Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών

σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS) - ιατρογενής επιπλοκή με βάση την ανεξέλεγκτη hyperergic ωοθηκική ανταπόκριση κατά τη χορήγηση των γοναδοτροπινών σε κύκλους επαγωγή ωορρηξίας και τα προγράμματα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Το σύνδρομο μπορεί να εκδηλωθεί μετά από επαγωγή ωοθυλακιορρηξίας με κλομιφαίνη ή κατά την έναρξη της εγκυμοσύνης σε έναν αυθόρμητο κύκλο.

[1],

Επιδημιολογία

Η συχνότητα του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών κυμαίνεται από 0,5 έως 14% με διαφορετικά σχήματα διέγερσης της ωορρηξίας και δεν τείνει να μειώνεται. Η ασθένεια προχωρεί με ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο σε σχέση με την ανάπτυξη θρομβοεμβολικών επιπλοκών ή ARDS. Η αναμενόμενη θνησιμότητα είναι 1 για 450-500 χιλιάδες γυναίκες. Οι βαριές μορφές του συνδρόμου, που απαιτούν νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας, επιτυγχάνονται σε ποσοστό 0,2-10%. Σύμφωνα με το ρωσικό εθνικό μητρώο μεθόδων βοηθητικών αναπαραγωγικών τεχνολογιών, η συχνότητα της οξείας υποξίας το 2004 ήταν 5,6%.

[2], [3], [4]

Αιτίες σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών:

• ηλικίας μικρότερης των 35 ετών,
• ασθενικές σύνταγμα,
• η παρουσία πολυκυστικών ή πολυοριακών ωοθηκών,
• ωρίμανση περισσότερων από δέκα ωοθυλακίων στο πρωτόκολλο διέγερσης της ωορρηξίας,
• τη χρήση αγωνιστών ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης και υψηλών δόσεων γοναδοτροπινών,
• την έναρξη της εγκυμοσύνης,
• υποστήριξη της ωχρινικής φάσης με φάρμακα HG,
• αλλεργικές ασθένειες.

[5], [6], [7], [8]

Πώς αναπτύσσεται το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών;

Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών εμφανίζεται σε ένα πλαίσιο αφύσικα υψηλή συγκέντρωση των ορμονών του φύλου στο πλάσμα του αίματος, που επηρεάζουν αρνητικά τις λειτουργίες των διαφόρων συστημάτων του σώματος, κυρίως στις ωοθήκες, και χαρακτηρίζει την αύξηση του μεγέθους των ωοθηκών, μερικές φορές έως και 20-25 cm σε διάμετρο, με το σχηματισμό αυτών και των ωοθυλακίων λουτεΐνη κύστεις στο φόντο της έντονης οίδημα του στρώματος. Ξεκινώντας παράγοντας σύνδρομο της ανάπτυξης - την εισαγωγή ωορρηκτικές δόσης της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης. Η ανάπτυξη του συνδρόμου βάση είναι το φαινόμενο της «αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα», η οποία οδηγεί σε μια μαζική ρευστού εξόδου, πλούσια σε πρωτεΐνες, κατά το τρίτο χώρο, διάμεσο χώρο και της μεσεγγύησης αναπτυξιακές υποογκαιμία, ανισορροπίες αιμοσυγκέντρωση, ολιγουρία, hypoproteinemia, ηλεκτρολυτών, αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων, ο σχηματισμός του ασκίτη, υδροθώρακα, hydropericardium με συμπτώματα σοκ ελαττωμένου όγκου αίματος, ή χωρίς αυτά. Ωστόσο, η «Παράγοντας Χ», που οδηγεί σε εξαγγείωση υγρών, παραμένει άγνωστη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ανασάρκα εκεί, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, θρομβοεμβολικών επιπλοκών, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας.

Επί του παρόντος, το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών θεωρείται από την άποψη της SIRS, έναντι του οποίου υπάρχει μια τεράστια ενδοθηλιακή Ασθενείς βλάβη με OHSS σε περιτοναϊκή διίδρωμα ανακάλυψαν υψηλές συγκεντρώσεις ιντερλευκίνες (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), παράγοντα νέκρωσης όγκου (TNF-α, ΤΝΡ-α (3) ενίσχυση των ωοθηκών σύνθεση των προσταγλανδινών, των ωοθηκών νεοαγγείωση και αγγειακή διαπερατότητα. Υπό την δράση των προφλεγμονωδών κυτοκινών συμβαίνει συστηματική ενεργοποίηση της θρομβώσεως. μέγεθος συσχετίζεται με τη σοβαρότητα λευκοκυττάρωση SIRS. Βλάβη οργάνου-συστήματος λόγω ακραίων καιρικών φαινομένων παρόμοια με τις βλάβες που συμβαίνουν σε σήψη. Ο ρόλος των μικροβιακών παραγόντων στην EWE και η συμβολή της στην ανάπτυξη της SIRS συζητούν επί του παρόντος. Πιστεύεται ότι οι μικροοργανισμοί που αποικίζουν τα έντερα, του ουροποιητικού συστήματος, μπορεί να διεισδύσει πέρα από τα όρια του περιβάλλοντός τους και έχουν επίδραση στο σώμα, παρόμοια με αυτή της σηψαιμίας.

Συμπτώματα του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών

Ο βαθμός της σοβαρότητας του συνδρόμου σχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητα των αιμοδυναμικών, προκαλώντας την κλινική εικόνα. Η έναρξη του συνδρόμου μπορεί να είναι σταδιακή με αύξηση των συμπτωμάτων, και ξαφνική (οξεία), όπου για αρκετές ώρες υπάρχει μια απότομη ανακατανομή των υγρών του σώματος στη συσσώρευση ορώδους κοιλοτήτων. Όταν το σύνδρομο εκδήλωση υπάρχουν παράπονα από αδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, αναβοσβήνει «πετάει» μπροστά στα μάτια, δύσπνοια κατά την ηρεμία και σε κόπωση, ξηρό βήχα, χειρότερα ξαπλωμένη, ξηροστομία, ναυτία, έμετος, διάρροια, φούσκωμα, αίσθημα φούσκωμα, πίεση, κοιλιακός πόνος, συχνά χωρίς σαφή εντοπισμό, σπάνια ούρηση, πυρετός, διόγκωση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και κάτω άκρων.

Οι ασθενείς με σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών μπορεί να αναπτυχθεί αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω της περιορισμένης κινητικότητας φως λόγω ασκίτη, διόγκωση των ωοθηκών ή παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής. Κατά τη διάρκεια σοβαρού βαθμού OHSS σε στάδιο επίδειξης θα μπορούσε να περιπλέξει την οξεία υδροθώρακα, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, πνευμονική εμβολή, OL, ατελεκτασία, και ενδοκυψελιδικό αιμορραγία. Υπεζωκοτική συλλογή διαγιγνώσκεται στο 70% περίπου των γυναικών με το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών μέτρια και σοβαρή, με τη συλλογή μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη χαρακτήρα και λαμβάνει χώρα σε ένα πλαίσιο ασκίτη. Εάν OHSS περιγράφεται μετατόπιση και συμπίεση του μεσοθωρακίου οργάνων, ως αποτέλεσμα της μαζικής υπεζωκοτικής συλλογής-χέρι με την ανάπτυξη του σοκ και του θανάτου σε γυναίκες με OHSS και υδροθώρακα λόγω ΟΒ, μαζική αιμορραγία μέσα στον αυλό των κυψελίδων.

Αιμοδυναμικές διαταραχές. Με HSH με μέτρια και σοβαρή αρτηριακή υπόταση, ταχυκαρδία.

Ασκίτης. Η κοιλιακή χώρα είναι πρησμένη, συχνά τεταμένη, οδυνηρή σε όλα τα μέρη, αλλά πιο συχνά στο υπογάστριο στην προβολή των ωοθηκών.

Διαταραχές της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος. Παρατηρήθηκε καθυστέρηση ούρησης, ολιγουρία, ανουρία, ηπατομεγαλία.

Η πορεία της ΚΝΣ στο 80% των ασθενών με σοβαρό σύνδρομο συνοδεύεται από πυρετό. Στο 20% των γυναικών εμφανίζεται πυρετός ενάντια στη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, 3,8% - λόγω πνευμονίας και 3,3% - λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Θρομβοφλεβίτιδα λόγω Διαρρύθμιση ενδοφλέβιου καθετήρα προκαλεί πυρετό 2%, φλεγμονή του υποδόριου λίπους στο κοιλιακό σημείο τρυπήματος τοιχώματος σε laparocentesis - 1% των ασθενών. Η μόλυνση του λειτουργικού τραύματος εμφανίζεται σε 1% και αποστήματα μετά την έγχυση (ενδομυϊκή ένεση προγεστερόνης) σε 0,5%. Ο πυρετός της μη μολυσματικής γένεσης σε κάθε δεύτερο ασθενή με CHD πιθανώς συνδέεται με ενδογενείς πυρετογόνους μηχανισμούς. Ενός περιπτώσεων σήψης περιγράφονται στη σοβαρή πορεία της SWS.

Στο πλαίσιο της εξέλιξης του συνδρόμου, υπάρχει επιδείνωση των λανθάνουσας χρόνιας σωματικής νόσου.

Ταξινόμηση

Δεν υπάρχει ομοιόμορφη ταξινόμηση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Με βάση τα κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα διακρίνονται τέσσερις βαθμοί σοβαρότητας του συνδρόμου:

1. ΣΓΙΑ με εύκολο βαθμό. Κοιλιακή δυσφορία, ωοθήκες έως 8 cm σε διάμετρο με κύστεις ή χωρίς εργαστηριακές παράμετροι είναι φυσιολογικές OHSS ήπιες γνωστή ως «ελεγχόμενη υπερδιέγερση των ωοθηκών,» δεδομένου ότι είναι σε θέση να παρακολουθούν απολύτως όλους τους κύκλους της υπερωορρηξία και δεν θα θεωρηθεί ως ένα παθολογικό σύνδρομο αυτή τη στιγμή, απαιτώντας θεραπεία.
2. Σγιά μέσου βαθμού. Ήπιος πόνος σε όλα κοιλιά, ναυτία, εμετός, διάρροια, και οι ωοθήκες είναι 8-12 cm σε διάμετρο με κύστεις, με υπερήχους και / ή τα κλινικά συμπτώματα της ασκίτη, αιματοκρίτης είναι μικρότερη από 45%, λευκοκυττάρωση - 10-16h10 ⁹ / l, υπερπήξεως (D- διμερές - περισσότερο από 0,5 g / ml, η συγκέντρωση του ινωδογόνου - πάνω από 400 mg / dl, ΑΡΤΤ, INR - εντός του νόρμα).
3. HHS σοβαρή. Αιματοκρίτης 45%, λευκοκυττάρωση - 17-24h10 ⁹ / l, υπερπήξεως (D-διμερές, 5 ug / ml ινωδογόνου πάνω από 600 mg / dl), ωοθήκες πάνω από 12 εκατοστά σε διάμετρο με κύστεις, όλα τα κλινικά και εργαστηριακά σημεία μέτριο OHSS και τεταμένη ασκίτη, υδροθώρακα, ηπατική δυσλειτουργία, ολιγουρία [παραγωγή ούρων μικρότερη από 0.5 mL / (kg h)].
4. OSS κρίσιμου βαθμού. Αιματοκρίτης περισσότερο από 55%, περισσότερο λευκοκυττάρωση 25h109 / l, τεταμένη ασκίτη, διμερείς υδροθώρακα, hydropericardium, ανασάρκα, αυξημένο μέγεθος ωοθηκών 20-25 cm, ολιγουρία ή ανουρία, ΟΡΝ, θρομβοεμβολικές επιπλοκές του ARDS.

Επίσης, το σύνδρομο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών χωρίζεται σε νωρίς και αργά.

Αν το SHH εμφανιστεί στην ωχρινική φάση και η εμφύτευση δεν συμβεί, το σύνδρομο εξαφανίζεται απότομα και αυθόρμητα με την εμφάνιση της εμμήνου ρύσεως και σπάνια φθάνει σε σοβαρή μορφή. Εάν εμφανιστεί η εμφύτευση, παρατηρείται συχνότερα η επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Το καθυστερημένο CGR προκαλείται από σημαντική αύξηση της CG στο πλάσμα του αίματος και συνήθως συνδέεται με εμφύτευση και έγκαιρη κύηση.

[9], [10], [11]

Συνέπειες και επιπλοκές

Επιπλοκές του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών μπορεί να συμβούν με την ανάπτυξη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Η αιτία της θρόμβωσης στο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι άγνωστη, ωστόσο, ο κύριος ρόλος στην παθογένεση αυτής της πάθησης αποσύρεται υψηλές συγκεντρώσεις των ορμονών του φύλου, φλεγμονωδών κυτοκινών, μειώνοντας αιμοσυγκέντρωση και CGO. Μακροχρόνια νοσηλείας, περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας, μειωμένη φλεβική επιστροφή λόγω της αύξησης των ωοθηκών, αυξημένη δραστηριότητα των παραγόντων πήξης, ινωδόλυσης, και αναστολείς αιμοπεταλίων, συμβάλλει περαιτέρω στο υψηλό κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Έδειξε ότι 84% των ασθενών με θρομβοεμβολικών επιπλοκών, προέκυψαν μετά την επαγωγή της ωορρηξίας σε τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, η ανάπτυξή τους έγινε στο πλαίσιο της εγκυμοσύνης στο 75% των περιπτώσεων, δεν υπάρχει θρόμβοι αίματος στο φλεβικό γραμμή κατά προτίμηση εντοπίζεται στα αιμοφόρα αγγεία του άνω konechnosey, το λαιμό και το κεφάλι ( 60%). Σε διάφορους ασθενείς, διαγνώστηκε αυθόρμητη αρτηριακή θρόμβωση με εντοπισμό στα αγγεία του εγκεφάλου. Λιγότερο συχνά παρατηρήθηκε σχηματισμός θρόμβου στην μηριαία, ιγνυακή, καρωτιδική, υποκλείδια, λαγόνια, αγκώνα, μεσεντερική αρτηρία και την αορτή. Στη βιβλιογραφία παρουσιάζονται με OHSS παρατήρηση απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς με απώλεια όρασης. Η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών και η θρόμβωση των εν τω βάθει φλέβες είναι 29%, ενώ σε γυναίκες με σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του άνω άκρων και αρτηριακή θρόμβωση κινδύνου αυτής της επιπλοκής είναι πολύ χαμηλότερο, σε 4 και 8%, αντίστοιχα.

Σοβαρή πορεία του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές που απαιτούν χειρουργική παρέμβαση - μια ρήξη ωοθηκική κύστη και ενδοκοιλιακές αιμορραγία, συστροφή των εξαρτημάτων, έκτοπη κύηση.

[12], [13], [14]

Διάγνωση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών

Η διάγνωση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών έχει οριστεί με βάση τα δεδομένα του ιστορικού, ένα ολοκληρωμένο κλινικό εργαστήριο και ενόργανες εξέταση αποκάλυψε μια αύξηση με πολλαπλές κύστεις των ωοθηκών εκφράζονται αιμοσυγκέντρωση και ασθενής υπερπηκτικότητα χρησιμοποιούνται στις παρούσες μεθόδους κύκλο υποβοηθούμενης επαγωγής ωορρηξίας αναπαραγωγικές τεχνολογίες ή ελέγχονται για να επιτευχθεί κύηση.

[15], [16], [17]

Εργαστηριακή έρευνα

Κλινική εξέταση αίματος

Περισσότερο από το 40% αιματοκρίτη, συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερη από 140 g / l, λευκοκυττάρωση 50h10 έως ⁹ / l χωρίς μετατόπιση προς τα αριστερά, θρομβοκυττάρωση 500-600h10 έως ⁶ / l. Η αιμοσυγκέντρωση (αιματοκρίτης άνω του 55%) υποδηλώνει πιθανή απειλή για τη ζωή.

[18], [19]

Βιοχημική εξέταση αίματος

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές συμπεριλαμβανομένων υπερκαλιαιμία (πάνω από 5,3 mmol / l) και υπονατραιμία (πάνω από 135 mmol / l), με αποτέλεσμα τη μειωμένη ωσμωτικότητα του πλάσματος. Hypoproteinemia (συνολική πρωτεΐνη περισσότερο από 66 g / l), υπολευκωματιναιμία (Αλβουμίνη λιγότερο από 35g / l), ένα υψηλό επίπεδο C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, αυξημένες τρανσαμινάσες ήπατος και 800 U / l, σε ορισμένες περιπτώσεις αυξάνοντας GGT ή αλκαλική φωσφατάση, σε ορισμένους ασθενείς - αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης μεγαλύτερη από 80 micromoles / λίτρο και ουρίας πάνω από 8,3 mmol / l.

[20], [21], [22], [23]

Κογιόγραμμα

Αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου πάνω από 400 mg / dl, παράγοντα von Willebrand πάνω από 140%, χαμηλότερες συγκεντρώσεις αντιθρομβίνης ΙΙΙ λιγότερο από 80%, D-διμερές πάνω από 0,5 μg / ml. Κανονικοί δείκτες APTT, PTI, INR.

[24]

Ανοσοσφαιρίνες αίματος

Μείωση της συγκέντρωσης στο πλάσμα αίματος IgG και IgA Η ανάλυση των ούρων είναι γενική. Πρωτεϊνουρία.

Ανάλυση σύνθεσης υγρού ασκίτη

Η υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη (πάνω από 42 g / l) και αλβουμίνη (πάνω από 23 g / L), χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, ένας σχετικά μεγάλος αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων, υψηλές συγκεντρώσεις των προ-φλεγμονωδών κυτοκινών, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη έως 135 mg / l (κανονικά 0-8 , 2 mg / l), το κλάσμα σφαιρίνης των πρωτεϊνών.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ογκοπρωτεΐνες στο πλάσμα του αίματος

συγκέντρωση CA-125 που αντικατοπτρίζει μια μαζική εξάπλωση των ωοθηκικού ιστού, φθάνει ένα μέγιστο (μέχρι 5125 U / ml) στη 2η εβδομάδα του OHSS όταν τόσο ωοθηκών πιο αυξημένη. Τα αυξημένα επίπεδα του επίμονα επιμηκύνουν μέχρι τις 15-23 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία.

Η προκαλσιτονίνη στον ορό προσδιορίζεται στο 50% των ασθενών στην περιοχή από 0,5-2,0 ng / ml, η οποία θεωρείται ως συστηματική φλεγμονώδης απόκριση μέτριας σοβαρότητας.

Μικροβιολογική εξέταση

Στην ανάλυση ούρων, απαλλαγή από τον κόλπο, τραχηλικό κανάλι απομονώνεται άτυπα παθογόνα Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Ε coli σε ποσότητα άνω των 10.000 cfu / mL.

Ενόργανη έρευνα

Υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων

Διεύρυνση των ωοθηκών από διάμετρο 6 έως 25 cm με πολλαπλές κύστεις, μήτρα κανονικού μεγέθους ή μεγέθους, παρουσία ελεύθερου υγρού στη κοιλότητα της πυέλου και φυσιολογική προοδευτική μονοτονική ή πολλαπλή κύηση.

Υπερηχογράφημα των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας

Η παρουσία στην κοιλιακή κοιλότητα ενός ελεύθερου υγρού σε ποσότητα από 1 έως 5-6 λίτρα. Κανονικό μέγεθος και δομή του ήπατος ή ηπατομεγαλία Ηχούς της δυσκινησίας της χοληφόρου οδού. Κατά τη μελέτη των νεφρών, το σύμπλεγμα cup-and-pelvis δεν αλλάζει.

Υπερηχογράφημα των πλευρικών κοιλοτήτων

Παρουσία ελεύθερης υπερηχοκαρδιογραφίας. Στο πλαίσιο της αιμοδυναμικής διαταραχών μείωση της PV, αναγωγικού άκρου-διαστολικής όγκο, μειωμένη φλεβική επιστροφή, σε ορισμένες περιπτώσεις - την παρουσία ελεύθερων υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα.

ΗΚΓ

Προσβολή ενός ρυθμού ως κοιλιακή αρρυθμία, ταχυκαρδία, διάχυτη αλλαγές των μεταβολικών και ηλεκτρολυτών φύση του μυοκαρδίου. Ακτινογραφία του θώρακα. Διεξάγεται με υποψία ARDS και θρομβοεμβολισμού. Το χαρακτηριστικό ακτινογραφικό εύρημα στο ARDS - η εμφάνιση του έργου «ματ» και διάχυτη πολυεστιακή διεισδύει σε μια αρκετά υψηλή πυκνότητα (ενοποίηση) με μια ολοκληρωμένη βρογχίτιδα αέρα, αυτές που αναπτύσσονται εκτεταμένες παρεγχύματος του πνεύμονα. Όταν PE στις ακτινογραφίες δείχνουν υψηλό κύρος θόλο του διαφράγματος, δισκοειδής ατελεκτασία, πνευμονική συμφόρηση ενός από τις ρίζες ή «κλαδεύονται» εξάντληση root πνευμονική μοτίβο πάνω στην ισχαιμική περιοχή του πνεύμονα, περιφερικό τριγωνική σκιά φλεγμονή.

[32], [33], [34]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Λόγω της συμμετοχής όλων των οργάνων και συστημάτων στην παθολογική διαδικασία, ο θεραπευτής πρέπει να εξεταστεί. Εάν υπάρχει υποψία για θρομβωτικές επιπλοκές, συμβουλευτείτε έναν αγγειακό χειρουργό. Παρουσία έντονου υδροθώρακα - συμβουλή του θωρακικού χειρούργου για την επίλυση του προβλήματος της διενέργειας παρακέντησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Θεραπεία του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών

Η έλλειψη σαφούς έννοιας της παθοφυσιολογίας του ΣΥΩ καθιστά αδύνατη τη διεξαγωγή αποτελεσματικών, παθογενετικά βάση διαθέσιμη θεραπεία για την αποτελεσματική και ταχεία για να σταματήσει την ανάπτυξη του συνδρόμου και πολλαπλές διαταραχές των οργάνων που συνοδεύουν σοβαρή μορφή του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Επί του παρόντος, ειδική θεραπεία του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών δεν είναι, ως εκ τούτου, τα θεραπευτικά μέτρα σε σχέση με αυτούς τους ασθενείς να μειώσουν παθογόνων θεραπεία για τουλάχιστον να μειώσει τη συγκέντρωση του hCG στιγμή της συνδρόμου αυθόρμητης παλινδρόμησης πλάσματος για 7 ημέρες σε έναν κύκλο όπου δεν έχει λάβει χώρα εγκυμοσύνη, ή 10-20 ημέρες μετά την έναρξη της εγκυμοσύνης. Οι περισσότεροι ασθενείς που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, χάρις μετά διαγνωστεί με OHSS θεραπεία εξωτερικών ασθενών που συνίσταται στην αξιολόγηση της ημερήσιο βάρος και η διούρηση, η υπερβολική περιορισμοί σωματική δραστηριότητα και τη σεξουαλικότητα, άφθονα ποτό με την προσθήκη των διαλυμάτων πλούσιων ηλεκτρολυτών, περιοδική εξέταση αίματος. Συζήτηση των στρατηγικών για την αγωγή αυτής της ομάδας ασθενών περιλαμβάνει διεξαγωγή περιεκτικών συμπτωματική θεραπεία με στόχο την πρόληψη της ανάπτυξης των MODS αποκαθιστώντας ORC, εξαλείφοντας αιμοσυγκέντρωση, ανισορροπίες ηλεκτρολυτών, την πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

1ο στάδιο - αξιολόγηση της σοβαρότητας της πάθησης

Το πρώτο βήμα για τον καθορισμό της τακτικής των ασθενών με το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών - Αξιολόγηση της αιμοδυναμικής και αναπνευστική λειτουργία, επίσης, απαραίτητο να προβεί σε πλήρη φυσική εξέταση, με προσεκτική μελέτη του τελικού κράτους, το κεφάλι και το λαιμό για να αποκλείσει τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και εγκατάσταση των περιφερειακών φλεβικού καθετήρα ή ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα, με το πλέον πρόσφορο φλέβα καθετηριασμός υποκλείδιας ως ο κίνδυνος θρόμβωσης σε αυτή την περίπτωση η χαμηλότερη. Για να εκτιμηθεί η διούρηση, απαιτείται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Ημερήσια κλινικούς δείκτες είναι απαραίτητο να μελετηθούν εξετάσεις αίματος, ηλεκτρολύτες πλάσματος, πρωτεΐνη, η δραστικότητα των ηπατικών ενζύμων, κρεατινίνη, ουρία, υπερήχων παραμέτρων πήξης κοιλιακό διεξήχθη για να προσδιοριστεί ο βαθμός της αύξησης του μεγέθους των ωοθηκών και την παρουσία ασκίτη.

[35], [36]

Στάδιο 2 - θεραπεία έγχυσης

Η θεραπεία με φάρμακα για ασθενείς με OHSS πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση της αιμοδυναμικής και στην κινητοποίηση του υγρού που περιέχεται στην κοιλιακή κοιλότητα δημιουργώντας μια αρνητική ισορροπία νατρίου και νερού. Ο πρωταρχικός στόχος είναι η ανάκτηση του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού για τη μείωση της αιμοσυγκέντρωσης και η διατήρηση επαρκούς νεφρικής διήθησης. Για τη θεραπεία έγχυσης του συνδρόμου της υπερδιέγερσης των ωοθηκών, χρησιμοποιούνται κρυσταλλικά και κολλοειδή διαλύματα.

Η επιλογή του κρυσταλλοειδούς διαλύματος καθορίζει την ανισορροπία των ηλεκτρολυτών. Κατά τον προσδιορισμό του αριθμού των κρυσταλλοειδών εισόδου αναγκαίο να θεωρηθεί ότι σε συνθήκες ενδοθηλιακής βλάβης γενικευμένων όγκου αυτών των διαλυμάτων πρέπει να είναι μικρότερος από τον όγκο των κολλοειδών διαλυμάτων σε 2-3 φορές, όπως επικράτηση κρυσταλλοειδή επιδεινώνεται συσσώρευση υγρού στην ορώδες κοιλότητες, και σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί στην ανάπτυξη των ύδρωπα.

Το φάρμακο της επιλογής για αποκατάσταση και τη διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου σε ασθενείς με OHS - υδροξυαιθυλο 130/0 42 ημερήσιο όγκο - 25-30 ml / kg. Είναι επίσης δυνατή η χρήση ενός βασικού θεραπεία OHSS υδροξυαιθυλ 200/0 5 20 ml / (kghsut). Ωστόσο, είναι σε θέση να συσσωρεύονται στο σώμα και μακροχρόνια χρήση μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του ήπατος και να αυξήσει το επίπεδο των ηπατικών τρανσαμινασών μερικές φορές έως και 800 U / L. Σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι πρακτικό να εφαρμόζονται υδροξυαιθυλο 450/0 7 λόγω του υψηλού κινδύνου αλλεργικών αντιδράσεων, αρνητική επίδραση στην λειτουργία των νεφρών, του ήπατος, επιδείνωση των παραμέτρων hemocoagulation (επιμήκυνση του χρόνου πήξης, τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών). Ενδείξεις για τη χρήση διαλυμάτων δεξτράνης περιορισμένης υψηλή συχνότητα των αλλεργικών αντιδράσεων, αρνητική επίδραση επί της αιμοστατικό σύστημα, η απελευθέρωση του παράγοντα νοη Willebrand, η επαγωγή της προ-φλεγμονώδους καταρράκτη, η έλλειψη επίδρασης στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος στις δοσολογίες. δεξτράνες έγχυση σε συνθήκες αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη των λεγόμενων δεξτράνης σύνδρομο ακολουθείται από ΕΓ, μειωμένη ηπατική λειτουργία, ανάπτυξη των νεφρών θρομβοπάθεια. Τα διαλύματα ζελατίνης δεν προορίζονται επίσης για θεραπεία με έγχυση με CHD.

Όταν η υποπρωτεϊναιμία είναι μικρότερη από 25 g / l, το διάλυμα 20% αλβουμίνης χρησιμοποιείται ημερήσιο όγκο - 3 ml / kg. Συνιστά τη χρήση του διαλύματος αλβουμίνης μόνο το 20% ως το ογκωτική πίεση ενός διαλύματος 20% είναι περίπου 100 mm Hg, και 5% της ογκωτική πίεση του διαλύματος είναι περίπου 20 mm. . Art. Δεδομένης της υψηλής διαπερατότητας των ενδοθηλιακών αγγειακών έγχυση του διαλύματος αλβουμίνης 5%, σε αντίθεση με ένα διάλυμα 20% οδηγεί σε μια πιο εντατική ανταλλαγή με εξωαγγειακή πισίνα και απότομη αύξηση των ογκωτική πίεση στο διάμεσο, η οποία οδηγεί σε αύξηση της διάμεσου πνευμονικού υπερυδάτωση.

Τα διουρητικά δικαιολογούνται σε ολιγουρία, περιφερικό οίδημα, φθάνοντας σε τιμές αιματοκρίτη 36-38%. Η πρόωρη ή υπερβολική συνταγογράφηση διουρητικών μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της υποογκαιμίας και της αιμοσυγκέντρωσης, αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης θρομβωτικών επιπλοκών. Εφαρμόστε κυρίως φουροσεμίδη - 20-40 mg μία φορά αργά ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως για 1-2 λεπτά.

Αρχές της θεραπείας έγχυσης στο σύνδρομο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών

Μετά την αρχική δόση του κρυσταλλοειδή και κολλοειδή όγκος έγχυσης περαιτέρω θεραπεία προσδιορίζεται σύμφωνα με την ακόλουθη δείκτες διούρηση - λιγότερο από 1 ml / (kghch), αιματοκρίτη μικρότερη από - 40%, η μέση πίεση του αίματος - 70 mm RTST, CVP αξία - 8-10 mm. νερό. Art. Όταν επιτευχθούν αυτές οι παράμετροι, διακόπτεται η θεραπεία έγχυσης. Ο συνολικός ημερήσιος όγκος των διαλυμάτων έγχυσης θα πρέπει να χορηγείται κλασματικά εντός 24 ωρών. Αν συμβεί αυτά ανάπτυξη προσεγγίσεων αιμοδιάλυση, προκαλώντας ταχεία συσσώρευση υγρού στο ορώδες κοιλότητες και επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς. Ένα τυπικό σφάλμα στη θεραπεία των γυναικών με OHSS είναι μια αδικαιολόγητη επέκταση της θεραπείας με έγχυση με ομαλοποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και προσπάθεια να συλλάβει πλήρως την ανάπτυξη του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών ως ιατρογενής κατάσταση.

Στάδιο 3 - πρόληψη επιπλοκών

Πρόληψη της θρόμβωσης και του θρομβοεμβολισμού

Η βάση για την πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών στο σύνδρομο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι η εξάλειψη της αιμοσυγκέντρωσης. Η αντιθρομβωτική θεραπεία ενδείκνυται όταν εμφανίζονται εργαστηριακά σημεία υπερπηκτικότητας. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται το LMWH:

• υπέρπαρο ασβέστιο (ημερήσια δόση - 100 anti-Ha IU / kg 2 φορές υποδορίως),
• νατριούχο ναλτεπαρίνη (100-150 αντι-Ηα IU / kg 2 φορές υποδόρια),
• enoxaparin sodium (1 ml Dkgsut) 1-2 φορές υποδόρια).

Παρακολούθηση του εργαστηρίου - προσδιορισμός της δραστικότητας του αντι-Χα πλάσματος 3 ώρες μετά τη χορήγηση LMWH, η οποία επιτρέπει τη διατήρηση μιας αποτελεσματικής δόσης του φαρμάκου εντός της ασφαλούς θεραπευτικής περιοχής και έτσι να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα αιμορραγίας. Ο διορισμός των αντιθρομβωτικών φαρμάκων συνεχίζεται μέχρι να εξομαλυνθούν οι παράμετροι πήξης του αίματος. Η παρακολούθηση πραγματοποιείται για τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης του D-διμερούς στο πλάσμα με μια ποσοτική μέθοδο. Η διάρκεια της χορήγησης LMWH καθορίζεται ξεχωριστά και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπερβαίνει τις 30 ημέρες.

Πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών

Λαμβάνοντας υπόψη τη θετική επίδραση του διορισμού των παρασκευασμάτων ανοσοσφαιρίνης για την πρόληψη των δευτερογενών λοιμώξεων σε άλλες ασθένειες που σχετίζονται με την απώλεια της πρωτεΐνης, μπορείτε να υπολογίζετε σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας, και σε ασθενείς με OHSS. Ωστόσο, θα πρέπει να την έρευνα Επί του παρόντος, η ένδειξη για την εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία για την τελική επιβεβαίωση ή διάψευση αυτής της υπόθεσης από τη σκοπιά της τεκμηριωμένης ιατρικής - ο κίνδυνος δευτερογενούς μόλυνσης σε κρίσιμη κατάσταση ή ασταθή αιμοδυναμική. Η αλλαγή του εμπειρικά επιλεγμένου φαρμάκου γίνεται σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας βακτηριολογικής μελέτης. Στο διορισμό της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας πρέπει να καθοδηγείται από πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της νόσου, λοίμωξης από τους παράγοντες κινδύνου, τα χαρακτηριστικά της αντοχής στα αντιβιοτικά στη ΜΕΘ.

Διατροφική υποστήριξη

Συμβουλευτείτε το per os σε όλους τους ασθενείς με σοβαρό και κρίσιμο OHSS. Είναι απαραίτητο να ακολουθήσετε τις συστάσεις:

• η ενεργειακή αξία είναι 25-35 kcal / (kilohsut),
• γλυκόζη - λιγότερο από 6 g / (kghsut),
• λιπίδια - 0,5-1 g / (κιλόχ),
• Πρωτεΐνες - 1,2-2 g / (κιλόχ),
• ένα τυπικό καθημερινό σύνολο μικροστοιχείων και βιταμινών.

4 ο στάδιο - χειρουργικές μέθοδοι

Ενδείξεις για λαπαροκέντηση σε γυναίκες με σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών:

• προοδευτικός ασκίτης έντασης,
• ολιγουρία μικρότερη από 0,5 ml Dkgmmin),
• αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης μεγαλύτερη από 80 μmol / l ή μείωση της κάθαρσης,
• αιμοσυγκέντρωση με τιμή αιματοκρίτη μεγαλύτερη από 40%, μη επιδεκτική διόρθωσης φαρμάκων.

Για τη λαπαροκέντηση, μπορεί να επιλεγεί δια-κοιλιακή ή διαπολική πρόσβαση. Η τεχνική πολυπλοκότητα δημιουργείται από τις διευρυμένες ωοθήκες, σε σχέση με τις οποίες η χρήση ελέγχου υπερήχων είναι εξαιρετικά σημαντική. Παρατεταμένη κοιλιακή παροχέτευση (διακοιλιακό παρακέντηση) από την 14 έως 30 ημερών κατά δόσεις αφαίρεση διίδρωμα ελεύθερο πυρετογόνων περιτοναϊκού καθετήρα cystoFix® έχει αρκετά πλεονεκτήματα επειδή αποφεύγει την ταυτόχρονη εκκένωση του μεγάλου όγκου περιτοναϊκής διίδρωμα και έτσι να εξαλείψει απότομες διακυμάνσεις στην ενδοκοιλιακή αιτία πίεσης αιμοδυναμική αστάθεια, σταθεροποίηση την κατάσταση του ασθενούς, την αποφυγή των επαναλαμβανόμενων παρακέντηση της κοιλιακής κοιλότητας για την απομάκρυνση ασκιτών σε αυτούς τους ασθενείς. Ο συνολικός όγκος του ρευστού ασκιτών εκκενωθεί για μια περίοδο της θεραπείας σοβαρής OHSS μπορεί να είναι μεταξύ 30 έως 90 λίτρα.

Σε ασθενείς με υδροθώρακα στο φόντο του συνδρόμου της υπερδιέγερσης των ωοθηκών, η αναμενόμενη διαχείριση είναι δικαιολογημένη. Κατά τον σχηματισμό του υδροθώρακα, η διάτρηση της πλευρικής κοιλότητας πραγματοποιείται μόνο στην περίπτωση έντονης προοδευτικής αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Κριτήρια για την έναρξη της αναπνευστικής υποστήριξης στο σύνδρομο σοβαρής και κρίσιμης υπερδιέγερσης των ωοθηκών:

• η έλλειψη ανεξάρτητης αναπνοής και οι μη φυσιολογικοί ρυθμοί αναπνοής,
• μείωση του αναπνευστικού δείκτη μικρότερη από 200 mm Hg,
• απειλητικές για τη ζωή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού,
• επίμονη ταχυκαρδία περισσότερο από 120,
• σοβαρή υπόταση,
• ταχυπνεία πάνω από 40,
• συμμετοχή των βοηθητικών αναπνευστικών μυών.

Με την ανάπτυξη του ARDS και τη μεταφορά σε τεχνητό αερισμό χρησιμοποιήστε:

• μικρούς αναπνευστικούς όγκους (6 ml / kg),
• εισπνευστική πίεση <30 cm νερού,
• PEEP (> 10 cm νερού),
• εφαρμόστε τον ελιγμό της πρόσληψης κυψελίδων.

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών δικαιολογείται μόνον εάν η οξεία παθολογία στρέψης απόφυση ρήξη κύστεις των ωοθηκών, κύστεις των ωοθηκών αιμορραγία. Όταν η σκλήρυνση των ωοθηκών είναι η πιο αποτελεσματική λαπαροσκοπική αποκόλληση των ωοθηκών. Ένα τυπικό λάθος στη στρατηγική για τη θεραπεία ασθενών με απλό OHR είναι η χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης και η εκτομή περίπου 30-50% του ωοθηκικού ιστού ή της αμφίπλευρης ωοθηκεκτομής.

[37], [38], [39]