Τραυματισμό της κοιλίας

Το κλειστό τραύμα στην κοιλιά εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της πρόσκρουσης ενός εκρηκτικού κύματος, όταν πέφτει από ύψος, φυσάει στο στομάχι και πιέζει τον κορμό με βαριά αντικείμενα. Η σοβαρότητα της βλάβης εξαρτάται από τον βαθμό της υπερπίεσης του κύματος κρούσης ή της δύναμης κρούσης στο στομάχι από το κινούμενο αντικείμενο.

Οι ελαφριές βλάβες συνοδεύονται από μεμονωμένες βλάβες του κοιλιακού τοιχώματος και εκδηλώνονται με εκδορές του δέρματος και μελανιές, που περιορίζονται από πόνο, πρήξιμο, τάση των κοιλιακών μυών.

Κωδικός ICD-10

S30-S39 Τραυματισμοί στην κοιλιακή χώρα, στη χαμηλότερη πλάτη, στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στη λεκάνη.

Επιδημιολογία του κοιλιακού τραύματος

Υπάρχουν κλειστοί και ανοιχτοί τραυματισμοί στην κοιλιά, που αντιπροσωπεύουν το 6-7% της διάρθρωσης των υγειονομικών απωλειών στις στρατιωτικές συγκρούσεις των τελευταίων ετών. Σε ένα ήσυχο περιβάλλον, η βλάβη στα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας είναι αποτέλεσμα τροχαίου ατυχήματος (τροχαίο ατύχημα). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η πραγματική επίπτωση της κοιλιακής τραυματισμού δεν είναι γνωστή, ίσως οφείλεται στο γεγονός ότι ήταν μια εξειδικευμένη ιατρικά κέντρα (για τη θεραπεία τραυμάτων) δημοσιεύει πληροφορίες σχετικά με τους ασθενείς που βρίσκονται υπό τη φροντίδα τους, ενώ άλλες ιατρικές νοσοκομεία (χωρίς τραύμα προφίλ) δεν αντιπροσωπεύουν τα δεδομένα τους.

Έτσι, σύμφωνα με το Εθνικό Μητρώο Παιδιατρικών Τραυματισμών του Cooper (ΗΠΑ), αναφέρεται ότι ο τραυματισμός στο στομάχι αποτελεί το 8% όλων των τραυματισμών σε παιδιά (συνολικά 25.000), με το 83% να έχει ένα κλειστό τραύμα. Κοιλιακά τραύματα που σχετίζονται με τραυματισμούς αυτοκινήτων αντιπροσώπευαν το 59% άλλων τραυματικών τραυματισμών.

Παρόμοιες έρευνες για ιατρικές βάσεις δεδομένων ενηλίκων θυμάτων δείχνουν ότι το κλειστό κοιλιακό τραύμα είναι η κύρια αιτία ενδοκοιλιακών τραυματισμών και ο κύριος μηχανισμός για την υποδοχή του είναι ένα ατύχημα.

Η κάκωση κοίλων οργάνων συσχετίζεται συχνότερα με βλάβη στα παρεγχυματικά όργανα, ειδικά στο πάγκρεας. Περίπου 2/3 των ασθενών με τραύμα στα κοίλα όργανα τα δέχονται λόγω ατυχήματος.

[1], [2], [3]

Διεθνή δεδομένα

Τα δεδομένα της ΠΟΥ δείχνουν ότι το ατύχημα είναι η πιο συνηθισμένη αιτία αυτού του τύπου τραυματισμού.

Τα γενικευμένα δεδομένα από τη Νοτιοανατολική Ασία ορίζουν το τραύμα ως την κύρια αιτία θνησιμότητας στην ηλικία των 1-44 ετών. Τα τροχαία ατυχήματα, τραύματα με αμβλύ αντικείμενο και πτώσεις από ύψος θεωρούνται ότι οδηγούν στην αιτιολογική δομή των κοιλιακών τραυμάτων. Κλειστός τραυματισμός είναι, σύμφωνα με τα στοιχεία τους, το 79% όλων των θυμάτων με τραύμα στην κοιλιά.

Θνησιμότητα και θνησιμότητα

Κλειστή κοιλιακή βλάβη στο 85% των περιπτώσεων συμβαίνει λόγω ενός ατυχήματος. Η θνησιμότητα στην περίπτωση αυτή είναι 6%.

Σεξ

Σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα, ο λόγος ανδρών / γυναικών με τραυματισμό στο στομάχι είναι 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Ηλικία

Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι τα άτομα ηλικίας 14 έως 30 ετών λαμβάνουν κοιλιακό τραύμα.

[8], [9], [10], [11], [12]

Επιρροή των μηχανισμών λήψης τραύματος στομάχου

Πλήρεις πληροφορίες σχετικά με τον μηχανισμό του τραυματισμού βοηθούν στην πιο σωστή και γρήγορη διάγνωση. Έτσι, με τους τραυματισμούς του κατώτερου μισού του μαστού, υποπτεύονται έναν αμβλύ τραυματισμό στο στομάχι στον πάνω όροφο και αντίστροφα. Όταν ζώνη ασφαλείας πιθανό ατύχημα τραυματισμό ( «ζώνη» ζημία) στην οποία μεγάλη πιθανότητα βλάβης του σπλήνα και του ήπατος, η οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση των αιτίων της κρίσιμης κατάστασης (σοκ, υπόταση).

Σε τραύματα από πυροβολισμούς, η φύση της πληγής εξαρτάται από το διαμέτρημα και την ταχύτητα του τραυματισμένου βλήματος, καθώς και από την τροχιά της κίνησης του στο σώμα του θύματος.

Σε σοβαρούς και εξαιρετικά σοβαρούς τραυματισμούς της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, η ακεραιότητα του ήπατος, του σπλήνα, των νεφρών και των εντέρων συχνότατα διαταράσσεται.

Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος

Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος (AKS) συμβαίνει όταν τα εσωτερικά όργανα της κοιλιακής κοιλότητας συμπιέζονται εντός της ίδιας της κοιλότητας. Οι ακριβείς κλινικές συνθήκες που οδηγούν στην ανάπτυξη του συνδρόμου είναι αμφιλεγόμενες και αβέβαιες. Η δυσλειτουργία των οργάνων που σχετίζονται με ενδοκοιλιακή υπέρταση σχετίζεται με την ανάπτυξη του ACS. Αυτή η δυσλειτουργία είναι προκαθορισμένη δευτερεύουσα υποξία οφείλεται σε παραβιάσεις της εισροής-εκροής του αίματος, μειώνοντας την παραγωγή ούρων που προκαλείται από την παραβίαση της νεφρικής ροής αίματος. Πρώτη σύνδρομο περιγράφεται σε XIX στο (Mare και Bert) Πρώιμη XX περιγράφηκε για πρώτη φορά σε σχέση με ACN και ενδοπεριτοναϊκή υπέρταση όταν υπήρχε η δυνατότητα μέτρησης της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Κατανομή:

• πρωτογενή AKS - με την ανάπτυξη της ενδοκοιλιακής παθολογίας, άμεσα υπεύθυνη για την ανάπτυξη της υπέρτασης,
• δευτερογενής - όταν δεν υπάρχει καμία ορατή βλάβη, αλλά υπάρχει συσσώρευση υγρού λόγω της εξωγενούς βλάβης στην κοιλιακή χώρα,
• χρόνια - συμβαίνει με κίρρωση του ήπατος και ασκίτη σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου, δεν είναι τυπικό για τις κοιλιακές βλάβες.

Στις μονάδες εντατικής θεραπείας, μπορεί να διαγνωστεί μείωση της διάρκειας της διούρησης, σημεία της καρδιακής παθολογίας σε ηλικιωμένους ασθενείς (με την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης στη μελέτη του CBS). Λόγω της απουσίας γνώσης αυτού του τύπου διαταραχής, τα αναπτυσσόμενα κράτη αντιλαμβάνονται για άλλες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. υποογκαιμία), γι 'αυτό θα αναλύσουμε λεπτομερέστερα αυτό το είδος επιπλοκών.

Η παθοφυσιολογία που συνδέονται με δυσλειτουργία οργάνων, ως αποτέλεσμα των άμεσων επιπτώσεων της ενδο-κοιλιακής υπέρτασης. Προβλήματα αρχίζουν σε παρεγχυματικά όργανα, όπως ένα τοίχωμα θρόμβωση ή οίδημα του εντέρου, με αποτέλεσμα την μετατόπιση των βακτηριακών προϊόντων και τοξίνες περαιτέρω συσσωρεύονται συσσώρευση υγρού και υπέρταση. Στο κυτταρικό επίπεδο, είναι μια διαταραχή της παροχής οξυγόνου, προκαλώντας έτσι το μεταβολισμό ισχαιμία και αναερόβια. Αγγειοδραστικών ουσιών όπως αυξήσεις ισταμίνη ενδοθηλιακά απώλεια, η οποία οδηγεί σε «propotevanie» ερυθρών αιμοσφαιρίων και την πρόοδο της ισχαιμίας Αν και η κοιλιακή χώρα περισσότερο εκτάσιμο από το άκρα, οξεία εξελισσόμενη κατάσταση παθολογικές διεργασίες δεν είναι λιγότερο δραματική εμφανίζονται και θεωρούνται την αιτία της αντιρρόπησης σε οποιαδήποτε κρίσιμη κατάσταση σε τραυματισμένους ασθενείς.

[13], [14], [15], [16], [17]

Συχνότητα

Στις ΗΠΑ, σύμφωνα με τα δημοσιευμένα δεδομένα, η συχνότητα στις μονάδες εντατικής θεραπείας είναι από 5 έως 15% και περίπου 1% στα τμήματα προφίλ. Τα διεθνή δεδομένα δεν δημοσιεύονται.

Θνησιμότητα και θνησιμότητα

Η σοβαρότητα του ACS συνδέεται με την επίδρασή του στα όργανα και στα συστήματα, γι 'αυτό και παρατηρείται μεγάλη θνησιμότητα.

Η θνησιμότητα είναι 25-75%. Το επίπεδο ενδοκοιλιακής πίεσης είναι 25 mm. . Art. και υψηλότερη οδηγεί σε διαταραχή των εσωτερικών οργάνων.

Εξέταση

Ο πόνος (μπορεί να προηγείται της εξέλιξης του ACS) σχετίζεται άμεσα με το κοιλιακό τραύμα και τη μετατραυματική παγκρεατίτιδα.

Η λιποθυμία ή η αδυναμία μπορεί να αποτελούν ένδειξη υποογκαιμίας. Οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάσουν πόνο Η ανιούσα ή ολιγουρία μπορεί να είναι τα πρώτα σημάδια αύξησης της ενδοκοιλιακής συμπίεσης.

Αντικειμενικά κλινικά συμπτώματα (ελλείψει παραγωγικής επαφής):

• αύξηση της περιφέρειας της κοιλίας,
• αναπνευστική δυσφορία,
• ολιγουρία,
• κατάρρευση,
• γειωμένο
• ναυτία και έμετο,
• κλινική εικόνα της παγκρεατίτιδας, περιτονίτιδα.

Η φυσική εξέταση του ACS συνήθως συνεπάγεται αύξηση του όγκου της κοιλίας. Εάν οι αλλαγές αυτές είναι οξείες, η κοιλιακή χώρα είναι πρησμένη και επώδυνη. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα είναι δυσκολότερο για τα θύματα με υπερβολικό βάρος. Επίσης παρατηρήθηκαν ραλιές στους πνεύμονες, κυάνωση, χρωματίζοντας.

Η αιτιολογία του ACS συμβαίνει όταν η ενδοκοιλιακή πίεση είναι πολύ υψηλή, όπως το σύνδρομο συμπίεσης στους τραυματισμούς των άκρων. Όταν επηρεάζεται η κοιλιά, διακρίνονται δύο τύποι ACS, με διαφορετικές και μερικές φορές συνδυασμένες αιτίες:

• Πρωτογενής (οξεία).
• Διεισδυτικό τραύμα.
• Ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία.
• Παγκρεατίτιδα.
• Συμπίεση των οργάνων κοιλιακής κοιλότητας με μηχανική συμπίεση (από τον μηχανισμό του τραύματος).
• Κάταγμα της λεκάνης.
• Διάσπαση της κοιλιακής αορτής.
• Διάτρηση ελκώδους ελαττώματος.
• Δευτερογενής μπορεί να αναπτυχθεί στα θύματα χωρίς τραυματισμό στο στομάχι, όταν υπάρχει συσσώρευση υγρού σε όγκους επαρκείς για να προκαλέσουν ενδοκοιλιακή υπέρταση.
• Υπερβολική θεραπεία με έγχυση για υπονατριαιμία.
• Η σήψη
• Παρατεταμένη δυναμική παρεμπόδιση του εντέρου.

Διαφορική διάγνωση με όλους τους τραυματισμούς και βλάβες της κοιλιακής κοιλότητας οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, νεφρική ανεπάρκεια, κετοξέωση, συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ, της αναφυλαξίας, σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, δυσκοιλιότητα, βουλιμία, σύνδρομο του Cushing, βλάβη στο διάφραγμα, ηλεκτροπληξίας και γαστρεντερίτιδα, εκκολπωματική νόσος, γάγγραινα σύνδρομο εντέρου κάτω κοίλη φλέβα, κατακράτηση ούρων, περιτονίτιδα, θρομβοκυτταροπενική πορφύρα και τα παρόμοια. D.

[18]

Εργαστηριακή διάγνωση

• μια γενική εξέταση αίματος με τον υπολογισμό του τύπου αίματος,
• χρόνος προθρομβίνης, ΑΡΤΤ, ΡΤΗ,
• αμυλάση και λιπάση,
• δοκιμή για δείκτες βλάβης του μυοκαρδίου,
• ανάλυση ούρων,
• περιεκτικότητα σε γαλακτικό πλάσμα αίματος,
• αρτηριακά αέρια αίματος

Συσκευές διάγνωσης

• η ακτινογραφία δεν είναι ενημερωτική,
• CT (προσδιορισμός του λόγου του πρόσθιου και εγκάρσιου μεγέθους, πάχυνση των εντερικών τοιχωμάτων, διεύρυνση του βουβωνικού δακτυλίου και από τις δύο πλευρές),
• Υπερηχογράφημα (δύσκολο με εντερικό μετεωρισμό),
• μέτρηση της πίεσης στην ουροδόχο κύστη με ειδικό σύστημα μέσω του καθετήρα Foley.

Θεραπεία

• Εκτελέστε τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Για την πρόληψη της χρήσης διαφόρων χειρουργικών τεχνικών, χάρη στις οποίες είναι δυνατό να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου του ACS. Διεξάγετε μια ισορροπημένη θεραπεία έγχυσης, τα κρυσταλλοειδή δεν εγχέονται. Είναι απαραίτητο να θυμηθούμε το μη διαγνωσμένο ACS σε ποσοστό σχεδόν 100% που θεωρείται θανατηφόρο ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, ARDS και νέκρωσης εντέρων.
• Όταν κάνετε μια διάγνωση, είναι απαραίτητο, πρώτα απ 'όλα, να απελευθερώσετε το στομάχι από τυχόν επίδεσμοι πίεσης, ρούχα. Η φαρμακοθεραπεία συνταγογραφείται για τη μείωση του WBD. Χρησιμοποιήστε τη φουροσεμίδη και άλλα διουρητικά, τα οποία είναι λιγότερο αποτελεσματικά από το χειρουργικό εγχειρίδιο.
• Διαδερμική αποστράγγιση του υγρού (διάτρηση). Πολλαπλά δεδομένα αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά του στο ACS. Είναι δυνατή η εκτέλεση αποσυμπιεστικής λαπαροτομής.
• Λαπαροσκοπική αποσυμπίεση.

Κοιλιακή σήψη. Λοιμώδεις επιπλοκές

Κοιλιακό χειρουργικό τραύμα συχνά συνοδεύεται από μολυσματικές επιπλοκές. Η χρήση αντιβιοτικής θεραπείας χωρίς αποκατάσταση μολυσματικής εστίασης είναι αναποτελεσματική.

[19], [20], [21], [22], [23]

Εντερική ανεπάρκεια

Εντερικά ανεπάρκεια (σύνδρομο κακής πέψης, δυσαπορρόφησης, εντερική πάρεση, κ.λπ.) - μια κατάσταση η οποία συνοδεύει τους ασθενείς με βλάβη στα κοιλιακά όργανα (έντερο, ήπαρ, χοληδόχο κύστη, πάγκρεας, αν οπισθοπεριτοναϊκή αιμάτωμα). Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου ανέρχεται στο 40% των περιπτώσεων. Με την ανάπτυξη των εντερικών παθολογίας που κατέχουν εντερική διατροφή είναι αδύνατη (αν συνεχιζόμενη εντερικής πάρεσης διαδικασία σπασμένα αναρρόφησης). Από αυτή την άποψη, με φόντο της αγγείωσης του βλεννογόνου, ορίζεται το φαινόμενο της μετατόπισης των μικροοργανισμών. Η σπουδαιότητά της στην ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών συνεχίζει να μελετάται. Ελλείψει αντενδείξεων, πραγματοποιείται εντεροσκόπηση.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Ταξινόμηση των τραυματισμών στην κοιλιά

Ταξινόμηση της BV Petrovsky (1972)

Από τη φύση της ζημίας:

• ανοιχτό,
• κλειστό.

Λόγω της βλάβης σε άλλα όργανα και του ζημιογόνου παράγοντα:

• απομονωμένα και συνδυασμένα (σε συνδυασμό με τραυματισμούς άλλων οργάνων),
• σε συνδυασμό - όταν εκτίθενται στο σώμα δύο ή περισσότερων ζημιογόνων παραγόντων.

Με τον τύπο του τραυματικού όπλου:

• ψιλοκομμένο,
• πυροβόλα όπλα.

Από τη φύση του καναλιού πληγής:

• εγκάρσια,
• εφαπτόμενη,
• οι τυφλοί.

Επιπλέον, ο τραυματισμένος στομάχος διεισδύει και δεν διεισδύει, με ζημιά και χωρίς βλάβη στα εσωτερικά όργανα, με ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία και χωρίς αυτό.

[30], [31], [32]

Επιπλοκές των τραυματισμών στην κοιλιά

Το παραπάνω συγκρότημα ιατρικών και διαγνωστικών μέτρων αποσκοπεί όχι μόνο στη διάγνωση της υποκείμενης νόσου, τη διευκρίνιση της φύσης των τραυματισμών αλλά και στην έγκαιρη ανίχνευση των επιπλοκών του κοιλιακού τραύματος. Το πιο συγκεκριμένο:

• μαζική αιμορραγία και αιμορραγικό σοκ,
• Το σύνδρομο DIC και το PON,
• μετατραυματική παγκρεατίτιδα,
• σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος (σύνδρομο κοιλιακής υπέρτασης),
• κοιλιακή σήψη, σηπτικό σοκ,
• εντερική ανεπάρκεια.

[33], [34], [35], [36]

Μαζική αιμορραγία και αιμορραγική καταπληξία

Μαζική απώλεια αίματος - η απώλεια ενός BCC για 24 ώρες ή 0,5 όγκου 3 ώρες BCC Όταν τραύμα στο 30-40% των μαζική απώλεια αίματος οδηγεί σε μοιραία έκβαση .. Στην περιγραφή αυτή την ενότητα θα επικεντρωθεί στους παράγοντες που συμβάλλουν στην έγκαιρη διάγνωση και τις μεθόδους διόρθωσης της αναιμίας και υποογκαιμία σε αυτή την κατηγορία των θυμάτων, με τη χρήση της Διαχείρισης πρωτόκολλο της αιμορραγίας μετά από σοβαρό τραυματισμό μια ευρωπαϊκή κατευθυντήρια γραμμή, 2007. Κατά τη διάρκεια της ανάνηψης σε ασθενείς με απαρατήρητα πηγή αιμορραγίας χρειάζονται γρήγορη διάγνωση της πηγής για την εξάλειψή του, την αποκατάσταση της διάχυσης και την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας.

• Η μείωση του χρόνου από τον τραυματισμό στη χειρουργική επέμβαση βελτιώνει την πρόγνωση (επίπεδο Α).
• Τα θύματα με αιμορραγικό σοκ και αποδεδειγμένη πηγή αιμορραγίας πρέπει να υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση προκειμένου να σταματήσει οριστικά η αιμορραγία (επίπεδο Β).
• Οι ασθενείς με αιμορραγικό σοκ και μια μη ανιχνευόμενη πηγή αιμορραγίας διεξάγουν περαιτέρω διάγνωση έκτακτης ανάγκης (επίπεδο Β).
• Τα θύματα με σημαντική συσσώρευση υγρού στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα (σύμφωνα με υπερηχογράφημα) και ασταθή αιμοδυναμική εκτελούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση (επίπεδο C).
• Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με συνδυασμένη βλάβη και / ή κοιλιακή αιμορραγία πρέπει να κάνουν CT (επίπεδο C).
• Μην συνιστούμε τη χρήση δεικτών αιματοκρίτη ως το μόνο εργαστηριακό δείκτη του βαθμού απώλειας αίματος (επίπεδο Β).
• Συνιστάται να χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός του επιπέδου του γαλακτικού πλάσματος στη δυναμική ως διαγνωστική εξέταση για μαζική απώλεια αίματος και / ή αιμορραγικό σοκ (επίπεδο Β).
• Καθορίστε ένα έλλειμμα των λόγων για πρόσθετη διάγνωση των συνεπειών της μαζικής απώλειας αίματος (επίπεδο C).
• Το επίπεδο συστολικής πίεσης πρέπει να διατηρείται σε απόσταση 80-100 mm. . Art. (για τα θύματα χωρίς εγκεφαλικό τραύμα) στη χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας στην οξεία περίοδο του τραύματος (επίπεδο Ε).
• Προσφέρετε τη χρήση κρυσταλλοειδών για θεραπεία έγχυσης σε ασθενείς με συνεχιζόμενη αιμορραγία. Η εισαγωγή κολλοειδών πραγματοποιείται μεμονωμένα (επίπεδο Ε).
• Συνιστάται οι ασθενείς να προθερμαίνονται πριν φθάσουν στη φυσιοθερμία (επίπεδο C).
• Η απαιτούμενη περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι 70-90 g / l (επίπεδο C).
• Το φρέσκο παγωμένο πλάσμα συνταγογραφείται για ασθενείς με μαζική απώλεια αίματος, που περιπλέκεται από την πήξη (το APTT είναι υψηλότερο ή το PTI είναι 1,5 φορές χαμηλότερο από το φυσιολογικό). Η αρχική δόση πλάσματος είναι 10-15 ml / kg, η επακόλουθη διόρθωσή του (επίπεδο C) είναι δυνατή.
• Η διατήρηση των επιπέδων αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερη από 50x10 ⁹ / l (επίπεδο C).
• Συνιστάται η χρήση συμπυκνώματος ινωδογόνου ή κρυοκατακρημνίσεως εάν η σοβαρή απώλεια αίματος συνοδεύεται από μείωση της περιεκτικότητας σε ινωδογόνο στον ορό κάτω από 1 g / l. Η αρχική δόση του συμπυκνώματος ινωδογόνου είναι 3-4 g ή 50 mg / kg κρυοκαθιζήματος, που ισοδυναμεί με 15-20 μονάδες σε ενήλικα βάρους 70 kg. Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση χορηγείται σύμφωνα με τα αποτελέσματα εργαστηριακών δεδομένων (επίπεδο C).
• Η εισαγωγή αντιφιβρινολυτικών φαρμάκων συνταγογραφείται μόνο μέχρι την τελική χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας (επίπεδο Ε).
• Συνιστάται η χρήση ανασυνδυασμένου παράγοντα VII με σκοπό την αποτελεσματική αιμοστατική θεραπεία με κλειστό τραύμα (επίπεδο C).
• Η αντιθρομβίνη ΙΙΙ στην εντατική φροντίδα των θυμάτων με τραύμα δεν χρησιμοποιείται (επίπεδο C).

Σύνδρομο πήξης και σύνδρομο DIC

Η περιγραφή και η ανάπτυξη του συνδρόμου DIC περιγράφεται λεπτομερέστερα σε άλλα κεφάλαια του εγχειριδίου. Απόδειξη ότι ο βαθμός απώλειας αίματος, το επίπεδο της συστολικής αρτηριακής πίεσης προσδιορίζεται στην επακόλουθη ανάπτυξη των διαταραχών του πόνου, όχι. Επαρκής εντατική θεραπεία, επικεντρωμένη στην απαραίτητη ογκολογική κατάσταση, ισορροπημένη θεραπεία έγχυσης μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου DIC. Σε ασθενείς με κολουμπαπάθεια, η πρόγνωση είναι χειρότερη από ό, τι για εκείνους με την ίδια παθολογία, αλλά χωρίς πήξη.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Μετατραυματική παγκρεατίτιδα

Στη δομή της οξείας παγκρεατίτιδας, το μετατραυματικό καταλαμβάνει το 5-10%. Η ιδιαιτερότητα της πορείας της είναι μια υψηλή (πάνω από 30%) συχνότητα εμφάνισης νέκρωσης (σε οξεία παγκρεατίτιδα μιας άλλης γένεσης - όχι περισσότερο από 15%) και υψηλού ποσοστού μόλυνσης (έως 80%). Τα ερωτήματα της κλινικής εικόνας, η θεραπεία των επιπλοκών παρατίθενται στα σχετικά κεφάλαια του εγχειριδίου. Η ανάπτυξη της παγκρεατίτιδας επιδεινώνει την πρόγνωση της πορείας μιας τραυματικής ασθένειας με κοιλιακούς τραυματισμούς. Σε 15-20% των περιπτώσεων θεωρείται άμεση αιτία θανάτου.

Συστάσεις για τη διάγνωση θυμάτων με κοιλιακό τραύμα

• Η βλάβη στην κοιλιακή χώρα πρέπει να αποκλείεται από κάθε ασθενή που έχει υποστεί οδική, βιομηχανική ή αθλητική βλάβη. Ακόμα και ένας μικρός τραυματισμός μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρούς τραυματισμούς στα κοιλιακά όργανα.
• Η διάγνωση κλειστών κοιλιακών τραυματισμών είναι περίπλοκη. Τα συμπτώματα μερικές φορές δεν εμφανίζονται αμέσως, αν πολλά όργανα ή συστήματα έχουν υποστεί βλάβη, κάποια σημάδια μπορούν να καλυφθούν από άλλους.
• Η κλινική εικόνα συχνά διαστρεβλώνεται από ταυτόχρονες βλάβες σε άλλες ανατομικές περιοχές. Η διατάραξη της συνείδησης και το τραύμα του νωτιαίου μυελού περιπλέκουν εξαιρετικά την επιθεώρηση.
• Εάν δεν εντοπιστεί κατά την αρχική εξέταση της ζημίας στην κοιλιακή χώρα, βεβαιωθείτε ότι διεξάγετε μια δεύτερη εξέταση μετά από μια ορισμένη χρονική περίοδο.
• Η ρήξη του κοίλου οργάνου συνήθως συνοδεύεται από συμπτώματα ερεθισμού του περιτοναίου και απουσία εντερικών θορύβων. Κατά την αρχική εξέταση, αυτά τα συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν. Έτσι, με βλάβες του λεπτού εντέρου και της ουροδόχου κύστης, τα πρώιμα συμπτώματα είναι μερικές φορές πενιχρά, επομένως απαιτούνται συχνές επαναλαμβανόμενες εξετάσεις.
• Εάν το παρεγχυματικό όργανο (ήπαρ, σπλήνα, νεφρά) έχει υποστεί βλάβη, συνήθως εμφανίζεται αιμορραγία. Στο σοκ της ασαφούς αιτιολογίας που προέκυψε μετά από το τραύμα, καταρχήν, θεωρείται η βλάβη των κοιλιακών οργάνων. Πρώτα απ 'όλα, αυτό οφείλεται στα ανατομικά χαρακτηριστικά των παρεγχυματικών οργάνων, δηλαδή στην έντονη αγγειοποίηση τους.
• Όταν ένας τραυματισμός στο στομάχι είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε βλάβη, πλήρης κύστη και έγκυος μήτρα.

Διάγνωση του κοιλιακού τραύματος

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διάγνωση "τραυματισμού στο στομάχι" είναι αναμφισβήτητη (κανάλι πληγής στην προεξοχή της κοιλίας, αιμάτωμα, αφαίρεση των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας). Για να αποκλειστεί η βλάβη στα εσωτερικά όργανα, πραγματοποιούνται αντικειμενικές (φυσικές), ενόργανες και εργαστηριακές εξετάσεις.

Η εκτέλεση της εξέτασης ή / και η αρχική εκτίμηση της σοβαρότητας του θύματος θα πρέπει να πραγματοποιείται ταυτόχρονα με επεμβάσεις έκτακτης ανάγκης έκτακτης ανάγκης. Αναλυτικά, η κατάσταση δεν αξιολογείται μέχρι να εντοπιστούν όλες οι απειλητικές για τη ζωή διαταραχές. Πολύ χρήσιμα είναι τα αναμνηστικά δεδομένα από το συνοδευτικό προσωπικό ή μάρτυρες, καθώς και τα αποτελέσματα της ανίχνευσης του στομάχου και του καθετηριασμού της ουροδόχου κύστης.

Η φυσική εξέταση δεν είναι με διαγνωστικό ελάχιστο διαγνωστικό για το κοιλιακό τραύμα. Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, CT και / ή υπερηχογράφημα συνιστάται. Έχουν δημιουργηθεί διαγνωστικοί αλγόριθμοι, οι οποίοι επιτρέπουν την καταλληλότερη χρήση κάθε μεθόδου. Η επιλογή επηρεάζεται από:

• είδος ιατρικού νοσοκομείου (εξειδικευμένο για θεραπεία τραύματος ή όχι),
• τεχνικό εξοπλισμό,
• Η εμπειρία ενός γιατρού που θεραπεύει σε μια συγκεκριμένη περίπτωση.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι οποιαδήποτε διαγνωστική τακτική πρέπει να είναι ευέλικτη και δυναμική.

[44], [45], [46]

Αναμνησία και φυσική εξέταση

Ο πρωταρχικός σκοπός μιας πρώτης εξέτασης είναι να εντοπιστούν αμέσως οι απειλητικές για τη ζωή συνθήκες. Η εξαίρεση είναι τα αιμοδυναμικά ασταθή θύματα. Ο κυρίαρχος ρόλος στην εξέταση αυτής της κατηγορίας θυμάτων είναι ο προσδιορισμός της έκτασης των παραβιάσεων ζωτικών λειτουργιών και, κατά συνέπεια, ο όγκος της εντατικής θεραπείας.

Κατά τη συλλογή της ανωμαλίας πρέπει να ληφθούν υπόψη οι αλλεργίες, οι χειρουργικές επεμβάσεις, η χρόνια παθολογία, η ώρα του τελευταίου γεύματος, οι συνθήκες του τραύματος.

Έχουν σημασία:

• η ανατομική θέση του τραύματος και ο τύπος του τραυματισμένου βλήματος, ο χρόνος για να χτυπήσει (πρόσθετα δεδομένα σχετικά με την τροχιά, θέση του σώματος),
• Η απόσταση από την οποία χτυπήθηκε η πρόσκρουση (ύψος πτώσης κ.λπ.). Με βλάβες από πυροβολισμούς, πρέπει να θυμόμαστε ότι όταν μεταδίδεται μια στενή βολή μεγαλύτερη ποσότητα κινητικής ενέργειας,
• εκτίμηση του μεγέθους της απώλειας αίματος από το συνοδό προσωπικό,
• το αρχικό επίπεδο συνείδησης (στην κωμική κλίμακα της Γλασκώβης). Κατά τη μεταφορά από το στάδιο προ-νοσοκομειακής περίθαλψης, είναι απαραίτητο να καθοριστεί η ποσότητα φροντίδας και αντίδρασης του θύματος στη θεραπεία.

[47], [48], [49], [50]

Πρόσθετη συνεχής παρακολούθηση

• Το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης, ο καρδιακός ρυθμός στη δυναμική.
• Θερμοκρασία σώματος, θερμοκρασία του ορθού.
• Παλμική οξυμετρία (S _p O ₂ ).
• Αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης.

[51], [52], [53], [54]

Πρόσθετες διαγνώσεις

• Ακτινογραφία του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας, αν είναι δυνατόν να στέκεται.
• Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και της κοιλότητας της μικρής λεκάνης.
• Ανάλυση αερίων του αρτηριακού και φλεβικού αίματος (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), δείκτες της ισορροπίας οξέος-βάσης.
• Περιεκτικότητα σε γαλακτικό πλάσμα αίματος, ανεπάρκεια βάσεων ως κριτήρια για υποδιήθηση ιστού.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Το επίπεδο γλυκόζης.
• Περιεκτικότητα σε κρεατινίνη και υπολειμματικό άζωτο.
• Προσδιορισμός της ομάδας αίματος.
• Ασβέστιο και μαγνήσιο στον ορό του αίματος.

Παρεμβάσεις και πρόσθετες μελέτες (που πραγματοποιούνται με αιμοδυναμική σταθερότητα του θύματος)

• λαπαροκέντηση (διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση),
• λαπαροτομία

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Λεπτομερής επιθεώρηση

Μια λεπτομερέστερη εξέταση και μια πλήρης εργαστηριακή μελέτη με στόχο τον εντοπισμό όλων των βλαβών και τον σχεδιασμό περαιτέρω δραστηριοτήτων διάγνωσης και θεραπείας, σε ορισμένες περιπτώσεις, διεξάγονται σε συνδυασμό με την ανάνηψη.

[61]

Φυσική εξέταση

• Η φυσική εξέταση είναι το κύριο εργαλείο για τη διάγνωση του κοιλιακού τραύματος. Με την κατάλληλη οργάνωση της εξέτασης και ορισμένες δεξιότητες, μια φυσική εξέταση διαρκεί περίπου 5 λεπτά. Για να βελτιστοποιηθεί το κόστος του χρόνου, από τη σκοπιά της σπουδαιότητας για την κλινική κατάσταση του ασθενούς, συνιστάται η εξέταση να γίνεται διαδοχικά.
• Δρόμοι αναπνοής. Προσδιορίστε τη βατότητα, την ασφάλεια των προστατευτικών αντανακλαστικών, την απουσία ξένων σωμάτων στην στοματική κοιλότητα, την έκκριση, τη βλάβη του αναπνευστικού συστήματος.
• Αναπνοή. Παρουσία ή απουσία ανεξάρτητης αναπνοής. Προσδιορίστε τη συχνότητα της αναπνοής, μια υποκειμενική αξιολόγηση του βάθους και της προσπάθειας έμπνευσης.
• Κυκλοφορία. Η μελέτη της κυκλοφορίας του αίματος ξεκινά με την εκτίμηση του δέρματος, της ψυχικής κατάστασης της πληγείσας, της δερματικής θερμοκρασίας και της πληρότητας των φλεβών των άκρων. Σε ασθενείς με αιμορραγικό σοκ στην ψυχική κατάσταση, είναι δυνατές αλλαγές από άγχος σε κώμα. Παραδοσιακά δείκτες ΒΡ, καρδιακό ρυθμό, αναπνευστικό ρυθμό είναι σημαντικές, αλλά δεν θεωρούνται ότι είναι πολύ ευαίσθητα για να προσδιοριστεί η έκταση της αιμορραγικού σοκ (απαιτεί μεταφορά δεδομένων του οξυγόνου, CBS, γαλακτικά εις το πλάσμα του αίματος).
• Νευρολογική κατάσταση (νευρολογικό έλλειμμα). Είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί αντικειμενικά ο βαθμός νευρολογικού ελλείμματος (όσο το δυνατόν νωρίτερα πριν τη χορήγηση ηρεμιστικών ή αναλγητικών).
• Καλύμματα δέρματος (ορατές βλεννώδεις μεμβράνες). Είναι πολύ σημαντικό να εξετάζουμε τα πάντα από τον λαιμό μέχρι τα άκρα των ποδιών, καθώς τα τραύματα μπορούν να είναι δευτερεύοντα και τριτογενή και να καθορίζουν αργότερα την πορεία της νόσου και την πρόγνωση τραυματικών τραυματισμών.

Στοιχεία κλασικής φυσικής εξέτασης

Μετά την αρχική εξέταση, η φυσική διεξάγεται ως αναπόσπαστο μέρος της λεπτομερούς εξέτασης, περιλαμβανομένων των εργαστηριακών και των ενόργανων μεθόδων. Μια λεπτομερής εξέταση μπορεί να καθυστερήσει για την περίοδο της χειρουργικής επέμβασης, η οποία πραγματοποιείται για την τελική εξάλειψη ενός απειλητικού για τη ζωή τραυματισμού.

[62], [63], [64], [65]

Εργαστηριακή έρευνα

Μέτρηση της αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη να αξιολογήσει την κατάσταση του προσβεβλημένου όγκου και απώλεια αίματος αμέσως κατά την παραλαβή λίγες πληροφορίες, αλλά με τη συνεχιζόμενη αιμορραγία προκύπτοντα δεδομένα είναι πολύ σημαντική για τη δυναμική εποπτεία.

Λευκοκυττάρωση (πάνω από 20x10 ⁹ / l) απουσία της σημάδια της μόλυνσης υποδηλώνει σημαντική αιμορραγία ή ρήξης σπληνός (πρώιμο σημάδι).

Η αυξημένη δραστηριότητα αμυλάσης του ορού (ειδική δοκιμή - παγκρεατικής αμυλάσης) - σημαία πάγκρεας βλάβη ή στο έντερο τη θέση, αυξημένα στον ορό αμινοτρανσφερασών χαρακτηριστικό της ηπατικής βλάβης.

Ενόργανη έρευνα

• Ακτινογραφία της έρευνας. Παράλληλα με τη θεραπεία έγχυσης, πραγματοποιείται ακτινογραφία επισκόπησης της κοιλιακής κοιλότητας και του θώρακα. Δώστε προσοχή στα ακόλουθα σημεία ελεύθερου αερίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και οπισθοπεριτοναϊκή χώρο (ειδικά κοντά στο δωδεκαδάκτυλο), υψηλό κύρος θόλο του διαφράγματος, δεν υπάρχουν σκιώδεις οσφυϊκών μυών, η μετατόπιση του στομάχου φυσαλίδα αερίου, εντερικούς βρόχους μεταβληθεί διάταξη, ξένα σώματα. Στα κατάγματα των κάτω πλευρών είναι πιθανή η βλάβη στο ήπαρ, ο σπλήνας και τα νεφρά.
• CT. Χρησιμοποιώντας ραδιοαδιαφανή ουσίες (ενδοφλεβίως ή από το στόμα) επεκτείνει την μέθοδο και επιτρέπει την ταυτόχρονη οπτικοποίηση των παρεγχυματώδη και κούφια όργανα της κοιλιακής κοιλότητας. Σχετικά με τα οφέλη της CT στην περιτοναϊκή πλύση είναι ακόμα καμία συναίνεση CT ανιχνεύει ένα κατεστραμμένο όργανο (μια πιθανή πηγή της αιμορραγίας), και περιτοναϊκή πλύση - αίματος στην κοιλιακή κοιλότητα.
• Μελέτες ραδιοσυμβατότητας του ουροποιητικού συστήματος. Ουρηθρορραγία, μη φυσιολογική θέση του προστάτη ή κινητικότητά του στην ψηφιακή ορθική εξέταση, αιματουρία - σημάδια βλάβης του ουροποιητικού συστήματος ή των γεννητικών οργάνων. Διεξάγεται ουρηθρογραφία για τη διάγνωση βλάβης της ουρήθρας. Η ενδοπεριτοναϊκή και εξωπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης μπορεί να ανιχνευθεί με τη βοήθεια της κυτογραφίας, η ακτινοσκιερή ουσία εγχέεται μέσω του καθετήρα Foley. Η νεφρική βλάβη και τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα διαγιγνώσκονται με CT ανίχνευση της κοιλίας, η οποία εκτελείται για κάθε ασθενή με αιματουρία και σταθερή αιμοδυναμική. Με διεισδυτικά τραύματα της κοιλίας, συνταγογραφείται απεμπλουτισμένη ουρογραφία, με την οποία αξιολογείται η κατάσταση των νεφρών και των ουρητήρων. Εάν υπάρχει υποψία για συγχορήγηση του TBI, η αποβολή της ουρογραφίας θα πρέπει να αναβληθεί μέχρι την CT ανίχνευση του κεφαλιού.
• Αγγειογραφία. Διεξήχθη αιμοδυναμικά σταθερός τραυματισμένος για τη διάγνωση επιπλέον τραυματισμών (για παράδειγμα, τραύμα της θωρακικής και της κοιλιακής αορτής).

Άλλες μελέτες

Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση με εργαστηριακή εξέταση αναρρόφησης Το αίμα στο αναρρόφησης είναι ένα σημάδι της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, που μπορεί να είναι η αιτία της αρτηριακής υπότασης. Η περιεκτικότητα σε ερυθροκύτταρα σε νερό πλυσίματος, ίση με 100 LLC ανά ml, αντιστοιχεί σε 20 ml αίματος ανά 1 λίτρο υγρού και υποδεικνύει ενδοκοιλιακή αιμορραγία.

Ο υπερηχογράφος είναι μια πιο ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας σε σύγκριση με την περιτοναϊκή πλύση.

Εάν αίμα απελευθερώνεται από τον πρωκτό ή παραμένει στο γάντι με ψηφιακή ορθική εξέταση, τότε πραγματοποιείται ρευματοσκόπηση για τη διάγνωση βλάβης του ορθού.

Όλοι οι ασθενείς με υποψία κοιλιακό τραυματισμό πρέπει να εγκατασταθεί και ρινογαστρικού ουροκαθετήρα (με ταυτόχρονη τραυματισμό με κάταγμα κρανίου ανιχνευτή που μέσω του στόματος) στο προκύπτον υγρό αίμα - ένα σημάδι της βλάβης των άνω τμημάτων του πεπτικού συστήματος ή του ουροποιητικού συστήματος.

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο για τη διάγνωση και θεραπεία των κλειστών τραυματισμών στην κοιλιά (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001)

Ένα επίπεδο Ι

• Η διαγνωστική λαπαροτομία εκτελείται από όλα τα θύματα με θετική πρηνοτονική πλύση.
• Το CT συνιστάται για την αξιολόγηση των αιμοδυναμικά σταθερών θυμάτων με αμφισβητήσιμα δεδομένα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, ειδικά με τη συνδυασμένη φύση τραυματισμού και τραύματος του ΚΝΣ. Υπό αυτές τις συνθήκες, οι ασθενείς με αρνητικά δεδομένα CT υποβάλλονται σε δυναμική παρατήρηση.
• Το CT είναι ένα διαγνωστικό εργαλείο επιλογής για τα θύματα με απομονωμένο τραύμα εσωτερικών οργάνων, τα οποία υποβάλλονται σε συντηρητική θεραπεία.
• Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση και η CT είναι πρόσθετες διαγνωστικές μέθοδοι.

Στο Επίπεδο ΙΙ

• Ο υπέρηχος χαρακτηρίζεται ως αρχικό διαγνωστικό εργαλείο για την εξαίρεση του hemoperitoneum. Με αρνητικό ή αβέβαιο αποτέλεσμα υπερήχων, η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση και η CT συνταγογραφούνται ως πρόσθετες μέθοδοι.
• Όταν χρησιμοποιείται διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, η κλινική λύση πρέπει να βασίζεται στην παρουσία αίματος (10 ml) ή σε μικροσκοπική ανάλυση του αναρροφήματος.
• Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με θετική διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση επόμενο βήμα θα πρέπει να είναι CT, ιδιαίτερα στα κατάγματα πυέλου ή υποψία βλάβης ουρογεννητικό διάφραγμα, ή του παγκρέατος.
• Η διαγνωστική λαπαροτομία συνταγογραφείται στα θύματα με ασταθή αιμοδυναμική, σε σταθερούς ασθενείς χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με θετική ανταπόκριση από υπερηχογράφημα, γίνεται CT, πράγμα που βοηθά στην επιλογή περαιτέρω τακτικών.
• Οι μελέτες (διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, CT, επαναλαμβανόμενο υπερηχογράφημα) σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς εξαρτώνται από τα αρχικά αποτελέσματα υπερήχων.

C Επίπεδο ΙΙΙ

• Στόχος Διαγνωστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, περιτοναϊκή πλύση, Διαγνωστικά, CT) εκμεταλλεύεται επηρεάζονται με εγκεφαλοπάθεια, αμφισβητήσιμη δεδομένα που λαμβάνονται από τη φυσική εξέταση, συνδυάζονται φύση του τραυματισμού ή αιματουρία.
• Τα θύματα με τραυματισμό στη ζώνη χρειάζονται διαγνωστική παρακολούθηση και λεπτομερή φυσική εξέταση. Όταν ανιχνεύεται ενδοπεριτοναϊκό υγρό (με υπερήχους ή CT), προσδιορίζονται περαιτέρω τακτικές - είτε διαγνωστικές περιτοναϊκές πλύσεις είτε λαπαροτομία.
• Το CT εκτελείται από όλα τα θύματα με υποψία νεφρικής βλάβης.
• Με ένα αρνητικό μελέτης υπερήχων θα πρέπει να εκχωρήσει CT μελέτη για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο βλάβης στην ενδο-κοιλιακή (π.χ., σύμπλοκο τραύμα άκρων, σοβαρή τραύμα στο στήθος και αρνητικών νευρολογικά συμπτώματα).
• Η αγγειογραφία των εσωτερικών οργάνων γίνεται για τη διάγνωση επιπρόσθετων τραυματισμών (τραύμα της θωρακικής και / ή περιτοναϊκής αορτής).

Ενδείξεις νοσηλείας

Για όλους τους τραυματισμούς των κοιλιακών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των επιφανειακών τραυματισμών, πρέπει να ληφθεί μέριμνα. Η μεταγενέστερη θεραπεία οδηγεί σε αύξηση της αναπηρίας.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Για την επιτυχή θεραπεία και διαγνωστική τακτική πρέπει να συνεργαστούν υποκαταστήματα των ομάδων ανάνηψης, θωρακική και κοιλιακή χειρουργική επέμβαση και διαγνωστικές μονάδες (υπερηχογράφημα, CT, αγγειακή χειρουργική, ενδοσκοπική χειρουργικές επεμβάσεις).

[66], [67], [68], [69]

Θεραπεία του κοιλιακού τραύματος

Διαπερνώντας τους τραυματισμούς στην κοιλιά (σφαίρα, μαχαίρι, τραύματα πυροβολισμών κλπ.) - μια ένδειξη για λαπαροτομία και αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας. Για τη διαγνωστική λαπαροτομία ξεκινήστε αμέσως, εάν υπάρχει σοκ ή φούσκωμα. Σε άλλες περιπτώσεις, καλό είναι να πραγματοποιήσετε πρώτα τις μελέτες που αναφέρονται παραπάνω.

Η πιθανή συντηρητική θεραπεία είναι δυνατή μόνο με μικρές πληγές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, όταν η περιτοναϊκή βλάβη είναι απίθανη. Όταν οποιαδήποτε σημάδια της περιτοναϊκής ερεθισμού (πόνος κατά την ψηλάφηση, μυϊκή ένταση πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα) και η λειτουργία είναι απαραίτητη με την εξαφάνιση των ήχων του εντέρου. Η ασφαλέστερη τακτική διεξαγωγής - η αναθεώρηση του τραύματος υπό τοπική αναισθησία, όταν ανιχνεύεται μια διεισδυτική πληγή, πηγαίνει σε μια διαγνωστική λαπαροτομία υπό γενική αναισθησία. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν τα συμπτώματα ερεθισμού του περιτοναίου απουσιάζουν, ακόμα και με τραύματα διάτρησης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, μπορούμε να περιοριστούμε στην παρατήρηση.

Η τακτική της θεραπείας για αμβλύ κοιλιακό τραύμα εξαρτάται από την κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα των διαγνωστικών μελετών. Εάν τα συμπτώματα είναι μικρά και επιβεβαιώνεται η υποψία σοβαρής βλάβης στα κοιλιακά όργανα, ο ασθενής νοσηλεύεται, παρατηρείται και επαναλαμβάνεται η ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας. Συχνές επαναλαμβανόμενες εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται από τον ίδιο γιατρό.

Ενδείξεις για διαγνωστική λαπαροτομία με κλειστή κοιλιακή βλάβη:

• η επίμονη ένταση στους μυς του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ή ο πόνος στην ψηλάφηση,
• τυχόν ανεξήγητα συμπτώματα, διαγνωσμένα με κάθε μελέτη της κοιλίας,
• σημεία σοκ και απώλεια αίματος,
• παθολογικές αλλαγές στις ακτινογραφίες θώρακος και εργαστηριακά δεδομένα.

Με τα κατάγματα της πυέλου, συνοδευόμενα από πλούσια αιμορραγία, η θεραπεία με έγχυση είναι συχνά αναποτελεσματική. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται ένα πνευματικό αντιανεμικό κοστούμι. Εάν ένας ασθενής με υποψία κοιλιακού τραύματος έχει ενεργήσει σε ένα αντι-σοκ κοστούμι, είναι απαραίτητο να απελευθερώσει αέρα από την κάμερα που βρίσκεται στην κοιλιακή χώρα για περιτοναϊκή πλύση ή υπερηχογράφημα.

Φάρμακα

Τα κύρια συστατικά της θεραπείας για τα θύματα με κοιλιακό τραύμα:

• αναλγητικά (μορφίνη, φεντανύλη). Για την επαρκή αναλγησία (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις), συστήστε την επισκληρίδιο αναλγησία,
• αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες, γαλλοπεριδόλη),
• αντιβακτηριακά φάρμακα,
• έγχυση και θεραπεία μετάγγισης.

[70]

Συστάσεις για τη θεραπεία με αντιβιοτικά στα θύματα με διεισδυτικά τραύματα της κοιλιακής κοιλότητας (Ομάδα Εργασίας για τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΑΣΤ)

Ένα επίπεδο Ι

Τα διαθέσιμα στοιχεία (η κατηγορία Ι και II δεδομένα) προτείνουμε προεγχειρητική προφύλαξη αντιβακτηριακοί παράγοντες με ευρύ φάσμα δράσης (για αερόβια και αναερόβια) ως το πρότυπο για τους ασθενείς με τραυματισμούς διεισδυτική.

Ελλείψει βλάβης στα εσωτερικά όργανα, διακόπτεται η περαιτέρω χορήγηση των φαρμάκων.

Στο Επίπεδο ΙΙ

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία (δεδομένα κατηγορίας Ι και ΙΙ), συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων για διάφορους τραυματισμούς των εσωτερικών οργάνων εντός 24 ωρών.

C Επίπεδο ΙΙΙ

Δεν υπάρχουν επαρκείς ενημερωτικές κλινικές μελέτες για την ανάπτυξη αρχών σχετικά με τη μείωση του μολυσματικού κινδύνου σε ασθενείς με αιμορραγικό σοκ. Λόγω του αγγειοσπασμού, η κανονική κατανομή των αντιβιοτικών αλλάζει, γεγονός που μειώνει τη διείσδυσή τους στους ιστούς. Για να λυθεί αυτό το πρόβλημα, προτείνεται να αυξηθεί η δόση ενός αντιβιοτικού 2-3 φορές πριν σταματήσει η αιμορραγία. Όταν επιτυγχάνεται αιμοδυναμική σταθερότητα, οι αντιμικροβιακοί παράγοντες με υψηλή δραστικότητα για προαιρετικά αναερόβια βακτήρια συνταγογραφούνται για ορισμένο χρονικό διάστημα, το οποίο εξαρτάται από τον βαθμό μόλυνσης του τραύματος. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται αμινογλυκοσίδες, οι οποίες έδειξαν υποβέλτιστη δράση σε θύματα με σοβαρό τραύμα, η οποία σχετίζεται με αλλοιωμένη φαρμακοκινητική.

Τα μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις όπου η χαλάρωση είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της καταστολής για να εξασφαλιστεί επαρκής αερισμός (μεταξύ των φαρμάκων, συνιστώνται μυοχαλαρωτικά χωρίς μη αποπολωτική δράση).

Ανοσοπροφύλαξη. Εκτός από τους ορούς, με τη διεισδυτική φύση της πληγής της κοιλιακής κοιλότητας, συνιστάται η χρήση πολυδύναμων ανοσοσφαιρινών για τη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Άλλες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για συμπτωματική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση πολλών παραδοσιακών φαρμάκων δεν αποδεικνύει την αποτελεσματικότητά της στην έρευνα.

[71], [72]

Αναισθητική φροντίδα

Η αναισθητική αντιμετώπιση πραγματοποιείται σύμφωνα με όλους τους κανόνες της αναισθησιολογίας, με κριτήρια ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Συνεπώς, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι από την ενδοεγχειρητική εισαγωγή του υποξειδίου του αζώτου είναι προτιμότερο να αποφεύγεται λόγω πιθανής τάνυσης του εντέρου.

Συνιστάται να δημιουργηθεί ένας επισκληρίδιος καθετήρας στο απαιτούμενο επίπεδο (ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης) για επακόλουθη επαρκή αναλγησία στην μετεγχειρητική περίοδο.

[73], [74], [75], [76],

Χειρουργική θεραπεία του κοιλιακού τραύματος

Επείγουσα διαγνωστική λαπαροτομία

Εκτός από τις δραστηριότητες που είναι υποχρεωτικές στην προετοιμασία των ασθενών για λειτουργίες ρουτίνας, πραγματοποιείται διαγνωστική λαπαροτομία:

• την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα και μόνιμου καθετήρα ούρων,
• παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών (με υποψία τραυματισμού στο στομάχι ή τα έντερα, σοβαρό σοκ, εκτεταμένες βλάβες),
• αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας (με διεισδυτικά τραύματα και κλειστό θωρακικό τραύμα με σημεία πνευμοθώρακα ή αιμοθώρακα).
• παρέχοντας αξιόπιστη αγγειακή πρόσβαση, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου της αιμοδυναμικής με επεμβατικό τρόπο.

Η λειτουργική πρόσβαση είναι διάμεση λαπαροτομία. Η τομή θα πρέπει να είναι μεγάλη, εξασφαλίζοντας μια γρήγορη εξέταση ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας.

[77], [78], [79], [80], [81]

Μεθοδολογία

• Γρήγορη εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας για την ανίχνευση πηγών αιμορραγίας.
• Προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας με ταμπόν - εάν έχουν φθαρεί τα παρεγχυματικά όργανα, εφαρμόζονται σφιγκτήρες - σε περίπτωση βλάβης στις κύριες αρτηρίες, πιέζοντας με το δάκτυλο - εάν έχουν φθαρεί οι μεγάλες φλέβες.
• Η αντιστάθμιση BCC ξεκινά μετά από προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας. Συνεχίστε τη λειτουργία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω απώλεια αίματος, χωρίς αυτό να είναι αδύνατο.
• Οι χαλασμένοι βρόχοι αρθρώσεων τυλίγονται με μια σερβιέτα και αφαιρούνται στο κοιλιακό τοίχωμα για να αποφευχθεί περαιτέρω μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας με εντερικό περιεχόμενο. Πρέπει να ανοίγονται μεγάλα ή αυξανόμενα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα, να εντοπίζεται μια πηγή και να διακόπτεται η αιμορραγία.
• Τελική επικάλυψη αιμόσταση αγγειακών ράμματα, αγγειακή απολίνωση, συρραφής τραυμάτων, εκτομή ήπατος, εκτομή ή αφαίρεση ενός νεφρού, σπλήνα Σε ακραίες περιπτώσεις, η πηγή της αιμορραγίας και tamponiruyut Relaparotomii εκτελούνται.
• Ράψιμο τραυμάτων ή εκτομή του στομάχου και των εντέρων.
• Πλύση της κοιλιακής κοιλότητας με μια μεγάλη ποσότητα ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου εάν είχε μολυνθεί με τα περιεχόμενα του εντέρου.
• Αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας, συμπεριλαμβανομένου του ανοίγματος του σάκου του αδένα και εξέταση του παγκρέατος. Εάν εντοπιστούν αιμορραγίες ή οίδημα, πραγματοποιείται κινητοποίηση και πλήρη εξέταση του παγκρέατος. Για να εξετάσει το οπίσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, κινητοποιείται σύμφωνα με τον Kocher.
• Επανεξέταση όλων των κατεστραμμένων οργάνων, ραφών κ.λπ., τουαλέτας της κοιλιακής κοιλότητας, εγκατάσταση αποχετεύσεων (εάν είναι απαραίτητο), ραφή στρώματος-στρώματος της πληγής του κοιλιακού τοιχώματος.
• Εάν η κοιλιακή κοιλότητα μολυνθεί με τα περιεχόμενα του εντέρου, το δέρμα και ο υποδόριος ιστός δεν συρράπτονται.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Πρόγνωση κοιλιακού τραύματος

Σύμφωνα με τα δεδομένα του κόσμου, το επίπεδο βαθμολογίας στην κλίμακα TRISS θεωρείται ως προγνωστικό. Παράλληλα, λαμβάνεται χωριστά υπόψη η πρόγνωση για διεισδυτικές και κλειστές αλλοιώσεις.

[89], [90]