Άπνοια ύπνου

Η υπνική άπνοια - συμβαίνουν περιοδικά σταματήσει να αναπνέει κατά τη διάρκεια του ύπνου που διαρκούν περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα, σε συνδυασμό με μια σταθερή ισχυρή ροχαλητό και συχνές αφυπνίσεις συνοδεύεται από σοβαρή υπνηλία.

Η νυχτερινή άπνοια διαιρείται από την προέλευση σε κεντρική, αποφρακτική, μικτή.

[1], [2], [3], [4]

Τι προκαλεί άπνοια ύπνου;

Κεντρική άπνοια τη νύχτα

Η κεντρική μορφή της νυχτερινής άπνοιας χαρακτηρίζεται από την απουσία αναπνευστικών κινήσεων και ροής αέρα μέσω του ρινοφάρυγγα. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ασθένειες στις οποίες άπνοια ύπνου είναι ένα αποτέλεσμα για εξασθένηση της κεντρικής μηχανισμών αναπνευστική ρύθμιση: ισχαιμικές, φλεγμονώδεις, αλκοολούχα, ατροφική, εγκεφαλική βλάβη ναρκωτικών, οργανικές βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους και της οπίσθιας βόθρου? εγκεφαλική βλάβη στη νόσο του Αλτσχάιμερ. Poststansephalic parkinsonism. Αυτή η ομάδα περιελάμβανε σπάνια συμβαίνουν πρωτογενές σύνδρομο κυψελιδικού υποαερισμού ( «κατάρα σύνδρομο Οντίν») που προκαλείται από την πρωτοπαθή ανεπάρκεια του αναπνευστικού κέντρου. Η κεντρική νυχτερινή άπνοια ύπνου παρατηρείται συνήθως σε παιδιά τα οποία, από τη γέννηση, είναι κυανικά αν δεν υπάρχει καρδιακή ή πνευμονική παθολογία. Παιδιά με αυτή τη νόσο μειωμένη λειτουργία του κεντρικού χημειοϋποδοχέων, και στον προμήκη μυελό και στο αναπνευστικό κέντρο μείωσε τον αριθμό των νευρικών ινών. Το σύνδρομο της κεντρικής άπνοιας του ύπνου είναι περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων άπνοιας.

[5], [6],

Αποφρακτική νυχτερινή άπνοια

Σε αποφρακτική νυχτερινή άπνοια, η ροή του αέρα σταματάει περιοδικά εντελώς, ενώ οι αναπνευστικές εκβολές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και του θώρακα διατηρούνται.

Οι κύριες αιτίες της αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο είναι οι εξής:

• παραβίαση της βατότητας του άνω αεραγωγού λόγω κατάρρευσης του λαιμού λόγω της μείωσης του μυϊκού τόνου λαιμού - λαιμό διαστολείς, απαγωγέων γλώσσα, φάρυγγα. Κατά κανόνα, αυτό παρατηρείται σε άτομα με αρχικά περιορισμένο στοματοφάρυγγα. Απόφραξη λαμβάνει χώρα στο επίπεδο της γλώσσας, διότι σε αυτό το μέρος του φαρυγγικού αυλού δεν υποστηρίζεται από οστό και χόνδρο σχηματισμούς, και μόνο τα καλύτερα-διαστολείς μύες τόνος του φάρυγγα, κυρίως πηγούνι-γλωσσική μύες, η οποία εμποδίζει την γλώσσα στο πίσω μέρος του λαιμού. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, έρχεται μια μείωση του τόνου των μυών της γλώσσας και του στοματοφάρυγγα, προκαλώντας απόφραξη των αεραγωγών.

Θεωρείται ότι υπάρχει ελάττωμα στον έλεγχο του τόνου των φάρυγγων μυών από εξειδικευμένες δομές του εγκεφάλου.

Υπάρχει επίσης εικασίες ότι η μείωση του τόνου των μυών του φάρυγγα κατά τη διάρκεια του ύπνου προκαλεί την ανάπτυξη της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου, μόνο αν υπάρχει στένωση των ανώτερων αεραγωγών (προκαλεί στένωση που αναφέρονται παρακάτω). Η άποψη αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι η μείωση του τόνου των μυών του φάρυγγα παρατηρείται κατά τη διάρκεια του ύπνου σε απόλυτα υγιή άτομα (δηλαδή, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες), και αποφρακτική άπνοια του ύπνου εμφανίζεται μετά από όλα, στη συνέχεια, εάν υπάρχει στένωση του αυλού των αεραγωγών?

• αναπτυξιακές ανωμαλίες (μικρογναθία - μικρό μέγεθος κάτω γνάθου retrognatiya, μακρογλωσσία, ακατάλληλη θέση του υοειδούς οστού, κλπ), που οδηγεί σε μείωση της διαμέτρου των αεραγωγών?
• πολλαπλασιασμό του φαρυγγικού λυμφοειδούς ιστού (αδενοειδή, υπερτροφία των αμυγδαλών, λεμφοπολλαπλασιαστικές νόσοι).
• όγκων και κύστεων στον φάρυγγα.
• οξειδωτικές φλεγμονώδεις μεταβολές στους μαλακούς ιστούς του λαιμού. έντονη υπερπλασία του υποβλεννογόνου στρώματος της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Σημαντικές προδιαθεσικοί παράγοντες για την αποφρακτική άπνοια ύπνου είναι η παχυσαρκία, χρόνια obstrukgavnye πνευμονοπάθεια, κυφοσκολίωση, ακρομεγαλία (όταν παρατηρείται μακρογλωσσία), λαμβάνοντας ηρεμιστικά, η κατάχρηση αλκοόλ, ηλικίας άνω των 50 ετών, το οικογενειακό ιστορικό.

Μικτή άπνοια ύπνου

Το σύνδρομο της μικτής άπνοιας ύπνου αναπτύσσεται όταν συνδυάζονται οι αιτίες και των δύο ομάδων. Ως επί το πλείστον, παραβιάζονται οι κεντρικοί μηχανισμοί ρύθμισης σε όλους τους τύπους άπνοιας του ύπνου.

Η παθογένεια της νυχτερινής άπνοιας του ύπνου

Η παθογένεση των κύριων διαταραχών που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της νυκτερινής άπνοιας του ύπνου οφείλεται κυρίως στην υποξαιμία και τον κατακερματισμό του ύπνου.

Το επεισόδιο άπνοιας που διαρκεί περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα προκαλεί ανάπτυξη υποξαιμίας. Με πιο παρατεταμένη άπνοια, η υποξαιμία είναι πολύ πιο έντονη και επίσης αναπτύσσεται υπερκαπνία. Μόλις φθάσει ένα ορισμένο υποξυγοναιμία κατωφλίου και υπερκαπνία μετάβαση λαμβάνει χώρα από ένα βαθύ επιφάνεια ύπνου σε ένα στάδιο στο οποίο το αυξημένο μυϊκό τόνο του φάρυγγα και του στόματος, του φάρυγγα και να ανακτηθούν διαπερατότητας που συνοδεύεται από ισχυρή ροχαλητό. Ο εξαερισμός των πνευμόνων και η ανταλλαγή αερίων κανονικοποιούνται, και πάλι η βαθιά φάση ύπνου αρχίζει μέχρι να αναπτυχθεί το επόμενο επεισόδιο άπνοιας και η απόφραξη. Σύμφωνα με τους ΑΜ Wein κ.ά. (1998), η μέση διάρκεια των περιόδων της άπνοιας είναι 40 s, αλλά μπορεί ακόμη και να φθάσει τα 200, περίοδοι άπνοια μπορεί να συμβεί τόσο συχνά ότι σε σοβαρές περιπτώσεις αντιπροσωπεύουν το 60% του χρόνου του ύπνου νύχτας. Έτσι, η νυχτερινή άπνοια, η οποία εμφανίζεται συχνά και διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, διαταράσσει τον ύπνο, μειώνει τη διάρκεια της επιφάνειας και τις βαθιές φάσεις. Αυτό έχει τεράστια παθοφυσιολογική σημασία. Κατά τη διάρκεια REM-φάσης (φάση ταχείας κίνησης των ματιών - ταχεία μάτια κίνηση) λαμβάνει χώρα επεξεργασία και αφομοίωση των πληροφοριών που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της περιόδου εγρήγορσης, και κατά τη διάρκεια βαθύ ενέργειας ύπνου διαδικασίες ανάκτησης συμβαίνουν στον εγκέφαλο. Η παραβίαση της διάρκειας των φάσεων του ύπνου οδηγεί σε μείωση της μνήμης, της νοημοσύνης. Συχνά επεισόδια άπνοιας οδηγούν σε υποξαιμία, η οποία συνοδεύεται από ένα σπασμό των αιμοφόρων αγγείων στο σύστημα της πνευμονικής κυκλοφορίας, η αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης, οδηγεί στο σχηματισμό του πνευμονική καρδιοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση σε έναν μεγάλο κύκλο, συμβάλλει στην ανάπτυξη των καρδιακών αρρυθμιών, αιφνίδιο θάνατο.

Στο σύνδρομο της άπνοιας του ύπνου, η λειτουργική κατάσταση του ενδοκρινικού συστήματος υφίσταται μεγάλες αλλαγές. Μία μείωση της έκκρισης της σωματοτροπίνης (Grunstein et al., 1989) έχει καθιερωθεί, γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση του σωματικού βάρους των ασθενών λόγω της μείωσης της λιπολυτικής επίδρασης της αυξητικής ορμόνης. Μαζί με αυτό, υπάρχει μια αύξηση στη νυκτερινή έκκριση κατεχολαμινών (Tashiro et αϊ., 1989), ατοριοπεπτίδιο. Οι Ehlenz κ.ά. (1991) διαπίστωσαν αύξηση της παραγωγής ενδοθηλίνης - ισχυρού παράγοντα αγγειοσυσταλτικού σε ασθενείς με σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο. Αυτές οι αλλαγές συμβάλλουν στην ανάπτυξη της υπέρτασης.

Σε ασθενείς με σύνδρομο άπνοιας ύπνου, η έκκριση τεστοστερόνης μειώνεται σημαντικά, γεγονός που προκαλεί την ανάπτυξη της σεξουαλικής αδυναμίας στους άνδρες.

Συμπτώματα της νυχτερινής άπνοιας

Οι ασθενείς που πάσχουν από νυχτερινή άπνοια παρουσιάζουν πολύ χαρακτηριστικές καταγγελίες που καθιστούν εύκολη την υποψία της νόσου:

• έλλειψη αίσθησης ζωντάνιας μετά τον ύπνο, αίσθημα κούρασης πρωινού και αδυναμία μετά από ξυπνήσει?
• συνεχή κόπωση και υπνηλία καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας.
• αυξημένη τάση να κοιμηθεί κατά τη διάρκεια διακοπής της εργασίας, ενώ οδηγεί αυτοκίνητο (οι ασθενείς που πάσχουν από νυχτερινή άπνοια έχουν 2-3 φορές περισσότερες πιθανότητες να εισέλθουν σε τροχαία ατυχήματα από τους άλλους οδηγούς) ·
• πονοκέφαλοι πρωινού και υποτροπιάζουσες κατά τη διάρκεια της ημέρας, πόνος στο λαιμό, στο λαιμό.
• αυξημένη ευερεθιστότητα, συναισθηματική αστάθεια, μειωμένη μνήμη.
• δυσάρεστες αισθήσεις στα πόδια μιας απροσδιόριστης φύσης, που μερικές φορές αντιλαμβάνονται ως αίσθημα πόνου στους μύες, στα οστά, ειδικά τη νύχτα (σύνδρομο ανήσυχων ποδιών).
• μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας, σεξουαλική αδυναμία
• τυπικό «νύχτα καταγγελίες» - βαρύ ροχαλητό, αυξημένη κινητική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια του ύπνου, τρίξιμο των δοντιών (βρουξισμός), μιλάει στον ύπνο του, τον ύπνο τη νύχτα με συχνά επεισόδια αφυπνίσεις, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να είναι νυκτερινή ενούρηση (ενούρηση). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το ροχαλητό είναι - ένας από τους κορυφαίους συμπτώματα της καρωτιδικής obstrukgivnyh άπνοιας - ροχαλητού είναι διαφορετικό από το κοινότυπο να συχνότητά τους, καθώς και την εμφάνιση, μετά από περιόδους φάσεις αθόρυβη άπνοια βαρύ ροχαλητό.

Μια αντικειμενική μελέτη των ασθενών με υπέρταση μπορεί να βρεθεί (σε 50% των ασθενών σύμφωνα με Fletcher, 1985), γένεση του όχι εντελώς γνωστή. Αναμένεται ότι η μείωση της τάσης οξυγόνου σε ιστούς και όργανα διεγείρει τις χημειοϋποδοχείς των αρτηριακών και φλεβικών αιμοφόρων αγγείων, προκαλώντας μια ενίσχυση των προσαγωγών διεγερτικές επιδράσεις στα κεντρικά αυτόνομου νευρώνες, η οποία ενισχύει το αποτέλεσμα της αγγειοσυσταλτικής συμπαθητικών νεύρων στις αρτηρίες και αρτηρίδια (ΡΑ Zelveyan et al., 1997 ). ΑΡ Zilber (1994) τονίζει τη σημασία της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης σε ασθενείς με σύνδρομο υπνικής άπνοιας στην ανάπτυξη της υπέρτασης. Επίσης, έχει την αξία μιας νύχτας υπερέκκρισης κατεχολαμινών και την αυξημένη δραστηριότητα αγγειοσυσταλτική παραγωγή ενδοθηλίνης. Είναι επίσης ένα αρνητικό αντίκτυπο στην κατάσταση της συσκευής υποξαιμίας παρασπειραματικών των νεφρών σε ασθενείς με άπνοια του ύπνου.

Η πρόοδος της νυχτερινής άπνοιας συχνά συνοδεύεται από διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Σύμφωνα με τα στοιχεία του συντάκτη Ribieri. (1987), υπάρχουν οι εξής τύποι αρρυθμιών και διαταραχών αγωγής:

• φλεβοκομβική αρρυθμία - σε 78-100% των ασθενών (πολλοί ερευνητές θεωρούν την αρρυθμία της κόλπου ως παράμετρο διαλογής στη διάγνωση του συνδρόμου άπνοιας του ύπνου).
• φλεβοκομβική βραδυκαρδία με καρδιακό ρυθμό έως 30-40 ανά λεπτό - σε 10-40% των ασθενών.
• του σπειραματοειδούς και του κολποκοιλιακού αποκλεισμού - στο 10-36% των ασθενών

Ταχυκαρδία, κοιλιακή και υπερκοιλιακή εξισσοστόλη κατά τη διάρκεια επεισοδίων νυχτερινής άπνοιας είναι πιο συχνές σε ηλικιωμένους ασθενείς που πάσχουν, κατά κανόνα, από ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος. Πολλοί ασθενείς με νυχτερινή άπνοια αναπτύσσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και περιγράφουν τη δυνατότητα εμφάνισης αιφνίδιου θανάτου. Η νυχτερινή άπνοια μειώνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.

Με την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης στην ακρόαση της καρδιάς, ακούγεται ο τόνος ΙΙ της πνευμονικής αρτηρίας.

Οι περισσότεροι ασθενείς με νυχτερινή άπνοια ύπνου είναι υπέρβαροι, συχνά περισσότερο από το 120% του ιδανικού. Σε ορισμένους ασθενείς με σύνδρομο παχυσαρκίας και άπνοιας του ύπνου, το σύνδρομο Pickwick μπορεί να αναγνωριστεί, με τον ορισμό, κατά κανόνα, της αποφρακτικής μορφής του συνδρόμου. Rapaport et αϊ. (1986) παραθέτουν τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο Pickwick:

• ημερήσια υποξαιμία και υπερκαπνία.
• αρτηριακή υπέρταση;
• πολυκυτταραιμία.
• πνευμονική καρδιά?
• υποθαλαμική παχυσαρκία.

Σε παχύσαρκους ανθρώπους, μία από τις αιτίες αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο είναι η στένωση των αεραγωγών λόγω της εναπόθεσης "μαξιλαριών". Η αύξηση του μεγέθους του αυχένα σε άνδρες και γυναίκες αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη του συνδρόμου άπνοιας κατά τον ύπνο. Σύμφωνα με τους Davies και Stradling (1990), οι άνδρες με περιφέρεια λαιμού 43 cm και άνω και γυναίκες - 40 cm ή περισσότερο έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν άπνοια ύπνου.

Διάγνωση νυχτερινής άπνοιας ύπνου

Για την κλινική διάγνωση νυχτερινής άπνοιας, συνιστάται η χρήση της μεθόδου VI Rovinsky. Βασίζεται σε επαφή με τους συγγενείς του ασθενούς και τη συμμετοχή τους για να καθοριστεί αν η άπνοια του ύπνου: ένα μέλος του ασθενή τη νύχτα της οικογένειας με τη βοήθεια των κανονικών ωρών με ένα δεύτερο χέρι καθορίζει τη διάρκεια των επεισοδίων άπνοιας ύπνου και την καταμέτρηση του δείκτη άπνοιας - ο αριθμός των επεισοδίων άπνοιας για 1 ώρα ύπνου.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Συμπτώματα αποφρακτικής νυχτερινής υπνικής άπνοιας

• έντονη νύχτα ροχαλητό
• τις περιόδους παρακολούθησης της αναπνοής ή του αναπνευστικού "κλείστρου" κατά τη διάρκεια του ύπνου
• (ιδιαίτερα σε άτομα που οδηγούν ένα όχημα)
• Εργατικά ατυχήματα ή οδικά ατυχήματα που προκαλούνται από υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας ή από κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας
• μεμονωμένες αλλαγές στον χαρακτήρα του ασθενούς υπό το φως της κόπωσης ή της κούρασης ημέρας

Δείκτες αποφρακτικής νυχτερινής υπνικής άπνοιας

• αύξηση του σωματικού βάρους, ιδιαίτερα σημαντική (> 120% του ιδανικού σωματικού βάρους)
• περιφέρεια λαιμού (μέγεθος κολάρου):
  • άνδρες> 43 εκ
  • γυναίκες> 40 cm
• συστηματική αρτηριακή υπέρταση
• ρινοφαρυγγική στένωση
• πνευμονική υπέρταση (σπάνιος δείκτης)
• πνευμονική καρδιά (σπάνιος δείκτης)

Κανονικά κατά τη διάρκεια του ύπνου άπνοια μπορεί να παρατηρηθεί σε υγιή άτομα κυρίως κατά τη διάρκεια REM-φάσεων, ωστόσο η διάρκειά της είναι μικρότερη από 10 δευτερόλεπτα, όπου η συχνότητα των επεισοδίων της άπνοιας είναι όχι περισσότερο από 5 σε 1 ώρα (φυσιολογικό άπνοια).

Παθογνωμονικό για άπνοια ύπνου θεωρείται μια κατάσταση όπου άπνοια που διαρκούν περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα εμφανίζεται τουλάχιστον 30 φορές κατά τη διάρκεια των 7 ώρες ύπνου ή δείκτη άπνοιας ύπνου μεγαλύτερος από 5, ή το δείκτη αναπνευστικής δυσχέρειας (αριθμός των απνοιών και υποπνοιών ανά ώρα ύπνου 1) μεγαλύτερο από 10.

Βρετανική Πνευμονολογία Society συνιστά διάγνωση «άπνοια του ύπνου», εάν κατά τη διάρκεια του ύπνου, τουλάχιστον 15 φορές μέσα σε 1 ώρα από αποκορεσμού οξυγόνου είναι περισσότερο από 4% με την παρουσία του ασθενούς, ενώ ξύπνιοι κορεσμός οξυγόνου πάνω από 90% (αποκορεσμό οξυγόνου - πτώση βαθμός κορεσμού οξυγόνου του αίματος λόγω της άπνοιας).

Εργαστηριακά δεδομένα

1. Γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων - συνήθως χωρίς σημαντικές αλλαγές. Σε άτομα με σύνδρομο Pickwick, καθώς και με σημαντική υποξαιμία, μπορεί να εμφανιστεί συμπτωματική ερυθροκυττάρωση.
2. Διερεύνηση της σύνθεσης αερίων του αίματος - μείωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου και αύξηση του διοξειδίου του άνθρακα.

Ενόργανη έρευνα

1. ECG - πιθανή κάθετη θέση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς (κυρίως σε πρόσωπα που έχουν υπέρβαρα ή εμφύσημα) και διάχυτες αλλαγές στη μορφή της μείωσης του πλάτους του κύματος Τ σε πολλές απαγωγές. Σε σοβαρές μορφές σύνδρομου άπνοιας ύπνου - διάφορες παραβιάσεις του καρδιακού ρυθμού.
2. Σπιρογραφία: η μείωση της ζωτικής ικανότητας (ένα μη μόνιμο σύμπτωμα) παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με παχυσαρκία, σύνδρομο Pickwick, εμφύσημα.
3. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων - δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές, εμφυτεύματα πνεύμονα, χαμηλό διάφραγμα τρούλο μπορεί να παρατηρηθεί.
4. Η πολυσωματογραφική έρευνα (που διεξάγεται σε εξειδικευμένα ερευνητικά εργαστήρια) αποκαλύπτει παραβίαση των φάσεων του ύπνου και της διάρκειας τους.

Το πρόγραμμα εξέτασης για νυχτερινή άπνοια ύπνου

1. Γενικές εξετάσεις αίματος, ανάλυση ούρων.
2. ΗΚΓ.
3. Σπιρογραφία.
4. Διερεύνηση της σύνθεσης αερίων του αίματος.
5. Διαβούλευση με νευρολόγο και ωτορινολαρυγόνο.
6. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων.
7. Μετρώντας τον αριθμό των επεισοδίων άπνοιας εντός 1 ώρας ύπνου και τη διάρκεια της άπνοιας (ορισμός του δείκτη άπνοιας).
8. Μια μελέτη ενός ασθενούς σε ένα εξειδικευμένο εργαστήριο έρευνας ύπνου είναι μια κλασική πολυσωματογραφική μελέτη που περιλαμβάνει τη μελέτη των φάσεων ύπνου και της διάρκειας τους, τον έλεγχο της αναπνοής, το ΗΚΓ, το εγκεφαλογράφημα και τη σύνθεση του αίματος στο αίμα. Χρησιμοποιείται επίσης ηλεκτροκοιλογραφία, η καταγραφή της ροής του αέρα κοντά στο στόμα και τη μύτη με θερμίστορ, καθορίζονται οι εξορμήσεις του θώρακα και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος κατά την αναπνοή. Ταυτόχρονα, διερευνάται η τάση στο αίμα του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα και ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του αίματος.
9. Παρακολουθήστε τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού και της αγωγής και της αρτηριακής πίεσης.