Αντιδραστική αρθρίτιδα σε ενήλικες

Η αντιδραστική αρθρίτιδα των αρθρώσεων είναι μια μη πυώδης «στείρα» φλεγμονώδης νόσος του μυοσκελετικού συστήματος, που προκαλείται από λοιμώξεις εξωαρθρικής εντόπισης, κυρίως του ουρογεννητικού ή του εντερικού συστήματος. Μαζί με την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και την ψωριασική βλάβη των αρθρώσεων, η αντιδραστική αρθρίτιδα περιλαμβάνεται στην ομάδα της οροαρνητικής σπονδυλοαρθρίτιδας, η οποία σχετίζεται με βλάβη στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και τη σπονδυλική στήλη.

Κωδικός ICD-10

M02 Αντιδραστικές αρθροπάθειες.

Επιδημιολογία

Οι επιδημιολογικές μελέτες για την αντιδραστική αρθρίτιδα είναι περιορισμένες λόγω της έλλειψης ενιαίων διαγνωστικών κριτηρίων, της δυσκολίας στην εξέταση αυτής της ομάδας ασθενών και της πιθανότητας υποκλινικών λοιμώξεων που σχετίζονται με την αντιδραστική αρθρίτιδα. Η συχνότητα εμφάνισης της αντιδραστικής αρθρίτιδας είναι 4,6-5,0 ανά 100.000 κατοίκους. Η κορύφωση της ανάπτυξής της παρατηρείται στην τρίτη δεκαετία της ζωής. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι από 25:1 έως 6:1. Η ουρογεννητική μορφή είναι πολύ πιο συχνή στους άνδρες, αλλά η μεταεντεροκολική μορφή είναι εξίσου συχνή σε άνδρες και γυναίκες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί την αντιδραστική αρθρίτιδα;

Αιτιολογικοί παράγοντες θεωρούνται τα Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Συζητούνται οι ιδιότητες ορισμένων στελεχών των Chlamydia pneumoniae και Chlamydia psittaci που προκαλούν αρθρίτιδα. Ο αιτιολογικός ρόλος των Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae στην ανάπτυξη αντιδραστικής αρθρίτιδας δεν έχει αποδειχθεί.

Το Chlamydia trachomatis θεωρείται ο αιτιολογικός παράγοντας της ουρογεννητικής παραλλαγής της νόσου. Αυτός ο μικροοργανισμός εντοπίζεται στο 35-69% των ασθενών με αντιδραστική αρθρίτιδα. Η χλαμυδιακή λοίμωξη είναι μία από τις πιο συχνές. Στην Ευρώπη, εντοπίζεται σε περίπου 30% των σεξουαλικά ενεργών ατόμων. Η συχνότητα εμφάνισης χλαμυδίων είναι τρεις φορές υψηλότερη από τη συχνότητα εμφάνισης γονόρροιας. Έχει παρατηρηθεί σαφής συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου μόλυνσης με αυτόν τον μικροοργανισμό και συμπτωμάτων όπως η ηλικία κάτω των 25 ετών, η επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά με αλλαγή συντρόφου και η χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών.

Τα χλαμύδια αποτελούν αιτιολογικό παράγοντα όχι μόνο της αντιδραστικής αρθρίτιδας, αλλά και του τραχώματος, του αφροδίσιου λεμφοκοκκιώματος, της ορνίθωσης και της διάμεσης πνευμονίας. Το Chlamydia trachomatis, το οποίο συμβάλλει στην ανάπτυξη της ουρογεννητικής παραλλαγής της νόσου, έχει πέντε ορότυπους (D, E, F, G, H, I, K) και θεωρείται υποχρεωτικά ενδοκυτταρικός μικροοργανισμός που μεταδίδεται σεξουαλικά. Η χλαμυδιακή λοίμωξη εμφανίζεται συχνά με σβησμένη κλινική εικόνα, εντοπίζεται 2-6 φορές συχνότερα από τη γονόρροια και συχνά ενεργοποιείται υπό την επίδραση άλλης ουρογεννητικής ή εντερικής λοίμωξης.

Στους άνδρες, εκδηλώνεται ως ταχέως παροδική πρόσθια ή ολική ουρηθρίτιδα με περιορισμένη βλεννώδη έκκριση από την ουρήθρα, κνησμό και δυσουρία. Λιγότερο συχνές είναι η επιδιδυμίτιδα και η ορχίτιδα, και η προστατίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνια. Στις γυναίκες παρατηρούνται τραχηλίτιδα, κολπίτιδα, ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα και σαλπιγγοωφορίτιδα. Η χλαμυδιακή λοίμωξη στις γυναίκες χαρακτηρίζεται από δυσφορία στα εξωτερικά γεννητικά όργανα, πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, βλεννοπυώδη έκκριση από τον αυχενικό πόρο και αυξημένη αιμορραγία εξ επαφής της βλεννογόνου μεμβράνης. Οι επιπλοκές της χρόνιας χλαμυδιακής λοίμωξης στις γυναίκες περιλαμβάνουν υπογονιμότητα ή έκτοπη κύηση. Ένα νεογέννητο που γεννιέται από μητέρα μολυσμένη με χλαμύδια μπορεί να αναπτύξει χλαμυδιακή επιπεφυκίτιδα, φαρυγγίτιδα, πνευμονία ή σήψη. Επιπλέον, οι παραπάνω ορότυποι του Chlamydia trachomatis μπορούν να προκαλέσουν θυλακιώδη επιπεφυκίτιδα, ορθοπρωκτικές αλλοιώσεις και περιηπατίτιδα. Τα ουρογεννητικά συμπτώματα είναι εξίσου συχνά στις ουρογεννητικές και μεταεντεροκολικές παραλλαγές της νόσου και δεν εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του παράγοντα ενεργοποίησης.

Πώς αναπτύσσεται η αντιδραστική αρθρίτιδα;

Η αντιδραστική αρθρίτιδα συνοδεύεται από τη μετανάστευση του αιτιολογικού παράγοντα από τις εστίες της πρωτοπαθούς λοίμωξης στις αρθρώσεις ή σε άλλα όργανα και ιστούς του σώματος μέσω φαγοκυττάρωσης μικροοργανισμών από μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα. Ζωντανοί μικροοργανισμοί ικανοί για διαίρεση βρίσκονται στην αρθρική μεμβράνη και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η παραμονή των μικροοργανισμών-ενεργοποιητών και των αντιγόνων τους στους ιστούς των αρθρώσεων οδηγεί στην ανάπτυξη μιας χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας. Η συμμετοχή της λοίμωξης στην ανάπτυξη της νόσου επιβεβαιώνεται από την ανίχνευση αντισωμάτων σε χλαμυδιακές και εντερικές λοιμώξεις, τη συσχέτιση της ανάπτυξης ή της επιδείνωσης του αρθρικού συνδρόμου με λοιμώδη νοσήματα του εντερικού και του ουρογεννητικού συστήματος, καθώς και τη θετική, αν και όχι πάντα σαφή, επίδραση των αντιβιοτικών στη θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας.

Ένας από τους κύριους προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη αντιδραστικής αρθρίτιδας θεωρείται η μεταφορά του HLA-B27, το οποίο ανιχνεύεται στο 50-80% των ασθενών. Η παρουσία του αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της ουρογενούς παραλλαγής της νόσου κατά 50 φορές. Πιστεύεται ότι η πρωτεΐνη που παράγεται από αυτό το γονίδιο εμπλέκεται σε κυτταρικές ανοσολογικές αντιδράσεις, είναι υποδοχέας για βακτήρια και έτσι συμβάλλει στην επιμονή της λοίμωξης στο σώμα, και επίσης έχει κοινούς αντιγονικούς καθοριστικούς παράγοντες με τα μικροβιακά πεπτίδια και τους ιστούς του σώματος, και ως εκ τούτου, η ανοσολογική απόκριση στρέφεται όχι μόνο κατά του μολυσματικού παράγοντα, αλλά και κατά των ιστών του ίδιου του σώματος. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν μια ανεπαρκή, γενετικά καθορισμένη απόκριση των CD4 Τ κυττάρων στη λοίμωξη, χαρακτηριστικά παραγωγής κυτοκινών, ανεπαρκή αποβολή μικροβίων και των αντιγόνων τους από την κοιλότητα της άρθρωσης (αναποτελεσματική ανοσολογική απόκριση), προηγούμενη έκθεση σε μικροβιακά αντιγόνα και μικροτραυματισμό των αρθρώσεων.

Αντιδραστική αρθρίτιδα: συμπτώματα

Συνήθη συμπτώματα της αντιδραστικής αρθρίτιδας περιλαμβάνουν οξεία έναρξη, περιορισμένο αριθμό φλεγμονωδών αρθρώσεων, κυρίως στα κάτω άκρα, ασυμμετρία αρθρικών και αξονικών σκελετικών βλαβών, εμπλοκή τενοντωδών-συνδεσμικών δομών, παρουσία εξωαρθρικών εκδηλώσεων (αφθώδης στοματίτιδα, κερατόδερμα, κυκλική βαλανίτιδα, οζώδες ερύθημα, φλεγμονώδεις οφθαλμικές βλάβες), οροαρνητικότητα σύμφωνα με τη Ρωσική Ομοσπονδία, σχετικά καλοήθη πορεία με πλήρη υποχώρηση της φλεγμονής, πιθανότητα υποτροπών της νόσου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χρονιότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας με εντόπιση στις περιφερικές αρθρώσεις και τη σπονδυλική στήλη.

Τα συμπτώματα της αντιδραστικής αρθρίτιδας εμφανίζονται μετά από εντερική ή ουρογεννητική λοίμωξη και η περίοδος από την έναρξή της έως την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων είναι από 3 ημέρες έως 1,5-2 μήνες. Περίπου το 25% των ανδρών και των γυναικών δεν εστιάζουν στα πρώιμα συμπτώματα αυτής της νόσου.

Οι αρθρικές βλάβες χαρακτηρίζονται από οξεία πορεία και περιορισμένο αριθμό προσβεβλημένων αρθρώσεων. Μονο- και ολιγοαρθρίτιδα παρατηρούνται στο 85% των ασθενών. Η ασύμμετρη φύση των αρθρικών βλαβών θεωρείται τυπική. Σε όλες τις περιπτώσεις, παρατηρούνται βλάβες των αρθρώσεων των κάτω άκρων, με εξαίρεση τις αρθρώσεις του ισχίου. Στην αρχή της νόσου, αναπτύσσεται φλεγμονή του γόνατος, του αστραγάλου και των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων. Αργότερα, μπορεί να αναπτυχθούν βλάβες των αρθρώσεων των άνω άκρων και της σπονδυλικής στήλης. Η αγαπημένη εντόπιση της παθολογικής διαδικασίας είναι οι μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις των μεγάλων δακτύλων, οι οποίες παρατηρούνται στις μισές περιπτώσεις. Λιγότερο συχνά, ανιχνεύονται βλάβες άλλων μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων και μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων, των ταρσικών αρθρώσεων, των αρθρώσεων του αστραγάλου και του γονάτου. Με αυτή την ασθένεια, συχνά αναπτύσσεται δακτυλίτιδα ενός ή περισσότερων δακτύλων, πιο συχνά του πρώτου, με το σχηματισμό παραμόρφωσης σε σχήμα λουκάνικου, η οποία είναι αποτέλεσμα φλεγμονωδών αλλαγών στις περιαρθρικές δομές και στο περιοστικό οστό.

Η εμπλοκή των ταρσικών αρθρώσεων και η φλεγμονώδης διαδικασία στον σύνδεσμο των ποδιών οδηγούν γρήγορα στην ανάπτυξη έντονης πλατυποδίας («γονόρροια»). Πολύ λιγότερο συχνά, παρατηρείται εντοπισμός της φλεγμονώδους διαδικασίας στις αρθρώσεις των άνω άκρων με εμπλοκή των μεσοφαλαγγικών, μετακαρποφαλαγγικών και καρπικών αρθρώσεων. Ωστόσο, δεν παρατηρείται επίμονη διαδικασία αυτού του εντοπισμού και ιδιαίτερα της καταστροφής των αρθρικών επιφανειών.

Ένα από τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της αντιδραστικής αρθρίτιδας είναι οι ενθεσοπάθειες, που παρατηρούνται σε κάθε τέταρτο ή πέμπτο ασθενή. Αυτό το σύμπτωμα είναι τυπικό για ολόκληρη την ομάδα της σπονδυλοαρθρίτιδας, αλλά εκπροσωπείται πιο καθαρά σε αυτή την ασθένεια. Η κλινική ενθεσοπάθεια συνοδεύεται από πόνο κατά τη διάρκεια ενεργών κινήσεων στην περιοχή των προσβεβλημένων ενθέσεων με ή χωρίς τοπικό πρήξιμο.

Οι πιο τυπικές παραλλαγές περιλαμβάνουν την πελματιαία απονεύρωση (πόνο στην περιοχή πρόσφυσης της πελματιαίας απονεύρωσης στην κάτω επιφάνεια της πτέρνας), την θυλακίτιδα του αχίλλειου τένοντα, την παραμόρφωση των δακτύλων σε σχήμα λουκάνικου, την τροχαντηρίτιδα (πόνο στην περιοχή των μείζονων τροχαντήρων του μηριαίου οστού κατά την απαγωγή του ισχίου). Η ενθεσοπάθεια δίνει την κλινική εικόνα συμφυσίτιδας, τροχαντηρίτιδας, συνδρόμου πρόσθιου θωρακικού οστού λόγω εμπλοκής των στερνοπλευρικών αρθρώσεων.

Η κλινική εικόνα της βλάβης των αρθρώσεων που παρουσιάζεται είναι χαρακτηριστική της οξείας πορείας της αντιδραστικής αρθρίτιδας, η οποία παρατηρείται τους πρώτους 6 μήνες της νόσου. Τα χαρακτηριστικά της χρόνιας πορείας της νόσου, η οποία διαρκεί περισσότερο από 12 μήνες, θεωρούνται η κυρίαρχη εντόπιση της βλάβης στις αρθρώσεις των κάτω άκρων και η τάση μείωσης του αριθμού τους, η αύξηση της σοβαρότητας της ιερολαγονίτιδας, οι επίμονες και ανθεκτικές στη θεραπεία ενθεσοπάθειες.

Κατά την έναρξη της νόσου, τα συμπτώματα της αντιδραστικής αρθρίτιδας και της αξονικής σκελετικής βλάβης, που ανιχνεύονται στο 50% των ασθενών, εκδηλώνονται με πόνο στην περιοχή προβολής των ιερολαγόνιων αρθρώσεων ή/και στο κάτω μέρος της σπονδυλικής στήλης, περιορισμό της κινητικότητάς της. Ο πόνος στη σπονδυλική στήλη συνοδεύει την πρωινή δυσκαμψία και τον σπασμό των παρασπονδυλικών μυών. Ωστόσο, οι ακτινογραφικές αλλαγές στον αξονικό σκελετό είναι άτυπες, εντοπίζονται μόνο στο 20% των περιπτώσεων.

Η μονομερής και αμφοτερόπλευρη ιερολαγονίτιδα εντοπίζεται στο 35-45% των ασθενών, η συχνότητα ανίχνευσής της συσχετίζεται άμεσα με τη διάρκεια της νόσου. Αν και η αμφοτερόπλευρη βλάβη στις ιερολαγονίες αρθρώσεις είναι τυπική, παρατηρείται επίσης συχνά μονομερής βλάβη, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου. Σε 10-15% των περιπτώσεων παρατηρείται σπονδυλίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από ακτινολογικά σημεία με τη μορφή "πηδηματώδους" τύπου εντοπισμού ασύμμετρων συνδεσμοφυτών και παρασπονδυλικών οστεοποιήσεων.

Η βλενορραγική κερατόδερμα είναι το πιο χαρακτηριστικό δερματικό σύμπτωμα της αντιδραστικής αρθρίτιδας. Χαρακτηρίζεται από ανώδυνα βλατιδώδη εξανθήματα, συχνότερα στις παλάμες και τα πέλματα, αν και μπορούν να εντοπιστούν στον κορμό, στα εγγύς μέρη των άκρων και στο τριχωτό της κεφαλής. Ιστολογικά, αυτός ο τύπος δερματικής βλάβης δεν διακρίνεται από τη φλυκταινώδη ψωρίαση. Η ονυχοδυστροφία είναι χαρακτηριστική της χρόνιας πορείας και περιλαμβάνει υπονύχια υπερκεράτωση, αποχρωματισμό των ονυχίων πλακών, ονυχόλυση και ονυχογρύφωση.

Παρατηρούνται επίσης και άλλα συστηματικά συμπτώματα της αντιδραστικής αρθρίτιδας. Ο πυρετός είναι μία από τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις αυτής της νόσου. Μερικές φορές έχει ταραχώδη φύση, που μοιάζει με σηπτική διαδικασία. Μπορεί να υπάρχει ανορεξία, απώλεια βάρους, αυξημένη κόπωση. Η καρδιακή βλάβη εμφανίζεται σε περίπου 6-10% των ασθενών, εμφανίζεται με ελάχιστα κλινικά συμπτώματα και συνήθως ανιχνεύεται με μεθόδους οργάνου εξέτασης. Το ΗΚΓ αποκαλύπτει παραβίαση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας έως την ανάπτυξη πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού απόκλισης του τμήματος ST. Είναι πιθανές αορτίτιδα, καρδίτιδα, βαλβιδίτιδα με σχηματισμό αορτικής ανεπάρκειας. Σπάνια συναντώνται η κορυφαία πνευμονική ίνωση, η κολλητική πλευρίτιδα, η σπειραματονεφρίτιδα με πρωτεϊνουρία και μικροαιματουρία, η νεφρική αμυλοείδωση, η θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων, η περιφερική νευρίτιδα και αυτές οι αλλαγές ανιχνεύονται συχνότερα σε ασθενείς με χρόνια πορεία.

Η οφθαλμική βλάβη εντοπίζεται στους περισσότερους ασθενείς. Η επιπεφυκίτιδα ανιχνεύεται στο 70-75% των ασθενών. Θεωρείται ένα από τα πρώτα σημάδια αντιδραστικής αρθρίτιδας και περιλαμβάνεται στην κλασική τριάδα αυτής της νόσου μαζί με την ουρηθρίτιδα και το αρθρικό σύνδρομο. Η επιπεφυκίτιδα μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη και μπορεί να συνοδεύεται από πόνο και κάψιμο στα μάτια, ένεση στα σκληρικά αγγεία. Η επιπεφυκίτιδα, όπως και η ουρηθρίτιδα, μπορεί να προχωρήσει με σβησμένη κλινική εικόνα και να διαρκέσει όχι περισσότερο από 1-2 ημέρες.

Συχνά όμως είναι παρατεταμένη και διαρκεί από αρκετές ημέρες έως αρκετές εβδομάδες. Η οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι μια τυπική εκδήλωση σπονδυλοαρθροπαθειών και συναντάται επίσης στην αντιδραστική αρθρίτιδα, και πιο συχνά από ό,τι στη νόσο του Bechterew. Κατά κανόνα, η οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι μονομερής, σχετίζεται με τη μεταφορά του HLA-B27 και θεωρείται αντανάκλαση της υποτροπιάζουσας ή χρόνιας πορείας της νόσου, οδηγώντας σε σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας. Μπορεί να εμφανιστούν κερατίτιδα, έλκη κερατοειδούς και οπίσθια ραγοειδίτιδα.

Ταξινόμηση

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι αντιδραστικής αρθρίτιδας: η ουρογεννητική και η μετα-εντεροκολική. Η ουρογεννητική μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από σποραδικά κρούσματα της νόσου. Αντίθετα, η μετα-εντεροκολική αντιδραστική αρθρίτιδα ανιχνεύεται ταυτόχρονα σε πολλά άτομα σε κλειστές ομάδες, σε κατασκηνώσεις νέων και σχετίζεται με δυσμενείς συνθήκες υγιεινής. Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις αυτών των μορφών.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Πώς να αναγνωρίσετε την αντιδραστική αρθρίτιδα;

Για τη διάγνωση της νόσου, χρησιμοποιούνται κριτήρια ταξινόμησης που υιοθετήθηκαν στο IV Διεθνές Συνέδριο Εργασίας για τη Διάγνωση της Αντιδραστικής Αρθρίτιδας. Διακρίνονται δύο κύρια κριτήρια.

1. ασυμμετρία της βλάβης των αρθρώσεων, εμπλοκή 1-4 αρθρώσεων και εντοπισμός της παθολογικής διαδικασίας στις αρθρώσεις των κάτω άκρων (απαιτείται η παρουσία δύο από αυτά τα τρία σημεία).
2. κλινικά εμφανής λοίμωξη του εντερικού και ουρογεννητικού συστήματος (εντερίτιδα ή ουρηθρίτιδα 1-3 ημέρες - 6 εβδομάδες πριν από την ανάπτυξη της νόσου).

Τα δευτερεύοντα κριτήρια περιλαμβάνουν:

1. εργαστηριακή επιβεβαίωση ουρογεννητικής ή εντερικής λοίμωξης (ανίχνευση Chlamydia trachomatis σε αποκόμματα από την ουρήθρα και τον αυχενικό σωλήνα ή ανίχνευση εντεροβακτηρίων στα κόπρανα).
2. ανίχνευση μολυσματικού παράγοντα στον αρθρικό υμένα ή στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό χρησιμοποιώντας αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης.

Η «σίγουρη» αντιδραστική αρθρίτιδα διαγιγνώσκεται παρουσία δύο μειζόνων κριτηρίων και αντίστοιχων ελάσσονων κριτηρίων, ενώ η «πιθανή» αντιδραστική αρθρίτιδα διαγιγνώσκεται παρουσία δύο μειζόνων κριτηρίων χωρίς αντίστοιχα ελάσσονα κριτήρια ή ενός μείζονος και ενός από τα ελάσσονα κριτήρια.

Εργαστηριακή διάγνωση της αντιδραστικής αρθρίτιδας

Για την ανίχνευση χλαμυδιακής λοίμωξης, χρησιμοποιείται άμεση αντίδραση ανοσοφθορισμού, η οποία θεωρείται μέθοδος διαλογής. Η ευαισθησία αυτής της μεθόδου είναι 50-90% ανάλογα με την εμπειρία του γιατρού και τον αριθμό των στοιχειωδών σωματιδίων στο δείγμα που εξετάζεται. Επιπλέον, χρησιμοποιείται αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης, ορολογική μελέτη με ειδικούς για το είδος αντιορούς τριών κατηγοριών ανοσοσφαιρινών και μέθοδος καλλιέργειας, η οποία θεωρείται η πιο ειδική. Εάν η μέθοδος καλλιέργειας είναι θετική, δεν χρησιμοποιούνται άλλες μελέτες που υποδεικνύουν μόλυνση του οργανισμού. Ελλείψει μεθόδου καλλιέργειας, πρέπει να ληφθεί θετικό αποτέλεσμα σε οποιεσδήποτε δύο αντιδράσεις.

Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις έχουν μικρή διαγνωστική αξία, αν και χαρακτηρίζουν τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Η CRP αντανακλά τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας πιο επαρκώς από την ΤΚΕ. Είναι πιθανή η λευκοκυττάρωση και η θρομβοκυττάρωση, καθώς και η μέτρια αναιμία. Η μεταφορά του HLA-B27 έχει διαγνωστική και προγνωστική αξία. Αυτό το γονίδιο προδιαθέτει όχι μόνο για τον εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας στον αξονικό σκελετό, αλλά σχετίζεται επίσης με πολλές συστηματικές εκδηλώσεις της αντιδραστικής αρθρίτιδας. Η μελέτη του HLA-B27 συνιστάται στη διάγνωση του πρώιμου σταδίου της νόσου και σε άτομα με ατελές σύνδρομο Reiter.

Παράδειγμα διατύπωσης διάγνωσης

Κατά τη διατύπωση μιας διάγνωσης αντιδραστικής αρθρίτιδας σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, είναι απαραίτητο να επισημανθεί η μορφή (ουρογεννητική, μεταεντεροκολική), η φύση της διαδικασίας (πρωτοπαθής, υποτροπιάζουσα)· η παραλλαγή της πορείας (οξεία, παρατεταμένη, χρόνια)· κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά της βλάβης των ουρογεννητικών οργάνων (ουρηθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα, προστατίτιδα, βαλανοποσθίτιδα, τραχηλίτιδα, ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα), το όργανο όρασης (επιπεφυκίτιδα, οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα), το μυοσκελετικό σύστημα (μονο-, ολιγο-, πολυαρθρίτιδα, ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα, ενθεσοπάθειες)· ακτινολογικά χαρακτηριστικά (σύμφωνα με τον Steinbrocker), ιερολαγονίτιδα (σύμφωνα με τον Kellgren ή τον Dale), σπονδυλίτιδα (συνδεσμόφυτα, παρασπονδυλικές οστεοποιήσεις, αγκύλωση των μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων), ο βαθμός δραστηριότητας και η λειτουργική ικανότητα της κινητικής συσκευής.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας

Η θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας περιλαμβάνει την απολύμανση της πηγής μόλυνσης στο ουρογεννητικό σύστημα ή τα έντερα, την καταστολή της φλεγμονώδους διαδικασίας στις αρθρώσεις και σε άλλα όργανα, καθώς και μέτρα αποκατάστασης. Η ορθολογική αντιβακτηριακή θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση βέλτιστων δόσεων φαρμάκων και τη μακροχρόνια (περίπου 4 εβδομάδες) χρήση τους, η οποία εξηγείται από την ενδοκυτταρική επιμονή των ενεργοποιητών μικροοργανισμών και την παρουσία ανθεκτικών στελεχών τους. Η έγκαιρη συνταγογράφηση αντιβιοτικών για την ουρογενή μορφή της νόσου μειώνει τη διάρκεια μιας αρθρικής προσβολής και μπορεί να αποτρέψει την υποτροπή της νόσου σε περίπτωση επιδείνωσης της ουρηθρίτιδας. Τα αντιβιοτικά έχουν μικρότερη επίδραση στην πορεία της χρόνιας ουρογενούς φλεγμονής των αρθρώσεων. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η θεραπεία της μη γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας σε ασθενείς με αντιδραστική αρθρίτιδα αποτρέπει επίσης τις υποτροπές της αρθρίτιδας. Στην μεταεντεροκολική παραλλαγή, τα αντιβιοτικά δεν επηρεάζουν τη διάρκεια και την πρόγνωση της νόσου στο σύνολό της, γεγονός που πιθανώς οφείλεται στην ταχεία εξάλειψη του παθογόνου. Η θετική επίδραση ορισμένων αντιβιοτικών, ιδιαίτερα της δοξυκυκλίνης, σχετίζεται με την επίδραση στην έκφραση των μεταλλοπρωτεϊνασών μήτρας και με κολλαγονολυτικές ιδιότητες.

Η θεραπεία της χλαμυδιακής αντιδραστικής αρθρίτιδας περιλαμβάνει τη χρήση μακρολιδίων, τετρακυκλινών και, σε μικρότερο βαθμό, φθοροκινολονών, οι οποίες έχουν σχετικά χαμηλή δραστικότητα έναντι του Chlamidia trachomatis.

Βέλτιστες ημερήσιες δόσεις

• Μακρολίδες: αζιθρομυκίνη 0,5-1,0 g, ροξιθρομυκίνη 0,1 g, κλαριθρομυκίνη 0,5 g,
• Τετρακυκλίνες: δοξυκυκλίνη 0,3 g.
• Φορκινολόνες: σιπροφλοξασίνη 1,5 g, οφλοξασίνη 0,6 g, λομεφλοξασίνη 0,8 g, πεφλοξασίνη 0,8 g.

Οι σεξουαλικοί σύντροφοι ενός ασθενούς με ουρογεννητική (χλαμυδιακή) αντιδραστική αρθρίτιδα θα πρέπει επίσης να υποβληθούν σε μια δίμηνη αγωγή με αντιβακτηριακή θεραπεία, ακόμη και αν έχουν αρνητικά αποτελέσματα εξετάσεων για χλαμύδια. Η θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας θα πρέπει να διεξάγεται υπό μικροβιολογικό έλεγχο. Εάν η πρώτη αγωγή είναι αναποτελεσματική, θα πρέπει να διεξαχθεί μια δεύτερη αγωγή με αντιβακτηριακό φάρμακο άλλης ομάδας.

Για την καταστολή της φλεγμονώδους διαδικασίας στις αρθρώσεις, τις ενθέσεις και τη σπονδυλική στήλη, συνταγογραφούνται ΜΣΑΦ, τα οποία θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής. Σε περίπτωση επίμονης πορείας της νόσου και αναποτελεσματικότητας των ΜΣΑΦ, καταφεύγετε στη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοστεροειδών (πρεδνιζολόνη από το στόμα όχι περισσότερο από 10 mg / ημέρα). Ένα πιο έντονο θεραπευτικό αποτέλεσμα παρατηρείται με ενδοαρθρική και περιαρθρική χορήγηση GC. Είναι δυνατή η χορήγηση GC στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις υπό έλεγχο αξονικής τομογραφίας. Σε περίπτωση παρατεταμένης και χρόνιας πορείας της νόσου, συνιστάται η συνταγογράφηση DMARDs και, κυρίως, σουλφασαλαζίνης 2,0 g / ημέρα, η οποία δίνει θετικό αποτέλεσμα στο 62% των περιπτώσεων με εξάμηνη διάρκεια τέτοιας θεραπείας. Εάν η σουλφασαλαζίνη είναι αναποτελεσματική, συνιστάται η χρήση μεθοτρεξάτης, ενώ η θεραπεία ξεκινά με 7,5 mg / εβδομάδα και η δόση αυξάνεται σταδιακά στα 15-20 mg / εβδομάδα.

Πρόσφατα, σε ανθεκτικές στη θεραπεία παραλλαγές της αντιδραστικής αρθρίτιδας, έχει χρησιμοποιηθεί το μόριο TNF-a infliximab. Οι βιολογικοί παράγοντες συμβάλλουν στην αντιμετώπιση όχι μόνο της αντιδραστικής αρθρίτιδας των περιφερικών αρθρώσεων και της σπονδυλίτιδας, αλλά και της ενθεσίτιδας, της δακτυλίτιδας και της οξείας πρόσθιας ραγοειδίτιδας.

Ποια είναι η πρόγνωση για την αντιδραστική αρθρίτιδα;

Η αντιδραστική αρθρίτιδα θεωρείται ευνοϊκή στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών. Στο 35% των περιπτώσεων, η διάρκειά της δεν υπερβαίνει τους 6 μήνες και δεν παρατηρούνται υποτροπές της νόσου στο μέλλον. Ένα άλλο 35% των ασθενών έχει υποτροπιάζουσα πορεία και μια υποτροπή της νόσου μπορεί να εκδηλωθεί μόνο ως αρθρικό σύνδρομο, ενθεσίτιδα ή, πολύ λιγότερο συχνά, συστηματικές εκδηλώσεις. Περίπου το 25% των ασθενών με αντιδραστική αρθρίτιδα έχουν κυρίως χρόνια πορεία της νόσου με αργή εξέλιξη.

Σε άλλες περιπτώσεις, παρατηρείται σοβαρή πορεία της νόσου για πολλά χρόνια με την ανάπτυξη καταστροφικής διαδικασίας στις αρθρώσεις ή αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, που είναι δύσκολο να διακριθεί από την ιδιοπαθή αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Παράγοντες κινδύνου δυσμενούς πρόγνωσης και πιθανής χρονιότητας της νόσου θεωρούνται η χαμηλή αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ, η φλεγμονή των αρθρώσεων του ισχίου, η περιορισμένη κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, η εντερική παραμόρφωση των δακτύλων, η ολιγοαρθρίτιδα, η έναρξη της νόσου πριν από την ηλικία των 16 ετών, η υψηλή εργαστηριακή δραστηριότητα για τρεις μήνες ή περισσότερο, καθώς και το ανδρικό φύλο, η παρουσία εξωαρθρικών εκδηλώσεων, η μεταφορά HLA-B27, η ουρογενής μορφή της νόσου. Τα ατομικά χαρακτηριστικά των ενεργοποιητών μικροοργανισμών, προφανώς, παίζουν καθοριστικό ρόλο στην πορεία της νόσου. Η πιο σπάνια υποτροπιάζουσα πορεία παρατηρείται σε ασθένειες όπως η γερσινίωση (έως 5%), πιο συχνά (έως 25%) η σαλμονέλωση και ακόμη πιο συχνά (έως 68%) η αντιδραστική αρθρίτιδα που προκαλείται από χλαμυδιακή λοίμωξη.