Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (οξεία λεμφολευχαιμία)

Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ), ο πιο συχνός καρκίνος στα παιδιά, επηρεάζει επίσης ενήλικες όλων των ηλικιών. Η κακοήθης μεταμόρφωση και ο ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός των ανώμαλα διαφοροποιημένων, μακρόβιων αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την κυκλοφορία λεμφοκυττάρων, την αντικατάσταση του φυσιολογικού μυελού των οστών από κακοήθη κύτταρα και την πιθανή λευχαιμική διήθηση του κεντρικού νευρικού συστήματος και των κοιλιακών οργάνων. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, ωχρότητα, λοιμώξεις, αιμορραγική τάση και υποδόρια αιμορραγία. Η εξέταση του επιχρίσματος περιφερικού αίματος και του μυελού των οστών είναι συνήθως επαρκής για τη διάγνωση. Η θεραπεία περιλαμβάνει συνδυασμένη χημειοθεραπεία για την επίτευξη ύφεσης, ενδορραχιαία χημειοθεραπεία για την πρόληψη της εμπλοκής του κεντρικού νευρικού συστήματος ή/και ακτινοβολία κεφαλής για ενδοεγκεφαλική λευχαιμική διήθηση, χημειοθεραπεία εδραίωσης με ή χωρίς μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων και θεραπεία συντήρησης για 1-3 χρόνια για την πρόληψη υποτροπής της νόσου.

Τα δύο τρίτα όλων των περιπτώσεων οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας καταγράφονται σε παιδιά. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης είναι μεταξύ 2 και 10 ετών. Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος καρκίνου στα παιδιά και η δεύτερη αιτία θανάτου σε παιδιά κάτω των 15 ετών. Η δεύτερη μέγιστη συχνότητα εμφάνισης είναι σε ηλικίες άνω των 45 ετών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Υποτροπές οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας

Τα λευχαιμικά κύτταρα μπορεί να επανεμφανιστούν στον μυελό των οστών, στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή στους όρχεις. Η υποτροπή του μυελού των οστών είναι η πιο επικίνδυνη. Αν και η χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής μπορεί να προκαλέσει επαναλαμβανόμενη ύφεση στο 80-90% των παιδιών (30-40% των ενηλίκων), οι επακόλουθες υφέσεις είναι συνήθως βραχύβιες. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών με όψιμη υποτροπή του μυελού των οστών επιτυγχάνουν μακροχρόνια επαναλαμβανόμενη ύφεση ή ίαση χωρίς νόσο. Παρουσία ενός αδελφού με HLA συμβατότητα, η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων προσφέρει την καλύτερη πιθανότητα μακροχρόνιας ύφεσης ή ίασης.

Εάν εμφανιστεί υποτροπή στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η θεραπεία περιλαμβάνει ενδορραχιαία χορήγηση μεθοτρεξάτης (με ή χωρίς κυταραβίνη και γλυκοκορτικοειδή) δύο φορές την εβδομάδα μέχρι να υποχωρήσουν όλα τα συμπτώματα. Λόγω της υψηλής πιθανότητας συστηματικής διασποράς των βλαστικών κυττάρων, τα περισσότερα σχήματα περιλαμβάνουν συστηματική χημειοθεραπεία επανεισαγωγής. Ο ρόλος της μακροχρόνιας ενδορραχιαίας θεραπείας ή της ακτινοβολίας του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι ασαφής.

Η υποτροπή των όρχεων μπορεί να εκδηλωθεί ως ανώδυνη, σφιχτή διεύρυνση του όρχεως ή μπορεί να ανιχνευθεί με βιοψία. Εάν υπάρχει κλινικά εμφανής μονομερής εμπλοκή των όρχεων, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί βιοψία και του άλλου όρχεως. Η θεραπεία συνίσταται σε ακτινοθεραπεία στους προσβεβλημένους όρχεις και συστηματική θεραπεία επανένταξης, όπως και στην περίπτωση μεμονωμένης υποτροπής από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας

Το πρωτόκολλο θεραπείας για την οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία περιλαμβάνει 4 φάσεις: πρόκληση ύφεσης, πρόληψη βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος, εδραίωση ή εντατικοποίηση (μετά την ύφεση) και διατήρηση της ύφεσης.

Αρκετά σχήματα δίνουν έμφαση στην πρώιμη χρήση εντατικής πολυφαρμακευτικής θεραπείας. Τα σχήματα επαγωγής ύφεσης περιλαμβάνουν ημερήσια πρεδνιζόνη, εβδομαδιαία βινκριστίνη και την προσθήκη μιας ανθρακυκλίνης ή ασπαρτάσης. Άλλα φάρμακα και συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται νωρίς στη θεραπεία περιλαμβάνουν την κυταραβίνη και την ετοποσίδη, και την κυκλοφωσφαμίδη. Ορισμένα σχήματα περιέχουν μεσαία ή υψηλή δόση ενδοφλέβιας μεθοτρεξάτης με λευκοβορίνη που χρησιμοποιείται για τη μείωση της τοξικότητας. Οι συνδυασμοί και οι δόσεις των φαρμάκων μπορούν να τροποποιηθούν με βάση την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Η αλλογενής μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων συνιστάται για εδραίωση στην Ph-θετική οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία ή για δεύτερη ή επακόλουθη υποτροπή ή ύφεση.

Οι μήνιγγες αποτελούν σημαντική θέση εμπλοκής στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Η προφύλαξη και η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνουν ενδορραχιαία χορήγηση υψηλής δόσης μεθοτρεξάτης, κυταραβίνης και γλυκοκορτικοειδών. Μπορεί να απαιτείται ακτινοβόληση κρανιακού νεύρου ή ολόκληρου του εγκεφάλου. Αυτές οι τεχνικές χρησιμοποιούνται συχνά σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος (π.χ. υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, υψηλή γαλακτική αφυδρογονάση ορού, φαινότυπος Β-κυττάρων), αλλά η συχνότητά τους έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια.

Τα περισσότερα σχήματα περιλαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με μεθοτρεξάτη και μερκαπτοπουρίνη. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 2,5-3 χρόνια, αλλά μπορεί να είναι μικρότερη με πιο εντατικά σχήματα στις πρώιμες φάσεις και στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Β-κυττάρων (L3). Σε ασθενείς με διάρκεια ύφεσης 2,5 ετών, ο κίνδυνος υποτροπής μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι μικρότερος από 20%. Η υποτροπή συνήθως καταγράφεται εντός ενός έτους. Έτσι, εάν η θεραπεία μπορεί να διακοπεί, οι περισσότεροι ασθενείς θεραπεύονται.

Πρόγνωση οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας

Οι προγνωστικοί παράγοντες βοηθούν στον ακριβέστερο προσδιορισμό του πρωτοκόλλου θεραπείας και της έντασής του. Ευνοϊκοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η ηλικία από 3 έως 7 ετών, ο αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μικρότερος από 25.000/μl, η παραλλαγή FAB L1 της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας, ο καρυότυπος λευχαιμικών κυττάρων με περισσότερα από 50 χρωμοσώματα και t(12;21), η απουσία εμπλοκής του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά τη διάγνωση. Μη ευνοϊκοί παράγοντες είναι ο καρυότυπος λευχαιμικών κυττάρων με φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων αλλά ανώμαλη μορφολογία (ψευδοδιπλοειδία) ή η παρουσία χρωμοσώματος Φιλαδέλφειας t(9;22), η προχωρημένη ηλικία σε ενήλικες και ο ανοσοφαινότυπος Β-κυττάρων με επιφανειακή ή κυτταροπλασματική ανοσοσφαιρίνη.

Παρά τους παράγοντες κινδύνου, η πιθανότητα επίτευξης πρωτοπαθούς ύφεσης στα παιδιά είναι πάνω από 95% και στους ενήλικες 70-90%. Περίπου τα τρία τέταρτα των παιδιών έχουν σημαντική διάρκεια ελεύθερης νόσου 5 ετών και θεωρούνται θεραπευμένα. Τα περισσότερα πρωτόκολλα που μελετήθηκαν επιλέγουν ασθενείς με κακή πρόγνωση για πιο εντατική θεραπεία, επειδή ο αυξημένος κίνδυνος αποτυχίας της θεραπείας και επακόλουθου θανάτου υπερτερεί του αυξημένου κινδύνου και της τοξικότητας της θεραπείας.