Ορθοστατική (ορθοστατική) υπόταση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ορθοστατική (ορθοστατική) υπόταση είναι μια απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης (συνήθως μεγαλύτερη από 20/10 mm Hg) όταν ο ασθενής κάνει μια κατακόρυφη θέση. Για λίγα δευτερόλεπτα ή περισσότερο, μπορεί να εμφανισθεί λιποθυμία, απώλεια συνείδησης και σύγχυση, ζάλη και προβλήματα όρασης. Σε μερικούς ασθενείς αποκαλύπτονται σειριακές καταστάσεις σύντομης. Η σωματική άσκηση ή η άφθονη κατανάλωση μπορεί να προκαλέσει τέτοιες καταστάσεις. Οι περισσότερες άλλες εκδηλώσεις σχετίζονται με την υποκείμενη αιτία. Η ορθοστατική υπόταση είναι μια εκδήλωση μη φυσιολογικής ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης που προκαλείται από διάφορες αιτίες και όχι από μία μόνη ασθένεια.

Ορθοστατική υπόταση εμφανίζεται στο 20% των ηλικιωμένων. Συχνά, μπορεί να εμφανίζεται σε άτομα με ταυτόχρονες ασθένειες, κυρίως υπέρταση, και σε ασθενείς που έχουν από καιρό ανάπαυση στο κρεβάτι. Πολλές πτώσεις οφείλονται σε μη αναγνωρισμένη ορθοστατική υπόταση. Οι εμφανίσεις υπότασης επιδεινώνονται αμέσως μετά το φαγητό και την διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου (για παράδειγμα, μετά από ούρηση, απολέπιση).

Ορθοστατική Σύνδρομο ορθοστατική ταχυκαρδία (SPOT), ή των λεγόμενων αυθόρμητη ορθοστατική ταχυκαρδία, ή χρόνιας ή ιδιοπαθής ορθοστατική αντίδρασης, είναι ένα σύνδρομο αξιοσημείωτη τάση να ορθοστατική αντιδράσεις σε νεαρή ηλικία. Βάδιση συνοδεύεται από ταχυκαρδία και διάφορα άλλα συμπτώματα (όπως κόπωση, ζάλη, αδυναμία να εκτελέσει φυσική δραστηριότητα, διανοητική σύγχυση), η πίεση του αίματος μειώνεται σε μία πολύ μικρή τιμή ή δεν αλλάζει. Η αιτία του συνδρόμου είναι άγνωστη.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Αιτίες ορθοστατικής υπότασης

Οι μηχανισμοί για τη διατήρηση της ομοιόστασης δεν μπορούν να αντεπεξέλθουν στην αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης σε περίπτωση προσκόλλησης, κεντρικής ή αιφνιδιαστικής διαταραχής συνδέσμων των αυτόνομων αντανακλαστικών. Αυτό μπορεί να συμβεί με τη χρήση ορισμένων φαρμάκων, σε περίπτωση καταστολής της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου ή της αγγειακής αντίστασης, με υποογκαιμία και δυσμορφικές καταστάσεις.

Η πιο συνηθισμένη αιτία στους ηλικιωμένους είναι ο συνδυασμός της μείωσης της ευαισθησίας των βαρεοδεκτών και της αρτηριακής αστάθειας. Η μειωμένη ευαισθησία των βαρηοδεκτών οδηγεί σε μείωση της σοβαρότητας των αντιδράσεων από την καρδιά κατά τη λήψη μιας κατακόρυφης θέσης. Παραδόξως, ωστόσο, η υπέρταση μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για τη μείωση της ευαισθησίας των βαρηοδεκτών, αυξάνοντας την τάση προς ορθοστατική υπόταση. Επίσης, εμφανίζεται υπόταση μετά το φαγητό. Μπορεί να προκληθεί από τη σύνθεση μεγάλων ποσοτήτων ινσουλίνης με τη χρήση τροφίμων που περιέχουν υδατάνθρακες, καθώς και από την εκροή αίματος στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η κατάσταση αυτή επιδεινώνεται από την πρόσληψη αλκοόλ.

Αιτίες ορθοστατικής υπότασης 

Νευρολογικές (συμπεριλαμβανομένης της αυτόνομης δυσλειτουργίας)
 

Κεντρική	Πολυεστιακή συστηματική ατροφία (πρώην σύνδρομο Shi-Dreger). Τη νόσο του Parkinson. Εγκεφαλικά επεισόδια (διάφορα)
Ο νωτιαίος μυελός	Αορτική ραχιαία. Διακεντρική μυελίτιδα. Όγκοι
Περιφερειακά	Αμυλοείδωση. Διαβητική, αλκοολική ή τροφική νευροπάθεια. Οικογενειακή αυτόνομη δυσλειτουργία (σύνδρομο Riley-Dai). Σύνδρομο Guillain-Barre. Παρανεοπλασματικά σύνδρομα. Σοβαρή αυτονομική ανεπάρκεια (παλαιότερα ονομαζόμενη ιδιοπαθή ορθοστατική υπόταση). Χειρουργική συμπαθητομία

Καρδιολογικά

Γυποβολία	Επινεφρική ανεπάρκεια. Αποκρυπτογράφηση. Απώλεια αίματος
Παραβίαση του αγγειοκινητικού τόνου	Παρατεταμένη υπερβολική εργασία. Γκκοκολοαιμία
Καρδιακή ανεπάρκεια	Αορτική στένωση. Κυστική περικαρδίτιδα. Καρδιακή ανεπάρκεια. IM. Ταχυκαρδία και βραδυαρρυθμία
Άλλο	Υπεραλδοστερονισμός *. Περιφερική φλεβική ανεπάρκεια. Feohromocytoma *

Φάρμακα

αγγειοδιασταλτικά	Αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Νιτρικά
Επίδραση της συμπαθητικής ρύθμισης	α-παρεμποδιστές (πραζοσίνη). Αντιυπερτασικά (κλονιδίνη, μεθυλοδόπα, ρεσερπίνη, μερικές φορές Ρ-αναστολείς). Αντιψυχωσικά (κυρίως φαινοθειαζίνες). Αναστολείς μονοαμινικής οξειδάσης (iMAO). Τρικυκλικά ή τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά
Άλλο	Αλκοόλ. Barbituratı. Η λεβοντόπα (σε ασθενείς με νόσο του Parkinson είναι σπάνια). Διουρητικά βρόχου (π.χ. φουροσεμίδη). Κουινιδίνη. Η βινκριστίνη (λόγω νευροτοξικότητας)

* Μπορεί να προκαλέσει αρτηριακή υπόταση σε οριζόντια θέση. Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα στην αρχή της θεραπείας.

[8], [9], [10], [11]

Παθοφυσιολογία της ορθοστατικής υπότασης

Κανονικά, το βαρυτικό στρες λόγω της ταχείας αύξησης οδηγεί στη μετακίνηση ενός ορισμένου όγκου αίματος (0,5 έως 1 L) στις φλέβες των κάτω άκρων και του κορμού. Η επακόλουθη παροδική μείωση της φλεβικής επαναφοράς μειώνει την καρδιακή παροχή και, συνεπώς, την αρτηριακή πίεση. Οι πρώτες εκδηλώσεις μπορεί να είναι σημάδια μειωμένης παροχής αίματος στον εγκέφαλο. Ταυτόχρονα, όχι πάντα η μείωση της αρτηριακής πίεσης οδηγεί σε υποδιάχυση του εγκεφάλου.

Βαροϋποδοχείς του τόξου και καρωτίδα ζώνη αορτική αποκρίνονται στην ενεργοποίηση υπόταση του αυτόνομου αντανακλαστικών που αποσκοπούν στην αποκατάσταση της πίεσης του αίματος. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Στη συνέχεια αυξάνεται ο τόνος των φλεβών συσσώρευσης. Ταυτόχρονα, η αναστολή των παρασυμπαθητικών αντιδράσεων οδηγεί σε αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Εάν ο ασθενής συνεχίζει να σταθεί συμβεί ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και της έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH), με αποτέλεσμα μια καθυστέρηση γίνεται νατρίου και νερού, την αύξηση του όγκου του αίματος.

Διάγνωση ορθοστατικής υπότασης

Η ορθοστατική υπόταση διαγιγνώσκεται εάν παρατηρηθεί μείωση της μετρημένης αρτηριακής πίεσης και εμφάνιση κλινικών σημείων αρτηριακής υπότασης κατά την άνοδο και εξαφάνιση αυτών των συμπτωμάτων όταν λαμβάνεται οριζόντια θέση. Πρέπει να προσδιοριστούν οι λόγοι.

Αναμνησία

Ασθενής ανακρίνεται για τον εντοπισμό γνωστών παραγόντων καταβύθισης (π.χ., φάρμακα, παρατεταμένη κατάκλιση, απώλεια υγρού) και τα συμπτώματα του αυτονόμου ανεπάρκειας [όπως η αλλαγή όψη όπως μυδρίαση και διαταραχών του καταλύματος, ακράτεια ούρων, ναυτία, κακή ανοχή της θερμότητας (υπερβολική εφίδρωση) , ανικανότητα]. Επίσης σημειώστε άλλα νευρολογικά συμπτώματα, διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, διαταραχές των νοητικών λειτουργιών.

Αντικειμενικός έλεγχος. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού πραγματοποιείται μετά από 5 λεπτά μετά τη λήψη του ασθενούς σε οριζόντια θέση, καθώς και στο 1ο και 3ο λεπτό μετά την άνοδο. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να σταθεί, εξετάζεται σε καθιστή θέση. Υπόταση χωρίς αντισταθμιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού (<10 ppm) υποδεικνύει μια παραβίαση των αντανακλαστικών, σημαντική αύξηση (> 100 ppm) - περίπου υποογκαιμία ή αν τα συμπτώματα αναπτυχθούν χωρίς υπόταση, ένα σημείο. Άλλα ευρήματα μπορεί να είναι ενδείξεις εξασθένησης των λειτουργιών του νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του παρκινσονισμού.

Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας. Οι μελέτες ρουτίνας στην περίπτωση αυτή περιλαμβάνουν το ΗΚΓ, τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης γλυκόζης και τη σύνθεση ηλεκτρολυτών του πλάσματος αίματος. Ταυτόχρονα, αυτές και άλλες μελέτες είναι συνήθως ελάχιστα ενημερωτικές σε σύγκριση με συγκεκριμένα κλινικά συμπτώματα.

Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Με την κανονική λειτουργία του, παρατηρείται αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά την εισπνοή. Για να επαληθευθεί η κατάσταση λειτουργίας παρακολούθησης καρδιακής δραστηριότητας σε έναν ασθενή κατά τη διάρκεια μιας αργή βαθιά αναπνοή και (περίπου 5 min - ανάσα 7 - εκπνοής) για 1 λεπτό. Το μεγαλύτερο διάστημα RR κατά την εκπνοή είναι συνήθως 1,15 φορές μεγαλύτερο από το ελάχιστο διάστημα κατά τη διάρκεια της εισπνοής. Η συντόμευση του διαστήματος υποδεικνύει μια φυτική διαταραχή. Παρόμοιες διαφορές στη διάρκεια θα πρέπει να υπάρχουν όταν συγκρίνεται η περίοδος ανάπαυσης και η επίδοση 10-15 δευτερολέπτων της δοκιμής Valsalva. Οι ασθενείς με μη φυσιολογικό διάστημα RR ή άλλα σημεία δυσλειτουργία του αυτόνομου συστήματος που έχουν ανάγκη από περαιτέρω εξέταση για να αποκλειστεί ο σακχαρώδης διαβήτης, η νόσος του Πάρκινσον, ενδεχομένως, σκλήρυνση κατά πλάκας και η σοβαρή ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η τελευταία μπορεί να απαιτήσει μελέτη της ποσότητας νοραδρεναλίνης ή αγγειοπιεστίνης στο πλάσμα αίματος σε ασθενείς σε οριζόντιες και κάθετες θέσεις.

Μια δοκιμή με μία κεκλιμένη επιφάνεια (κλίση πίνακα) variabelen μικρότερη από τη μέτρηση της πίεσης του αίματος κατά την κατακόρυφη και οριζόντια θέση, και εξαλείφει την επίδραση επί των φλεβική επιστροφή πόδι συσπάσεις των μυών. Ο ασθενής μπορεί να είναι σε κατακόρυφη θέση μέχρι 30-45 λεπτά, κατά τη διάρκεια της οποίας πραγματοποιείται μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Η δοκιμή μπορεί να διεξαχθεί εάν υπάρχει υποψία μιας διαταραχής της αυτόνομης ρύθμισης. Για να αποκλειστεί η αιτιολογία των φαρμάκων, πρέπει να μειωθεί η ποσότητα ή, γενικά, η χρήση φαρμάκων ικανών να προκαλέσουν ορθοστατική υπόταση.

[12], [13], [14], [15], [16]

Προφύλαξη και θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης

Οι ασθενείς που αναγκάζονται να συμμορφώνονται με την παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι πρέπει να καθίσουν καθημερινά στο κρεβάτι και, ει δυνατόν, να εκτελούν σωματικές ασκήσεις. Οι ασθενείς θα πρέπει να ανέβουν αργά, από το να κάθονται ή από την πλευρά τους, να λαμβάνουν την απαιτούμενη ποσότητα υγρού, να περιορίζουν ή ακόμα και να σταματήσουν να χρησιμοποιούν αλκοόλ και να εκτελούν σωματικές ασκήσεις όποτε είναι δυνατόν. Οι κανονικές σωματικές ασκήσεις μέτριας έντασης οδηγούν σε αύξηση του περιφερικού αγγειακού τόνου και μειώνουν την εναπόθεση αίματος. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν παρατεταμένη στάση. Ο ύπνος με ανυψωμένο κεφάλι μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα λόγω της αυξημένης κατακράτησης του νατρίου και της μείωσης της νυκτουρίας.

Η αρτηριακή υπόταση μετά από τα γεύματα μπορεί συχνά να προληφθεί με τη μείωση της συνολικής πρόσληψης τροφής και του συστατικού υδατάνθρακα, ελαχιστοποιώντας την πρόσληψη αλκοόλ και αποφεύγοντας μια απότομη άνοδο μετά το φαγητό.

Η στενή υψηλή επίδεση των ποδιών με ελαστικό επίδεσμο μπορεί να αυξήσει την φλεβική επιστροφή, την καρδιακή παροχή και την BP μετά την αύξηση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ένα φουσκωτό κοστούμι, παρόμοιο με το αντιαρματικό κοστούμι των πιλότων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δημιουργήσει την απαραίτητη συμπίεση των ποδιών και της κοιλιάς, ειδικά όταν υπάρχει έντονη αντίσταση στη θεραπεία.

Η αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο, που οδηγεί σε αύξηση του όγκου του αίματος που κυκλοφορεί, μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των συμπτωμάτων. Ελλείψει καρδιακής ανεπάρκειας και αρτηριακής υπέρτασης, η περιεκτικότητα σε ιόντα νατρίου μπορεί να αυξηθεί από 5 σε 10 g με απλή αύξηση της κατανάλωσής του με τροφή (περισσότερος κορεσμός τροφίμων ή λήψη δισκίων χλωριούχου νατρίου). Αυτό το ραντεβού αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με μειωμένη καρδιακή λειτουργία. η εμφάνιση οίδημα που προκαλείται από αυτή τη μέθοδο χωρίς την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας δεν θεωρείται αντένδειξη για τη συνέχιση της θεραπείας.

Φλουδροκορτιζόνη, αλατοκορτικοειδών, προκαλεί κατακράτηση νατρίου, αύξηση της περιεκτικότητας του πλάσματος του και συχνά μειώνει την υπόταση φαινόμενο, είναι αποτελεσματική μόνο σε περίπτωση επαρκούς πρόσληψης νατρίου. Η δόση του φαρμάκου είναι 0,1 mg τη νύκτα, με εβδομαδιαία αύξηση έως 1 mg ή μέχρι την εμφάνιση περιφερειακού οιδήματος. Αυτό το φάρμακο είναι επίσης ικανό να ενισχύσει το περιφερειακό αγγειοσυσταλτικό αποτέλεσμα της συμπαθητικής διέγερσης. Μπορεί να υπάρχει αρτηριακή υπέρταση στην πρηνή θέση, καρδιακή ανεπάρκεια, υποκαλιαιμία. Μπορεί να χρειαστεί να πάρετε κάλιο.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs), για παράδειγμα η ινδομεθακίνη 25-50 mg / ημέρα, μπορούν να αναστείλουν την επαγόμενη από προσταγλανδίνη αγγειοδιαστολή, αυξάνοντας την περιφερική αγγειακή αντίσταση. Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι τα ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερική βλάβη και αποκρίσεις υπερτασική αιτία (υπάρχουν αναφορές της ισοδυναμίας παραλαβή ινδομεθακίνης και συμπαθομιμητική).

Η προπρανολόλη και άλλοι β-αδρενο-μπλοκ μπορούν να ενισχύσουν τις θετικές επιδράσεις της θεραπείας με νάτριο και αλατοκορτικοειδή. Η αποκλεισμός με 6-αδρενεργικούς υποδοχείς προπρανολόλης οδηγεί σε ανεξέλεγκτη α-αδρενεργική αγγειοσυστολή, η οποία αποτρέπει την ορθοστατική αγγειοδιαστολή σε ορισμένους ασθενείς.