Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο στα παιδιά: πρωτογενές, δευτερογενές

Μια σπάνια και δύσκολο να οριστεί ασθένεια είναι το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, γνωστό και ως αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση. Αυτή η σοβαρή ασθένεια σχετίζεται με την εμφάνιση ανεπάρκειας πολλών οργάνων ως αποτέλεσμα της ανεξέλεγκτης ενεργοποίησης του δραστικού συστατικού της κυτταρικής ανοσολογικής άμυνας.

Στο αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, παρατηρείται ισχυρή αύξηση της λειτουργικότητας των τοξικών Τ-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων, η οποία οδηγεί στην παραγωγή πολυάριθμων αντιφλεγμονωδών κυτοκινών. Με τη σειρά της, αυτή η διαδικασία συνεπάγεται έντονη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και μεγάλης κλίμακας δυσλειτουργία πολλών οργάνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο είναι συχνότερα πρωτοπαθές, δηλαδή κληρονομικό ως αποτέλεσμα γενετικής διαταραχής στη λειτουργία των μακροφάγων.

Το δευτερογενές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο ονομάζεται επίσης επίκτητο: σχετίζεται με διάφορες μολυσματικές παθολογίες, διεργασίες όγκων, αυτοάνοσες ασθένειες και συγγενείς μεταβολικές διαταραχές.

Στην κλασική παραλλαγή του κληρονομικού τύπου αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, τα παιδιά συχνά τοποθετούνται για θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στη ΜΕΘ σε νοσοκομεία μολυσματικών ασθενειών, διαγιγνώσκοντας σηπτικές επιπλοκές ή ενδομήτρια γενικευμένη λοίμωξη. Η διάγνωση του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου συχνά τίθεται μετά από θανατηφόρα έκβαση.

Ωστόσο, ακόμη και φαινομενικά συνηθισμένες μολυσματικές ασθένειες ιογενούς ή μικροβιακής προέλευσης μπορούν να προκαλέσουν μια τέτοια επιπλοκή όπως το απειλητικό για τη ζωή αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο.

Το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο στους ενήλικες είναι σχεδόν πάντα δευτερογενές: συχνότερα, η παθολογία αναπτύσσεται στο πλαίσιο λεμφοϋπερπλαστικών ασθενειών και χρόνιων λοιμώξεων από EBV.

Το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο στα παιδιά μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές – ως αποτέλεσμα προηγούμενων μολυσματικών ασθενειών (ανεμοβλογιά, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα κ.λπ.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Τα συμπτώματα του συνδρόμου περιγράφηκαν για πρώτη φορά στα μέσα του περασμένου αιώνα. Εντοπίστηκαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά συμπτώματα:

• σταθερή εμπύρετη κατάσταση.
• μείωση του επιπέδου των αιμοποιητικών ουσιών.
• διεύρυνση του ήπατος και του σπλήνα.
• εκφραστικό αιμορραγικό σύνδρομο.

Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ηπατική ανεπάρκεια, υψηλά επίπεδα φερριτίνης και τρανσαμινάσης, σαφή νευρολογικά ευρήματα με δυσλειτουργία του ΚΝΣ, υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων ορού, επιταχυνόμενη πήξη του αίματος και διαταραχή της πήξης του αίματος.

Συχνά, οι ασθενείς έχουν διευρυμένους λεμφαδένες, δερματικό εξάνθημα, κιτρίνισμα του σκληρού χιτώνα, του δέρματος και των βλεννογόνων, καθώς και πρήξιμο.

Το παρέγχυμα του σπλήνα, τα ημιτονοειδή τριχοειδή αγγεία του ήπατος, οι λεμφαδένες, ο μυελός των οστών και το κεντρικό νευρικό σύστημα χαρακτηρίζονται από διάχυτη διήθηση από ενεργά μακροφάγα στο πλαίσιο αιμοφαγοκυτταρικών συμπτωμάτων. Εμφανίζεται εξάντληση του λεμφικού ιστού. Η εξέταση του ήπατος αποκαλύπτει αλλοιώσεις τυπικές της χρόνιας μορφής επίμονης φλεγμονής.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έντυπα

Υπάρχουν δύο κλινικές μορφές, οι οποίες είναι αρκετά δύσκολο να διαγνωστούν αρχικά.

1. Πρωτοπαθής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση, η οποία είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη παθολογία, στην ανάπτυξη της οποίας η μετάλλαξη του γονιδίου της περφορίνης έχει πρωταρχική σημασία.
2. Μια δευτερογενής μορφή αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκυττάρωσης που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής ανοσολογικής δραστηριότητας της αλυσίδας των μονοπύρηνων φαγοκυττάρων.

[ 12 ], [ 13 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

• Προσθήκη λοίμωξης με επακόλουθη δηλητηρίαση. Αυτή η επιπλοκή χαρακτηρίζεται από σταδιακή απώλεια λειτουργίας των κύριων οργάνων και συστημάτων, πυρετό και εξάντληση του ασθενούς.
• Κακοήθης μετασχηματισμός των κυττάρων. Η κακοήθεια συνήθως αντιπροσωπεύει την ανάπτυξη λεμφώματος, λευχαιμίας και άλλων κακοήθων νοσημάτων.
• Οι αυτοάνοσες παθολογίες είναι ένα είδος επιθετικής αντίδρασης της ανοσολογικής άμυνας του ασθενούς.
• Επίμονη μείωση της ανοσίας με την ανάπτυξη κατάστασης ανοσοανεπάρκειας.
• Ανεπάρκεια της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.
• Εσωτερική αιμορραγία, αιμορραγίες.
• Θάνατος ασθενούς από ολική δυσλειτουργία οργάνων ή από σηπτικές επιπλοκές.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διαγνωστικά αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Εάν το οικογενειακό ιστορικό δεν είναι επιβαρυμένο, είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής φύση του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου. Για να γίνει ακριβής διάγνωση, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ιστολογική διαφοροποίηση της αιμοφαγοκυττάρωσης.

Πολλές ασθένειες είναι δύσκολο να διαγνωστούν χρησιμοποιώντας μόνο πληροφορίες που λαμβάνονται από βιοψίες ιστών: λεμφαδένες, ήπαρ και μυελό των οστών.

Η διεξαγωγή ανοσολογικών μελετών που μας επιτρέπουν να δούμε την καταστολή της λειτουργίας των δομών των ΝΚ-κυττάρων και την αύξηση της περιεκτικότητας του υποδοχέα ιντερλευκίνης-2 δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για τη διάγνωση. Επιπλέον, λαμβάνονται υπόψη τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας, η βλάβη και η δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος και οι αλλαγές στη σύνθεση του αίματος του ασθενούς.

Το τελικό σημείο για τη διάγνωση είναι τα δεδομένα από τη μοριακή γενετική ανάλυση.

[ 18 ], [ 19 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφοροποίηση της νόσου είναι εξαιρετικά δύσκολη και η προσέγγιση θα πρέπει να καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Στην παιδιατρική, είναι σημαντικό να ανιχνεύονται γενετικές μορφές αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου το συντομότερο δυνατό, αναλύοντας όλους τους πιθανούς παράγοντες που μπορεί να υποδηλώνουν έναν κληρονομικό τύπο παθολογίας.

Έτσι, η ταχεία ανάπτυξη του συνδρόμου κατά τους πρώτους 12 μήνες ζωής με ένα απλό οικογενειακό ιστορικό είναι τυπική για την πρωτοπαθή μορφή του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου. Η έκφραση της περφορίνης σε δομές κυττάρων NK που ανιχνεύεται χρησιμοποιώντας κυτταροφθορομετρία ροής και μοριακή γενετική εξέταση της περφορίνης βοηθά στην τεκμηρίωση της σωστής διάγνωσης σε περίπου 30% των περιπτώσεων κληρονομικού αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου. Η ταυτόχρονη εμφάνιση της νόσου στο πλαίσιο του αλμπινισμού ανιχνεύεται στα ακόλουθα σύνδρομα:

• Σύνδρομο Chediak-Higashi;
• Σύνδρομο Grissel.

Εάν η κληρονομικότητα είναι φυλοσύνδετη, δηλαδή όταν η νόσος αναπτύσσεται σε συγγενείς άνδρες από την πλευρά της μητέρας, τότε η πιο πιθανή είναι η παρουσία αυτοάνοσου λεμφοϋπερπλαστικού συνδρόμου.

Στο δευτερογενές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, το κύριο πράγμα είναι η έγκαιρη ανίχνευση κακοήθων όγκων, οι οποίοι είναι συχνότερα η αιτία του συνδρόμου στην ενηλικίωση.

Θεραπεία αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Η θεραπεία για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο είναι αρκετά περίπλοκη: η επιτυχία μιας τέτοιας θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία του ασθενούς και την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου.

Τα θεραπευτικά σχήματα για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο περιλαμβάνουν τη χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών (δεξαμεθαζόνη), κυτταροστατικών (ετοποσίδη, κυκλοσπορίνη Α). Τα κυτταροστατικά συνταγογραφούνται για την καταστολή της προφλεγμονώδους δράσης των φαγοκυττάρων με επακόλουθη αλλογενή μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων.

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί ένα μοναδικό θεραπευτικό σχήμα που να χρησιμοποιείται για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο. Η αιτιοτροπική θεραπεία θεωρείται ανεπαρκής για την καταπολέμηση του συνδρόμου και η χρήση ανοσοκατασταλτικών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την πορεία της ιογενούς-βακτηριακής διαδικασίας.

Συνιστώνται ενέσεις υψηλών δόσεων ανοσοσφαιρίνης, με βάση την ποσότητα 1-2 mg ανά κιλό βάρους του ασθενούς ανά ημέρα.

Η πλασμαφαίρεση μπορεί να συνταγογραφηθεί ως μέρος της παθογενετικής θεραπείας για την παρακολούθηση της υπερκυτοκιναιμίας.

Η κύρια θεραπεία είναι η σπληνεκτομή και η μεταμόσχευση μυελού των οστών από δότη.

Πρόληψη

Οι ειδικοί δεν έχουν επί του παρόντος σαφείς πληροφορίες σχετικά με τις μεθόδους πρόληψης του πρωτοπαθούς αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, καθώς οι αιτίες της ανάπτυξης αυτής της παθολογίας δεν έχουν μελετηθεί πλήρως.

Όσον αφορά το δευτερογενές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, τα προληπτικά μέτρα μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• ικανή και έγκαιρη θεραπεία ιογενών και μικροβιακών λοιμώξεων ·
• εξειδικευμένη θεραπεία αυτοάνοσων παθολογιών υπό την επίβλεψη ιατρού ειδικού στη ρευματολογία.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο θεωρείται εξαιρετικά δυσμενής, όπως φαίνεται από τις στατιστικές πληροφορίες: έξι θάνατοι μεταξύ επτά ασθενών. Ο μέγιστος χρόνος επιβίωσης αυτή τη στιγμή είναι δύο χρόνια.

Το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο θεωρείται μια πολύπλοκη και ύπουλη ασθένεια, η οποία σήμερα «ανταγωνίζεται» μόνο τη λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας και, όσον αφορά τη συχνότητα των συνεπειών, υπερβαίνει ακόμη και τον ιό HIV.

[ 27 ]