histolytica), αναπτύσσεται αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα (κωδικός ICD-10 - A06.4) ή εξωεντερική δυσεντερική αμοιβάδωση του ήπατος. Η μόλυνση συμβαίνει μέσω της κοπρανοστοματικής οδού σε ενδημικές περιοχές (τροπικές και υποτροπικές). Οι αμοιβάδες εισβάλλουν στον εντερικό βλεννογόνο και μπορούν να αποκτήσουν πρόσβαση στο σύστημα της πυλαίας φλέβας και στη συνέχεια να διεισδύσουν στον ηπατικό ιστό, όπου μετασχηματίζονται σε τροφοϊσώματα και φράζουν τα τριχοειδή αγγεία του ήπατος. Ως αποτέλεσμα της νέκρωσης των ηπατοκυττάρων που στερούνται θρέψης, σχηματίζεται ένα χρόνιο ηπατικό απόστημα.

Έχει διαπιστωθεί ότι το αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα μπορεί να εμφανιστεί χωρίς προηγούμενο ιστορικό αμοιβαδικής κολίτιδας και δυσεντερίας, δηλαδή η λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί μήνες ή και χρόνια μετά την αμοιβαδική εισβολή.

Πολύ λιγότερο συχνά διαγιγνώσκεται ένα ηπατικό απόστημα μυκητιακής αιτιολογίας (Candida, Aspergillus), το οποίο αναπτύσσεται μετά από χημειοθεραπεία για κακοήθη νεοπλάσματα στα κοιλιακά όργανα ή λευχαιμία - σε ασθενείς με σοβαρά εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.

Η εστία της πυώδους φλεγμονής του ηπατικού παρεγχύματος είναι συχνά μονήρης (μονήρης), αλλά σε ορισμένες παθολογίες - στην περίπτωση σχηματισμού λίθων στο ήπαρ, με χολαγγειογενετική προέλευση της εστίας της λοίμωξης, με εξωεντερική αμοιβάδωση - μπορεί να εμφανιστούν πολλαπλά ηπατικά αποστήματα.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ηπατικών αποστημάτων περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, την κίρρωση του ήπατος, τη σοβαρή παγκρεατική νόσο, τη μεταμόσχευση ήπατος, τον καρκίνο, την ανοσοανεπάρκεια και την ηλικία άνω των 70 ετών.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Συμπτώματα απόστημα του ήπατος

Τα κλινικά συμπτώματα του ηπατικού αποστήματος είναι μη ειδικά και παρόμοια με άλλες ηπατοχολικές φλεγμονώδεις διεργασίες και λοιμώξεις. Κατά κανόνα, τα πρώτα σημάδια ενός πυώδους ηπατικού αποστήματος περιλαμβάνουν πυρεξία (πυρετό άνω των +38,5°C με ρίγη και έντονη εφίδρωση τη νύχτα), λήθαργο και γενική αδιαθεσία, δυσφορία και περιοδικό πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς (ο πόνος εντείνεται με την πίεση), τεφρή χροιά. Παρατηρούνται επίσης ναυτία και έμετος, πλήρης απώλεια όρεξης και σωματικού βάρους, σημαντική αύξηση του μεγέθους του ήπατος (συχνά με προεξοχή στο δεξιό υποχόνδριο).

Λιγότερο συνηθισμένα συμπτώματα περιλαμβάνουν βήχα, δύσπνοια ή λόξυγκα, τα οποία εμφανίζονται λόγω ερεθισμού του διαφράγματος από το κατεστραμμένο ήπαρ, πόνο που αντανακλά στον δεξιό ώμο και την πλάτη, κίτρινη απόχρωση του δέρματος και του σκληρού χιτώνα (όταν αναπτύσσονται χολαγγειογενή ηπατικά αποστήματα).

Ένα αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα μπορεί να έχει πρακτικά τα ίδια συμπτώματα, αλλά συμβαίνει το μόνο παράπονο να είναι είτε η αύξηση της θερμοκρασίας (έως +38°C) είτε ο πόνος στη δεξιά πλευρά της κοιλιάς.

[ 21 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Εάν δεν ληφθούν εγκαίρως τα κατάλληλα ιατρικά μέτρα, οι συνέπειες ενός πυώδους ηπατικού αποστήματος θα οδηγήσουν αναπόφευκτα σε θάνατο ως αποτέλεσμα επακόλουθων επιπλοκών.

Οι επιπλοκές αυτής της παθολογίας είναι πολυάριθμες και πολύ επικίνδυνες. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για ρήξη της κοιλότητας του αποστήματος με έκχυση νεκρωτικών μαζών στην υπεζωκοτική ή περιτοναϊκή κοιλότητα. Το αποτέλεσμα είναι υπεζωκοτικό εμπύημα ή περιτονίτιδα με κίνδυνο σήψης. Η διάσπαση του πύου και η συσσώρευσή του στην κοιλότητα που βρίσκεται κάτω από τον θόλο του διαφράγματος οδηγεί στο λεγόμενο υποδιαφραγματικό απόστημα. Και η εισροή ορώδους-πυώδους περιεχομένου του διάτρητου αποστήματος του αριστερού λοβού του ήπατος στον περικαρδιακό σάκο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή της εξωτερικής μεμβράνης της καρδιάς (περικαρδίτιδα), καθώς και εξιδρωματική περικαρδίτιδα και περικαρδιακό επιπωματισμό.

Επιπλέον, οι επιπλοκές των ηπατικών αποστημάτων περιλαμβάνουν αυξημένη πίεση στο σύστημα της ηπατικής πυλαίας φλέβας (η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία), συσσώρευση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα (ασκίτης), σηπτική εμβολή των πνευμονικών αρτηριών και απόστημα εγκεφαλικού ιστού.

Ένα αμοιβικό ηπατικό απόστημα μπορεί επίσης να διαπεράσει το διάφραγμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τους πνεύμονες, γεγονός που συχνά οδηγεί στην εμφάνιση συριγγίων.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Διαγνωστικά απόστημα του ήπατος

Η διάγνωση του ηπατικού αποστήματος ξεκινά με την ανάμνηση και την ψηλάφηση των κοιλιακών οργάνων. Απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις, για τις οποίες πραγματοποιούνται οι ακόλουθες εξετάσεις: γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος (συμπεριλαμβανομένης της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης), καλλιέργεια αίματος, ανάλυση ούρων.

Εάν υπάρχει υποψία εξωεντερικής αμοιβάδωσης (εάν αποδειχθεί ότι ο ασθενής έχει βρεθεί σε ενδημικές περιοχές), είναι απαραίτητο να εξεταστούν τα κόπρανα για κύστεις ή τροφοζωίτες της δυσεντερικής αμοιβάδας, καθώς και η συμπεριφορά των ορολογικών εξετάσεων. Και για να προσδιοριστεί ο τύπος των βακτηρίων, πραγματοποιείται διαδερμική παρακέντηση του πυώδους εξιδρώματος.

Σήμερα, η οργανική διάγνωση επεκτείνει τις δυνατότητες της ιατρικής και, εκτός από τις συμβατικές ακτινογραφίες κοιλίας, χρησιμοποιούνται χολαγγειογραφία (ακτινογραφία των χοληφόρων αγωγών με σκιαγραφικό παράγοντα) και σπληνοπορτογραφία (ακτινογραφία των ηπατικών αγγείων), υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία.

Τα κύρια υπερηχογραφικά σημάδια ενός ηπατικού αποστήματος είναι η παρουσία υποηχογενών δομών ποικίλων όγκων με χαμηλό συντελεστή εξασθένησης του υπερηχητικού σήματος στους ιστούς των οργάνων.

Η αντίθεση κατά την εξέταση επιτρέπει τον ακριβέστερο προσδιορισμό της φύσης των σχηματισμών, τον προσδιορισμό του μεγέθους τους και την παρουσία εσωτερικών διαφραγμάτων. Αυτό είναι σημαντικό, καθώς για μικρά αποστήματα (έως 3 cm) με διαφράγματα μέσα στην πυώδη κοιλότητα, η αποστράγγιση δεν συνιστάται.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση των ηπατικών αποστημάτων είναι πολύ δύσκολη. Πρώτον, είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν με σαφήνεια τα αμοιβαδικά ηπατικά αποστήματα από τα πυογόνα. Και τα πυώδη αποστήματα θα πρέπει να διακρίνονται από τις ηπατικές κύστεις, την πλευρίτιδα με πυώδεις κάψουλες, το υποδιαφραγματικό απόστημα, τη χολοκυστίτιδα, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ή τις ηπατικές μεταστάσεις.

Θεραπεία απόστημα του ήπατος

Οι γιατροί προειδοποιούν ότι σε περίπτωση ηπατικών αποστημάτων δεν επιτρέπονται ούτε η ομοιοπαθητική ούτε οι λαϊκές θεραπείες ούτε οι προσπάθειες χρήσης φυτικής θεραπείας.

Επί του παρόντος, η τυπική θεραπεία για τα ηπατικά αποστήματα είναι οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι σε συνδυασμό με στοχευμένη αντιμικροβιακή θεραπεία.

Για την απομάκρυνση πυώδους περιεχομένου από την κοιλότητα, πραγματοποιείται παροχέτευση του ηπατικού αποστήματος με ελεγχόμενη υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Καθετήρες παροχέτευσης τοποθετούνται μέσω του δέρματος σε όλους τους ασθενείς είτε αμέσως μετά την αρχική αναρρόφηση κατά τη διάρκεια της διάγνωσης είτε εντός 24 ωρών από την έξαρση. Η διάρκεια τοποθέτησης των καθετήρων μέσω των οποίων εξέρχεται το πύον μπορεί να κυμαίνεται από τρεις ημέρες έως μία εβδομάδα, η οποία εξαρτάται από τα αποτελέσματα της επαναλαμβανόμενης απεικόνισης του αποστήματος και την κλινική κατάσταση των ασθενών. Παθογόνα της φλεγμονής καλλιεργούνται από το αναρροφημένο περιεχόμενο του αποστήματος. Κατά την τοποθέτηση του καθετήρα, υπάρχει κίνδυνος εξάπλωσης του πύου από το απόστημα με επακόλουθη βακτηριαιμία και σήψη.

Ταυτόχρονα, συνταγογραφούνται τα ακόλουθα φάρμακα: αντιβιοτικά Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxone, κ.λπ. Τα φάρμακα χορηγούνται ενδοφλεβίως: Amoxiclav - 1000 mg κάθε 8 ώρες. Clindamycin - 250-300 mg έως 4 φορές την ημέρα. Ceftriaxone - 50 mg ανά κιλό σωματικού βάρους. Οι παρενέργειες αυτών των αντιβιοτικών μπορεί να περιλαμβάνουν ναυτία και διάρροια, κνίδωση, αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών τρανσαμινασών και των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης (ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς).

Τα αντιπρωτοζωικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του αμοιβαδικού ηπατικού αποστήματος περιλαμβάνουν τη Μετρονιδαζόλη, την Τινιδαζόλη και τη Διλοξανίδη. Η μετρονιδαζόλη δρα άμεσα στα τροφοζωίδια του E. histolytica. Ακόμη και μία εφάπαξ από του στόματος δόση αυτού του φαρμάκου (2,5 g) και η ταυτόχρονη παρακέντηση του ηπατικού αποστήματος δίνει θετικό αποτέλεσμα. Η μετρονιδαζόλη χρησιμοποιείται συχνότερα παρεντερικά - με τη μορφή παρατεταμένων εγχύσεων 0,5-1 g 4 φορές την ημέρα. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν γαστρεντερικά συμπτώματα, πονοκεφάλους, επίχρισμα γλώσσας, ξηροστομία και μεταλλική γεύση στο στόμα. Μερικές φορές παρατηρούνται ζάλη, αταξία και παραισθησία, διαταραχές ούρησης και αλλεργικές αντιδράσεις.

Η θεραπεία του ηπατικού αποστήματος μυκητιακής αιτιολογίας πραγματοποιείται με το αντιμυκητιασικό αντιβιοτικό Αμφοτερικίνη Β (χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, η δοσολογία υπολογίζεται με βάση το σωματικό βάρος).

Η χειρουργική θεραπεία του ηπατικού αποστήματος είναι απαραίτητη όταν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Και, κατά κανόνα, η χειρουργική επέμβαση απαιτείται όταν το απόστημα είναι περίπλοκο. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά και μπορεί να περιλαμβάνει είτε ανοιχτή παροχέτευση της κοιλότητας του αποστήματος είτε εκτομή (εκτομή) της εστίας της φλεγμονής και των προσβεβλημένων ιστών.

Μια δίαιτα για το ηπατικό απόστημα βοηθά στην ανακούφιση της πορείας της νόσου. Συγκεκριμένα, η δίαιτα Νο. 5 σύμφωνα με τον Pevzner είναι πολύ κατάλληλη.

Πρόληψη

Λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία και την παθογένεση των ηπατικών αποστημάτων, η πρόληψή τους συνίσταται στην έγκαιρη θεραπεία των ηπατοχολικών και γαστρεντερικών παθήσεων, καθώς και στη συμμόρφωση με τους κανόνες υγιεινής.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Πρόβλεψη

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η πρόγνωση για την έκβαση του ηπατικού αποστήματος έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία 30 χρόνια. Αν στα μέσα του περασμένου αιώνα το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών που εμφάνισαν πυώδες ηπατικό απόστημα ήταν 60-80%, σήμερα - με την επιφύλαξη της έγκαιρης αναγνώρισης της νόσου και της επαρκούς ιατρικής περίθαλψης - το ποσοστό θνησιμότητας κυμαίνεται από 5 έως 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]