Χοληλοχολιθίαση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η χολοχελολιθίαση είναι ο σχηματισμός ή η παρουσία πέτρων στη χολική οδό. Choledocholithiasis μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις των κολικούς της χοληδόχου κύστης, απόφραξη των χοληφόρων, χολολίθων παγκρεατίτιδα, ή μια μόλυνση του χοληφόρου οδού ( χολαγγειίτιδα ).

Η διάγνωση της χολοχελολιθίασης απαιτεί συνήθως επαλήθευση με χρήση χολαγγειοπαγκρεατογραφίας μαγνητικού συντονισμού ή ERCP. Απαιτείται έγκαιρη ενδοσκοπική ή χειρουργική αποσυμπίεση.

[1], [2], [3], [4]

Τι προκαλεί χολοχολιθίαση;

Οι κύριες πέτρες (συνήθως χρωματισμένες) μπορούν να σχηματιστούν στο χολικό σωλήνα. Οι δευτερεύουσες πέτρες (συνήθως χοληστερόλη) σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια μεταναστεύουν στο χολικό σωλήνα. Ξεχασμένες πέτρες που δεν βρέθηκαν κατά τη διάρκεια της χολοκυστοεκτομής. Οι επαναλαμβανόμενες πέτρες σχηματίζονται στους αγωγούς περισσότερο από 3 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Στις ανεπτυγμένες χώρες, περισσότερο από το 85% των πετρωμάτων choledoch είναι δευτερεύουσες. η χολολιθίαση διαγνώστηκε επίσης σε αυτούς τους ασθενείς. Ταυτόχρονα, το 10% των ασθενών έχουν χοληλιθικά συμπτώματα που σχετίζονται με τις πέτρες των χοληδόχων. Μετά τη χολοκυστοεκτομή, μπορεί να σχηματιστούν καστανόχρωμες πέτρες λόγω της στασιμότητας της χολής (για παράδειγμα, μετεγχειρητικές διαταραχές) και λοιμώξεων. Υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ του σχηματισμού του λογισμικού χρωστικής του αγωγού με μια αύξηση του χρόνου μετά τη χολοκυστοεκτομή.

Αιτίες της απόφραξης των χοληφόρων (εκτός από τις πέτρες και τους όγκους):

• Βλάβη στους αγωγούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (πιο συχνά)
• Ουλές ως αποτέλεσμα της χρόνιας παγκρεατίτιδας
• Απόφραξη του αγωγού ως αποτέλεσμα της εξωτερικής συμπίεσης από την κύστη του κοινού χολικού αγωγού (χοληδόχολη) ή του παγκρεατικού (σπάνια) ψευδοκύστη
• Εξωηπατική ή ενδοηπατική στένωση ως αποτέλεσμα της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας
• Προκαλούμενη από AIDS χολαγγειοπάθεια ή χολαγγειίτιδα. η άμεση χολαγγειογραφία μπορεί να παρουσιάσει μια εικόνα παρόμοια με την πρωτεύουσα σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα ή τη θηλώδη στένωση. πιθανή μολυσματική αιτιολογία, κατά πάσα πιθανότητα μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό, Cryptosporidium ή Microsporidia
• Το Clonorchis sinensis μπορεί να προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο με ενδοφλέβια φλεγμονή του πόρου, εγγύς στάση, σχηματισμό πέτρας και χολαγγειίτιδα (στη Νοτιοανατολική Ασία)
• Μετανάστευση του Ascaris lumbricoides στον κοινό χοληφόρο πόρο (σπάνια)

Τα συμπτώματα της χολοχελαγχολίας

Οι πέτρες της χοληφόρου οδού μπορούν να μεταναστεύσουν στο δωδεκαδάκτυλο ασυμπτωματικά. Ο χοληφόρος κολικός αναπτύσσεται σε περίπτωση παραβίασης της προόδου και μερικής παρεμπόδισης. Μια πληρέστερη θρόμβωση προκαλεί διαστολή της χολοχείας, του ίκτερου και, τελικά, της ανάπτυξης μιας βακτηριακής λοίμωξης (χολαγγειίτιδα). Οι πέτρες που εμποδίζουν την πατέλωμα μπορούν να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα από τη χοληδόχο κύστη. Σε μερικούς ασθενείς (συνήθως ηλικιωμένους) μπορεί να αναπτυχθεί η δυσλειτουργία των χολών με πέτρες χωρίς προηγούμενα συμπτώματα.

Η οξεία χολαγγειίτιδα σε αποφρακτικές βλάβες της χοληφόρου οδού ξεκινά από δωδεκαδακτυλική μικροχλωρίδα. Αν και η πλειοψηφία (85%) των περιπτώσεων οφείλεται σε κονίκλους της χοληφόρου οδού, η απόφραξη της χοληφόρου οδού μπορεί να προκληθεί από όγκους ή άλλες αιτίες. Η μικροχλωρίδα αντιπροσωπεύεται κυρίως από Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (για παράδειγμα, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter). πιο σπάνια, gram-θετικούς μικροοργανισμούς (για παράδειγμα, Enterococcus) και μικτή αναερόβια μικροχλωρίδα (για παράδειγμα, Bacteroides Clostridia). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, ίκτερο, πυρετό και ρίγη (Charadot triad). Κατά την ψηλάφηση, ο πόνος στην κοιλιακή χώρα, το αυξημένο και οδυνηρό ήπαρ (συχνά σχηματίζονται αποστήματα) καθορίζονται. Η σύγχυση και η υπόταση είναι εκδηλώσεις παραμέλησης της διαδικασίας και η θνησιμότητα είναι περίπου 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Διάγνωση της χολοχελατιώσεως

Πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες για πέτρες Choledoch σε ασθενείς με ίκτερο και χοληφόρο κολικό. Θα πρέπει να διεξάγονται λειτουργικές εξετάσεις κατά την ηπατική λειτουργία και εξετάσεις οργάνου. Η διαγνωστική αξία των αυξημένων επιπέδων χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης, ALT και γαμμαγλουταμιλτρανσφεράσης, χαρακτηριστικών της εξωηπατικής παρεμπόδισης, ειδικά σε ασθενείς με σημεία οξείας χολοκυστίτιδας.

Υπερηχογράφημα Και μπορεί να επαληθεύσει τις πέτρες στη χοληδόχο κύστη και μερικές φορές στο κοινό χολικό αγωγό. Η χοληδόχος διαστολή (διάμετρος> 6 mm εάν η χοληδόχος κύστη δεν απομακρύνθηκε ·> 10 mm μετά τη χολοκυστοεκτομή). Εάν η επέκταση των choledoch απουσιάζει (για παράδειγμα, την πρώτη ημέρα), τότε οι πέτρες πιθανόν μετανάστευσαν. Εάν εξακολουθεί να υπάρχει αμφιβολία, θα πρέπει να διεξάγεται πιο ενημερωτική χολαγγειοπανακρεματογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRCP) για τη διάγνωση υπολειμματικών λίθων. Το ERCP εκτελείται σε περίπτωση μη ενημέρωσης του MRCP. Αυτή η μελέτη μπορεί να είναι θεραπευτική και διαγνωστική. Η αξονική τομογραφία είναι λιγότερο ενημερωτική από το υπερηχογράφημα.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας χολαγγειίτιδας, θα πρέπει επίσης να πραγματοποιηθεί πλήρης αιμοληψία και καλλιέργεια αίματος. Η λευκοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική και μια αύξηση στις αμινοτρανσφεράσες στα 1000 IU / L συνεπάγεται οξεία νέκρωση του ήπατος, κυρίως λόγω της μικροαπορρόφησης. Κατά την επιλογή ενός αντιβιοτικού, θα πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας του αίματος.

[10]

Θεραπεία της χολοχελατοναιμίας

Όταν εντοπιστεί η απόφραξη των χοληφόρων, πρέπει να διεξαχθεί ERCP με σκυρόδεμα και σφιγκτηροτομία. Η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή, η οποία δεν είναι απολύτως κατάλληλη εάν είναι απαραίτητη η διεξαγωγή ενδοεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ή γενικά για τη μελέτη του κοινού χολικού σωλήνα, μπορεί να πραγματοποιηθεί αυστηρά μεμονωμένα μετά από ERCP και σφιγγοειδεκτομή. Η ανοιχτή χολοκυστοεκτομή με τη μελέτη του κοινού χολικού αγωγού μεταφέρει με αυτό υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας και πιο σοβαρή μετεγχειρητική πορεία. Για τους ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο χολοκυστοκτομής, για παράδειγμα για τους ηλικιωμένους, η σφιγκτηροτομία είναι η μόνη εναλλακτική λύση.

Η οξεία χολαγγειίτιδα είναι μια ασθένεια που απαιτεί επείγουσα περίθαλψη, δραστική σύνθετη θεραπεία και επείγουσα αφαίρεση των λίθων μέσω ενδοσκοπικών ή χειρουργικών μέσων. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται όπως στην οξεία χολοκυστίτιδα. Τα περισσότερο προτιμώμενα εναλλακτικά φάρμακα είναι η ιμιπενέμη και η σιπροφλοξασίνη. Η μετρονιδαζόλη συνταγογραφείται σε πολύ σοβαρούς ασθενείς για έκθεση σε αναερόβια λοίμωξη.