Υποτροπή καρκίνου του προστάτη μετά από ριζική θεραπεία

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης του καρκίνου του προστάτη (τοπικός ή συστηματικός) εντός 10 ετών μετά την προστατεκτομή ή την ακτινοθεραπεία είναι 27-53%. Μέσα σε 5 χρόνια μετά την αρχική θεραπεία, το 16 έως 35% των ασθενών λαμβάνει θεραπεία κατά της υποτροπής.

Νωρίτερα, μια υποτροπή έγινε κατανοητή ως ένας όγκος, ορατός μέσω του ορθού, καθώς και απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η υποτροπή θεωρείται ότι είναι η αύξηση του επιπέδου PSA. Το κριτήριο για υποτροπή μετά από προστατεκτομή θεωρείται συνήθως ως επίπεδο PSA 0,2 ng / ml ή περισσότερο σε δύο διαδοχικές μετρήσεις. Η υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία, σύμφωνα με τα κριτήρια ASTRO, μπορεί να ειπωθεί με τρεις διαδοχικές αυξήσεις του PSA.

[1], [2],

Τοπική και συστηματική υποτροπή του καρκίνου του προστάτη

Εάν διαπιστωθεί αύξηση του επιπέδου του PSA, είναι σημαντικό να καθοριστεί η φύση της υποτροπής - τοπική ή συστηματική. Μετά την προστατεκτομή μπορεί να υπάρξει τοπική υποτροπή, σε άλλες περιπτώσεις μόνο συστηματική υποτροπή ή συνδυασμός αυτών.

Διαχωρίζοντας την τοπική υποτροπή από το συστηματικό χρόνο βοήθειας για την αύξηση των επιπέδων PSA, του ρυθμού ανάπτυξης και του χρόνου διπλασιασμού του περιεχομένου PSA, της γραμμής βάσης και του δείκτη Gleason.

Η αύξηση του PSA κατά το πρώτο εξάμηνο του έτους μετά τη χειρουργική επέμβαση συνήθως υποδηλώνει συστηματική υποτροπή. Ο διάμεσος χρόνος διπλασιασμού του επιπέδου του PSA σε συστηματικές υποτροπές μπορεί να είναι 4,3, σε τοπικό - 11,7 μήνες. Ο ρυθμός αύξησης του PSA κάτω από 0,75 ng / ml ετησίως παρατηρείται σε ασθενείς με τοπικές υποτροπές, περισσότερο από 0,7 ng / ml ετησίως, σε ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Στην τοπική υποτροπή μετά από θεραπεία με ακτινοβολία, παρατηρείται βραδεία καθυστερημένη αύξηση του επιπέδου του PSA. Η επιβεβαίωση της τοπικής υποτροπής είναι ένα θετικό αποτέλεσμα μιας βιοψίας που εκτελείται σε 18 μήνες. μετά την ακτινοβόληση και αργότερα (απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων σύμφωνα με τα δεδομένα CT, MRI και σπινθηρογραφήματος).

Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής μετά προστατεκτομή είναι 80% σε όψιμο άνοδο της στάθμης της PSA (περισσότερο από 3 έτη), ο χρόνος διπλασιασμού του PSA για περισσότερο από 11 μήνες Gleason στείλει λιγότερο από 6, και τα στάδια διαδικασίας παρακάτω pT _3α Ν ₀ και pT _x R ₁ συστημική Πιθανότητα υποτροπή μετά προστατεκτομή υπερβαίνει 80% σε πρώιμο αύξηση των επιπέδων PSA (λιγότερο από ένα έτος), PSA χρόνος διπλασιασμού των 4-6 μηνών, ο δείκτης Gleason 8-10, ρΤ στάδιο _3β και pT _χ Ν ₁. Τοπική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία και HIFU διαγνωστεί με ένα θετικό αποτέλεσμα εν τη απουσία της βιοψίας απομακρυσμένων μεταστάσεων. βιοψία προστάτη εμφανίζεται μόνο όταν σχεδιάζει μεμονωμένους ασθενείς επαναλαμβανόμενη τοπική θεραπεία (π.χ., προστατεκτομή ή εκ νέου συνεδρία HIFU).

Εξέταση για υποψία επανεμφάνισης καρκίνου του προστάτη

Για να επιβεβαιωθεί υποτροπής με αυξανόμενο επίπεδο PSA τυπικά διεξάγεται μια φυσική εξέταση, υπερηχογράφημα, CT ή MRI πυέλου, μια βιοψία της κλίνης όγκου και η περιοχή της αναστόμωσης. Ελλείψει συμπτωμάτων, αυτές οι μελέτες σπάνια εμφανίζουν όγκο, καθώς η αύξηση των επιπέδων PSA συμβαίνει συνήθως 6-48 μήνες πριν από την εμφανή υποτροπή.

Η ορθική εξέταση δακτύλου με μηδενικά ή πολύ χαμηλά επίπεδα PSA συνήθως δεν λειτουργεί. Με την αύξηση των επιπέδων του PSA προβλέπεται πυελική MRI, κοιλιακή CT και σπινθηρογράφημα οστών, αλλά λόγω της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας για την έγκαιρη επανάληψη αυτών των μελετών παρέχουν ελάχιστες πληροφορίες. Με την αύξηση του PSA μετά την προστατεκτομή, το αποτέλεσμα της σπινθηρογραφίας είναι θετικό μόνο στο 4,1% των ασθενών. Πιθανότητα σπινθηρογράφημα θετικό αποτέλεσμα δεν υπερβαίνει το 5%, ενώ τα επίπεδα του PSA δεν έφθασε 40 ng / ml. Το μέσο επίπεδο PSA στο οποίο ανιχνεύει σπινθηρογραφήματα θα πρέπει να υπερβαίνει τα 60 ng / ml και ο ρυθμός αύξησης του PSA είναι 22 ng / ml ετησίως. Το επίπεδο και ο ρυθμός αύξησης της περιεκτικότητας σε PSA επιτρέπουν την πρόβλεψη του αποτελέσματος της σπινθηρογραφίας και ο ρυθμός αύξησης του PSA είναι το αποτέλεσμα της CT. Συνεπώς, με επίπεδο PSA μικρότερο από 20 ng / ml ή ρυθμό αύξησης PSA μικρότερο από 20 ng / ml ετησίως, η σπινθηρογραφία και η CT δεν παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες. Endorectal MRI ανιχνεύει τοπική υποτροπή στο 81% των ασθενών με μέση PSA των 2 ng / ml.

Το ΡΕΤ συνιστάται για έγκαιρη διάγνωση επανεμφάνισης διαφόρων όγκων.

Η σπινθηρογραφία με αντισώματα στο αντιγόνο της προστατικής μεμβράνης (προστασκινίτιδα) είναι μια από τις νέες μεθόδους ανίχνευσης υποτροπών. Η διαγνωστική ακρίβειά του φθάνει το 81%. Ανεξάρτητα από το επίπεδο PSA, η μέθοδος αποκαλύπτει την εμφάνιση υποτροπής στο 60-80% των ασθενών, γεγονός που μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της τακτικής της θεραπείας. Σπινθηρογράφημα με αυτά τα αντισώματα θετικά σε 72 από 255 ασθενείς με επίπεδα PSA 0,1-4 ng / ml μετά από προστατεκτομή, με συσσώρευση ισότοπο παρατηρήθηκε σε οποιοδήποτε επίπεδο του PSA.

Η βιοψία της ζώνης αναστόμωσης επιτρέπει την υποτροπή μόνο στο 54% των ασθενών. Μόνο με την παρουσία ενός αισθητού ή υποχωρητικού σχηματισμού, η πιθανότητα ενός θετικού αποτελέσματος είναι κοντά στο 80%. Υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της εκθέτη και PSA: η περιεκτικότητα PSA λιγότερο από 0,5 ng / ml θετικό αποτέλεσμα σε 28% των ασθενών με επίπεδο PSA μεγαλύτερη από 2 ng / ml - 70% των ασθενών Εν όψει αυτών των δεδομένων, μια βιοψία της περιοχής αναστομώσεως συνήθως δεν λαμβάνουν και καθοδηγούνται από το επίπεδο του PSA και το ποσοστό του διπλασιασμού του. Επιπλέον, η επιβίωση με αποδεδειγμένες υποτροπές είναι περίπου η ίδια με την καταγραφή μίας απομονωμένης αύξησης του PSA.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της ASTRO, με αύξηση των επιπέδων PSA μετά από ακτινοθεραπεία, δεν υποδεικνύεται βιοψία του προστάτη. Ωστόσο, μια βιοψία έχει καθοριστική σημασία για την επίλυση του προβλήματος της προστατεκτομής ή του HIFU σε τέτοιους ασθενείς. Μετά από ακτινοθεραπεία (απομακρυσμένη ή βραχυθεραπεία), η βιοψία συνήθως εκτελείται όχι νωρίτερα από 18 μήνες μετά την κρυοομήγηση ή 6 μήνες μετά την καταστροφή του υπερηχογραφήματος.

[3], [4], [5]

Θεραπεία της υποτροπής του καρκίνου του προστάτη

Θεραπεία της υποτροπής του καρκίνου του προστάτη μετά από ριζική προστατεκτομή

Ο συγχρονισμός και η τακτική της θεραπείας με αύξηση των επιπέδων PSA μετά από προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία προκαλούν συζήτηση. Στην περίπτωση της υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση μπορεί να παρακολουθήσει, ακτινοβόληση της κλίνης όγκου, HIFU-θεραπεία υποτροπή ορμονοθεραπεία του καρκίνου του προστάτη (συμπεριλαμβανομένων των συνδυασμένων, διαλείπουσα ή συνδυασμένη χρήση του finasteride και αντιανδρογόνα), καθώς και ο συνδυασμός της χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπεία. Αυτές οι μέθοδοι είναι επίσης εφαρμόσιμες για υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία.

Ορμονοθεραπεία

Σε υψηλές προεγχειρητική PSA (20 ng / m, Gleason score μεγαλύτερο από 7, η λειτουργία και η μη-ρίζα όγκων mestnorasprostranonnyh pT _3b, pT _χ Ν ₁ ) κατάλληλο νωρίτερο ορμόνη. Ωστόσο, η επίδρασή της στην επιβίωση δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Με την πρώιμη ορμονοθεραπεία, οι μεταστάσεις είναι λιγότερο συχνές από ό, τι με καθυστέρηση, η επιβίωση και στις δύο περιπτώσεις είναι περίπου η ίδια. Η ανάγκη για τη δοκιμή ορμόνη επιβεβαιώνει MRS, όπου μία υποτροπή παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς που έχουν λάβει θεραπεία με ακτινοβολία για την ανάπτυξη του PSA ακόλουθα προστατεκτομή για τους όγκους pT _3b, pT _χ Ν ₁, και ένα Gleason σκορ 8.

Μονοθεραπεία με αντι-ανδρογόνο φάρμακα, οι ασθενείς ανέχονται καλύτερα από το συνδυασμό (μερικές φορές εμφανίζονται εξάψεις, μειωμένη δραστικότητα, απώλεια της λίμπιντο), αλλά αντι-ανδρογόνα προκαλούν γυναικομαστία και πόνο στις θηλές. Σε ασθενείς χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις, η βικαλουταμίδη (150 mg / ημέρα) μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου. Έτσι, οι αντι-ανδρογόνα μπορεί να είναι μια εναλλακτική λύση για ευνουχισμό με αυξανόμενα επίπεδα PSA μετά από ριζική θεραπεία (ιδιαίτερα σε σχετικά νέους ασθενείς χωρίς ταυτόχρονη ασθένειες).

Παρατήρηση για υποτροπή του καρκίνου του προστάτη

Η δυναμική παρατήρηση πραγματοποιείται συνήθως σε δείκτη Gleason μικρότερο από 7, με καθυστέρηση (2 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση) αύξηση του επιπέδου PSA και ο χρόνος διπλασιασμού του για περισσότερο από 10 μήνες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο διάμεσος χρόνος έως την εμφάνιση των μεταστάσεων είναι 8 έτη και ο διάμεσος χρόνος από την έναρξη των μεταστάσεων έως την έναρξη του θανάτου είναι άλλα 5 χρόνια.

HIFU-θεραπεία

Πρόσφατα, εμφανίστηκαν όλο και περισσότερα δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα της HIFU-θεραπείας της τοπικής επανεμφάνισης μετά από RP. Πιο συχνά, ανιχνεύεται υποτροπή με TRUS και επιβεβαιώνεται ιστολογικά (βιοψία). Παρ 'όλα αυτά, η χώνευση με HIFU-θεραπεία αναβάλλει το χρονοδιάγραμμα του διορισμού της ορμονοθεραπείας. Δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για την επιβίωση.

Κλινικές συστάσεις για τη θεραπεία της υποτροπής μετά από προστατεκτομή

Με τοπική υποτροπή και επίπεδο PSA μικρότερο από 1,5 ng / ml, ακτινοθεραπεία μέχρι 64-66 Gy,

Εάν ο ασθενής αποδυναμωθεί ή αντιταχθεί στην ακτινοβολία, η τοπική υποτροπή μπορεί να οδηγήσει σε δυναμική παρατήρηση

Με την αύξηση του επιπέδου του PSA, υποδηλώνοντας μια συστηματική υποτροπή, εμφανίζεται η ορμονοθεραπεία, καθώς μειώνει τον κίνδυνο μετάστασης.

Ως ορμονική θεραπεία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανάλογα της γοναδολιβερίνης, ο ευνουχισμός ή η βικαλουταμίδη (150 mg / ημέρα).

Θεραπεία της υποτροπής μετά από ακτινοθεραπεία

Οι περισσότεροι ασθενείς με υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία λαμβάνουν ορμονική θεραπεία (έως 92%). Χωρίς θεραπεία, ο χρόνος από την αύξηση του PSA στην εκδήλωση υποτροπής είναι περίπου 3 χρόνια. Εκτός από την ορμονοθεραπεία σε περίπτωση υποτροπής μετά από ακτινοβόληση, είναι δυνατή η τοπική θεραπεία - προστατεκτομή, HIFU-θεραπεία, κρυοθεραπεία, βραχυθεραπεία. Η προστατεκτομή δεν χρησιμοποιήθηκε ευρέως λόγω συχνών επιπλοκών (ακράτεια ούρων, ορθική βλάβη) και επίσης λόγω του υψηλού κινδύνου τοπικής υποτροπής. Ωστόσο, με προσεκτική επιλογή ασθενών, αυτή η επέμβαση μπορεί να προσφέρει μια μακρά περίοδο χωρίς υποτροπή,

Σύμφωνα με τις τελευταίες πληροφορίες. 5-ετή ελεύθερη νόσου επιβίωση μετά από ακτινοθεραπεία αντιστοιχεί σε εκείνη μετά την πρωτογενή προστατεκτομή, διενεργείται στο ίδιο στάδια της νόσου, το ποσοστό επιβίωσης 10 ετών 60-66%. Εντός 10 ετών από την εξέλιξη του όγκου, 25-30% των ασθενών πεθαίνουν. Σε εντοπισμένους όγκους, τα καρκινικά κύτταρα εν απουσία ενός περιθωρίου εκτομής, σπερματοδόχος κύστη εισβολή και μετάσταση λεμφαδένα σε ποσοστό επιβίωσης ελεύθερη νόσου φθάνει 70-80% σε σύγκριση με 40-60% σε όγκους mestnorasprostranonnyh.

Προστατεκτομή υποτροπή σε τοπικό δικαιολογείται εν απουσία σοβαρής συνοδών νοσημάτων, προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 10 χρόνια, οι όγκοι του δείκτη Gleason μικρότερο από 7 και ένα επίπεδο PSA λιγότερο από 10 ng / ml. Σε άλλες περιπτώσεις πριν από τη λειτουργία είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ο επιπολασμός του όγκου, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο πρόσθιας ή ολικής εξάρθρωσης, επιπλοκές και επίσης επαναλαμβανόμενη υποτροπή.

Η δυναμική παρακολούθηση των ασθενών με πιθανή τοπική υποτροπή (από ομάδα χαμηλού κινδύνου, με καθυστερημένη υποτροπή και βραδεία αύξηση του επιπέδου PSA), δημιουργείται έναντι της επανειλημμένης ριζικής θεραπείας. Η αναδρομική ανάλυση δεν αποκάλυψε τα πλεονεκτήματα της ορμονοθεραπείας σε σύγκριση με τη δυναμική παρατήρηση κατά τον χρόνο του διπλασιασμού του επιπέδου PSA για περισσότερο από 12 μήνες. Η 5ετής επιβίωση χωρίς μετάσταση ήταν 88% για την ορμονοθεραπεία και 92% για το υπόβαθρο της παρατήρησης.

Κλινικές συστάσεις για έρευνα σχετικά με υποψία επανεμφάνισης καρκίνου του προστάτη

Μετά την προστατεκτομή, εάν το επίπεδο PSA είναι μικρότερο από 20 ng / ml και ο ρυθμός ανάπτυξης του είναι μικρότερος από 20 ng / ml ετησίως, η CT της κοιλιακής κοιλότητας και της μικρής λεκάνης είναι ελάχιστα κατατοπιστική.

Η ενδοκριματική MRI βοηθά στην ανίχνευση τοπικής υποτροπής με χαμηλό επίπεδο PSA (1-2 ng / ml). Το ΡΕΤ δεν έχει ακόμη διευρυνθεί.

Η σπινθηρογραφία με επισημασμένα αντισώματα στο αντιγόνο της προστατικής μεμβράνης επιτρέπει την ανίχνευση της υποτροπής σε 60-80% των ασθενών ανεξάρτητα από το επίπεδο PSA.

Μια βιοψία για την επιβεβαίωση της τοπικής υποτροπής εκτελείται μετά από 18 μήνες ή περισσότερο μετά την ακτινοβόληση.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Κλινικές συστάσεις για τη θεραπεία της υποτροπής μετά από ακτινοθεραπεία

Σε ορισμένους ασθενείς με τοπική υποτροπή είναι δυνατή η προσατεκτομή.

Με αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, μπορεί να πραγματοποιηθεί βραχυθεραπεία, θεραπεία με HIFU ή κρυοτοξικότητα.

Με πιθανή συστηματική υποτροπή, είναι δυνατή η ορμονοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη.

Κλινικές συστάσεις για τη θεραπεία υποτροπών μετά από ριζική θεραπεία

Πιθανή τοπική υποτροπή μετά από προστατεκτομή	Είναι πιθανή η ακτινοθεραπεία σε δόση τουλάχιστον 64 Gy, είναι επιθυμητό να ξεκινήσει σε επίπεδο PSA μικρότερο από 1,5 ng / ml. Σε άλλες περιπτώσεις, η παρακολούθηση με επακόλουθη ορμονοθεραπεία είναι προτιμότερη
Πιθανή τοπική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία	Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η προστατεκτομή, αλλά ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για τον σχετικά υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Σε άλλες περιπτώσεις, προτιμάται η παρακολούθηση με επακόλουθη ορμονοθεραπεία.
Πιθανή συστηματική υποτροπή	Η πρώιμη ορμονοθεραπεία επιβραδύνει την πρόοδο και μπορεί να αυξήσει την επιβίωση σε σύγκριση με την καθυστέρηση. Η τοπική θεραπεία πραγματοποιείται μόνο για παρηγορητικούς σκοπούς.

[12], [13], [14]