Στρέψη όρχεων

Η στρέψη των όρχεων είναι μια ανώμαλη στροφή της σπερματικής χορδής που προκαλείται από την περιστροφή του μεσορχίου (της πτυχής μεταξύ του όρχεως και του απολήγματός του), η οποία οδηγεί σε στραγγαλισμό ή νέκρωση του ορχικού ιστού.

Επιδημιολογία

Η στρέψη των όρχεων εμφανίζεται με συχνότητα 1 στους 500 ασθενείς σε ουρολογικές κλινικές.

Στα πρώτα 10 χρόνια της ζωής, η στρέψη των όρχεων παρατηρείται στο 20% των περιπτώσεων, και μετά από 10 χρόνια και πριν από την εφηβεία - στο 50%. Έτσι, η κύρια θέση στην αιτιοπαθογένεση των οξέων παθήσεων των όρχεων στα παιδιά καταλαμβάνεται από μηχανικούς παράγοντες, όπως η στρέψη των όρχεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες συστροφή όρχεων

Ο παράγοντας που προκαλεί τη στρέψη των όρχεων μπορεί να είναι τραύμα και μώλωπες του όσχεου, ξαφνικές κινήσεις, κοιλιακή ένταση, η οποία οδηγεί σε αντανακλαστική συστολή του μυός που ανυψώνει τον όρχι. Η απουσία φυσιολογικής πρόσδεσης του όρχεως στο κάτω μέρος του όσχεου - μια ανωμαλία που εμφανίζεται κατά την περίοδο πρόσδεσης της επιδιδυμίδας στον όρχι - οδηγεί σε παραβίαση της αμοιβαίας στερέωσης, η οποία συνεπάγεται τον διαχωρισμό αυτών των δύο σχηματισμών. Ο όρχις υπόκειται σε στρέψη σε περίπτωση αναπτυξιακών ελαττωμάτων που σχετίζονται με παραβίαση της μετανάστευσής του στο όσχεο (κρυπτορχία).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Παθογένεση

Ο όρχις περιστρέφεται γύρω από τον κατακόρυφο άξονα. Εάν η περιστροφή του όρχεως μαζί με τον σπερματικό τόνο υπερβεί τις 180°, η κυκλοφορία του αίματος στον όρχι διαταράσσεται, σχηματίζονται πολυάριθμες αιμορραγίες, εμφανίζεται θρόμβωση των φλεβών του σπερματικού τόνου, εμφανίζεται ορώδες-αιμορραγικό διίδρωμα στην κοιλότητα της ίδιας μεμβράνης του όρχεως και το δέρμα του όσχεου γίνεται οιδηματώδες.

Η εξωκολπική ή υπερορχική στρέψη του όρχεως συμβαίνει μαζί με τις μεμβράνες του. Ο όρχις βρίσκεται μεσοπεριτοναϊκά σε σχέση με την κολπική απόφυση του περιτοναίου και η στερέωσή του δεν επηρεάζεται. Ο καθοριστικός ρόλος στην ανάπτυξη αυτής της μορφής στρέψης του όρχεως δεν παίζεται από το αναπτυξιακό του ελάττωμα, αλλά από τη μορφολογική ανωριμότητα του σπερματικού πόρου και των περιβαλλόντων ιστών - υπερτονικότητα του μυός που ανυψώνει τον όρχι, χαλαρή πρόσφυση των μεμβρανών μεταξύ τους, ένας κοντός φαρδύς βουβωνικός πόρος που έχει σχεδόν ευθεία κατεύθυνση.

Η ενδοκολπική ή ενδοκολπική στρέψη των όρχεων (ενδοκολπική μορφή) εμφανίζεται στην κοιλότητα της κολπικής μεμβράνης. Παρατηρείται σε παιδιά άνω των 3 ετών, ειδικά στην ηλικία των 10-16 ετών. Σε αυτή την περίπτωση, η στρέψη των όρχεων εμφανίζεται ως εξής. Όταν ο μυς που ανυψώνει τον όρχι συστέλλεται, αυτός, μαζί με τις γύρω μεμβράνες, έλκεται προς τα πάνω και κάνει περιστροφική κίνηση. Η ακαμψία και η πυκνότητα της πρόσφυσης των μεμβρανών, καθώς και ο βουβωνικός πόρος, ο οποίος αγκαλιάζει στενά τον σπερματικό χορδή με τη μορφή σωλήνα (σε μεγαλύτερα παιδιά), δεν επιτρέπουν στον όρχι να κάνει πλήρη περιστροφή γύρω από τον άξονα, οπότε σε κάποιο σημείο η περιστροφή σταματά.

Ο όρχις, ο οποίος έχει μακρύ μεσεντέριο και επομένως έχει υψηλή κινητικότητα μέσα στην κοιλότητα της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου, συνεχίζει να περιστρέφεται με αδράνεια. Στη συνέχεια, οι μυϊκές ίνες χαλαρώνουν. Ο όρχις, ανυψωμένος στο άνω μέρος της οσχεϊκής κοιλότητας, στερεώνεται και συγκρατείται από τα κυρτά μέρη του σε οριζόντια θέση. Με περαιτέρω συστολή του μυός που ανυψώνει τον όρχι, η στρέψη συνεχίζεται. Όσο μεγαλύτερο είναι το μεσεντέριο και όσο μεγαλύτερη είναι η δύναμη συστολής του μυός που ανυψώνει τον όρχι, και όσο μεγαλύτερη είναι η μάζα του όρχι, τόσο πιο έντονος είναι ο βαθμός στρέψης.

Οι συγγραφείς εξηγούν την αύξηση της συχνότητας των ενδοκολπικών συστροφών στην προεφηβική και εφηβική περίοδο από την δυσανάλογη αύξηση της μάζας των όρχεων σε αυτή την ηλικία. Αυτό υποδηλώνει ότι στον μηχανισμό της ενδοκολπικής συστροφής των όρχεων, μαζί με άλλους παράγοντες, παίζει ρόλο η δυσαναλογία στην ανάπτυξη του αναπαραγωγικού συστήματος.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα συστροφή όρχεων

Η στρέψη των όρχεων έχει οξεία συμπτώματα. Εκδηλώνονται ως οξύς πόνος στον όρχι, στο αντίστοιχο μισό του όσχεου, που ακτινοβολεί στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, ενώ μερικές φορές συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και κατάσταση κατάρρευσης.

Τα συμπτώματα της στρέψης των όρχεων εξαρτώνται από τη διάρκεια της νόσου και την ηλικία του παιδιού. Στα νεογνά, η στρέψη των όρχεων ανιχνεύεται συχνότερα κατά την αρχική κλινική εξέταση ως ανώδυνη διεύρυνση του μισού του όσχεου. Συχνά παρατηρείται υπεραιμία ή λεύκανση του δέρματος του όσχεου, καθώς και υδροκήλη. Τα βρέφη είναι ανήσυχα, κλαίνε και αρνούνται να θηλάσουν. Τα μεγαλύτερα παιδιά παραπονιούνται για συμπτώματα στρέψης των όρχεων όπως: πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα και στην περιοχή της βουβωνικής χώρας. Ένας επώδυνος σχηματισμός που μοιάζει με όγκο εμφανίζεται στον έξω βουβωνικό δακτύλιο ή στο άνω τρίτο του όσχεου. Αργότερα, ο στριμμένος όρχις εμφανίζεται υπερυψωμένος και όταν προσπαθείτε να τον ανεβάσετε ακόμη ψηλότερα, ο πόνος εντείνεται (σύμπτωμα Prehn).

[ 13 ], [ 14 ]

Επιπλοκές της στρέψης των όρχεων και της υδάτιδής της

Το πρόβλημα της πρόληψης, της έγκαιρης διάγνωσης και της θεραπείας οξέων παθήσεων των οργάνων του όσχεου έχει μεγάλη σημασία. Πρώτον, το 77-87,3% των ασθενών είναι άτομα σε ηλικία εργασίας από 20 έως 40 ετών. Δεύτερον, το 40-80% των ασθενών που έχουν υποφέρει από οξείες παθήσεις των οργάνων του όσχεου εμφανίζουν ατροφία του σπερματογενετικού επιθηλίου και, ως εκ τούτου, υπογονιμότητα. Η συντηρητική θεραπεία της στρέψης των όρχεων καταλήγει σε ατροφία των όρχεων και αργότερα η χειρουργική θεραπεία είτε αφαιρεί τον όρχι ή το εξάρτημα, είτε και την ατροφία του.

Αιτίες ατροφίας των όρχεων μετά από ορχιεπιδιδυμίτιδα:

• άμεση βλαβερή επίδραση του αιτιολογικού παράγοντα στο παρέγχυμα.
• παραβίαση του αιματοορχικού φραγμού με την ανάπτυξη αυτοάνοσης επιθετικότητας.
• ανάπτυξη ισχαιμικής νέκρωσης.

Κλινικές και μορφολογικές μελέτες έχουν αποκαλύψει ότι σε όλες τις μορφές οξείας νόσου των οργάνων του όσχεου, συμβαίνουν σε μεγάλο βαθμό πανομοιότυπες διεργασίες, οι οποίες εκδηλώνονται με χαρακτηριστική κλινική εικόνα και νευροδυστροφικές αλλαγές στον ιστό. Οι οξείες νόσοι των οργάνων του όσχεου προκαλούν κυρίως πανομοιότυπες διαταραχές της σπερματογένεσης, που εκφράζονται σε παθοσπερμία, διαταραχή της περιεκτικότητας σε ιχνοστοιχεία στην εκσπερμάτιση, μείωση της περιοχής του πυρήνα και της κεφαλής των σπερματοζωαρίων και μείωση της περιεκτικότητας σε DNA σε αυτά.

Η ισχαιμική νέκρωση είναι συνέπεια του οιδήματος του παρεγχύματος, του πρωτεϊνικού του περιβλήματος. Όλα αυτά δικαιολογούν την τάση που έχει εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια για έγκαιρη χειρουργική θεραπεία οξέων παθήσεων των οργάνων του όσχεου, καθώς επιτρέπει την ταχεία εξάλειψη της ισχαιμίας, την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου, διατηρώντας έτσι τη λειτουργική ικανότητα του όρχεως. Η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για έντονο πόνο, ανάπτυξη αντιδραστικής υδροκήλης του όρχεως, πυώδη φλεγμονή και υποψία ρήξης των οργάνων του όσχεου, στρέψη των όρχεων, υδάτιδο και το απόθημά του.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Έντυπα

Υπάρχουν δύο μορφές στρέψης των όρχεων.

• Η εξωκολπική στρέψη των όρχεων (πάνω από την πρόσφυση του βρεγματικού στρώματος της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου) παρατηρείται σε παιδιά κάτω του 1 έτους.
• Ενδοκολπική στρέψη των όρχεων - εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες.

[ 20 ], [ 21 ]

Διαγνωστικά συστροφή όρχεων

Θα πρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιατρικό ιστορικό. Θα πρέπει να καταγράφονται τυχόν πρόσφατοι τραυματισμοί στο όσχεο, δυσουρία, αιματουρία, ουρηθρικό έκκριμα, σεξουαλική δραστηριότητα και ο χρόνος που έχει περάσει από την έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Κλινική διάγνωση της στρέψης των όρχεων

Είναι απαραίτητο να εξεταστεί η κοιλιακή κοιλότητα, τα γεννητικά όργανα και να διεξαχθεί ορθική εξέταση. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην παρουσία ή απουσία εκκρίματος από την ουρήθρα, στη θέση του προσβεβλημένου όρχεως και του άξονά του, στην παρουσία ή απουσία υδροκήλης στην αντίθετη πλευρά, στην παρουσία σκλήρυνσης ή περίσσειας ιστού στον όρχι ή στο εξάρτημά του, καθώς και σε αλλαγές στο χρώμα του όσχεου.

Ο όρχις συνήθως ψηλαφείται στο άνω άκρο του όσχεου, κάτι που σχετίζεται με τη βράχυνση του σπερματικού πόρου. Το όσχεο είναι ελαφρώς επώδυνο κατά την ψηλάφηση. Μερικές φορές, με στρέψη, το εξάρτημα βρίσκεται μπροστά από τον όρχι. Ο σπερματικός πόρος πάχυνεται λόγω στρέψης. Στη συνέχεια, παρατηρείται οίδημα και υπεραιμία του όσχεου. Λόγω της διαταραχής της λεμφικής αποστράγγισης, υπάρχει δευτερογενής υδροκήλη.

[ 26 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της στρέψης των όρχεων

Για να αποκλειστεί η πιθανότητα μόλυνσης, πρέπει να γίνει εξέταση ούρων.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ενόργανη διάγνωση της στρέψης των όρχεων

Με το υπερηχογράφημα Doppler, η αρχιτεκτονική του όρχεως και του απολήγματός του είναι σαφώς ορατή. Ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να λάβει στοιχεία για την παρουσία ή απουσία ροής αίματος στον όρχι.

Ηχογραφικά, η στρέψη των όρχεων χαρακτηρίζεται από ανομοιογένεια της εικόνας του παρεγχύματος με τυχαία εναλλαγή υπερηχογενών και υποηχογενών περιοχών, πάχυνση των περιβληματικών ιστών του όσχεου, οιδηματώδες υπερηχογενές εξάρτημα και μικρό όγκο υδροκήλης. Σε πρώιμο στάδιο, οι αλλαγές μπορεί να μην ανιχνευθούν ηχογραφικά κατά τη σάρωση σε λειτουργία κλίμακας του γκρι ή μπορεί να είναι μη ειδικές (αλλαγή στην πυκνότητα ηχούς). Αργότερα, καταγράφεται μια αλλαγή στη δομή (έμφραγμα και αιμορραγία). Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει ότι ένας όρχις με αμετάβλητη πυκνότητα ηχούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι βιώσιμος, ενώ οι υποηχογενείς ή ετερογενείς σε ηχογένεια όρχεις είναι μη βιώσιμοι.

Όλα τα άλλα ηχογραφικά σημεία (μέγεθος, παροχή αίματος και πάχος του δέρματος του όσχεου, παρουσία αντιδραστικής υδροκήλης) είναι προγνωστικά ασήμαντα. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί χαρτογράφηση Doppler ιστού (ενέργειας). Η μελέτη πρέπει να διεξάγεται συμμετρικά για να εντοπιστούν ελάχιστες αλλαγές, όπως σε ατελή στρέψη ή αυθόρμητη λύση. Στο προσβεβλημένο όργανο, η ροή αίματος μειώνεται και δεν έχει καν προσδιοριστεί πλήρως (με φλεγμονή, η ροή αίματος αυξάνεται). Η αυθόρμητη εξάλειψη της στρέψης οδηγεί σε αντιδραστική αύξηση της ροής αίματος, σαφώς ορατή σε σύγκριση με προηγούμενες μελέτες.

Προκειμένου να προσδιοριστεί η φύση του περιεχομένου των μεμβρανών (αίμα, εξίδρωμα), πραγματοποιείται διαφανοσκόπηση και διαγνωστική παρακέντηση.

[ 30 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της στρέψης των όρχεων πραγματοποιείται με ορχίτιδα (φλεγμονή των όρχεων), η οποία περιπλέκει τη λοιμώδη παρωτίτιδα, και το αλλεργικό οίδημα του Quincke. Με το τελευταίο, κατά κανόνα, ολόκληρο το όσχεο διευρύνεται, το υγρό απορροφά όλα τα στρώματά του, σχηματίζοντας μια φυσαλίδα νερού κάτω από το αραιωμένο δέρμα.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Θεραπεία συστροφή όρχεων

Μη φαρμακευτική θεραπεία για στρέψη όρχεων

Σε 2-3% των ασθενών, η στρέψη μπορεί να εξαλειφθεί τις πρώτες ώρες της νόσου με εξωτερική χειροκίνητη εκτροπή.

[ 38 ], [ 39 ]

Εξωτερική χειροκίνητη εκτροπή όρχεων

Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα. Η στρέψη πραγματοποιείται προς την αντίθετη κατεύθυνση από την αναστροφή του όρχεως. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο δεξιός όρχις περιστρέφεται δεξιόστροφα, ο αριστερός αριστερόστροφα. Ένα βολικό σημείο αναφοράς κατά την επιλογή της κατεύθυνσης του ξεστριψίματος του όρχεως είναι η μέση ραφή του όσχεου. Ο όρχις με τους ιστούς του όσχεου πιάνεται και περιστρέφεται κατά 180° προς την αντίθετη κατεύθυνση από την μέση ραφή του δέρματος του όσχεου. Ταυτόχρονα, πραγματοποιείται μια ελαφρά προς τα κάτω έλξη του όρχεως. Στη συνέχεια, κατεβαίνει και ο χειρισμός επαναλαμβάνεται αρκετές φορές.

Εάν η εκτροπή είναι επιτυχής, ο πόνος στον όρχι εξαφανίζεται ή μειώνεται σημαντικά. Γίνεται πιο κινητός και παίρνει την κανονική του θέση στο όσχεο. Εάν η συντηρητική εκτροπή είναι αναποτελεσματική εντός 1-2 λεπτών, ο χειρισμός διακόπτεται και ο ασθενής χειρουργείται. Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η εκτροπή και όσο μεγαλύτερο είναι το παιδί, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα της επέμβασης.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Χειρουργική θεραπεία της στρέψης των όρχεων

Εάν δεν είναι δυνατή η διεξαγωγή υπερηχογραφήματος ή τα αποτελέσματα είναι ασαφή, τότε ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.

Σε περίπτωση συνδρόμου πρησμένου όσχεου, είναι απαραίτητη η επείγουσα χειρουργική επέμβαση, καθώς ο όρχις είναι πολύ ευαίσθητος στην ισχαιμία και μπορεί να πεθάνει γρήγορα (μη αναστρέψιμες αλλαγές συμβαίνουν εντός 6 ωρών).

Η επιλογή της πρόσβασης εξαρτάται από τη μορφή της στρέψης και την ηλικία του παιδιού. Στα νεογνά και τα βρέφη χρησιμοποιείται η βουβωνική πρόσβαση, καθώς έχουν κυρίως εξωκολπική μορφή στρέψης. Σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, κυριαρχεί η ενδοκολπική μορφή, επομένως η πρόσβαση μέσω του όσχεου είναι πιο βολική.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης για στρέψη όρχεων

Σε όλες τις περιπτώσεις, ο όρχις εκτίθεται στον ινώδη χιτώνα, γεγονός που επιτρέπει την ευρεία εκτομή, και προσδιορίζεται η μορφή της στρέψης. Ο όρχις μετατοπίζεται μέσα στο τραύμα, πραγματοποιείται στρέψη και αξιολογείται η βιωσιμότητά του. Για τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και τον προσδιορισμό της ασφάλειας του όρχεως, συνιστάται η έγχυση 10-20 ml διαλύματος προκαΐνης (νοβοκαΐνης) 0,25-0,5% με ηπαρίνη νατρίου στον σπερματικό χορδή. Εάν η κυκλοφορία του αίματος δεν βελτιωθεί εντός 15 λεπτών, ενδείκνυται ορχεκτομή. Για τη βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος, χρησιμοποιούνται θερμικές κομπρέσες με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου για 20-30 λεπτά. Όταν αποκατασταθεί η κυκλοφορία του αίματος, ο όρχις αποκτά το φυσιολογικό του χρώμα.

Ο όρχις αφαιρείται μόνο σε περίπτωση πλήρους νέκρωσής του. Εάν είναι δύσκολο να αποφασιστεί η βιωσιμότητα του προσβεβλημένου όρχεως. Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky συνιστούν τη χρήση εξέτασης διαφωτισμού του όρχεως στο χειρουργικό τραπέζι. Η διαφωτισμός του όρχεως υποδεικνύει τη βιωσιμότητά του. Ελλείψει του συμπτώματος διαφωτισμού, οι συγγραφείς συνιστούν να γίνει μια τομή στο πρωτεϊνικό περίβλημα του όρχεως στον κάτω πόλο. η αιμορραγία από τα αγγεία αυτού του περιβλήματος υποδεικνύει τη βιωσιμότητα του οργάνου.

Ο νεκρωτικός όρχις, παρά τα μέτρα βελτίωσης της αγγείωσής του, δεν αλλάζει χρώμα. Δεν υπάρχει παλμός των αγγείων κάτω από το σημείο στραγγαλισμού, τα αγγεία του πρωτεϊνικού περιβλήματος δεν αιμορραγούν. Ο διατηρημένος όρχις συρράπτεται στο διάφραγμα του όσχεου με δύο ή τρία ράμματα πίσω από τον κάτω σύνδεσμο του προσαρτήματος χωρίς να τεντώνονται τα στοιχεία του σπερματικού χορδή.

Ένας σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται στο τραύμα όπως στην οξεία ορχειεπιλιδιμίτιδα και καθιερώνεται συνεχής άρδευση με αντιβιοτικά για 2-3 ημέρες, ανάλογα με τη σοβαρότητα των καταστροφικών αλλαγών και τη φλεγμονώδη διαδικασία.

Σε περίπτωση στρέψης όρχεων σε κρυψορχία, τα παραπάνω περιγραφόμενα μέτρα εκτελούνται μετά την εκτροπή. Ο ατροφικός όρχις αφαιρείται, ο βιώσιμος όρχις κατεβαίνει στο όσχεο και σταθεροποιείται.

Περαιτέρω διαχείριση

Στην μετεγχειρητική περίοδο, στους ασθενείς συνταγογραφούνται ευαισθητοποιητές, φυσικοθεραπεία, φάρμακα που ομαλοποιούν τη μικροκυκλοφορία στο κατεστραμμένο όργανο (ημερήσιος αποκλεισμός νοβοκαΐνης του σπερματικού κορδονιού, ενδομυϊκή χορήγηση ηπαρίνης νατρίου, ρεοπολυγλυκίνης κ.λπ.). Για τη μείωση της διαπερατότητας του αιμοορχικού φραγμού στην μετεγχειρητική περίοδο, στους ασθενείς συνταγογραφείται ακετυλοσαλικυλικό οξύ (0,3-1,5 g την ημέρα) για 6-7 ημέρες.

Εάν είναι απαραίτητο, η προληπτική ορχεοπηξία από την αντίθετη πλευρά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μελλοντική πρακτική για την πρόληψη της στρέψης των όρχεων.

Έχει αποδειχθεί ότι εάν ένας νεκρός όρχις διατηρηθεί στο τελικό στάδιο της νόσου, εμφανίζονται αντισώματα σπέρματος στο σώμα του ασθενούς, η στρέψη των όρχεων εξαπλώνεται στον ετερόπλευρο όρχι, γεγονός που τελικά οδηγεί σε υπογονιμότητα.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]