Οπισθορχία στα παιδιά: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η οπιστορχίαση είναι μια χρόνια ελμινθίαση με κυρίαρχη βλάβη στο χοληφόρο σύστημα και το πάγκρεας. Στα παιδιά - ιθαγενείς κατοίκους ιδιαίτερα ενδημικών εστιών, η εισβολή συνήθως προχωρά υποκλινικά και πραγματοποιείται στην ενήλικη ζωή ή σε μεγάλη ηλικία. Στην ενδημική περιοχή, σε επισκέπτες από περιοχές που δεν ενδημούν για οπιστορχίαση, αναπτύσσεται ένα οξύ στάδιο της νόσου ποικίλης σοβαρότητας με επακόλουθη μετάβαση σε χρόνια.

Κωδικός ICD-10

B66.0 Οπιστορχίαση.

[ 1 ]

Επιδημιολογία της οπιστορχίασης

Η οπιστορχίαση είναι μια φυσική εστιακή εισβολή, ευρέως διαδεδομένη μεταξύ των ψαροφάγων ζώων, αλλά σε ενδημικές εστίες η κύρια πηγή μόλυνσης είναι οι άνθρωποι. Η μόλυνση εμφανίζεται κατά την κατανάλωση ωμών, κατεψυγμένων, ελαφρώς αλατισμένων, αποξηραμένων ψαριών της οικογένειας των κυπρίνων - ιδί, κότσυφας, τσαμπούνι, κατσαρίδα, τσιπούρα, κυπρίνος κ.λπ. Η συχνότητα εμφάνισης οπιστορχίασης στον αυτόχθονα πληθυσμό του Βορρά φτάνει το 80-100% και σχετίζεται με την παραδοσιακή κατανάλωση θερμικά μη επεξεργασμένων, ιδιαίτερα μολυσμένων ψαριών. Η συχνότητα εμφάνισης οπιστορχίασης σε παιδιά στο βόρειο τμήμα της Δυτικής Σιβηρίας φτάνει το 80-100% μέχρι την ηλικία των 8 ετών. Στη λεκάνη Κάμα, η οπιστορχίαση ανιχνεύεται σε παιδιά αυτόχθονων πληθυσμών από την ηλικία των 1-3 ετών, μέχρι την ηλικία των 14-15 ετών η συχνότητα εμφάνισης φτάνει το 30-40%. Η συχνότητα εμφάνισης στον τοπικό ρωσικό πληθυσμό είναι κάπως χαμηλότερη.

Παθογένεια της οπιστορχίασης

Κατά την πέψη των μολυσμένων ψαριών στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, τα μετακερκάρια απελευθερώνονται από το κέλυφος και μετακινούνται μέσω του κοινού χοληδόχου πόρου στους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους εντός 3-5 ωρών. Σε άτομα με συνδυασμένη έξοδο του κοινού χοληδόχου πόρου και του πόρου Wirsung, τα μετακερκάρια εισβάλλουν επίσης στο πάγκρεας. Οι μεταβολίτες που εκκρίνονται από το παράσιτο κατά τη μετανάστευση και την ωρίμανση έχουν άμεση τοξική επίδραση στο επιθήλιο των αγωγών, ενεργοποιούν την απελευθέρωση ενδογενών φλεγμονωδών παραγόντων από λεμφοειδή και μακροφάγα στοιχεία, επιθηλιακά κύτταρα και έχουν ευαισθητοποιητική δράση. Οι κλινικές εκδηλώσεις της εισβολής εξαρτώνται από την μαζικότητα της λοίμωξης, την ηλικία του παιδιού και το επίπεδο ανοσίας. Η πολλαπλασιαστική-εξιδρωματική διαδικασία στις βλεννογόνες μεμβράνες του γαστρεντερικού σωλήνα, της αναπνευστικής οδού, του ουροποιητικού συστήματος και η παραγωγή αντισωμάτων καθορίζουν μια εκτεταμένη αλλεργική αντίδραση. Ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων στα τοιχώματα των μικροαγγείων, το στρώμα των εσωτερικών οργάνων οδηγεί στην ανάπτυξη δυστροφικών διεργασιών στο ήπαρ, το μυοκάρδιο. Μια ανισορροπία στην παραγωγή πεπτιδικών ορμονών - γαστρίνη, παγκρεοζυμίνη, χολοκυστοκινίνη - παίζει σημαντικό ρόλο στη διαταραχή των πεπτικών οργάνων. Στα παιδιά των αυτόχθονων λαών του Βορρά - Χάντι, Μάνσι, Κόμι, Περμυάκ, το πρώιμο στάδιο της νόσου είναι υποκλινικό, το οποίο σχετίζεται με την διαπλακουντιακή ανοσοποίηση με παρασιτικά αντιγόνα, την παραλαβή προστατευτικών αντισωμάτων με το μητρικό γάλα.

Η παθογένεση του χρόνιου σταδίου της οπιστορχίασης στις εστίες εισβολής καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από επαναλαμβανόμενες πολλαπλές μολύνσεις με επίμονο πολλαπλασιασμό των κυττάρων στα τοιχώματα των αγωγών, το στρώμα των οργάνων με την ανάπτυξη χολαγγειίτιδας, περιχολαγγειίτιδας, καναλιλιίτιδας με στοιχεία ίνωσης και διαταραχή της αδενικής συσκευής του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Η δυσλειτουργία της παραγωγής πεπτιδικών ορμονών οδηγεί σε δυσκινητικές και δυστονικές διαταραχές του χοληφόρου συστήματος, του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου με σύνδρομο πόνου, χολόσταση και διαταραχές των κοπράνων. Τα αλλεργικά φαινόμενα στο χρόνιο στάδιο της νόσου εκφράζονται ασήμαντα. Επικρατούν φαινόμενα ανοσοκαταστολής, τα οποία συμβάλλουν στην περίπλοκη πορεία των βακτηριακών, ιογενών λοιμώξεων και στην ανάπτυξη βακτηριακής μεταφοράς.

[ 2 ]

Συμπτώματα της οπιστορχίασης

Σε παιδιά που ζουν σε ιδιαίτερα ενδημικές εστίες εισβολής, η οπιστορχίαση συνήθως έχει μια πρωτοπαθή χρόνια πορεία. Τα κλινικά συμπτώματα αναπτύσσονται στη μέση και ακόμη και στην τρίτη ηλικία, που προκαλούνται από συνυπάρχουσες ασθένειες, δηλητηριάσεις. Σε εστίες μέσης ενδημικότητας, το οξύ στάδιο της νόσου καταγράφεται σε παιδιά ηλικίας 1-3 ετών με τη μορφή υποπυρετικής θερμοκρασίας, πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, στο επιγάστριο, μερικές φορές εξιδρωματικών ή πολυμορφικών εξανθημάτων στο δέρμα, καταρροής της ανώτερης αναπνευστικής οδού, διαταραχής του εντέρου. Προσδιορίζονται λεμφαδένες, διόγκωση του ήπατος, ηωσινοφιλία στο αίμα έως 12-15%, υπολευκωματιναιμία.

Οι πρωτογενείς εκδηλώσεις ακολουθούνται από αύξηση της ΤΚΕ στα 20-25 mm/h, αύξηση του επιπέδου των άλφα2-σφαιρινών, τάση για αναιμία και αναπτυξιακές καθυστερήσεις. Στην ηλικία των 4-7 ετών, τα αλλεργικά συμπτώματα είναι πιο έντονα, η ηωσινοφιλία φτάνει το 20-25% σε φόντο λευκοκυττάρωσης έως 10-12x109/l. Σε παιδιά μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας, 2-3 εβδομάδες μετά από μαζική εισβολή, αναπτύσσεται πυρετός, ^{δερματικό} εξάνθημα, πνευμονικό σύνδρομο με τη μορφή «ιπτάμενων» διηθήσεων ή πνευμονία, έντονες δυστροφικές αλλαγές στο μυοκάρδιο και σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, αλλεργική ηπατίτιδα με ίκτερο και ηπατοσπληνομεγαλία. Η ηωσινοφιλία φτάνει το 30-40%, η ΤΚΕ - 25-40 mm/h, οι άλφα _2- και γ-σφαιρίνες του ορού αυξάνονται, η δραστικότητα των τρανσαμινασών αυξάνεται, σε μεγαλύτερο βαθμό - η αλκαλική φωσφατάση, η συγκέντρωση χολερυθρίνης στον ορό αυξάνεται στα 25-35 μmol/l λόγω του συζευγμένου κλάσματος. Τα οξέα συμπτώματα μπορούν να αναπτυχθούν σταδιακά, φτάνοντας στο μέγιστο μέσα σε 1-2 εβδομάδες.

Το χρόνιο στάδιο της οπιστορχίασης σε παιδιά στην ενδημική εστία εκδηλώνεται κυρίως με σοβαρή χολοπάθεια, λιγότερο συχνά με γαστρεντεροπαθητικό σύνδρομο, σε περίπου το 1/3 των παιδιών, κυριαρχεί το ασθενικό σύνδρομο. Σε μικρά παιδιά, υπάρχει επιβράδυνση στη σωματική ανάπτυξη, μειωμένη θρέψη, ασταθή κόπρανα, απώλεια όρεξης, μέτρια διόγκωση του ήπατος, σπάνια ευαισθησία στην ψηλάφηση, ηωσινοφιλία έως 5-12%, τάση για αναιμία. Λόγω επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων, τα κλινικά συμπτώματα φτάνουν στο μέγιστο κατά 10-12 χρόνια. Κυριαρχούν παράπονα για βάρος, πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία, ασταθή κόπρανα, έλλειψη όρεξης, η οποία καθορίζεται από τη μετάβαση της υπερτασικής δυσκινησίας της χοληδόχου κύστης σε υποτονική. Ηωσινοφιλία έως 5-12% συχνά επιμένει, η τάση για αναιμία, αποκαλύπτεται υπολευκωματιναιμία. Μέχρι την ηλικία των 14-15 ετών, οι κλινικές εκδηλώσεις της εισβολής συχνά αντισταθμίζονται, οι εργαστηριακές παράμετροι ομαλοποιούνται, οι δυσκινητικές διαταραχές του χοληφόρου συστήματος σπάνια εμφανίζονται, κάτι που προφανώς σχετίζεται με την ανάπτυξη ανοσίας στα αντιγόνα των παρασίτων.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ταξινόμηση της οπιστορχίασης

Σε παιδιά με οξεία οπιστορχίαση, διακρίνονται ασυμπτωματικές, λανθάνουσες και κλινικές μορφές της νόσου με χολαγγειϊτική, ηπατοχολαγγειϊτική, τυφοειδή και βρογχοπνευμονική παραλλαγή, και μεταξύ της χρόνιας οπιστορχίασης - λανθάνουσες και κλινικά εκφρασμένες μορφές με φαινόμενα χολοπάθειας (αγγειοχολίτιδα, αγγειοχοληκυστίτιδα, ηπατοαγγειοχοληκυστίτιδα) και γαστροδωδεκαδακτυλοπάθειας (χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα). Η ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος σε παιδιά με εισβολή οπιστορχίασης συνδέεται σωστά με προηγούμενη ιογενή λοίμωξη.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διάγνωση της οπιστορχίασης

Η οξεία οπισθορχίαση διαγιγνώσκεται με βάση το επιδημιολογικό ιστορικό (κατανάλωση ωμού ψαριού της οικογένειας των κυπρίνων), μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα (εμφάνιση οξείας εμπύρετης νόσου ή υψηλής υποπυρετικής κατάστασης με δερματικά εξανθήματα, μυαλγία, αρθραλγία, καταρροϊκά φαινόμενα, πνευμονία, ίκτερο, ηπατοσπληνομεγαλία με μέθη, ηωσινοφιλική λευκοκυττάρωση) και θετικές ορολογικές αντιδράσεις (RNGA, ELISA) με διαγνωστικό τεστ οπισθορχίασης. Τα αυγά οπισθορχία ανιχνεύονται στα κόπρανα και τη χολή όχι νωρίτερα από 1,5 μήνες μετά τη μόλυνση.

Στο χρόνιο στάδιο, η διάγνωση της οπιστορχίασης γίνεται επίσης με βάση το επιδημιολογικό ιστορικό, την κλινική εικόνα της χολοπάθειας ή της γαστρεντεροπάθειας με εξάρσεις και υφέσεις και συνοδευόμενη από εξασθένιση, στα παιδιά - με ηωσινοφιλία στο αίμα έως 5-12%. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση αυγών παρασίτων στα κόπρανα και στο δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο (με χαμηλή ένταση εισβολής μόνο στο τελευταίο). Ο υπέρηχος αποκαλύπτει χολική δυσκινησία, κυρίως υπερτασικού τύπου σε μικρά παιδιά και υποτονικής σε μεγαλύτερα παιδιά.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία της οπιστορχίασης

Η θεραπεία της οπιστορχίασης στο οξεικό στάδιο με υψηλό πυρετό και βλάβη οργάνων ξεκινά με θεραπεία αποτοξίνωσης, συνταγογράφηση αντιισταμινικών, αλάτων ασβεστίου, σε σοβαρές περιπτώσεις, γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται από το στόμα ή παρεντερικά σε μέτριες δόσεις για 5-7 ημέρες με ταχεία διακοπή του φαρμάκου και καρδιαγγειακά φάρμακα. Μετά την υποχώρηση του πυρετού, το ΗΚΓ έχει αρχίσει να δείχνει θετική δυναμική (είναι καλύτερα αν έχει ομαλοποιηθεί) και οι εστιακές αλλαγές στους πνεύμονες έχουν εξαφανιστεί εντός 24 ωρών, η θεραπεία πραγματοποιείται με πραζικουαντέλη (αζινόξ, βιλτριξίδη) σε δόση 60-75 mg/kg σε 3 δόσεις με διαστήματα τουλάχιστον 4 ωρών μεταξύ τους. Το φάρμακο χορηγείται μετά τα γεύματα, προτιμάται η δίαιτα Νο. 5 και είναι υποχρεωτικός ο περιορισμός των χονδροειδών ινών και των λιπών. Δεν συνταγογραφούνται καθαρτικά. Η θεραπεία πραγματοποιείται με βάση τα αντιισταμινικά, τη χορήγηση αλάτων ασβεστίου και ασκορβικού οξέος.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας παρακολουθείται μετά από 3 και 6 μήνες με τριπλή μελέτη των κοπράνων χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Kato και το περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου. Εάν εντοπιστούν αυγά παρασίτων μετά από 6 μήνες, μπορεί να χορηγηθεί επαναλαμβανόμενη θεραπεία με Azinox. Η εξωτερική παρατήρηση των παιδιών και, εάν είναι απαραίτητο, η παθογενετική θεραπεία χορηγούνται για 3 χρόνια μετά την τελευταία αγωγή.

Πρόληψη της οπιστορχίασης

Η κύρια μέθοδος πρόληψης της οπιστορχίασης στα παιδιά παραμένει η κατανάλωση ψαριών κυπρίνου μόνο σε θερμικά επεξεργασμένη μορφή. Σε εστίες εισβολής, είναι απαραίτητη η υγιεινή εκπαίδευση των γονέων, ιδίως των μεγαλύτερων μελών της οικογένειας (είναι απαράδεκτο να ταΐζετε μικρά παιδιά ωμό ψάρι ή να το χρησιμοποιείτε ως πιπίλα). Τα γενικά προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την πρόληψη της εισόδου λυμάτων σε λεκάνες απορροής ποταμών, την καταστροφή μαλακίων, ενδιάμεσων ξενιστών οπιστορχίασης και την παρακολούθηση της προσβολής από ψάρια στην παραγωγή και στο δίκτυο λιανικής πώλησης.

[ 15 ]

[ 16 ]