Σύνδρομο αποστεωμένων ωοθηκών

Η πρωτοπαθής υπολειτουργία των ωοθηκών περιλαμβάνει το λεγόμενο σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών. Έχουν προταθεί πολλοί όροι για τον χαρακτηρισμό αυτής της παθολογικής κατάστασης: «πρόωρη εμμηνόπαυση», «πρόωρη εμμηνόπαυση», «πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια» κ.λπ. Σύμφωνα με τον VP Smetnik, ο όρος «σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών» είναι ο πιο αποδεκτός, καθώς υποδηλώνει την ωοθηκική γένεση της νόσου και τη μη αναστρέψιμη φύση της διαδικασίας.

Επιδημιολογία

Το σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών είναι ένα σύμπλεγμα παθολογικών συμπτωμάτων (αμηνόρροια, υπογονιμότητα, εξάψεις στο κεφάλι, αυξημένη εφίδρωση κ.λπ.). Είναι μια μάλλον σπάνια ασθένεια, η ακριβής συχνότητά της δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί. Εμφανίζεται σε γυναίκες κάτω των 37-38 ετών, οι οποίες είχαν φυσιολογική έμμηνο ρύση και γενετική λειτουργία στο παρελθόν.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες σύνδρομο εξαντλημένων ωοθηκών

Έχει διαπιστωθεί ότι πολλοί παράγοντες, τόσο περιβαλλοντικοί όσο και κληρονομικοί, παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη αυτής της νόσου. Περισσότερο από το 80% των ασθενών βρέθηκε να εκτίθενται σε δυσμενείς παράγοντες κατά την περίοδο της ενδομήτριας ανάπτυξης, στην προ- και εφηβική περίοδο: τοξίκωση της εγκυμοσύνης και εξωγεννητική παθολογία στη μητέρα, υψηλός δείκτης μολυσματικότητας στην παιδική ηλικία. Η ανάλυση των γενεαλογικών δεδομένων έδειξε ότι στο 46% των περιπτώσεων, συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού συγγένειας είχαν δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως και, συγκριτικά συχνά, πρόωρη εμμηνόπαυση (38-42 έτη). Προφανώς, στο πλαίσιο ενός κατώτερου γονιδιώματος, τυχόν εξωγενείς επιδράσεις (λοιμώξεις, δηλητηριάσεις, στρες κ.λπ.) μπορούν να συμβάλουν στην ατρησία της ωοθυλακικής συσκευής των ωοθηκών.

Η χρωματίνη φύλου κυμαίνεται μεταξύ 14 και 25%. Οι περισσότερες ασθενείς έχουν φυσιολογικό γυναικείο καρυότυπο 46/XX και σπάνια ανιχνεύεται ένα μωσαϊκό σύνολο χρωμοσωμάτων. Μία από τις αιτίες της πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας μπορεί να είναι οι γονιδιακές μεταλλάξεις, κληρονομικές ή de novo. Δεν αποκλείεται η πιθανότητα αυτοάνοσων διαταραχών. Τελικά, η παθογένεση της νόσου σχετίζεται με την προ- και μεταεφηβική καταστροφή των γεννητικών κυττάρων των ωοθηκών.

Παθολογική ανατομία του συνδρόμου ωοθηκικής ανεπάρκειας

Οι υποπλαστικές ωοθήκες είναι τυπικές για το σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών. Είναι μικρές σε μέγεθος (1,5-2x0,5x1-1,5 cm), και ζυγίζουν όχι περισσότερο από 1-2 g η καθεμία. Τέτοιες ωοθήκες σχηματίζονται σωστά, οι στιβάδες του φλοιού ή του μυελού διακρίνονται σαφώς σε αυτές, αλλά ο αριθμός των αρχέγονων ωοθυλακίων στο πρώτο στρώμα μειώνεται απότομα. Αυτά τα ωοθυλάκια είναι συνήθως αρκετά για 5-15 χρόνια αναπαραγωγικής ζωής. Τα υπάρχοντα αρχέγονα ωοθυλάκια υφίστανται φυσιολογική ανάπτυξη και ανάπτυξη.

Φτάνουν στο στάδιο ενός ώριμου Graafian ωοθυλακίου και ωορρηξία με σχηματισμό κυρίως πλήρων κίτρινων και στη συνέχεια λευκών σωματιδίων. Τα ωοθυλάκια που δεν έχουν φτάσει στο στάδιο των ώριμων Graafian ωοθυλακίων υπόκεινται, όπως και σε φυσιολογικές συνθήκες, σε κυστική και στη συνέχεια ινώδη ατρησία. Μέχρι την περίοδο ολοκλήρωσης της αναπαραγωγικής λειτουργίας των ωοθηκών, εντοπίζεται σε αυτά ένας στείρος φλοιός με ατροφικό ενδιάμεσο ιστό, καθώς οι μοίρες των κυττάρων και των ωοθυλακίων του είναι συνδεδεμένες. Η εξαφάνιση των τελευταίων συνοδεύεται από απότομη μείωση του αριθμού των κυττάρων στον ενδιάμεσο ιστό.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα σύνδρομο εξαντλημένων ωοθηκών

Κατά κανόνα, η εμμηναρχή σε ασθενείς με σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών εμφανίζεται εγκαίρως, οι εμμηνορροϊκές και γενετικές λειτουργίες δεν επηρεάζονται για 12-20 χρόνια. Η ασθένεια ξεκινά είτε με αμηνόρροια είτε με ολιγοψωμηνόρροια, που διαρκεί από 6 μήνες έως 3 χρόνια. 1-2 μήνες μετά τη διακοπή της εμμήνου ρύσεως, εμφανίζονται «εξάψεις» στο κεφάλι, στη συνέχεια εντάσσονται αδυναμία, πονοκέφαλοι, ταχεία κόπωση, πόνος στην καρδιά και μειώνεται η ικανότητα εργασίας. Διαταραχές στον μεταβολισμό των λιπιδίων, κατά κανόνα, δεν παρατηρούνται. Όλες οι ασθενείς με σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών έχουν φυσιολογική σωματική διάπλαση. Η ανθρωπομετρία αποκαλύπτει γυναικείο φαινότυπο. Δεν παρατηρείται υποπλασία των μαστικών αδένων. Η γυναικολογική εξέταση αποκαλύπτει σοβαρή υποπλασία της μήτρας, μείωση της οιστρογονικής αντίδρασης των βλεννογόνων και απουσία του συμπτώματος «κόρης».

Διαγνωστικά σύνδρομο εξαντλημένων ωοθηκών

Κατά τη μελέτη της λειτουργίας των ωοθηκών, αποκαλύπτεται η απότομη μείωσή της: το σύμπτωμα της «κόρης» είναι πάντα αρνητικό, η κολποκυτταρολογική εξέταση (CI) είναι εντός 0-10%, τα βασικά και παραβασικά κύτταρα του κολπικού επιθηλίου υπάρχουν στην εξέταση βλέννας (ME). Η θερμοκρασία του ορθού είναι μονοφασική.

Η πνευμονοπυελογραφία ή υπερηχογραφική σάρωση αποκαλύπτει μια απότομη μείωση του μεγέθους της μήτρας και των ωοθηκών. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να επιβεβαιωθούν με λαπαροσκόπηση, η οποία αποκαλύπτει μικρές, ζαρωμένες, κιτρινωπές ωοθήκες, απουσία ωχρών σωματίων και καθόλου ορατά ωοθυλάκια. Η ιστολογική εξέταση των βιοψιών ωοθηκών δεν αποκαλύπτει ωοθυλάκια.

Η ορμονική εξέταση δείχνει χαμηλά (συνήθως χαμηλότερα από ό,τι στην πρώιμη ωοθυλακική φάση) επίπεδα οιστρογόνων. Κατά τον προσδιορισμό των γοναδοτρόπων ορμονών, παρατηρείται αισθητή αύξηση της FSH, η περιεκτικότητα της οποίας είναι 3 φορές υψηλότερη από το επίπεδο ωορρηξίας και 15 φορές υψηλότερη από το βασικό επίπεδο αυτής της ορμόνης σε υγιείς γυναίκες της ίδιας ηλικίας. Η περιεκτικότητα της LH σε ασθενείς με σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών πλησιάζει το επίπεδό της κατά την κορυφή της ωορρηξίας και είναι 4 φορές υψηλότερη από το επίπεδο βασικής έκκρισης της ωχρινοτρόπου ορμόνης. Το επίπεδο προλακτίνης μειώνεται κατά 2 φορές σε σύγκριση με την περιεκτικότητά της σε υγιείς γυναίκες. Η δοκιμασία προγεστερόνης είναι αρνητική σε όλες τις ασθενείς, γεγονός που αντανακλά ανεπαρκή διέγερση του ενδομητρίου από οιστρογόνα. Στο πλαίσιο της δοκιμασίας οιστρογόνων-προγεσταγόνου, όλες οι ασθενείς εμφανίζουν βελτίωση στην ευεξία τους και εμφάνιση μιας εμμηνορροϊκής αντίδρασης 3-5 ημέρες μετά την ολοκλήρωσή της. Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν έντονη υπολειτουργία των ωοθηκών και διατήρηση της ευαισθησίας και της λειτουργικής δραστηριότητας του ενδομητρίου.

Μια δοκιμή με κλομιφαίνη (100 mg για 5 ημέρες) δεν οδηγεί σε διέγερση της ωοθηκικής λειτουργίας. Κατά την εισαγωγή MCG (ανθρώπινη γοναδοτροπίνη εμμηνόπαυσης) ή hCG (χοριακή γοναδοτροπίνη), δεν παρατηρείται επίσης ενεργοποίηση.

Για τον προσδιορισμό της εφεδρικής χωρητικότητας του υποθαλάμου-υπόφυσης, πραγματοποιείται δοκιμή με LH-RH (100 mcg ενδοφλεβίως). Όταν χορηγείται LH-RH, παρατηρείται αύξηση στα αρχικά αυξημένα επίπεδα FSH και LH, γεγονός που υποδηλώνει τη διατήρηση της εφεδρικής χωρητικότητας του υποθαλάμου-υπόφυσης στο σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών.

Κατά τη μελέτη της φύσης της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου σε ασθενείς με σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών, παρατηρείται μείωση του ρυθμού άλφα. Σε ορισμένες από αυτές, παρατηρούνται ανωμαλίες στο ΗΕΓ, χαρακτηριστικές της παθολογίας των υποθαλαμικών πυρήνων. Κατά την ανάλυση των ακτινογραφιών, δεν αποκαλύπτονται έντονες αλλαγές στο κρανίο και στο τουρκικό εφίππιο.

Η εξέταση οιστρογόνων επιτρέπει την αποσαφήνιση των παθογενετικών μηχανισμών της διαταραχής της έκκρισης γοναδοτρόπων ορμονών. Τα αποτελέσματά της υποδεικνύουν τη διατήρηση και τη λειτουργία των μηχανισμών ανάδρασης μεταξύ των υποθαλαμο-υπόφυσων δομών και των στεροειδών του φύλου, καθώς μετά την εισαγωγή οιστρογόνων παρατηρείται μια τακτική μείωση του επιπέδου των γοναδοτροπινών. Με την εισαγωγή οιστρογόνων, η φύση της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου αποκαθίσταται ακόμη και με μια αρκετά μακρά πορεία της νόσου. Σε ορισμένες ασθενείς, σύμφωνα με τους ίδιους συγγραφείς, η εξάντληση της ωοθηκικής λειτουργίας μπορεί να είναι συνέπεια της αυξημένης νευροορμονικής δραστηριότητας των υποθαλαμικών δομών που παράγουν LH-RH. Η αιτία της είναι προφανώς η έλλειψη ευαισθησίας των μηχανισμών υποδοχέα στα οιστρογόνα, αφενός, και στις γοναδοτρόπες ορμόνες, αφετέρου.

Σύμφωνα με τον γενικό ιατρό Κορνέβα, οι ασθενείς με πρωτοπαθή ωοθηκική ανεπάρκεια, μαζί με αύξηση των γοναδοτρόπων ορμονών, έχουν μειωμένο επίπεδο ντοπαμίνης (DA) στο αίμα και ελαφρώς αυξημένο επίπεδο σεροτονίνης (ST). Ο συντελεστής DA/ST είναι 1.

Έτσι, η διάγνωση του συνδρόμου εξάντλησης των ωοθηκών βασίζεται στην εμφάνιση αμηνόρροιας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, στην υπογονιμότητα, στις εξάψεις στο κεφάλι και στην αυξημένη εφίδρωση. Μερικά από τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών είναι η σημαντική αύξηση των επιπέδων γοναδοτροπινών, ιδιαίτερα της FSH, η απότομη μείωση των επιπέδων οιστρογόνων, η μείωση του μεγέθους της μήτρας και των ωοθηκών και η απουσία ωοθυλακίων σε αυτές. Οι δοκιμασίες διέγερσης προγεστερόνης και ωοθηκικής λειτουργίας με κλομιφαίνη, MCG και hCG είναι αρνητικές. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της νόσου είναι η βελτίωση της γενικής κατάστασης των ασθενών στο πλαίσιο της θεραπείας με οιστρογόνα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαφορική διάγνωση

Το σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών θα πρέπει να διαφοροποιείται από ασθένειες που έχουν παρόμοια συμπτώματα. Οι κύριες μέθοδοι για τον αποκλεισμό ενός όγκου της υπόφυσης είναι η κρανιογραφία, καθώς και η οφθαλμολογική και νευρολογική εξέταση.

Σε αντίθεση με τις γυναίκες με σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών, οι ασθενείς με υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό έχουν χαμηλά επίπεδα γοναδοτροπινών και καθόλου αγγειοκινητικές διαταραχές. Κατά τη χρήση παραγόντων που διεγείρουν τη λειτουργία των ωοθηκών (γοναδοτροπίνες, κλομιφαίνη), παρατηρείται ενεργοποίησή της, η οποία δεν παρατηρείται σε ασθενείς με σύνδρομο εξάντλησης των ωοθηκών. Κατά τη λαπαροσκόπηση, οι ωοθήκες είναι μικρές, αλλά τα ωοθυλάκια είναι ορατά· ανιχνεύονται επίσης κατά την ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας ωοθηκών.

Το σύνδρομο των εξαντλημένων ωοθηκών θα πρέπει να διαφοροποιείται από το σύνδρομο των ανθεκτικών ή ανθεκτικών ωοθηκών, το οποίο χαρακτηρίζεται επίσης από πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αμηνόρροια, υπογονιμότητα, φυσιολογική ανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών, υπεργοναδοτροπική κατάσταση, μέτριο υποοιστρογονισμό. Το σύνδρομο είναι σπάνιο. Μορφολογικά, σε αυτό το σύνδρομο, οι ωοθήκες είναι υποπλαστικές, αν και σωστά σχηματισμένες: ο φλοιός και ο μυελός διακρίνονται σαφώς. στον φλοιό υπάρχει επαρκής αριθμός αρχέγονων ωοθυλακίων και μεμονωμένων μικρών ωρίμανσης ωοθυλακίων με 1-2 σειρές κοκκιωδών κυττάρων. Κοιλιακά και ατρητικά ωοθυλάκια, κίτρινα και λευκά σωμάτια πρακτικά δεν συναντώνται. Ο διάμεσος ιστός περιέχει περισσότερα κύτταρα από ό,τι, για παράδειγμα, στον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό.

Υποτίθεται η αυτοάνοση φύση της νόσου με τον σχηματισμό αντισωμάτων στους υποδοχείς γοναδοτροπίνης. Περιγράφεται μια ιδιοπαθής μορφή πρωτοπαθούς ωοθηκικής ανεπάρκειας με υψηλό επίπεδο FSH και την παρουσία ωοθυλακίων στην ωοθήκη. Τα συμπτώματα είναι ετερογενή.

[ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία σύνδρομο εξαντλημένων ωοθηκών

Η θεραπεία του συνδρόμου εξάντλησης των ωοθηκών συνίσταται σε θεραπεία υποκατάστασης με ορμόνες φύλου. Σε περίπτωση αρχικής ή παρατεταμένης αμηνόρροιας, θα πρέπει να ξεκινήσει με οιστρογονοποίηση. Μικροφολίνη 0,05 mg ημερησίως σε κύκλους 21 ημερών με διαλείμματα επτά ημερών. Κατά κανόνα, μετά τον πρώτο κύκλο εμφανίζεται μια αντίδραση που μοιάζει με εμμηνόρροια. Μετά από 2-3 κύκλους μικροφολίνης ή άλλων οιστρογόνων, μπορείτε να μεταβείτε σε συνδυασμένα φάρμακα οιστρογόνων-προγεσταγόνων όπως η μπισεκουρίνη (νονοβλόνη, ριγεβιδόνη, οβιδόνη). Τα φυτικά συμπτώματα (εξάψεις, εφίδρωση) ανακουφίζονται γρήγορα, η γενική ευεξία βελτιώνεται. Η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται με ελάχιστες δόσεις που έχουν θετικό αποτέλεσμα. Σύμφωνα με τον VP Smetnik, συνήθως αρκεί το 1/4 ενός δισκίου των ενδεικνυόμενων φαρμάκων, δεν πρέπει να επιτυγχάνεται μια αντίδραση που μοιάζει με εμμηνόρροια, αλλά μόνο να επιδιώκεται η μείωση της σοβαρότητας των φυτο-αγγειακών διαταραχών. Η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται μέχρι την ηλικία της φυσικής εμμηνόπαυσης. Τους ανοιξιάτικους μήνες, συνιστώνται κύκλοι βιταμινοθεραπείας. Η θεραπεία ασθενών με πρωτοπαθή ωοθηκική ανεπάρκεια είναι ένα είδος πρόληψης της αθηροσκλήρωσης, του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της οστεοπόρωσης.

Πρόληψη

Η πρόληψη του συνδρόμου εξάντλησης των ωοθηκών συνίσταται στην αποφυγή της επίδρασης δυσμενών παραγόντων όπως η τοξίκωση της εγκυμοσύνης και η εξωγενής παθολογία στη μητέρα, οι μολυσματικές ασθένειες στην παιδική ηλικία. Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι γενετικοί παράγοντες.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]