Ωτογενές παρεγκεφαλιδικό απόστημα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Σύμφωνα με συνοπτικά στατιστικά στοιχεία από το δεύτερο μισό του 20ού αιώνα, το 98% των πυωδών παθήσεων της παρεγκεφαλίδας οφείλονται σε ωτογενές παρεγκεφαλιδικό απόστημα.

Στην παθογένεση της νόσου, διακρίνονται οι ακόλουθες οδοί μόλυνσης:

1. Η λαβυρινθώδης οδός (60%) είναι η πιο συχνή, που προκαλείται από μια εστία πυώδους λοίμωξης στον οπίσθιο ημικυκλικό πόρο. Λιγότερο συχνά, η λοίμωξη εξαπλώνεται μέσω του αιθουσαίου υδραγωγείου και μέσω του ενδολεμφικού σάκου, και ακόμη λιγότερο συχνά μέσω του οπίσθιου ημικυκλικού πόρου και του προσωπικού πόρου.
2. Η αιματογενής οδός είναι η δεύτερη πιο συχνή οδός μόλυνσης στην ανάπτυξη ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος. συχνότερα, η μόλυνση εξαπλώνεται μέσω των φλεβών που σχετίζονται με τους σιγμοειδείς και λιθοειδής κόλπους. Η αρτηριακή οδός μόλυνσης είναι εξαιρετικά σπάνια.
3. κατά μήκος (ανά συνέχεια)· αυτή η διαδρομή σχηματίζεται κατά την επιδείνωση μιας χρόνιας πυώδους διαδικασίας στο μέσο αυτί, που αναπτύσσεται στα κύτταρα της μαστοειδούς απόφυσης, στα βαθιά μεσοκοιλιακά και οπισθολαβυρινθικά κύτταρα, με τη συμμετοχή των μηνίγγων του οπίσθιου κρανιακού βόθρου στην παθολογική διαδικασία.

Παθολογική ανατομία. Ένα ωτογενές παρεγκεφαλιδικό απόστημα μπορεί να βρίσκεται μέσα στην παρεγκεφαλίδα χωρίς να βλάπτει τον φλοιό της. με επιφανειακή εντόπιση του αποστήματος, βρίσκεται στη φαιά και εν μέρει στη λευκή ουσία της παρεγκεφαλίδας και, κατά κανόνα, επικοινωνεί με την κύρια εστία της λοίμωξης μέσω ενός "μίσχου συριγγίου". Ένα ωτογενές παρεγκεφαλιδικό απόστημα μπορεί να είναι μονήρες ή πολλαπλό, με μέγεθος που κυμαίνεται από ένα φουντούκι έως ένα καρύδι. Η πυκνότητα της κάψουλάς του καθορίζεται από τη διάρκεια της νόσου - από ελάχιστα διαφοροποιημένη και εύθραυστη σε νέες περιπτώσεις έως έντονα παχιά και ισχυρή σε παλιά αποστήματα.

Συμπτώματα ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος. Η αρχική περίοδος του ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος καλύπτεται από την κλινική εικόνα της υποκείμενης νόσου και διαρκεί περίπου μεταξύ του τέλους της πρώτης εβδομάδας επιδείνωσης της πυώδους διαδικασίας στο μέσο αυτί και μπορεί να διαρκέσει έως και 8 εβδομάδες, εκδηλούμενη μόνο με γενικά σημάδια της μολυσματικής διαδικασίας. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, δεν είναι εύκολο να υποψιαστεί κανείς την εμφάνιση ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος και μόνο στο δεύτερο μισό της περιόδου αυτό καθίσταται δυνατό με μια ενδελεχή εξέταση του ασθενούς από έναν έμπειρο νευρολόγο.

Η περίοδος του "ελαφρού" διαστήματος δημιουργεί την ψευδαίσθηση της ανάρρωσης, μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική, μπορεί να παρατηρηθούν μόνο ορισμένες κινητικές διαταραχές στην πλευρά του αποστήματος.

Η περίοδος αιχμής χαρακτηρίζεται από γενικά τοξικά, υδροκεφαλικά και εστιακά σύνδρομα. Τα πρώτα και πιο έντονα σημάδια είναι αυτά της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Η κεφαλαλγία εντοπίζεται στην ινιακή περιοχή, συχνά εμφανίζονται έμετος, ζάλη και απώλεια συνείδησης. βραδυκαρδία και συμφόρηση του οπτικού νεύρου παρατηρούνται σε 20-25% των περιπτώσεων. Τα εστιακά συμπτώματα χαρακτηρίζονται από διαταραχή της κατάποσης, δυσαρθρία, εμφάνιση παθολογικών αντανακλαστικών, ημιπληγία, παράλυση κρανιακών νεύρων και αυθόρμητο παρεγκεφαλιδικό νυσταγμό. Τα παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα συχνά συνοδεύονται από:

1. σημάδια διαταραχής βάδισης («βάδισμα υπό την επήρεια αλκοόλ» - άτακτο παραπατηματικό τρεκλισμα με τάση πτώσης προς τα πίσω και προς την πληγείσα περιοχή)·
2. διαταραχές των εκούσιων κινήσεων (σκόπιμοι τρόμοι κατά τη διάρκεια δοκιμασιών κατάδειξης, υπερμετρία, αδιαδοχοκινησία, σαρωμένη ομιλία κ.λπ.)·
3. Οι διαταραχές του αιθουσαίου συστήματος μπορούν να εκδηλωθούν ως περιφερικά και κεντρικά συμπτώματα.

Τα περιφερικά συμπτώματα εμφανίζονται όταν η κύρια εστία της λοίμωξης βρίσκεται στον λαβύρινθο του αυτιού (οπίσθιο ημικυκλικό κανάλι), στη συνέχεια προηγούνται του ωτογενούς αποστήματος της παρεγκεφαλίδας και εκδηλώνονται με αυθόρμητο κάθετο νυσταγμό προς τα πάνω στο αρχικό στάδιο της ορώδους λαβυρινθίτιδας, με πυώδη λαβυρινθίτιδα - προς τα κάτω ή διαγώνιο ή οριζόντια-περιστροφικό (κυκλικό) αυθόρμητο νυσταγμό προς τον υγιή λαβύρινθο. Όταν ο λαβύρινθος είναι απενεργοποιημένος, η θερμική δοκιμασία (διθερμική θερμική δοκιμασία) σε αυτόν δεν προκαλεί καμία αλλαγή στον αυθόρμητο νυσταγμό, ενώ η ίδια δοκιμασία, εάν είναι κρύα, οδηγεί σε μείωση της έντασης του αυθόρμητου νυσταγμού, με θερμική δοκιμασία αυξάνεται. Αυτές οι αλλαγές στον αυθόρμητο νυσταγμό υποδηλώνουν την περιφερική, δηλαδή λαβυρινθώδη γένεσή του. Ταυτόχρονα, εμφανίζονται αρμονικές διαταραχές των δοκιμασιών συντονισμού κινήσεων, συστηματική ζάλη που συνάδει με την κατεύθυνση και τα συστατικά του αυθόρμητου νυσταγμού και αιθουσαιο-φυτικές αντιδράσεις. Οι κεντρικές αιθουσαίες διαταραχές (απουσία λαβυρινθίτιδας!) εμφανίζονται με συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους στην περιοχή όπου βρίσκονται οι αιθουσαίοι πυρήνες, δηλαδή λόγω αυξημένης πίεσης στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, η οποία μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη των οδών του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και πίεση της παρεγκεφαλίδας στον προμήκη μυελό. Σε αυτή την περίπτωση, ο αυθόρμητος νυσταγμός είναι κεντρικού χαρακτήρα και αλλάζει όταν ο λαβύρινθος του αυτιού αρδεύεται μόνο με κρύα ή θερμικά θερμικά ερεθίσματα (αλλαγές στον αυθόρμητο νυσταγμό προς την κατεύθυνση).

Στην τελική περίοδο, τα βολβικά συμπτώματα επιδεινώνονται, τα οποία εκδηλώνονται με διαταραχές της καρδιακής και αναπνευστικής δραστηριότητας, δυσφαγία, δυσαρθρία, βλάβες των νεύρων της ουραίας ομάδας και των νεύρων MMU, συμπεριλαμβανομένης της παράλυσης του προσωπικού νεύρου, της υπεραισθησίας του προσώπου, της εξαφάνισης των κερατοειδών και των αντανακλαστικών της κόρης στην πάσχουσα πλευρά. Ο θάνατος επέρχεται από παράλυση των αγγειοκινητικών και αναπνευστικών κέντρων, που προκαλείται από εγκεφαλικό οίδημα και κήλη του προμήκη μυελού στο ινιακό τρήμα.

Η πρόγνωση καθορίζεται με τα ίδια κριτήρια όπως και για το ωτογενές απόστημα της κροταφοβρεγματικής περιοχής, αλλά είναι πιο σοβαρή λόγω του γεγονότος ότι το ωτογενές απόστημα της παρεγκεφαλίδας σχηματίζεται κοντά στα ζωτικά κέντρα του εγκεφαλικού στελέχους και, εάν δεν αναγνωριστεί έγκαιρα, μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια απόφραξη του προμήκη μυελού και αιφνίδιο θάνατο από αναπνευστική ανακοπή και καρδιακή παύση.

Η διάγνωση του ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος είναι δύσκολη στο αρχικό στάδιο, όταν τα παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα δεν είναι έντονα και η γενική κατάσταση του ασθενούς και τα τοπικά φλεγμονώδη φαινόμενα στο κροταφικό οστό καλύπτουν τα σημάδια της έναρξης του ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος. Κατά κανόνα, η διάγνωση του ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος τίθεται κατά την περίοδο της ακμής του με βάση την παρουσία μιας τριάδας - ζάλη, αυθόρμητος νυσταγμός, στραβισμός σε συνδυασμό με χαρακτηριστικά παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα.

Επί του παρόντος, οι κύριες ενόργανες μέθοδοι για τη διάγνωση του εγκεφαλικού αποστήματος είναι η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία, οι οποίες έχουν υψηλή ανάλυση στον προσδιορισμό της θέσης, του μεγέθους και της δομής του αποστήματος, όπως η πυκνότητα της κάψουλας ή το περιεχόμενο της κοιλότητάς του. Ελλείψει αυτών των μεθόδων, χρησιμοποιούνται η ακτινογραφία και η τομογραφική εξέταση του κρανίου και του εγκεφάλου, η ακτινογραφία των κροταφικών οστών σύμφωνα με τους Schuller, Mayer και Stenvers, καθώς και ορισμένες αξονικές προβολές που επιτρέπουν την αξιολόγηση της κατάστασης των βασικών τμημάτων του κρανίου και του εγκεφάλου. Είναι δυνατή η χρήση άλλων μεθόδων για την εξέταση του εγκεφάλου, όπως το ΗΕΓ, η υπερηχογραφική διάγνωση, η ρεοεγκεφαλογραφία, η αγγειογραφία, η κοιλιογραφία, αλλά με την εισαγωγή της μαγνητικής τομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας στην πράξη, αυτές οι μέθοδοι έχουν διατηρήσει μόνο βοηθητικές λειτουργίες.

Διαφορική διάγνωση γίνεται μεταξύ αποστήματος του κροταφικού λοβού, λαβυρινθίτιδας, εμπυήματος του ενδολεμφικού σάκου (το λεγόμενο ρετρολαβυρινθικό απόστημα) και ωτογενούς υδροκεφαλίας:

• με λαβυρινθίτιδα, δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης και αλλαγών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά υπάρχουν σαφή σημάδια περιφερικής βλάβης στην αιθουσαία συσκευή (αυθόρμητος νυσταγμός, αρμονική διαταραχή των δοκιμασιών στόχευσης, λατερόπυση κ.λπ.) και στον κοχλία (έντονη αντιληπτική απώλεια ακοής ή κώφωση).
• Το ρετρολαβυρινθικό απόστημα είναι, ουσιαστικά, ένα ενδιάμεσο στάδιο μεταξύ λαβυρινθίτιδας και ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος, επομένως, μπορεί να περιέχει σημάδια λαβυρινθίτιδας και του αρχικού σταδίου ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος.
• Ο ωτογενής υδροκέφαλος χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό χρόνιας πυώδους φλεγμονής του μέσου ωτός, που συνήθως περιπλέκεται από χολοστεάτωμα και οστική τερηδόνα, με παροξυσμικούς ή συνεχείς σοβαρούς πονοκεφάλους, που συνοδεύονται από έντονη συμφόρηση στον πυθμένα. Ο ωτογενής υδροκέφαλος διαφέρει από το παρεγκεφαλιδικό απόστημα λόγω της απουσίας αναγκαστικής θέσης της κεφαλής (ρίψη της κεφαλής προς τα πίσω), μηνιγγικών συμπτωμάτων, μειωμένης συνείδησης και χαρακτηριστικών παρεγκεφαλιδικών συμπτωμάτων. με τον ωτογενή υδροκέφαλο παρατηρείται υψηλή πίεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (έως 600 mm H2O), η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη (0,33-0,44 g / l), ο αριθμός των κυττάρων είναι φυσιολογικός.

Θεραπεία ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος. Εάν παρατηρηθούν συμπτώματα ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος, αλλά δεν υπάρχουν επαρκώς πειστικά στοιχεία για την παρουσία του με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, τότε πρώτα πραγματοποιείται μια εκτεταμένη ακτινογραφία ενός σταδίου με την αφαίρεση ολόκληρων των προσβεβλημένων οστικών και μαστοειδών κυττάρων, περικόλπων και περιλαβυρινθινικών κυττάρων, ανοίγεται ο οπίσθιος κρανιακός βόθρος και εκτίθεται ο σιγμοειδής κόλπος, αξιολογείται η κατάστασή του και η κατάσταση της σκληράς μήνιγγας. Εάν ανιχνευθεί σε αυτήν την περιοχή του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, αφαιρείται και χρησιμοποιείται τακτική αναμονής για 24-48 ώρες. Κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου, το τραύμα στο αυτί αντιμετωπίζεται ανοιχτά με μαζική αντιβιοτική θεραπεία και λαμβάνονται μέτρα για τη σταθεροποίηση της ενδοκρανιακής πίεσης και των λειτουργιών των ζωτικών οργάνων. Εάν κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου δεν υπάρξει βελτίωση στη γενική κατάσταση του ασθενούς και τα γενικά εγκεφαλικά και παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα αυξάνονται, τότε αρχίζουν να αναζητούν ένα ωτογενές παρεγκεφαλιδικό απόστημα και, εάν βρεθεί, να το αφαιρέσουν. Εάν εντοπιστεί απόστημα με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, δεν χρησιμοποιείται η προσέγγιση "αναμονή και όραση" και μετά από γενική ακτινογραφία κοιλότητας, αρχίζουν να αναζητούν το απόστημα και να το αφαιρούν. Η μετεγχειρητική κοιλότητα του ωτογενούς παρεγκεφαλιδικού αποστήματος και του μέσου ωτός πλένεται συνεχώς με αντιβιοτικά διαλύματα για 48 ώρες και παροχετεύεται με γάζα.

Σε περίπτωση θρόμβωσης του σιγμοειδούς κόλπου, το παθολογικά αλλοιωμένο τμήμα του αφαιρείται και το ωτογενές παρεγκεφαλιδικό απόστημα ανοίγεται μέσω του χώρου που απομένει μετά την αφαίρεση μέρους του κόλπου. Σε περίπτωση βλάβης του λαβυρίνθου, αφαιρείται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]