Ρινογενή εγκεφαλικά αποστήματα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι πιο συχνές αιτίες των ρινογενών εγκεφαλικών αποστημάτων είναι η μετωπιαία ιγμορίτιδα και η ηθμοειδίτιδα, λιγότερο συχνά η φλεγμονή του άνω γναθιαίου κόλπου και του σφηνοειδούς κόλπου, ενώ, κατά κανόνα, εμφανίζονται αποστήματα του μετωπιαίου λοβού, κάτι που οφείλεται κυρίως στην εγγύτητά του με τους παραρρινικούς κόλπους. Τα αποστήματα του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, όπως και τα ωτογενή αποστήματα των κροταφικών και ινιακών λοβών, διαιρούνται σε EDA, SDA και ενδομυελικά αποστήματα.

Στη χρόνια μετωπιαία ιγμορίτιδα, η λοίμωξη εξαπλώνεται συχνότερα αδιάκοπα, μέσω παθολογικών ελαττωμάτων του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου ή μέσω του άνω τοιχώματος που συνορεύει με τον οφθαλμικό κόγχο. Στην τελευταία περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί μια διπλή επιπλοκή - οφθαλμικός φλέγμας και μία από τις προαναφερθείσες ρινογενείς ενδοκρανιακές επιπλοκές. Η εμπλοκή των δακρυϊκών πόρων στη φλεγμονώδη διαδικασία μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μια τρίτη επιπλοκή σε συνδυασμό με τις δύο πρώτες - πυώδη δακρυοκυστίτιδα.

Στη χρόνια ηθμοειδίτιδα, η λοίμωξη εξαπλώνεται μέσω της κατεστραμμένης κροϊσχιδούς πλάκας με σχηματισμό επισκληρίδιου αποστήματος από πάνω της. Η υπερεργική φύση της φλεγμονής οδηγεί στο σχηματισμό συριγγίου, το οποίο στη μετωπιαία ιγμορίτιδα εντοπίζεται στην περιοχή του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου, στην ηθμοειδίτιδα - πάνω από την κροϊσχιδή πλάκα, στη σφηνοειδίτιδα - στην περιοχή της πλατφόρμας του σφηνοειδούς οστού. Στην περιοχή του συριγγίου, σχηματίζεται ένα διαβρωτικό ελάττωμα της σκληράς μήνιγγας με σχηματισμό SDA και πιθανή εξάπλωσή του στο βάθος του εγκεφαλικού ιστού.

Στην οξεία ιγμορίτιδα, η λοίμωξη εξαπλώνεται συχνότερα αιματογενώς. Σε αυτή την περίπτωση, ένα απόστημα μπορεί να εμφανιστεί στην ουσία του μετωπιαίου λοβού χωρίς να καταστραφεί η σκληρά μήνιγγα. Εάν η λοίμωξη εξαπλωθεί στο κρανίο μέσω επαφής, αναπτύσσεται πρώτα η ενδοφθάλμια ρινίτιδα (EDA), στη συνέχεια η νέκρωση και ένα ελάττωμα της σκληράς μήνιγγας και στη συνέχεια είτε η γενικευμένη βασική μηνιγγίτιδα είτε η περιορισμένη εγκεφαλίτιδα με σχηματισμό αποστήματος. Η εντόπιση ενός αποστήματος στον μετωπιαίο λοβό δεν εξαρτάται σημαντικά από την πλευρά της βλάβης του μετωπιαίου λοβού και μπορεί να εμφανιστεί τόσο στην πλευρά του προσβεβλημένου κόλπου όσο και στην αντίθετη πλευρά. Οι VT Palchun et al. (1977) εξηγούν αυτό το χαρακτηριστικό της εντόπισης των αποστημάτων του μετωπιαίου λοβού με την αιματογενή εξάπλωση της λοίμωξης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, με την ασύμμετρη θέση του μετωπιαίου λοβού, όπου το ένα από αυτά μπορεί ταυτόχρονα να συνορεύει και με τους δύο μετωπιαίους λοβούς του εγκεφάλου. Επιπλέον, όπως σημειώνουν οι προαναφερθέντες συγγραφείς, δευτερογενείς ρινογενείς ενδοκρανιακές επιπλοκές μπορεί επίσης να εμφανιστούν με οστεομυελίτιδα των οστών του κρανίου διαφόρων εντοπισμάτων. Σε αυτή την περίπτωση, τα εγκεφαλικά αποστήματα μπορεί να εμφανιστούν σε απόσταση και συχνότερα στους βρεγματο-κροταφικούς και ακόμη και στους ινιακούς λοβούς. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η φλεβίτιδα του άνω επιμήκους κόλπου εμφανίζεται πρώτα, από την οποία η λοίμωξη εξαπλώνεται αιματογενώς. Η λοίμωξη μπορεί επίσης να εξαπλωθεί απευθείας από την οστεομυελιτική εστία με αυτόν τον τρόπο.

Παθογένεια και παθολογική ανατομία των εγκεφαλικών αποστημάτων. Ένα εγκεφαλικό απόστημα είναι μια μεμονωμένη συσσώρευση πύου στον εγκεφαλικό ιστό, που διαχωρίζεται από τους περιβάλλοντες ιστούς με ένα φράγμα οριοθέτησης. Το αρχικό στάδιο ενός αποστήματος είναι η περιορισμένη πυώδης εγκεφαλίτιδα. Με χαμηλή λοιμογόνο δύναμη μικροοργανισμών, υψηλή ανοσολογική και μη ειδική αντίσταση του σώματος και αποτελεσματική αντιβιοτική θεραπεία, η ανάπτυξη της εγκεφαλίτιδας σταματά και ο λυμένος εγκεφαλικός ιστός αντικαθίσταται από μια ουλή. Με την αντίθετη εικόνα, η πυώδης τήξη του εγκεφαλικού ιστού εξελίσσεται και σχηματίζεται μια κοιλότητα γεμάτη με πύον στη λευκή ουσία, το μέγεθος της οποίας ποικίλλει. Ένα απόστημα στο μέγεθος ενός αυγού κότας μπορεί να σχηματιστεί εντός 5-6 ημερών, αλλά πιο συχνά, υπό την επίδραση μη χειρουργικής θεραπείας, η ανάπτυξή του επιβραδύνεται, με αποτέλεσμα να σχηματίζεται μια κάψουλα από γλοία και συνδετικό ιστό γύρω από το απόστημα, διαχωρίζοντάς το από τον περιβάλλοντα εγκεφαλικό ιστό. Χρειάζονται 4-6 εβδομάδες για να σχηματιστεί μια περισσότερο ή λιγότερο ισχυρή κάψουλα. Αυτό ολοκληρώνει τον τελικό μορφολογικό σχηματισμό του αποστήματος. Η κάψουλα εμποδίζει την περαιτέρω εξάπλωση της λοίμωξης, σχηματίζοντας ένα είδος αυτόνομου φλεγμονώδους συστήματος που έχει μικρή επίδραση στους περιβάλλοντες ιστούς και στο σώμα ως σύνολο. Επομένως, τα γενικά και τοπικά συμπτώματα ενός εγκεφαλικού αποστήματος σταδιακά μειώνονται σε μια σχεδόν φανταστική εικόνα πλήρους ανάρρωσης. Ένα μικρό απόστημα μπορεί να μετατραπεί σε ουλώδη ιστό και στη συνέχεια να συμβεί πραγματική ανάρρωση, ωστόσο, εάν οι μήνιγγες εμπλέκονται στην ουλώδη διαδικασία, μπορούν να αναπτυχθούν επιληπτόμορφες κρίσεις.

Υπό την επίδραση κρανιακού τραύματος, επιλοίμωξης (γρίπη, αμυγδαλίτιδα, πνευμονία, κ.λπ.) και άλλων δυσμενών παραγόντων, η λοίμωξη που αδρανοποιεί την κοιλότητα του αποστήματος μπορεί να ενεργοποιηθεί και η κάψουλα υφίσταται πυώδη τήξη και διάχυτη εξάπλωση της λοίμωξης με το σχηματισμό νέων εστιών πυώδους τήξης του εγκεφάλου.

Μια καλά ανεπτυγμένη κάψουλα σχηματίζεται συνήθως με στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Το πάχος της μπορεί να φτάσει τα 4 mm. Τα κολιβακτηριακά αποστήματα και αυτά που προκαλούνται από αναερόβια περιβάλλονται από μια κακώς ανεπτυγμένη κάψουλα, η οποία εύκολα λύεται ή διαρρηγνύεται κατά τη χειρουργική αφαίρεση του αποστήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με αυτή τη λοίμωξη, η κάψουλα δεν σχηματίζεται καθόλου και στη συνέχεια η πυώδης φλεγμονή αποκτά τα εξωτερικά χαρακτηριστικά του φλέγματος με ταχεία εξάπλωση της πυώδους απόφυσης στους περιβάλλοντες ιστούς, συχνά με διάτρηση των τοιχωμάτων των κοιλιών του εγκεφάλου. Αυτή η περίσσεια οδηγεί σε γρήγορο θάνατο.

Τα συμπτώματα και η κλινική πορεία των ρινογενών εγκεφαλικών αποστημάτων καθορίζονται από τον εντοπισμό τους, τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας (λοιμοτοξικότητα και μορφή μικροχλωρίδας), την κατάσταση του μακροοργανισμού και την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέτρων. Αυτά, όπως και τα ωτογενή εγκεφαλικά αποστήματα, χωρίζονται σε τρεις τύπους: γενικά μολυσματικά, γενικά εγκεφαλικά και εστιακά.

Γενικά συμπτώματα λοίμωξης: αυξημένη θερμοκρασία σώματος στην περιοχή των 37,5-38,5°C, μέτρια λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά, αυξημένη ΤΚΕ (40-60 mm/ώρα), αδυναμία, αϋπνία με υπνηλία, κακή υγεία, μειωμένη όρεξη, απότομη μείωση της απόδοσης και ταχεία ψυχική κόπωση, βραδυκαρδία έως 40 παλμούς/λεπτό.

Γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα: πονοκέφαλος, που επιδεινώνεται προς το πρωί, με σωματική άσκηση, βήχα, φτέρνισμα, τέντωμα και κούνημα του κεφαλιού. Η αυξημένη κεφαλαλγία συχνά συνοδεύεται από ξαφνικό έμετο, ένα σύμπτωμα χαρακτηριστικό της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης και της ενδοεγκεφαλικής (κοιλιακής) πίεσης. Αλλαγές στον βυθό εμφανίζονται σε ποσοστό 50-60%, συχνότερα από ό,τι με το ωτογενές απόστημα του κροταφικού λοβού, με σημάδια νευρίτιδας του οπτικού δίσκου να υπερισχύουν της συμφόρησης. Τα χρόνια εγκεφαλικά αποστήματα οποιασδήποτε εντόπισης συχνά συνοδεύονται από επιληπτικές κρίσεις. Με επιφανειακή εντόπιση και απουσία κάψας, παρατηρούνται μηνιγγικά συμπτώματα. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αυξάνεται, μερικές φορές σημαντικά, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένους πονοκεφάλους, ξαφνικό έμετο, ζάλη, φωτοψίες και άλλες εκδηλώσεις. Όταν ένα εγκεφαλικό απόστημα εντοπίζεται κοντά στον φλοιό ή τις κοιλίες του εγκεφάλου, παρατηρείται μέτρια κυτταρόλυση με κυριαρχία ουδετερόφιλων και ελαφρά αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (0,5-1,2 g/l) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Μετά τον σχηματισμό της κάψουλας, ειδικά εάν το απόστημα είναι βαθύ, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό αποκτά μια φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική εμφάνιση (ένα σημάδι ψευδούς ανάρρωσης). Ωστόσο, μια απότομη αύξηση στον αριθμό των ουδετερόφιλων και μια απότομη αύξηση στην περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο πλαίσιο μιας οξείας επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς και έντονων μηνιγγικών συμπτωμάτων υποδηλώνουν μια διάσπαση του αποστήματος στον υποσκληρίδιο χώρο ή στις κοιλίες του εγκεφάλου. Με βαθιά αποστήματα των μετωπιαίων λοβών, μια διάσπαση του πύου συμβαίνει συχνότερα στα πρόσθια κέρατα των πλευρικών κοιλιών και στο κεντρικό τους τμήμα.

Τα εστιακά συμπτώματα ποικίλλουν και εξαρτώνται από τη λειτουργική εξειδίκευση των προσβεβλημένων εγκεφαλικών δομών. Συχνότερα, τα αποστήματα του μετωπιαίου λοβού εντοπίζονται στη λευκή ουσία της άνω ή μέσης μετωπιαίας έλικας, δηλαδή στο τμήμα του εγκεφάλου που γειτνιάζει με το οπίσθιο τοίχωμα του μετωπιαίου κόλπου. Ωστόσο, το απόστημα μπορεί επίσης να εξαπλωθεί οπίσθια προς την εσωτερική κάψα, από την οποία διέρχονται οι πυραμιδικές οδοί και οι άξονες των δεύτερων νευρώνων των κρανιακών νεύρων, γεγονός που, ουσιαστικά, καθορίζει τα εστιακά συμπτώματα με την απώλεια ορισμένων λειτουργιών του πυραμιδικού συστήματος και των κρανιακών νεύρων.

Σε περίπτωση μετωπιαίας εντόπισης ενός εγκεφαλικού αποστήματος, που προκύπτει ως επιπλοκή οξείας ή επιδείνωσης χρόνιας πυώδους μετωπιαίας ιγμορίτιδας, συνήθως προσελκύουν την προσοχή συμπτώματα όπως οίδημα του άνω βλεφάρου και υπεραιμία του επιπεφυκότα στην προσβεβλημένη πλευρά, εξόφθαλμος με προς τα κάτω και προς τα έξω μετατόπιση του βολβού του ματιού, διπλωπία. Από τα γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα, παρατηρούνται συμπεριφορικές αντιδράσεις που είναι άτυπες για αυτό το άτομο (ευφορία, συμπεριφορική άρση αναστολών, κακολαλία κ.λπ.). Τα εστιακά συμπτώματα περιλαμβάνουν σπασμούς των μυών του προσώπου στην πλευρά αντίθετη από την εντόπιση του αποστήματος, πάρεση και διαταραχές της κόρης. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, οι σπασμοί μπορεί να αφορούν τα άκρα ή να γενικεύονται. Αργότερα, το σπασμωδικό σύνδρομο αντικαθίσταται από κεντρική και στη συνέχεια χαλαρή παράλυση του προσωπικού νεύρου και των νεύρων των άκρων.

Σε επιπλοκές πυωδών παθήσεων των οπίσθιων (βαθιών) παραρρινίων κόλπων (μέσα και οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και του σφηνοειδούς κόλπου), μαζί με εγκεφαλικά αποστήματα διαφόρων εντοπισμάτων, συχνά κυριαρχούν οι οφθαλμολογικές επιπλοκές, καθώς και οι ρινογενείς αλλοιώσεις του φλεβικού συστήματος του εγκεφάλου, στις οποίες αφιερώνονται ξεχωριστά τμήματα αυτού του κεφαλαίου. Εδώ θα θίξουμε ορισμένα ζητήματα του εγκεφαλικού αποστήματος.

Η διάρκεια ενός εγκεφαλικού αποστήματος ποικίλλει από αρκετές ημέρες (σε κεραυνοβόλες μορφές) έως πολλούς μήνες ή ακόμη και χρόνια. Στις χρόνιες μορφές, ένα μικρό καλά εγκλεισμένο απόστημα μπορεί να είναι ασυμπτωματικό και να ανιχνευθεί είτε κατά τη διάρκεια μιας συνήθους ακτινογραφίας (CT, MRI) του εγκεφάλου είτε τυχαία κατά τη νεκροψία. Όταν προσβάλλεται από ιδιαίτερα λοιμογόνους μικροοργανισμούς, με μειωμένη ανοσία ή με αργή διαδικασία σχηματισμού προστατευτικής κάψουλας, το απόστημα αυξάνεται γρήγορα και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο μέσα σε λίγες ημέρες. Η αιφνίδια απώλεια συνείδησης, η έναρξη μιας σοπορώδους και στη συνέχεια κωματώδους κατάστασης συνήθως υποδηλώνουν διείσδυση πύου στις κοιλίες του εγκεφάλου. Τα καλά εγκλεισμένα αποστήματα στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, τα οποία είναι προσβάσιμα σε χειρουργική αφαίρεση χωρίς ρήξη της κάψουλας και τα οποία δίνουν μόνο προσωρινές ήπιες εξάρσεις υπό την επίδραση συνοδών λοιμώξεων, τραυματισμών στο κεφάλι και μερικές φορές χωρίς προφανείς αιτίες, έχουν την πιο ευνοϊκή πορεία. Συχνά, οι ασθενείς δεν δίνουν προσοχή σε τέτοιες εξάρσεις και εξηγούν τον πονοκέφαλο, την αδυναμία, τη ναυτία που έχουν προκύψει ως αποτέλεσμα της δράσης μιας αιτίας που τα προκαλεί ή κάποιων άλλων λόγων, όπως η αρτηριακή υπέρταση.

Η διάγνωση των εγκεφαλικών αποστημάτων είναι συχνά πολύ δύσκολη, ακόμη και με προσεκτική ακτινογραφία. Στις σύγχρονες συνθήκες, μια ακριβής διάγνωση μπορεί να διαπιστωθεί μόνο με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Η παρουσία εγκεφαλικού αποστήματος θα πρέπει να υποψιάζεται όταν εμφανίζεται μια ποιοτικά νέα κεφαλαλγία, διαφορετική από τους τυπικούς (συνήθεις) πόνους σε άτομα που πάσχουν όχι μόνο από χρόνιες πυώδεις παθήσεις των παραρρινίων κόλπων και του αυτιού, αλλά και από πυώδεις διεργασίες σε κάποιο απομακρυσμένο μέρος του σώματος (βρογχεκτασιακή νόσος, πνευμονική γάγγραινα, σηπτική ενδοκαρδίτιδα κ.λπ.).

Το απόστημα εγκεφάλου διαφοροποιείται από λοιμώδη εγκεφαλίτιδα διαφόρων αιτιολογιών, όγκους, ανευρύσματα και κυστικέρκη του εγκεφάλου, αργά αυξανόμενες αγγειακές διαταραχές εντοπισμένης φύσης, συνέπειες της ΤΒΙ με σχηματισμό αιματωμάτων και κύστεων κ.λπ.

Η πρόγνωση για το εγκεφαλικό απόστημα είναι διφορούμενη και καθορίζεται από πολλούς παράγοντες: έγκαιρη ή καθυστερημένη διάγνωση, εντοπισμός της βλάβης (η πρόγνωση είναι πιο ανησυχητική για τα εγκεφαλικά και παρακοιλιακά αποστήματα), η γενική κατάσταση του σώματος και η ανοσολογική του κατάσταση, η λοιμογόνος δράση της μικροχλωρίδας κ.λπ. Γενικά, η πρόγνωση μπορεί να οριστεί ως αισιόδοξη-επιφυλακτική και ευνοϊκή για επιφανειακά καλά εγκλεισμένα αποστήματα. Στα μεταστατικά εγκεφαλικά αποστήματα, τα οποία συχνά είναι πολλαπλά, η πρόγνωση είναι συνήθως δυσμενής. Οι ασθενείς συνήθως πεθαίνουν από πυώδη διάχυτη μηνιγγίτιδα που περιπλέκει το απόστημα ή από διαρροή πύου στις κοιλίες του εγκεφάλου από πυώδη κοιλιίτιδα. Στην περίοδο πριν από τη σουλφανιλαμίδη και πριν από τα αντιβιοτικά, το ποσοστό θνησιμότητας από εγκεφαλικά αποστήματα μετά από χειρουργική επέμβαση έφτασε το 50%. Επί του παρόντος, αυτό το ποσοστό, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, μέχρι το τέλος του 20ού αιώνα ήταν 7-10%.

Η θεραπεία είναι σίγουρα χειρουργική και πραγματοποιείται σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η πυώδης μηνιγγίτιδα έχει επιπλέξει το εγκεφαλικό απόστημα και ο ασθενής βρίσκεται σε σοπορώδη ή κωματώδη κατάσταση.

[ 1 ], [ 2 ]