Καταχρηστικός πονοκέφαλος

Η κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση, ή η λεγόμενη κεφαλαλγία «αναπήδησης», φαρμακευτική κεφαλαλγία, είναι μια από τις δευτερογενείς μορφές κεφαλαλγίας, που σχετίζεται στενά με την ημικρανία. Τα τελευταία χρόνια, έχει αποκτήσει ολοένα και μεγαλύτερη σημασία στη χώρα μας. Αυτό οφείλεται στην ευρεία χρήση και διαθεσιμότητα διαφόρων παυσίπονων.

[ 1 ]

Επιδημιολογία της κεφαλαλγίας από υπερβολική χρήση φαρμάκων

Η κατάχρηση ή η κακοποίηση εξαρτάται από το πόσες ημέρες τον μήνα ο ασθενής λαμβάνει το φάρμακο. Σημαντικοί παράγοντες είναι η συχνότητα και η τακτικότητα λήψης του/των φαρμάκου/ων. Έτσι, εάν τα διαγνωστικά κριτήρια αναφέρουν τη λήψη του φαρμάκου για τουλάχιστον 10 ημέρες τον μήνα, αυτό σημαίνει 2-3 ημέρες θεραπείας την εβδομάδα.

Η κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση είναι η τρίτη πιο συχνή κεφαλαλγία μετά την ημικρανία, η επικράτησή της μεταξύ των ασθενών σε εξειδικευμένα κέντρα κεφαλαλγίας φτάνει το 10% και στον πληθυσμό - το 1%.

Ο καταχρηστικός πονοκέφαλος εκδηλώνεται με αμφοτερόπλευρη κεφαλαλγία πιεστικής ή συμπιεστικής φύσης, μικρής ή μέτριας έντασης. Οι επώδυνες αισθήσεις όταν ο ασθενής κάνει κατάχρηση παυσίπονων (τουλάχιστον 15 ημέρες το μήνα για 3 μήνες ή περισσότερο) ενοχλούν από 15 ημέρες ή περισσότερο, έως και καθημερινά.

Τι προκαλεί πονοκεφάλους από υπερβολική χρήση φαρμάκων;

Η κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση προκαλείται συχνότερα από φάρμακα όπως: αναλγητικά και ΜΣΑΦ, συνδυαστικά αναλγητικά, παράγωγα εργοταμίνης, αγωνιστές σεροτονίνης, τριπτάνες, οπιοειδή. Κατά τη μελέτη του ιστορικού ασθενών με κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση, διαπιστώθηκε ότι πριν από λίγο καιρό οι ασθενείς είχαν τυπικές μορφές πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας: 70% - επεισοδιακές κρίσεις ημικρανίας.

Η αιτία της καταχρηστικής κεφαλαλγίας είναι η κατάχρηση ναρκωτικών, ο κύριος παράγοντας κινδύνου είναι η τακτική χρήση παυσίπονων. Οι εναλλασσόμενες περίοδοι συχνής χρήσης ναρκωτικών με σχετικά μεγάλες περιόδους χωρίς θεραπεία οδηγούν πολύ λιγότερο συχνά στο σχηματισμό καταχρηστικής κεφαλαλγίας. Η κατάχρηση ναρκωτικών είναι ο κύριος παράγοντας για τη μετατροπή της επεισοδιακής κεφαλαλγίας σε χρόνια. Ο μηχανισμός μιας τέτοιας παράδοξης δράσης των παυσίπονων δεν έχει ακόμη μελετηθεί. Η βάση της καταχρηστικής κεφαλαλγίας είναι η παρουσία ημικρανίας. Είναι ενδιαφέρον ότι η χρόνια κατάχρηση αναλγητικών για λόγους που δεν σχετίζονται με τον πόνο στο κεφάλι (για παράδειγμα, λόγω αρθρίτιδας) δεν προκαλεί καταχρηστική κεφαλαλγία.

Παράλληλα με την κατάχρηση ναρκωτικών, οι συναισθηματικές διαταραχές - η κατάθλιψη και το άγχος, που συμβάλλουν στην ανάπτυξη ψυχολογικής εξάρτησης από τα ναρκωτικά, θεωρούνται παθογενετικοί παράγοντες μιας πάθησης όπως η κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση φαρμάκων. Έχει αποδειχθεί ότι οι καταθλιπτικές διαταραχές προκαλούν τους ασθενείς στην κατάχρηση ναρκωτικών: παρατηρείται στο 48% των ατόμων με κατάθλιψη (έναντι 38,6% σε ασθενείς χωρίς κατάθλιψη). Πολλοί ασθενείς με κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση φαρμάκων έχουν κληρονομική προδιάθεση για αλκοολισμό, κατάθλιψη και υπερβολική χρήση φαρμάκων.

Συμπτώματα πονοκεφάλων από υπερβολική χρήση φαρμάκων

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι πονοκέφαλοι από υπερβολική χρήση φαρμάκων εμφανίζονται σε ασθενείς που πάσχουν από πρωτοπαθείς μορφές κεφαλαλγίας για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επομένως, στα αρχικά στάδια, οι πονοκέφαλοι από υπερβολική χρήση φαρμάκων εκδηλώνονται ως μια λίγο-πολύ τυπική εικόνα επεισοδιακής ημικρανίας, η οποία με την πάροδο του χρόνου, καθώς αυξάνεται ο παράγοντας υπερβολικής χρήσης φαρμάκων (αυξημένη συχνότητα λήψης φαρμάκων ή/και δόσης τους), μετατρέπεται σε χρόνια. Σε προχωρημένο στάδιο, οι πονοκέφαλοι από υπερβολική χρήση φαρμάκων εμφανίζονται καθημερινά, συνήθως επιμένουν καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας, ποικίλλοντας σε ένταση. Είναι παρών ήδη από τη στιγμή της αφύπνισης, οι ασθενείς τον περιγράφουν ως ασθενές, μέτριο, θαμπό, αμφοτερόπλευρο, μετωποϊνιακό ή διάχυτο. Μια σημαντική αύξηση του πόνου μπορεί να συμβεί με την παραμικρή σωματική ή πνευματική καταπόνηση, καθώς και σε περιπτώσεις όπου η λήψη φαρμάκων διακόπτεται. Τα παυσίπονα προκαλούν παροδική και συνήθως ατελή ανακούφιση από την κεφαλαλγία, η οποία αναγκάζει τους ασθενείς να λαμβάνουν φάρμακα ξανά και ξανά. Επιπλέον, η κεφαλαλγία, σε συνδυασμό με την κατάχρηση, μπορεί να αλλάξει τα χαρακτηριστικά της αρκετά απότομα, μερικές φορές μέσα σε μία ημέρα.

Έχει αποδειχθεί ότι η κακοποίηση είναι η πιο συχνή αιτία αυξημένης συχνότητας ημικρανίας έως και 15 ημέρες το μήνα ή περισσότερο, καθώς και η ανάπτυξη μικτής κεφαλαλγίας, που χαρακτηρίζεται τόσο από χαρακτηριστικά ημικρανίας όσο και από κλινικά σημεία κεφαλαλγίας, η οποία εμφανίζεται επίσης με συχνότητα άνω των 15 ημερών το μήνα.

Πονοκέφαλος κατάχρησης: ταξινόμηση

Η κεφαλαλγία λόγω υπερβολικής χρήσης φαρμάκων είναι μία από τις υποενότητες του ICHD-2. Εκτός από την κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση φαρμάκων, αυτή η ενότητα περιλαμβάνει τις ακόλουθες υποενότητες: «8.1. Κεφαλαλγία λόγω οξείας ή παρατεταμένης έκθεσης σε ουσίες»· «8.3. Κεφαλαλγία ως παρενέργεια της μακροχρόνιας χρήσης φαρμάκων»· «8.4. Κεφαλαλγία που σχετίζεται με την απόσυρση φαρμάκων».

• 8.2. Πονοκέφαλος από υπερβολική χρήση φαρμάκων.
  • 8.2.1. σε περίπτωση υπερβολικής χρήσης εργοταμίνης.
  • 8.2.2. σε περίπτωση υπερβολικής χρήσης τριπτανών.
  • 8.2.3. σε περίπτωση υπερβολικής χρήσης αναλγητικών.
  • 8.2.4. σε περίπτωση υπερβολικής χρήσης οπιοειδών.
  • 8.2.5. σε περίπτωση υπερβολικής χρήσης συνδυαστικών φαρμάκων.
  • 8.2.6. που προκαλείται από υπερβολική χρήση άλλων φαρμάκων.
  • 8.2.7. πιθανώς λόγω υπερβολικής χρήσης φαρμάκων.

Μεταξύ όλων των τύπων πονοκεφάλων από υπερβολική χρήση φαρμάκων, η πιο κλινικά σημαντική παγκοσμίως είναι η κεφαλαλγία που σχετίζεται με την κατάχρηση αναλγητικών ή συνδυασμών φαρμάκων (δηλαδή συνδυασμοί αναλγητικών με άλλα φάρμακα: κωδεΐνη, καφεΐνη, κ.λπ.). Υποτίθεται ότι οποιοδήποτε συστατικό των συνδυασμένων φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει πονοκεφάλους από υπερβολική χρήση φαρμάκων, αλλά το μεγαλύτερο «μερίδιο ευθύνης» (έως 75%) βαρύνει τα αναλγητικά. Ταυτόχρονα, αυτός ο τύπος πονοκεφάλου από υπερβολική χρήση φαρμάκων χαρακτηρίζεται από σημαντική θεραπευτική αντοχή.

Πώς αναγνωρίζεται ο πονοκέφαλος από υπερβολική χρήση φαρμάκων;

Ένα από τα κύρια ερωτήματα που αντιμετωπίζει ένας γιατρός όταν υποψιάζεται υπερβολική χρήση φαρμάκων σε έναν ασθενή με κεφαλαλγία είναι ο βαθμός πιθανότητας της διάγνωσης (υπάρχει μια βέβαιη ή μοναδική πιθανή σύνδεση μεταξύ της κεφαλαλγίας και της επίδρασης της ουσίας). Σε πολλές περιπτώσεις, η διάγνωση της «κεφαλαλγίας από υπερβολική χρήση» γίνεται προφανής μόνο αφού μειωθεί το σύνδρομο πόνου μετά τη διακοπή της επίδρασης της ουσίας. Εάν η κεφαλαλγία δεν σταματήσει ή δεν ανακουφιστεί αισθητά εντός 2 μηνών από τη διακοπή του «ένοχου» φαρμάκου, η διάγνωση της «κεφαλαλγίας από υπερβολική χρήση» μπορεί να θεωρηθεί αμφίβολη. Σε μια τέτοια περίπτωση, είναι απαραίτητο να αναζητηθούν άλλες αιτίες χρόνιας κεφαλαλγίας (κυρίως συναισθηματικές διαταραχές).

8.2.3. Κεφαλαλγία λόγω υπερβολικής χρήσης αναλγητικών

• Α. Κεφαλαλγία που υπάρχει για περισσότερες από 15 ημέρες το μήνα, πληροί τα κριτήρια Γ και Δ και έχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
  • διπλής όψης;
  • χαρακτήρας συμπίεσης/σύμπτυξης (μη παλμικός)
  • ελαφριάς ή μέτριας έντασης.
• Β. Λήψη απλών αναλγητικών τουλάχιστον 15 ημέρες το μήνα για 3 μήνες ή περισσότερο.
• Γ. Κεφαλαλγία εμφανίστηκε ή επιδεινώθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια υπερβολικής χρήσης αναλγητικών.
• Δ. Η κεφαλαλγία υποχωρεί ή επιστρέφει στο προηγούμενο πρότυπο εντός 2 μηνών από τη διακοπή των αναλγητικών.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι σε ασθενείς με πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες που αναπτύσσουν έναν νέο τύπο κεφαλαλγίας ή των οποίων η ημικρανία επιδεινώνεται σημαντικά λόγω υπερβολικής χρήσης φαρμάκων, θα πρέπει να δοθεί όχι μόνο η διάγνωση της υποκείμενης πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας, αλλά και η διάγνωση «κεφαλαλγίας από υπερβολική χρήση». Ένα παράδειγμα διάγνωσης είναι η «Κεφαλαλγία με τάση των περικρανιακών μυών. Κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση». Πολλοί ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια για πιθανή κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση πληρούν επίσης τα κριτήρια για πιθανή χρόνια ημικρανία. Μέχρι να προσδιοριστεί η πραγματική αιτία μετά τη διακοπή της υπερβολικής χρήσης φαρμάκων, σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να δοθούν και οι δύο διαγνώσεις.

Δεν απαιτούνται πρόσθετες εξετάσεις για τη διάγνωση πονοκεφάλων από υπερβολική χρήση φαρμάκων. Η πιο ενημερωτική μέθοδος για την επιβεβαίωση της ύπαρξης υπερβολικής χρήσης φαρμάκων είναι ένα ημερολόγιο πονοκεφάλου που τηρεί ο ασθενής, στο οποίο σημειώνει την ώρα των κρίσεων πονοκεφάλου και τον αριθμό των παυσίπονων που έλαβε.

Θεραπεία πονοκεφάλων από υπερβολική χρήση φαρμάκων

Η θεραπεία των πονοκεφάλων από υπερβολική χρήση φαρμάκων περιλαμβάνει την εξήγηση στον ασθενή του μηχανισμού σχηματισμού του πόνου, τη σταδιακή πλήρη διακοπή του «ένοχου» φαρμάκου, την ανακούφιση από τα συμπτώματα στέρησης και την ειδική θεραπεία της υπολειμματικής κεφαλαλγίας. Για την πρόληψη της υπερβολικής χρήσης φαρμάκων, ο γιατρός θα πρέπει να εξηγήσει στους ασθενείς (ειδικά με συχνές κρίσεις κεφαλαλγίας) τον κίνδυνο της κατάχρησης αναλγητικών. Η υπερβολική χρήση φαρμάκων περιπλέκει σημαντικά τη θεραπεία ασθενών με χρόνιες μορφές ημικρανίας. Επομένως, η πιο σημαντική προϋπόθεση που διασφαλίζει την αποτελεσματικότητα της προληπτικής θεραπείας για την ημικρανία είναι η διακοπή του φαρμάκου που προκάλεσε την υπερβολική χρήση. Εάν εντοπιστεί υπερβολική χρήση φαρμάκων, είναι απαραίτητο να πειστεί ο ασθενής να μειώσει τη δόση των παυσίπονων, έως και την πλήρη διακοπή των αναλγητικών. Η πλήρης διακοπή των φαρμάκων (υπό την προϋπόθεση ότι πρόκειται για μη ναρκωτικό αναλγητικό) είναι η μόνη αποτελεσματική θεραπεία. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς υποβάλλονται σε αποτοξίνωση σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Έχει αποδειχθεί ότι ο αριθμός των ημερών με κεφαλαλγία από υπερβολική χρήση ανά μήνα μειώνεται κατά 50% 14 ημέρες μετά τη διακοπή του «ένοχου» φαρμάκου. Σε περίπτωση επιτυχούς θεραπείας, η κεφαλαλγία μετατρέπεται στην αρχική της μορφή.

Παράλληλα με την απόσυρση του «ένοχου» φαρμάκου, στον ασθενή θα πρέπει να συνταγογραφείται παραδοσιακή θεραπεία για την ημικρανία.

Μία από τις πιο αποτελεσματικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση των πονοκεφάλων από υπερβολική χρήση φαρμάκων είναι η συνταγογράφηση αντικαταθλιπτικής θεραπείας. Παρά τις γνωστές παρενέργειες, ένα από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα παραμένει η τρικυκλική αντικαταθλιπτική αμιτριπτυλίνη. Θετική επίδραση κατά τη συνταγογράφηση αμιτριπτυλίνης παρατηρείται στο 72% των ασθενών, σε αντίθεση με το 43% κατά τη διακοπή της λήψης αναλγητικών χωρίς ταυτόχρονη αντικαταθλιπτική θεραπεία. Σε ορισμένους ασθενείς, τα αντικαταθλιπτικά από την ομάδα των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (παροξετίνη, σερτραλίνη, φλουοξετίνη) και των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη, μιλνακιπράνη) έχουν καλή επίδραση. Εάν οι πονοκέφαλοι από υπερβολική χρήση φαρμάκων συνδυάζονται με χρόνια ημικρανία, τα αντισπασμωδικά (για παράδειγμα, τοπιραμάτη) είναι τα φάρμακα εκλογής.

Λόγω του σημαντικού ποσοστού υποτροπής (πάνω από 30%) μετά τη διακοπή της υπερβολικής χρήσης φαρμάκων, είναι σημαντικό να προειδοποιείται ο ασθενής για την πιθανότητα επανεμφάνισης του πονοκεφάλου από υπερβολική χρήση φαρμάκων και να του εξηγείται η ανάγκη αυστηρού ελέγχου της ποσότητας των παυσίπονων.

[ 2 ], [ 3 ]