Συμπτώματα και τύποι οξείας κυστίτιδας

Η φλεγμονή της ουροδόχου κύστης είναι μια από τις πιο συχνές ασθένειες του ουροποιητικού συστήματος. Το κύριο χαρακτηριστικό της παθολογίας είναι τα επώδυνα και οξεία συμπτώματά της:

• Συχνή ανάγκη για ούρηση με μικρή ποσότητα υγρού που απελευθερώνεται.
• Πόνος και κάψιμο κατά την ούρηση.
• Πόνος στην πυελική περιοχή, την ηβική περιοχή, την κάτω κοιλιακή χώρα και τα γεννητικά όργανα.
• Υποπυρετική θερμοκρασία σώματος.
• Θολά ούρα με αίμα και πύον.
• Δυσάρεστη οσμή ούρων.
• Πόνος στην οσφυϊκή περιοχή.
• Επιδείνωση της γενικής ευεξίας.
• Νευρική κατάσταση.

Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να συνοδεύονται από σημάδια νεφρικής βλάβης: πόνος στην πλάτη, υψηλή θερμοκρασία σώματος, αίμα στα ούρα, ναυτία και έμετος.

Οξύς πόνος στην κυστίτιδα

Η φύση του πόνου και η παρουσία άλλων συμπτωμάτων εξαρτώνται από το στάδιο της βλάβης του ουροποιητικού συστήματος. Ο έντονος και οξύς πόνος επιμένει για 5-7 ημέρες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η δραστηριότητα περιορίζεται για 2-3 ημέρες. Είναι πολύ σημαντικό να ζητήσετε έγκαιρα ιατρική βοήθεια, αποτρέποντας την ανάπτυξη επιπλοκών.

• Εάν η κυστίτιδα είναι σοβαρή, ο πόνος εμφανίζεται στην κάτω κοιλιακή χώρα και εντείνεται κατά την ψηλάφηση της ηβικής περιοχής.
• Οξύς πόνος εμφανίζεται όταν πηγαίνετε στην τουαλέτα και όταν προσπαθείτε να ουρήσετε.
• Η δυσφορία επηρεάζει το περίνεο, τον πρωκτό και τα γεννητικά όργανα.

Για να ανακουφίσετε την επώδυνη κατάσταση, συνιστάται να τηρείτε τους ακόλουθους κανόνες: μείνετε στο κρεβάτι, μην τρώτε αλμυρά και πικάντικα φαγητά, πίνετε περισσότερα υγρά και ποτά με διουρητικό αποτέλεσμα.

Για την ανακούφιση των σπασμών των λείων μυών, συνιστάται η χρήση παυσίπονων και αντισπασμωδικών: Analgin, Tempalgin, Uropyrin, Spazmalgon, No-Shpa και άλλα. Αντιβακτηριακοί παράγοντες που καταστρέφουν την παθογόνο χλωρίδα είναι επίσης απαραίτητοι για τη θεραπεία. Αλλά μπορούν να ληφθούν μόνο σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θερμοκρασία στην οξεία κυστίτιδα

Μια αλλαγή στη θερμοκρασία του σώματος προς την αύξηση της σε οξεία φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος σχετίζεται με την ανοσολογική απόκριση του οργανισμού στη δράση παθογόνων μικροοργανισμών. Εάν η θερμοκρασία του σώματος υπερβεί τις υποφλέβιες τιμές, δηλαδή πάνω από 37 °C, τότε η δραστηριότητα και η ζωτική δραστηριότητα των βακτηρίων μειώνεται απότομα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η βακτηριακή κυστίτιδα εμφανίζεται με αυξημένη θερμοκρασία. Αυτό το φαινόμενο υποδηλώνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα αντιστέκεται στη λοίμωξη. Ο βαθμός υπερθερμίας εξαρτάται από τον τύπο του παθογόνου.

Η οξεία υπερθερμία, η οποία είναι απειλητική για τη ζωή, εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια με την κυστίτιδα. Εάν συμβεί αυτό, υποδηλώνει σοβαρή μορφή της νόσου, η οποία απαιτεί επείγουσα ιατρική περίθαλψη. Σε κάθε περίπτωση, η φλεγμονώδης αντίδραση είναι ένας λόγος για την παρακολούθηση της δυναμικής της θερμοκρασίας του σώματος. Αυτό είναι απαραίτητο για την πρόληψη πολλών απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.

Πρώτα σημάδια

Η φλεγμονή του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης είναι γνωστή σε πολλούς ανθρώπους, ειδικά στις γυναίκες. Ας εξετάσουμε τα πρώτα σημάδια της οξείας κυστίτιδας, τα οποία θα σας επιτρέψουν να την αναγνωρίσετε στα αρχικά στάδια και να ξεκινήσετε τη θεραπεία εγκαίρως.

• Πόνος στη μέση.
• Συχνή επιθυμία για τουαλέτα.
• Κάψιμο, κνησμός και τσούξιμο κατά την ούρηση.
• Μετά τη χρήση της τουαλέτας, υπάρχει μια αίσθηση γεμάτης ουροδόχου κύστης.
• Πόνος στην ηβική περιοχή.
• Τα ούρα γίνονται θολά με ίχνη αίματος και πύου.

Εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα, μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση της θερμοκρασίας σε υποφλέβιες τιμές, ναυτία και γενική αδυναμία.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Στάδια

Η μέθοδος θεραπείας και η πρόγνωση για την ανάρρωση εξαρτώνται από το στάδιο της βλάβης του ουροποιητικού συστήματος. Η κυστίτιδα έχει τα ακόλουθα στάδια:

1. Οξεία - χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη, συνήθως 2-4 ώρες μετά την έκθεση στον παράγοντα που προκαλεί. Εκδηλώνεται με έντονο πόνο, προβλήματα ούρησης, κοψίματα και κάψιμο στην ουρήθρα. Τα ούρα μπορεί να περιέχουν αίμα ή πύον και το ίδιο το υγρό είναι θολό. Η παθολογική κατάσταση συνοδεύεται από αυξημένη θερμοκρασία σώματος, πονοκεφάλους και απαιτεί ανάπαυση στο κρεβάτι. Με την κατάλληλη θεραπεία, το οξύ στάδιο περνάει μέσα σε 5-7 ημέρες.
2. Χρόνια - παρόμοια σε συμπτώματα με την οξεία φάση, αλλά εκδηλώνεται με λιγότερο έντονο πόνο. Συχνή επιθυμία για τουαλέτα με μικρή έκκριση υγρού, πόνος στην υπερηβική περιοχή και κατά μήκος της ουρήθρας, κυριαρχεί η πυουρία. Αυτό το στάδιο χαρακτηρίζεται από συχνές υποτροπές.

Η ιδιαιτερότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι ότι χωρίς έγκαιρη και σωστή θεραπεία, το οξύ στάδιο γίνεται χρόνιο, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές. Προκειμένου να αποφευχθεί η μολυσματική βλάβη της ουροδόχου κύστης, θα πρέπει να τηρείτε την προσωπική υγιεινή, να αντιμετωπίζετε έγκαιρα τυχόν ασθένειες, ειδικά του γαστρεντερικού σωλήνα, να τρώτε σωστά και να ενισχύετε το ανοσοποιητικό σύστημα.

Οξεία επίθεση κυστίτιδας

Ένα από τα χαρακτηριστικά της φλεγμονής του ουροποιητικού συστήματος είναι η απροσδόκητη έναρξή της. Η νόσος εκδηλώνεται με οξείες κρίσεις, δυσφορία κατά την ούρηση, βάρος στην κάτω κοιλιακή χώρα, κάψιμο και τσούξιμο στην ουρήθρα. Η επιθυμία για τουαλέτα γίνεται πολύ συχνή, ενώ η ποσότητα του αποβαλλόμενου υγρού είναι ελάχιστη. Τα ούρα είναι θολά, με προσμίξεις αίματος ή πύου.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό μιας κρίσης κυστίτιδας είναι η υποπυρετική θερμοκρασία σώματος και η επιδείνωση της γενικής υγείας. Πολύ συχνά, λόγω έντονου πόνου τις πρώτες ημέρες της νόσου, ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο κρεβάτι. Καθώς η παθολογία εξελίσσεται, εμφανίζονται ναυτία και έμετος, υπερθερμία, έντονος πόνος στην υπερηβική περιοχή. Η οξεία κατάσταση διαρκεί 2-3 ημέρες και η περίοδος ανάρρωσης διαρκεί περισσότερο από μία εβδομάδα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Τύποι

Μία από τις πιο συχνά διαγνωσμένες ασθένειες του ουρογεννητικού συστήματος είναι η οξεία κυστίτιδα. Η ασθένεια προκαλεί φλεγμονή της βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης, συνοδευόμενη από επώδυνα συμπτώματα. Διαγιγνώσκεται συχνότερα στις γυναίκες λόγω των ανατομικών χαρακτηριστικών της ουρήθρας.

Η κυστίτιδα έχει διάφορους τύπους, ας δούμε τους κύριους:

• Οξεία – χαρακτηρίζεται από έντονα συμπτώματα και απροσδόκητη έναρξη. Εμφανίζεται λόγω υποθερμίας, μόλυνσης από παθογόνους μικροοργανισμούς, μη τήρησης των κανόνων υγιεινής, συχνής δυσκοιλιότητας και κατάχρησης πικάντικων τροφών και αλκοολούχων ποτών. Τα συμπτώματα είναι τόσο επώδυνα που ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο κρεβάτι για 2-3 ημέρες. Με την κατάλληλη θεραπεία, η ασθένεια υποχωρεί σε 5-7 ημέρες.
• Χρόνια – έχει ασαφή συμπτώματα, εμφανίζεται λόγω λανθασμένης ή άκαιρης θεραπείας της οξείας μορφής φλεγμονής. Υποτροπές την άνοιξη και το φθινόπωρο.
• Βακτηριακή (μολυσματική) – είναι μία από τις πιο συχνές. Συχνότερα εμφανίζεται λόγω βακτηρίων coli, χλαμυδίων, σταφυλόκοκκων, λιγότερο συχνά λόγω στρεπτόκοκκων και τριχομονάδων. Τα κύρια παθογόνα είναι τα αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια.
• Τραυματικό – εμφανίζεται λόγω βλάβης του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια χειρουργικών ή διαγνωστικών επεμβάσεων.
• Αιμορραγική – έχει ιογενή φύση, εκδηλώνεται με θρόμβους αίματος στα ούρα και έντονο πόνο. Μπορεί να περιπλακεί από νεφρική ανεπάρκεια.
• Υπερασβεστιουρική – εμφανίζεται λόγω μεταβολικών διαταραχών, όταν η βλεννογόνος μεμβράνη έχει υποστεί βλάβη λόγω της απελευθέρωσης κρυστάλλων αλάτων ασβεστίου από τα νεφρά.
• Η ακτινοβολία είναι μια επιπλοκή των κακοήθων νεοπλασμάτων των γεννητικών οργάνων και της ουροδόχου κύστης.
• Χημική – εμφανίζεται λόγω της δράσης τοξικών ουσιών (για παράδειγμα, λόγω ακατάλληλης θεραπείας ή λήψης επικίνδυνων φαρμάκων) που διεισδύουν στη μεμβράνη του οργάνου. Είναι εξαιρετικά σπάνιο.
• Αλλεργική – προκαλείται από αλλεργιογόνα που ερεθίζουν τα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης. Στα ερεθιστικά περιλαμβάνονται τρόφιμα, ποτά, φάρμακα, καλλυντικά, οικιακές χημικές ουσίες και εσώρουχα.
• Παρασιτική - είναι μια επιπλοκή της ελμινθικής εισβολής, που εκδηλώνεται με οξεία φλεγμονή.
• Διάμεση – φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης, του υποβλεννογόνιου στρώματος και των μυϊκών τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστης.

Για την αντιμετώπιση καθενός από τους παραπάνω τύπους ασθενειών, καταρτίζεται ξεχωριστό θεραπευτικό σχέδιο, ατομικά για κάθε ασθενή.

Οξεία αιμορραγική κυστίτιδα

Πολύ συχνά, όταν η ουροδόχος κύστη έχει φλεγμονή, υπάρχει αίμα στα ούρα. Αλλά στην οξεία αιμορραγική κυστίτιδα, τα ούρα γίνονται κόκκινα. Μπορεί να περιέχουν θρόμβους αίματος και νιφάδες. Αυτή η πάθηση απαιτεί επείγουσα θεραπεία, καθώς υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας και άλλων σοβαρών επιπλοκών.

Οι κύριες αιτίες της οξείας κυστίτιδας με αίμα:

• Υποθερμία και μειωμένες προστατευτικές ιδιότητες του ανοσοποιητικού συστήματος.
• Χρόνια ΣΜΝ.
• Ενεργή προσωπική ζωή και συχνή αλλαγή σεξουαλικών συντρόφων.
• Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των πυελικών οργάνων.
• Στασιμότητα ούρων στην ουροδόχο κύστη.
• Διείσδυση ξένων αντικειμένων στο όργανο.

Διακρίνεται επίσης η αιμορραγική κυστίτιδα που σχετίζεται με την ηλικία, η οποία εμφανίζεται λόγω μειωμένης ελαστικότητας των τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστης και επιδείνωσης της τοπικής ανοσίας των ιστών. Σχηματίζονται ρωγμές και έλκη στην βλεννογόνο μεμβράνη του οργάνου, μέσω της οποίας διεισδύει η λοίμωξη.

Για τη διάγνωση διεξάγονται εργαστηριακές και οργανικές μελέτες. Εάν οι εξετάσεις αίματος δείχνουν αύξηση της ESR, αυξημένο επίπεδο λευκοκυττάρων και άλλες βιοχημικές διαταραχές, αυτό δείχνει ότι η φλεγμονή έχει εξαπλωθεί στα νεφρά.

Για τη θεραπεία της οξείας κυστίτιδας με αίμα, χρησιμοποιούνται αντιβακτηριακά, αιμοστατικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Για τη μείωση του πόνου - αναλγητικά, για την ενίσχυση της ανοσολογικής άμυνας - βιταμίνες και ανοσοδιεγερτικά.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Οξεία βακτηριακή κυστίτιδα

Μια βλάβη της ουροδόχου κύστης με φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης της λόγω της διείσδυσης παθογόνων μικροοργανισμών στο όργανο είναι η βακτηριακή κυστίτιδα. Τις περισσότερες φορές, αυτή η παθολογία ανιχνεύεται σε γυναίκες, αν και οι άνδρες και τα παιδιά είναι ευαίσθητα σε αυτήν.

• Η κύρια αιτία της βακτηριακής φλεγμονής είναι η κοντινή απόσταση του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας από τον πρωκτό. Εξαιτίας αυτού, το κύριο παθογόνο της νόσου είναι το E. coli. Στις γυναίκες, η μόλυνση είναι πιθανή με παθογόνο χλωρίδα από τον κόλπο.
• Η ασθένεια εκδηλώνεται ως συχνή ανάγκη για ούρηση με μικρή ποσότητα ούρων, πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, αίμα στα ούρα και επιδείνωση της γενικής ευεξίας.
• Για τον εντοπισμό του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου, πραγματοποιείται βακτηριολογική ανάλυση ούρων για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας των παθογόνων μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά.

Η θεραπεία είναι σύνθετη και αποτελείται από αντιμικροβιακή θεραπεία, παυσίπονα και ανοσοδιεγερτικά. Χρησιμοποιούνται επίσης φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι, ειδική θεραπευτική δίαιτα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, λαϊκές μέθοδοι.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα

Οι πυώδεις-φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης είναι οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα. Είναι μια από τις πιο συχνές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Συχνότερα, εμφανίζεται λόγω της δράσης εντεροβακτηρίων και αρνητικών στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, διαγιγνώσκεται σε γυναίκες. Χωρίς έγκαιρη και σωστή θεραπεία, γίνεται χρόνια.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για απλή φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος περιλαμβάνουν:

• Φυσιολογικά χαρακτηριστικά του σώματος. Στις γυναίκες, η ουρήθρα είναι μικρή και φαρδιά, βρίσκεται κοντά στον πρωκτό και τον κόλπο, δηλαδή, πηγές μόλυνσης.
• Εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, υποθερμία.
• Κακή διατροφή, αλλεργικές αντιδράσεις.
• Συχνή αλλαγή σεξουαλικών συντρόφων.
• Γυναικολογικές παθήσεις.
• Ορμονικές διαταραχές.
• Νεφρική νόσος.

Για να διαπιστωθεί η διάγνωση, πραγματοποιούνται εξετάσεις ούρων και αίματος, καθώς και οργανικές μελέτες. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στα κλινικά σημάδια της λοίμωξης: οξύς πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, συχνή ανάγκη για τουαλέτα, δυσφορία κατά την ούρηση, θολά ούρα, υποπυρετική θερμοκρασία σώματος.

Η θεραπεία αποτελείται από αντιβακτηριακή θεραπεία, αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη και αντιπυρετικά φάρμακα. Με ένα σωστά σχεδιασμένο θεραπευτικό σχήμα, η φλεγμονή υποχωρεί σε 5-7 ημέρες.

[ 24 ], [ 25 ]

Οξεία κυστίτιδα στους άνδρες

Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του ουροποιητικού συστήματος και του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης είναι σπάνιες στους άνδρες. Συχνότερα, η νόσος ανιχνεύεται σε ασθενείς άνω των 40 ετών. Η άτυπη φύση της οξείας κυστίτιδας στους άνδρες εξηγείται από τα χαρακτηριστικά της ουρήθρας τους: μακριά και στενή. Δεδομένου ότι η ουρήθρα είναι κυρτή, αυτό καθυστερεί την άνοδο της λοίμωξης στην ουροδόχο κύστη και τα νεφρά.

Εάν ένας άνδρας διαγνωστεί με βακτηριακή κυστίτιδα, εμφανίζεται συχνότερα στο πλαίσιο ουρηθρίτιδας, προστατίτιδας, επιδιδυμίτιδας, κυστίτιδας. Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της λοίμωξης είναι τα μη ειδικά βακτήρια του εντέρου και η ψευδομονάδα αεραγωγόσα, οι μύκητες που μοιάζουν με ζύμη Candida, κ.λπ. Ειδική φλεγμονή αναπτύσσεται στο πλαίσιο τριχομονάδων, μυκοβακτηρίων φυματίωσης, γονοκόκκων, χλαμυδίων.

Η ανάπτυξη της νόσου προκαλείται συνήθως από υποκυστική συμπίεση του ουροποιητικού συστήματος, η οποία εμποδίζει την ελεύθερη ροή των ούρων. Οι αιτίες της φλεγμονής περιλαμβάνουν:

• Ουρολογικές παθήσεις.
• Μηχανική απόφραξη της εκροής ούρων: λίθοι, όγκοι, ξένα σώματα, εκκολπώματα, στενώσεις ουρήθρας, αδένωμα προστάτη.
• Η φίμωση είναι μια στένωση της ακροποσθίας.
• Νευρογενής δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου περιλαμβάνουν τον διαβήτη, τους τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη, την υποθερμία, την κατάχρηση πικάντικων τροφών και αλκοόλ, καθώς και τη διουρηθρική χειρουργική επέμβαση.

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνουν: συχνή ανάγκη για ούρηση, θολά ούρα, στραγγουρία, τερματική αιματουρία, επιδείνωση της γενικής ευεξίας και μειωμένη ικανότητα εργασίας.

Για τη διάγνωση, διεξάγεται ένα σύνολο εργαστηριακών και οργανικών μελετών, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στη διαφοροποίηση της βλάβης της ουροδόχου κύστης από άλλες παθολογίες με παρόμοια συμπτώματα. Η θεραπεία συνίσταται σε ανάπαυση στο κρεβάτι, φαρμακευτική θεραπεία, άφθονα υγρά και δίαιτα.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Οξεία κυστίτιδα στα παιδιά

Η λοίμωξη της ουροδόχου κύστης σε παιδιατρικούς ασθενείς εμφανίζεται αρκετά συχνά. Στο αρχικό στάδιο, η ασθένεια δεν προκαλεί οξέα συμπτώματα, αλλά εκδηλώνεται με συχνή ούρηση του μωρού. Καθώς εξελίσσεται, τα παθολογικά συμπτώματα επιδεινώνονται:

• Επώδυνη ούρηση με μικρή ποσότητα υγρού.
• Κάψιμο, πόνος κοπής και κνησμός πάνω από την ηβική χώρα.
• Θολότητα των ούρων και αλλαγή στην οσμή τους.
• Αυξημένη θερμοκρασία σώματος.
• Επιδείνωση της γενικής ευεξίας: κακός ύπνος, απώλεια όρεξης, συχνό κλάμα.

Όπως και οι ενήλικες, τα κορίτσια είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από κυστίτιδα στα παιδιά, κάτι που οφείλεται στα φυσιολογικά τους χαρακτηριστικά. Ένας άλλος λόγος για αυτή τη δυσάρεστη κατάσταση στα παιδιά είναι η συνήθεια να γράφουν στο γιογιό, σκύβοντας προς τα εμπρός. Σε αυτή τη θέση, η κύστη δεν αδειάζει εντελώς, γεγονός που δημιουργεί ιδανικές συνθήκες για την ανάπτυξη λοίμωξης.

Η θεραπεία των παιδιών δεν διαφέρει από αυτή των ενηλίκων ασθενών. Στα παιδιά συνταγογραφούνται αντιβιοτικά, παυσίπονα, διουρητικά εγχύματα και βιταμίνες. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη διατροφή του παιδιού. Είναι απαραίτητο να εξασφαλίζεται η συχνή κατανάλωση υγρών για την ταχεία απομάκρυνση της παθογόνου χλωρίδας από το σώμα.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]