Ορθοστατική (στάση) υπόταση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ορθοστατική (ορθοστατική) υπόταση είναι μια απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης (συνήθως περισσότερο από 20/10 mm Hg) όταν ο ασθενής παίρνει κάθετη θέση. Λιποθυμία, απώλεια συνείδησης, σύγχυση, ζάλη και οπτική βλάβη μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν διαδοχικά συγκοπή. Η σωματική άσκηση ή τα βαριά γεύματα μπορεί να προκαλέσουν τέτοιες καταστάσεις. Οι περισσότερες άλλες εκδηλώσεις σχετίζονται με την υποκείμενη αιτία. Η ορθοστατική υπόταση είναι μια εκδήλωση μη φυσιολογικής ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης που προκαλείται από διάφορους λόγους και όχι από μία μόνο ασθένεια.

Η ορθοστατική υπόταση εμφανίζεται στο 20% των ηλικιωμένων. Μπορεί να είναι πιο συχνή σε άτομα με συννοσηρότητες, κυρίως υπέρταση, και σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάκλιση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Πολλές πτώσεις συμβαίνουν λόγω μη αναγνωρισμένης ορθοστατικής υπότασης. Οι εκδηλώσεις της υπότασης επιδεινώνονται αμέσως μετά το φαγητό και τη διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου (π.χ., μετά από ούρηση, αφόδευση).

Το σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας (POTS), ή η λεγόμενη αυθόρμητη ορθοστατική ταχυκαρδία, ή χρόνια ή ιδιοπαθής ορθοστατική αντίδραση, είναι ένα σύνδρομο έντονης προδιάθεσης για ορθοστατικές αντιδράσεις σε νεαρή ηλικία. Η ορθοστασία συνοδεύεται από την εμφάνιση ταχυκαρδίας και διαφόρων άλλων συμπτωμάτων (όπως αδυναμία, ζάλη, αδυναμία εκτέλεσης σωματικής δραστηριότητας, θόλωση της συνείδησης), ενώ η αρτηριακή πίεση μειώνεται πολύ λίγο ή δεν αλλάζει. Η αιτία του συνδρόμου είναι άγνωστη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες ορθοστατικής υπότασης

Οι μηχανισμοί διατήρησης της ομοιόστασης ενδέχεται να μην είναι σε θέση να αποκαταστήσουν την αρτηριακή πίεση εάν ο προσαγωγός, κεντρικός ή απαγωγός σύνδεσμος των αυτόνομων αντανακλαστικών έχει υποστεί βλάβη. Αυτό μπορεί να συμβεί κατά τη λήψη ορισμένων φαρμάκων, εάν η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου ή η αγγειακή αντίσταση είναι μειωμένες ή σε υποογκαιμία και δυσορμονικές καταστάσεις.

Η πιο συχνή αιτία στους ηλικιωμένους είναι ένας συνδυασμός μειωμένης ευαισθησίας των βαροϋποδοχέων και αρτηριακής αστάθειας. Η μειωμένη ευαισθησία των βαροϋποδοχέων οδηγεί σε μείωση της σοβαρότητας των καρδιακών αντιδράσεων κατά τη λήψη κατακόρυφης θέσης. Παραδόξως, η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να είναι μία από τις αιτίες μειωμένης ευαισθησίας των βαροϋποδοχέων, αυξάνοντας την τάση για ορθοστατική υπόταση. Η μεταγευματική υπόταση είναι επίσης συχνή. Μπορεί να προκληθεί από τη σύνθεση μεγάλων ποσοτήτων ινσουλίνης κατά την κατανάλωση τροφών που περιέχουν υδατάνθρακες, καθώς και από τη ροή του αίματος στο γαστρεντερικό σωλήνα. Αυτή η κατάσταση επιδεινώνεται από την πρόσληψη αλκοόλ.

Αιτίες ορθοστατικής υπότασης

Νευρολογικές (συμπεριλαμβανομένης της αυτόνομης δυσλειτουργίας)

Κεντρικός	Ατροφία πολυεστιακού συστήματος (πρώην σύνδρομο Schaich-Dreger). Νόσος Πάρκινσον. Χτυπήματα (διάφορα)
Νωτιαίος μυελός	Ραχιαίος χιτώνας. Εγκάρσια μυελίτιδα. Όγκοι
Περιφερειακός	Αμυλοείδωση. Διαβητική, αλκοολική ή διατροφική νευροπάθεια. Οικογενειακή δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (σύνδρομο Riley-Day). Σύνδρομο Guillain-Barre. Παρανεοπλασματικά σύνδρομα. Σοβαρή αυτόνομη ανεπάρκεια (προηγουμένως ονομαζόμενη ιδιοπαθής ορθοστατική υπόταση). Χειρουργική συμπαθεκτομή

Καρδιολογία

Υποογκαιμία	Επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Αφυδάτωση. Απώλεια αίματος
Διαταραχή αγγειοκινητικού τόνου	Μακροχρόνια κόπωση. Υποκαλιαιμία
Διαταραχές καρδιακής παροχής	Στένωση αορτής. Συμπιεστική περικαρδίτιδα. Συγκοπή. ΤΟΥΣ. Ταχυκαρδία και βραδυαρρυθμίες
Αλλος	Υπεραλδοστερονισμός*. Περιφερική φλεβική ανεπάρκεια. Φαιοχρωμοκύττωμα*

Φάρμακα

Αγγειοδιασταλτικά	Αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Νιτρικά άλατα
Επηρεάζοντας τη συμπαθητική ρύθμιση	Α-αναστολείς (πραζοσίνη). Αντιυπερτασικοί παράγοντες (κλονιδίνη, μεθυλντόπα, ρεσερπίνη, μερικές φορές P-αναστολείς). Αντιψυχωσικά (κυρίως φαινοθειαζίνες). Αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ). Τρικυκλικά ή τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά
Αλλος	Αλκοόλ. Βαρβιτουρικά. Λεβοντόπα (σπάνια σε ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον). Διουρητικά της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη). Κινιδίνη. Βινκριστίνη (λόγω νευροτοξικότητας)

*Μπορεί να προκαλέσει αρτηριακή υπόταση σε οριζόντια θέση. Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα στην αρχή της θεραπείας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθοφυσιολογία της ορθοστατικής υπότασης

Κανονικά, η βαρυτική καταπόνηση από την απότομη ορθοστασία προκαλεί μια ορισμένη ποσότητα αίματος (0,5 έως 1 λίτρο) να μετακινηθεί στις φλέβες των κάτω άκρων και του κορμού. Η επακόλουθη παροδική μείωση της φλεβικής επιστροφής μειώνει την καρδιακή παροχή και, κατά συνέπεια, την αρτηριακή πίεση. Οι πρώτες εκδηλώσεις μπορεί να είναι σημάδια μειωμένης παροχής αίματος στον εγκέφαλο. Ταυτόχρονα, η μείωση της αρτηριακής πίεσης δεν οδηγεί πάντα σε εγκεφαλική υποαιμάτωση.

Οι βαροϋποδοχείς του αορτικού τόξου και της καρωτιδικής ζώνης αντιδρούν στην αρτηριακή υπόταση ενεργοποιώντας τα αυτόνομα αντανακλαστικά που στοχεύουν στην αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Στη συνέχεια, ο τόνος των συσσωρευτικών φλεβών αυξάνεται. Ταυτόχρονα, οι παρασυμπαθητικές αντιδράσεις αναστέλλονται για την αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Εάν ο ασθενής συνεχίσει να στέκεται όρθιος, ενεργοποιείται το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και εκκρίνεται αντιδιουρητική ορμόνη (ADH), με αποτέλεσμα την κατακράτηση ιόντων νατρίου και νερού και την αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος.

Διάγνωση ορθοστατικής υπότασης

Η ορθοστατική υπόταση διαγιγνώσκεται όταν παρατηρείται μείωση της μετρούμενης αρτηριακής πίεσης και εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων αρτηριακής υπότασης κατά την έγερση σε όρθια θέση και εξαφάνιση αυτών των συμπτωμάτων κατά την ανάληψη οριζόντιας θέσης. Πρέπει να εντοπιστούν οι αιτίες.

Αναμνησία

Ο ασθενής ερωτάται για να εντοπιστούν γνωστοί επιβαρυντικοί παράγοντες (π.χ. φαρμακευτική αγωγή, παρατεταμένη κατάκλιση, απώλεια υγρών) και συμπτώματα αυτόνομης ανεπάρκειας [όπως οπτικές αλλαγές με τη μορφή μυδρίασης και διαταραχών προσαρμογής, ακράτεια ούρων, ναυτία, κακή ανοχή στη θερμότητα (υπερβολική εφίδρωση), ανικανότητα]. Θα πρέπει επίσης να σημειωθούν και άλλα νευρολογικά συμπτώματα, καρδιαγγειακές διαταραχές και ψυχική δυσλειτουργία.

Φυσική εξέταση. Η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός μετρώνται 5 λεπτά αφότου ο ασθενής λάβει οριζόντια θέση, καθώς και 1 και 3 λεπτά αφότου σηκωθεί. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να σταθεί όρθιος, εξετάζεται σε καθιστή θέση. Η αρτηριακή υπόταση χωρίς αντισταθμιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού (< 10 ανά λεπτό) υποδηλώνει μειωμένα αντανακλαστικά, μια έντονη αύξηση (> 100 ανά λεπτό) υποδηλώνει υποογκαιμία ή, εάν εμφανιστούν συμπτώματα χωρίς υπόταση, POTS. Άλλα ευρήματα μπορεί να αποτελούν ενδείξεις δυσλειτουργίας του νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του παρκινσονισμού.

Πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι. Η συνήθης έρευνα σε αυτή την περίπτωση περιλαμβάνει ΗΚΓ, προσδιορισμό της συγκέντρωσης γλυκόζης και σύνθεση ηλεκτρολυτών στο πλάσμα του αίματος. Ταυτόχρονα, αυτές και άλλες μελέτες είναι συνήθως μη ενημερωτικές σε σύγκριση με συγκεκριμένα κλινικά συμπτώματα.

Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Όταν λειτουργεί κανονικά, παρατηρείται αύξηση του καρδιακού ρυθμού κατά την εισπνοή. Για να διευκρινιστεί η κατάσταση, η καρδιακή δραστηριότητα του ασθενούς παρακολουθείται κατά τη διάρκεια αργής και βαθιάς αναπνοής (περίπου 5 λεπτά - εισπνοή, 7 δευτερόλεπτα - εκπνοή) για 1 λεπτό. Το μεγαλύτερο διάστημα RR κατά την εκπνοή είναι κανονικά 1,15 φορές μεγαλύτερο από το ελάχιστο διάστημα κατά την εισπνοή. Η μείωση του διαστήματος υποδηλώνει διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Παρόμοιες διαφορές στη διάρκεια θα πρέπει να υπάρχουν κατά τη σύγκριση της περιόδου ανάπαυσης και του ελιγμού Valsalva των 10-15 δευτερολέπτων. Ασθενείς με μη φυσιολογικό διάστημα RR ή άλλα σημάδια δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος χρειάζονται περαιτέρω εξέταση για να αποκλειστεί ο σακχαρώδης διαβήτης, η νόσος του Parkinson, πιθανώς η σκλήρυνση κατά πλάκας και η σοβαρή αυτόνομη ανεπάρκεια. Η τελευταία μπορεί να απαιτεί μελέτη της ποσότητας νορεπινεφρίνης ή βαζοπρεσσίνης στο πλάσμα αίματος ασθενών σε οριζόντια και κάθετη θέση.

Η δοκιμή κεκλιμένης επιφάνειας (κεκλιμένο τραπέζι) είναι λιγότερο μεταβλητή από τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε κάθετη και οριζόντια θέση και επιτρέπει τον αποκλεισμό της επίδρασης των συσπάσεων των μυών των ποδιών στην φλεβική επιστροφή. Ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε κάθετη θέση για έως και 30-45 λεπτά, κατά τη διάρκεια των οποίων μετράται η αρτηριακή πίεση. Η δοκιμή μπορεί να πραγματοποιηθεί εάν υπάρχει υποψία διαταραχής της αυτόνομης ρύθμισης. Για να αποκλειστεί η φαρμακευτική αιτιολογία, η ποσότητα φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν ορθοστατική υπόταση θα πρέπει να μειωθεί ή να διακοπεί εντελώς.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Πρόληψη και θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης

Οι ασθενείς που πρέπει να παραμείνουν στο κρεβάτι για μεγάλα χρονικά διαστήματα θα πρέπει να κάθονται καθημερινά στο κρεβάτι και να ασκούνται όποτε είναι δυνατόν. Οι ασθενείς θα πρέπει να σηκώνονται αργά από καθιστή ή πλάγια θέση, να πίνουν επαρκή υγρά, να περιορίζουν ή να απέχουν από το αλκοόλ και να ασκούνται όποτε είναι δυνατόν. Η τακτική άσκηση μέτριας έντασης αυξάνει τον περιφερικό αγγειακό τόνο και μειώνει τη λιμνάζουσα ροή αίματος. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την παρατεταμένη ορθοστασία. Ο ύπνος με το κεφάλι του κρεβατιού ανασηκωμένο μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα αυξάνοντας την κατακράτηση νατρίου και μειώνοντας τη νυκτουρία.

Η μεταγευματική υπόταση μπορεί συχνά να προληφθεί μειώνοντας τη συνολική ποσότητα τροφής που καταναλώνεται και την περιεκτικότητά της σε υδατάνθρακες, ελαχιστοποιώντας την πρόσληψη αλκοόλ και αποφεύγοντας την απότομη έγερση μετά το φαγητό.

Η σφιχτή υψηλή περίδεση των ποδιών με ελαστικό επίδεσμο μπορεί να αυξήσει την φλεβική επιστροφή, την καρδιακή παροχή και την αρτηριακή πίεση μετά την όρθια στάση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια φουσκωτή στολή παρόμοια με τις στολές αντιβαρύτητας για πιλότους για να δημιουργήσει την απαραίτητη συμπίεση των ποδιών και της κοιλιάς, ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρής αντίστασης στη θεραπεία.

Η αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο, με αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση απουσίας καρδιακής ανεπάρκειας και αρτηριακής υπέρτασης, η περιεκτικότητα σε ιόντα νατρίου μπορεί να αυξηθεί από 5 σε 10 g απλώς αυξάνοντας την πρόσληψή του με την τροφή (περισσότερο αλάτι στην τροφή ή λήψη δισκίων χλωριούχου νατρίου). Αυτή η συνταγή αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με μειωμένη καρδιακή λειτουργία. Η εμφάνιση οιδήματος λόγω αυτής της μεθόδου θεραπείας χωρίς την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας δεν θεωρείται αντένδειξη για τη συνέχιση της θεραπείας.

Η φλουδροκορτιζόνη, ένα μεταλλοκορτικοειδές που προκαλεί κατακράτηση νατρίου, αυξάνει τα επίπεδα νατρίου στο πλάσμα και συχνά μειώνει την υπόταση, είναι αποτελεσματική μόνο εάν η πρόσληψη νατρίου είναι επαρκής. Η δόση είναι 0,1 mg το βράδυ, αυξάνεται εβδομαδιαίως σε 1 mg ή μέχρι να εμφανιστεί περιφερικό οίδημα. Αυτό το φάρμακο μπορεί επίσης να ενισχύσει την περιφερική αγγειοσυσπαστική δράση της συμπαθητικής διέγερσης. Μπορεί να εμφανιστεί υπέρταση κατά την κατάποση, καρδιακή ανεπάρκεια και υποκαλιαιμία. Μπορεί να χρειαστεί συμπλήρωση καλίου.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), όπως η ινδομεθακίνη σε δόση 25-50 mg/ημέρα, μπορούν να αναστείλουν την αγγειοδιαστολή που προκαλείται από τις προσταγλανδίνες, αυξάνοντας την περιφερική αγγειακή αντίσταση. Πρέπει να θυμόμαστε ότι τα ΜΣΑΦ μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα και να προκαλέσουν αγγειοσυσπαστικές αντιδράσεις (υπάρχουν αναφορές ισοδυναμίας της ινδομεθακίνης και των συμπαθομιμητικών).

Η προπρανολόλη και άλλοι βήτα-αναστολείς μπορεί να ενισχύσουν τα ευεργετικά αποτελέσματα της θεραπείας με νάτριο και μεταλλοκορτικοειδή. Ο αποκλεισμός των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων από την προπρανολόλη οδηγεί σε ανεξέλεγκτη α-αδρενεργική αγγειοσύσπαση, η οποία αποτρέπει την ορθοστατική αγγειοδιαστολή σε ορισμένους ασθενείς.