Νεφρική υδρονέφρωση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση και σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας

Η υδρονέφρωση είναι η διαστολή των νεφρικών κάλυκων λόγω διαταραχής της ροής των ούρων. Στην πράξη, ο όρος αυτός χρησιμοποιείται συχνά όταν ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική ουρογραφία αποκαλύπτουν διατεταμένους κάλυκες και κακή ροή ούρων. Στη διεθνή βιβλιογραφία, αυτή η πάθηση περιγράφεται συχνά στην ευρύτερη κατηγορία της υδρονέφρωσης ή διαστολής της νεφρικής πυέλου, παρά ως μια εντελώς ξεχωριστή ασθένεια. [1]

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η υδρονέφρωση συχνά δεν αποτελεί οριστική διάγνωση, αλλά μάλλον σύμπτωμα ενός προβλήματος που χρειάζεται ακόμη να αποκρυπτογραφηθεί. Μπορεί να προκληθεί από πέτρα, στένωση της ουρητηροπυελικής συμβολής, στένωση του ουρητήρα, διόγκωση του προστάτη, όγκο, εγκυμοσύνη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, νευρογενή κύστη ή συμπίεση του εξωτερικού ουροποιητικού συστήματος. Επομένως, το κύριο ερώτημα κατά την ανίχνευση της υδρονέφρωσης δεν είναι «πώς να αντιμετωπιστεί ο κάλυκας», αλλά «τι εμποδίζει τα ούρα να ρέουν κανονικά;» [2]

Η κλινική σημασία της υδρονέφρωσης εξαρτάται από την αιτία, τον βαθμό διαστολής και τη διάρκεια της απόφραξης. Μερικές φορές είναι τυχαίο εύρημα και έχει μικρή επίδραση στην ευεξία, ενώ άλλες φορές συνοδεύει οξύ νεφρικό κολικό, λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, αυξημένη κρεατινίνη και την απειλή επίμονης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Οι ανασκοπήσεις της υδρονέφρωσης τονίζουν ότι η προοδευτική διαστολή του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική βλάβη και, εάν η απόφραξη δεν διορθωθεί, σε μη αναστρέψιμη απώλεια νεφρών. [3]

Από πρακτικής άποψης, η υδρονέφρωση είναι ιδιαίτερα σημαντική σε τρεις περιπτώσεις. Η πρώτη είναι όταν ένα άτομο έχει πόνο στα πλευρά, αίμα στα ούρα, πυρετό ή έμετο. Η δεύτερη είναι όταν ανιχνεύεται διαστολή σε έγκυο γυναίκα, παιδί, ηλικιωμένο ασθενή ή άτομο με μονήρη νεφρό. Η τρίτη είναι όταν οι αλλαγές ανακαλύπτονται τυχαία και είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν η αλλαγή είναι πραγματικά απόφραξη, ανατομική παραλλαγή ή ψευδές υπερηχογραφικό αποτύπωμα. [4]

Πίνακας 1. Σύντομη περιγραφή της πάθησης

Παράμετρος	Τι σημαίνει αυτό;
Η ουσία	Διεύρυνση των νεφρικών καλύκων λόγω απόφραξης της εκροής ούρων
Αυτή είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια.	Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για σύνδρομο ή οπτικό σημάδι.
Ο κύριος κίνδυνος	Αυξημένη πίεση στη νεφρική πύελο και νεφρική βλάβη
Συνήθεις αιτίες	Λίθοι, στενώσεις, στένωση ουρητηροπυελικής συμβολής, όγκοι, διόγκωση του προστάτη αδένα
Η βασική αρχή της διοίκησης	Βρείτε και εξαλείψτε την αιτία

Πηγές για τον πίνακα: [5]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD 10 και το ICD 11

Υπάρχει μια σημαντική διάκριση που πρέπει να γίνει σχετικά με την κωδικοποίηση της υδρονέφρωσης: στις σύγχρονες ταξινομήσεις, συνήθως δεν αναγνωρίζεται ως εντελώς ξεχωριστή οντότητα, αλλά μάλλον κατηγοριοποιείται στην υδρονέφρωση ή στην διαστολή των καλυκίων. Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 11η αναθεώρηση, η κατηγορία GB56.4 «Άλλη ή μη καθορισμένη υδρονέφρωση» περιγράφεται ως διαστολή και επέκταση της νεφρικής πυέλου και των καλυκίων, και τα συνώνυμα αναφέρουν ρητά τη «διαστολή του καλυκίου» και την «Υδροκαλυκίωση, μη προσδιοριζόμενη διαφορετικά». Αυτό σημαίνει ότι ο απομονωμένος όρος «υδρονέφρωση» κωδικοποιείται συχνότερα εντός της ομάδας της υδρονέφρωσης. [6]

Για τις συγγενείς μορφές, η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 11η αναθεώρηση, χρησιμοποιεί ξεχωριστή κατηγορία, LB31.0 Συγγενής υδρονέφρωση, όπου η συγγενής υδροκαλυκίαση είναι μεταξύ των συνωνύμων. Αυτό είναι σημαντικό για τη νεογνική και παιδιατρική πρακτική, επειδή η διαστολή των καλυκίων στο έμβρυο ή το νεογνό συνήθως θεωρείται στο πλαίσιο συγγενούς απόφραξης ή ανωμαλίας του ουροποιητικού συστήματος, και όχι ως μεμονωμένο εύρημα. [7]

Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, το αλφαβητικό ευρετήριο συνδέει άμεσα τον όρο Υδροκαλύκωση με την κατηγορία N13.3, δηλαδή την υδρονέφρωση. Στην κλινική τροποποίηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, αυτή η ομάδα βελτιώνεται περαιτέρω: N13.30 - μη καθορισμένη υδρονέφρωση, N13.39 - άλλη υδρονέφρωση, και παρουσία συγκεκριμένης αιτίας, χρησιμοποιούνται πιο ακριβείς κωδικοί, για παράδειγμα, N13.0 για απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής ή N13.2 για υδρονέφρωση λόγω λίθου. Επομένως, ο τελικός κωδικός εξαρτάται όχι μόνο από το γεγονός της διαστολής των καλυκίων, αλλά και από την εξακριβωμένη αιτία. [8]

Πίνακας 2. Κωδικοποίηση της υδρονέφρωσης

Ταξινόμηση	Κώδικας	Σχόλιο
Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 11η αναθεώρηση	GB56.4	Άλλη ή μη καθορισμένη υδρονέφρωση περιλαμβάνει διαστολή των κάλυκων και υδρονέφρωση χωρίς περαιτέρω προσδιορισμό
Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 11η αναθεώρηση	LB31.0	Η συγγενής υδρονέφρωση περιλαμβάνει τη συγγενή υδρονέφρωση
Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση	N13.3	Το αλφαβητικό ευρετήριο συνδέει την υδρονέφρωση με την υδρονέφρωση.
Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, κλινική τροποποίηση	N13.30	Μη καθορισμένη υδρονέφρωση
Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, κλινική τροποποίηση	N13.39	Άλλη υδρονέφρωση

Πηγές για τον πίνακα: [9]

Επιδημιολογία

Ξεχωριστά στατιστικά στοιχεία πληθυσμού ειδικά για την υδρονέφρωση σπάνια δημοσιεύονται. Στη σύγχρονη βιβλιογραφία, δεδομένα για την υδρονέφρωση, την αποφρακτική ουροπάθεια και συγκεκριμένες αιτίες απόφραξης των ούρων είναι πολύ πιο συνηθισμένα. Αυτό συμβαίνει επειδή η ίδια η υδρονέφρωση συχνά θεωρείται μορφολογική εκδήλωση μιας γενικότερης διαδικασίας και όχι ανεξάρτητη διαγνωστική οντότητα. Αυτό το συμπέρασμα προκύπτει από τον τρόπο με τον οποίο περιγράφεται η πάθηση σε κλινικές ανασκοπήσεις, κατευθυντήριες γραμμές απεικόνισης και συστήματα κωδικοποίησης. [10]

Η υδρονέφρωση και η σχετική διαστολή της νεφρικής πυέλου εμφανίζονται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, από νεογνά έως ηλικιωμένους. Μια ανασκόπηση του StatPearls υπογραμμίζει ότι η υδρονέφρωση και ο υδροουρητήρας είναι συχνές κλινικές καταστάσεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, την επείγουσα περίθαλψη, τη νεφρολογία και την ουρολογία. Μια ξεχωριστή ανασκόπηση ενηλίκων ασθενών σημείωσε ότι η υδρονέφρωση διαγιγνώσκεται συχνότερα σήμερα από ό,τι στο παρελθόν, κυρίως λόγω της ευρείας χρήσης υπερήχων και αξονικής τομογραφίας. [11]

Κοιτάζοντας πέρα από την ίδια την υδρονέφρωση, στις υποκείμενες αιτίες της, η εικόνα γίνεται πιο ξεκάθαρη. Στους νεαρούς ενήλικες, οι πέτρες αποτελούν κύρια αιτία απόφραξης και η συχνότητα εμφάνισης ουρολιθίασης στις Ηνωμένες Πολιτείες, σύμφωνα με την Εθνική Έρευνα για την Υγεία και τη Διατροφή, είναι περίπου 8,8%. Στους ηλικιωμένους ενήλικες, η απόφραξη της εξόδου της ουροδόχου κύστης, συμπεριλαμβανομένων των διευρυμένων προστατικών αδένων και των όγκων, είναι πιο συχνή. [12]

Από επιδημιολογικής άποψης, η συσχέτιση με την οξεία νεφρική βλάβη είναι επίσης σημαντική. Η αποφρακτική ουροπάθεια ευθύνεται για περίπου το 5%-10% όλων των περιπτώσεων οξείας νεφρικής βλάβης, και σε ασθενείς άνω των 60 ετών, η συμβολή της μπορεί να φτάσει το 55%. Επομένως, το απλό γεγονός της διαγνωσμένης υδρονέφρωσης δεν μπορεί να θεωρηθεί «μικρή λεπτομέρεια», ειδικά εάν σχετίζεται με αμφοτερόπλευρες αλλαγές, αυξημένη κρεατινίνη, ανουρία ή λοίμωξη. [13]

Πίνακας 3. Τι είναι γνωστό σχετικά με την επικράτηση

Δείκτης	Τι είναι γνωστό
Ξεχωριστά στατιστικά στοιχεία για την υδρονέφρωση	Συνήθως δεν δίνεται ξεχωριστά
Ηλικία	Δυνατότητα σε οποιαδήποτε ηλικία
Τάση ανίχνευσης	Εμφανίζονται συχνότερα λόγω της ευρείας χρήσης υπερήχων και αξονικής τομογραφίας.
Συμβολή της αποφρακτικής ουροπάθειας στην οξεία νεφρική βλάβη	Περίπου 5%-10% όλων των περιπτώσεων
Συνεισφορά για ασθενείς άνω των 60 ετών	Μπορεί να ευθύνεται για έως και 55% των περιπτώσεων οξείας νεφρικής βλάβης

Πηγές για τον πίνακα: [14]

Αιτιολογικό

Οι αιτίες της υδρονέφρωσης χωρίζονται εύκολα σε εσωτερικές, όταν ο αυλός του ουροποιητικού συστήματος είναι φραγμένος από μέσα, και εξωτερικές, όταν ο ουρητήρας ή η πυελική συμβολή συμπιέζεται από έξω. Αυτή η προσέγγιση χρησιμοποιείται στις σύγχρονες ουρολογικές ανασκοπήσεις της υδρονέφρωσης και της αποφρακτικής ουροπάθειας. Αυτό είναι χρήσιμο για τον γιατρό, επειδή η εσωτερική απόφραξη συχνά απαιτεί την αφαίρεση της απόφραξης, ενώ η εξωτερική απόφραξη απαιτεί την αναγνώριση και θεραπεία της συμπιεστικής διαδικασίας. [15]

Εσωτερικές αιτίες περιλαμβάνουν πέτρες, όγκους ουροποιητικού συστήματος, στενώσεις ουρητήρα, συγγενή ή επίκτητη στένωση της πυελικής συμβολής, φλεγμονώδεις ουλωτικές αλλοιώσεις, ουρητηροκήλη και δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης. Στατιστικά, οι πέτρες είναι ιδιαίτερα σημαντικές σε νέους και μεσήλικες ασθενείς και οι κλινικές οδηγίες τις κατατάσσουν ως μία από τις πιο συχνές αιτίες απόφραξης και νεφρικού κολικού. [16]

Εξωτερικές αιτίες περιλαμβάνουν την εγκυμοσύνη, τους πυελικούς και οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους, την οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, το τραύμα και τις αγγειακές παραλλαγές που μπορούν να συμπιέσουν την ουρητηροπυελική συμβολή. Σε ορισμένους ασθενείς με συγγενή απόφραξη, ένα βοηθητικό αγγείο που διασχίζει τη συμβολή της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα είναι σημαντικό. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ενήλικες ασθενείς με απόφραξη της ουρητηροπυελικής συμβολής, καθώς η στρατηγική θεραπείας εξαρτάται από την ανατομία της απόφραξης. [17]

Σε ηλικιωμένους άνδρες, η υποκυστική απόφραξη, κυρίως η διόγκωση του προστάτη, παίζει σημαντικό ρόλο. Σε αυτή την περίπτωση, η κύρια απόφραξη βρίσκεται κάτω από το επίπεδο των ουρητήρων, αλλά καθώς αυξάνεται η πίεση, η ροή των ούρων από τα άνω τμήματα μειώνεται, οδηγώντας σε υδρονέφρωση, υδρονέφρωση και μερικές φορές σε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις. Κλινικά, αυτή η πάθηση μπορεί να σχετίζεται με ατελή κένωση της ουροδόχου κύστης, αδύναμη ροή ούρων και υπολειμματικά ούρα. [18]

Στα παιδιά και τα έμβρυα, μία από τις σημαντικές αιτίες είναι η συγγενής απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαστολή των καλυκών μπορεί να ανιχνευθεί πριν από τη γέννηση ή κατά τους πρώτους μήνες της ζωής. Αυτό αποτελεί ένα ξεχωριστό, σημαντικό ζήτημα στην παιδιατρική, καθώς ορισμένες περιπτώσεις υποχωρούν, ενώ άλλες απαιτούν παρατήρηση ή χειρουργική διόρθωση για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. [19]

Πίνακας 4. Κύριες αιτίες υδρονέφρωσης

Ομάδα λόγων	Παραδείγματα
Εσωτερική απόφραξη	Λίθοι, στενώσεις, όγκοι του ουρητήρα, ουρητηροκήλη
Απόφραξη της μετάβασης πυέλου-ουρητήρα	Συγγενής ή επίκτητη στένωση, αγγειακή συμπίεση
Περιφερική απόφραξη	Διόγκωση του προστάτη, κατακράτηση ούρων, μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης
Εξωτερική συμπίεση	Όγκοι πυέλου, εγκυμοσύνη, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση
Αμπωτη	Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

Πηγές για τον πίνακα: [20]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για την υδρονέφρωση σχεδόν πάντα συμπίπτουν με εκείνους για ασθένειες που επηρεάζουν τη ροή των ούρων. Ένας από τους πιο σημαντικούς είναι η ουρολιθίαση. Η ανάπτυξή της επηρεάζεται από την αφυδάτωση, τις διατροφικές συνήθειες, τις μεταβολικές διαταραχές και την κληρονομική προδιάθεση. Εάν μια πέτρα μεταναστεύσει στον ουρητήρα, μπορεί να προκαλέσει άμεσα διαστολή των καλυκών και της πυέλου. [21]

Για τους ηλικιωμένους άνδρες, ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, η οποία περιπλέκει την ούρηση και, με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να προκαλέσει δευτερογενείς αλλαγές στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα. Η χρόνια κατακράτηση ούρων, η νευρογενής κύστη και ασθένειες που επηρεάζουν τον συντονισμό των συσπάσεων της ουροδόχου κύστης και του σφιγκτήρα παίζουν επίσης ρόλο. [22]

Στις γυναίκες και στις έγκυες γυναίκες, οι φυσιολογικές και ανατομικές αλλαγές που μπορούν να εμποδίσουν προσωρινά τη ροή των ούρων αποτελούν παράγοντα κινδύνου. Ωστόσο, σε κάθε τέτοια περίπτωση, είναι σημαντικό να διακρίνεται η αποδεκτή φυσιολογική διαστολή από την πραγματική απόφραξη, ειδικά σε περίπτωση πόνου, πυρετού, μειωμένης νεφρικής λειτουργίας ή σοβαρής ασυμμετρίας. [23]

Για τα παιδιά και τους νεαρούς ασθενείς, οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, κυρίως στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και ορισμένες συναφείς ουρολογικές ανωμαλίες. Σε ορισμένους ασθενείς, η υδρονέφρωση γίνεται ο πρώτος απεικονιστικός δείκτης μιας τέτοιας ανωμαλίας. [24]

Οι ασθενείς με προϋπάρχουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, μονήρη νεφρό, χρόνια νεφρική νόσο, όγκους της πυέλου και εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε ουρολογική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εξετάζονται ξεχωριστά. Σε αυτούς τους ασθενείς, ακόμη και η μέτρια απόφραξη των ούρων είναι λιγότερο ανεκτή και συχνά απαιτεί ταχύτερη παρακολούθηση και παρέμβαση. [25]

Πίνακας 5. Ποιος διατρέχει υψηλό κίνδυνο;

Ομάδα	Γιατί είναι υψηλότερος ο κίνδυνος;
Ασθενείς με πέτρες	Είναι πιθανή η ταχεία απόφραξη του ουρητήρα
Ηλικιωμένοι άνδρες	Η διεύρυνση του προστάτη αδένα είναι πιο συχνή.
Έγκυες γυναίκες	Είναι πιθανή μηχανική και λειτουργική απόφραξη της εκροής.
Παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες	Η απόφραξη μπορεί να είναι συγγενής
Ασθενείς με λοίμωξη, μονήρη νεφρό, χρόνια νεφρική νόσο	Υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών και απώλειας λειτουργίας

Πηγές για τον πίνακα: [26]

Παθογένεση

Η παθογένεση της υδρονέφρωσης ξεκινά με απόφραξη της ροής των ούρων. Όταν τα ούρα δεν μπορούν να εξέλθουν ελεύθερα από τη νεφρική πύελο, η υδροστατική πίεση στο εσωτερικό της αυξάνεται. Αυτό αρχικά οδηγεί σε διάταση της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων και στη συνέχεια αρχίζει να επηρεάζει τη μικροκυκλοφορία, τη σπειραματική διήθηση και τη λειτουργία των σωληναρίων. [27]

Στα πρώιμα στάδια, ορισμένες αλλαγές είναι δυνητικά αναστρέψιμες. Εάν η απόφραξη απομακρυνθεί γρήγορα, ο νεφρικός ιστός μπορεί να ανακάμψει σχεδόν πλήρως ή με ελάχιστες συνέπειες. Ωστόσο, εάν η απόφραξη επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, η βλάβη των σωληναρίων, η δημιουργία ουλών και η απώλεια λειτουργικού παρεγχύματος αυξάνονται. Επομένως, όχι μόνο ο βαθμός διαστολής των καλυκίων αλλά και η διάρκεια της διαδικασίας είναι σημαντικές για την πρόγνωση. [28]

Η μεμονωμένη υδρονέφρωση μερικές φορές προκύπτει από εστιακή και όχι από ολική απόφραξη. Για παράδειγμα, με στένωση μιας συγκεκριμένης ομάδας κάλυκων ή με άτυπη αγγειακή απόφραξη, ένα τμήμα του νεφρού μπορεί να διαστέλλεται κυρίως. Αλλά ακόμη και σε τέτοιες περιπτώσεις, η γενική παθοφυσιολογία παραμένει η ίδια: στάση ούρων, αυξημένη πίεση και σταδιακή βλάβη των ιστών απουσία εκροής. [29]

Εάν η μόλυνση εμφανιστεί μαζί με τη συμφόρηση, ο κίνδυνος αυξάνεται δραματικά. Η μολυσμένη απόφραξη μπορεί γρήγορα να εξελιχθεί σε πυώδη εξέλιξη, σήψη και οξεία νεφρική βλάβη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι ουρολογικές οδηγίες θεωρούν την απόφραξη με σημάδια λοίμωξης ως επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση αποσυμπίεση. [30]

Πίνακας 6. Πώς αναπτύσσεται η υδρονέφρωση

Στάδιο	Τι συμβαίνει
1	Εμφανίζεται απόφραξη στη ροή των ούρων
2	Η πίεση στη νεφρική πύελο αυξάνεται
3	Τα κύπελλα και η λεκάνη επεκτείνονται
4	Η διήθηση μειώνεται και η μικροκυκλοφορία υποφέρει.
5	Με την παρατεταμένη εξέλιξη, σχηματίζονται ουλές και η νεφρική λειτουργία μειώνεται.

Πηγές για τον πίνακα: [31]

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της υδρονέφρωσης εξαρτώνται από την οξεία φύση της απόφραξης, τη σοβαρότητά της και την παρουσία λοίμωξης. Μερικοί ασθενείς δεν έχουν καθόλου παράπονα και οι διασταλμένοι κάλυκες ανακαλύπτονται τυχαία κατά την εξέταση για άλλο λόγο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για μέτρια ή σταδιακά αυξανόμενη διαστολή. [32]

Εάν η απόφραξη της εκροής αναπτυχθεί οξέως, ο πόνος στα πλάγια ή στο κάτω μέρος της πλάτης είναι τυπικός. Με μια πέτρα στον ουρητήρα, μπορεί να είναι πολύ έντονος, κυματοειδής και να αντανακλά στην κάτω κοιλιακή χώρα, τη βουβωνική χώρα ή τα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Είναι επίσης πιθανές ναυτία, έμετος, αίμα στα ούρα και συχνή ούρηση. [33]

Με πιο περιφερική απόφραξη, όπως στην ουροδόχο κύστη ή την ουρήθρα, ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από δυσκολία στην ούρηση, αδύναμη ροή, αίσθημα ατελούς κένωσης και κατακράτηση ούρων. Εάν η υδρονέφρωση σχετίζεται με λοίμωξη, μπορεί να εμφανιστεί πυρετός άνω των 38 βαθμών Κελσίου, ρίγη, αδυναμία, θολά ούρα και οσφυϊκός πόνος. [34]

Η συγγενής απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής σε παιδιά και ορισμένους ενήλικες χαρακτηρίζεται από διαλείποντα πόνο στα πλευρά, ο οποίος μπορεί να ενταθεί μετά από μεγάλες ποσότητες υγρών, τσαγιού, καφέ ή διουρητικών. Είναι επίσης πιθανές υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, υποτροπιάζων πυρετός, έμετος και επεισόδια μακροαιματουρίας. [35]

Πίνακας 7. Κύρια συμπτώματα

Σύμπτωμα	Τι θα μπορούσε να σημαίνει;
Πόνος στο πλάι ή στο κάτω μέρος της πλάτης	Οξεία ή χρόνια απόφραξη
Αίμα στα ούρα	Λίθος, φλεγμονή, τραυματισμός βλεννογόνου
Πυρετός και ρίγη	Λοίμωξη στο φόντο της στασιμότητας
Ναυτία και έμετος	Συχνότερα με σοβαρή οξεία απόφραξη
Αδύναμη ροή, κατακράτηση ούρων	Περιφερική απόφραξη
Δεν υπάρχουν συμπτώματα	Μια τυχαία εύρεση είναι πιθανή

Πηγές για τον πίνακα: [36]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Δεν υπάρχει μία ενιαία, καθολική ταξινόμηση για την υδρονέφρωση σε ενήλικες. Στην πράξη, οι γιατροί περιγράφουν την πάθηση κατά μήκος διαφόρων αξόνων: μονομερής ή αμφοτερόπλευρη διαδικασία, οξεία ή χρόνια πορεία, παρουσία ή απουσία συμπτωμάτων, αιτία απόφραξης και βαθμός διαστολής της νεφρικής πυέλου. Αυτή η προσέγγιση εργασίας είναι κλινικά πιο βολική από την προσπάθεια να αντιστοιχιστούν ξεχωριστά «επίσημα στάδια» στην υδρονέφρωση. [37]

Με βάση την πλάγια όψη, η υδρονέφρωση ταξινομείται ως μονομερής ή αμφοτερόπλευρη. Η μονομερής υδρονέφρωση συσχετίζεται συχνότερα με λίθο, τοπική στένωση ή απόφραξη της ουρητηροπυελικής συμβολής. Η αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση υποδηλώνει μια πιο περιφερική απόφραξη, όπως κατακράτηση ούρων, υποκυστική απόφραξη, σοβαρή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης ή μαζική εξωτερική συμπίεση. [38]

Ανάλογα με την πορεία της νόσου, διακρίνονται οι οξείες και οι χρόνιες μορφές. Οι οξείες μορφές συνήθως συνοδεύονται από πόνο και απαιτούν άμεση αναζήτηση της αιτίας. Οι χρόνιες μορφές μπορούν να προχωρήσουν σχεδόν ασυμπτωματικά για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά είναι επικίνδυνες λόγω της σταδιακής λέπτυνσης του νεφρικού παρεγχύματος και της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας. [39]

Στην πράξη, μια περιγραφική διαβάθμιση από ήπια έως σοβαρή διαστολή χρησιμοποιείται συχνά για τον προσδιορισμό του βαθμού σοβαρότητας. Στην παιδιατρική ουρολογία, χρησιμοποιείται εδώ και καιρό ένα σύστημα όπου η ήπια διαστολή υποδηλώνει διαστολή της νεφρικής πυέλου χωρίς σημαντική καλυκτασία, η μέτρια διαστολή υποδηλώνει διαστολή της νεφρικής πυέλου και ορισμένων καλυκών, και η σοβαρή διαστολή υποδηλώνει διαστολή σχεδόν όλων των καλυκών με παρεγχυματική λέπτυνση. Αυτό το σχήμα δεν είναι υποχρεωτικό πρότυπο για ενήλικες, αλλά η περιγραφική λογική παραμένει πολύ παρόμοια. Είναι μια κλινική παρέκταση από τις γενικές αρχές απεικόνισης. [40]

Πίνακας 8. Κλινική ταξινόμηση εργασίας

Σημείο	Επιλογές
Επιπλέον	Δεξιά, αριστερή, αμφοτερόπλευρη
Με τη ροή	Οξεία, χρόνια
Γύρω από την κλινική	Συμπτωματικός, ασυμπτωματικός
Με μηχανισμό	Αποφρακτική, σχετιζόμενη με παλινδρόμηση, μικτή
Με βάση τη σοβαρότητα	Ελαφρύ, μέτριο, βαρύ

Πηγές για τον πίνακα: [41]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η κύρια επιπλοκή της υδρονέφρωσης είναι η σταδιακή μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Εάν η απόφραξη επιμένει, η αυξανόμενη πίεση στη νεφρική πύελο οδηγεί σε σωληναριακή βλάβη, διάμεση ίνωση και ουλοποίηση. Με την παρατεταμένη εξέλιξη, κάποια λειτουργία μπορεί να χαθεί μη αναστρέψιμα. [42]

Η δεύτερη συχνή επιπλοκή είναι η ουρολοίμωξη και η πυελονεφρίτιδα. Η στασιμότητα των ούρων δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη βακτηρίων και η χρόνια διαταραχή της ουροδυναμικής αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπιάζουσας λοίμωξης. Όταν συνδυάζεται με απόφραξη, αυτό είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο, επειδή η στασιμότητα των μολυσμένων ούρων μπορεί να εξελιχθεί ταχέως. [43]

Με την απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής και τη χρόνια συμφόρηση, συχνά σχηματίζονται δευτερογενείς λίθοι. Για ορισμένους ασθενείς, αυτό γίνεται ένας φαύλος κύκλος: η αρχική απόφραξη της εκροής προάγει τον σχηματισμό λίθων και οι λίθοι στη συνέχεια επηρεάζουν περαιτέρω την ουροδυναμική και αυξάνουν τη διαστολή των καλυκίων. [44]

Οι επιπλοκές είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης απόφραξης ή ενός μόνο λειτουργικού νεφρού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και ένα σχετικά σύντομο επεισόδιο σημαντικής απόφραξης μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση της κρεατινίνης, ολιγουρία, ανουρία και κλινικά σημαντική οξεία νεφρική βλάβη. [45]

Πίνακας 9. Πιθανές επιπλοκές

Επιπλοκή	Γιατί προκύπτει;
Μειωμένη νεφρική λειτουργία	Μακροχρόνια υψηλή αρτηριακή πίεση και ίνωση
Πυελονεφρίτιδα	Η στασιμότητα των ούρων διευκολύνει τη μόλυνση
Σήψη	Πιθανό με μολυσμένη απόφραξη
Δευτερογενής σχηματισμός λίθων	Η χρόνια συμφόρηση αλλάζει την ουροδυναμική
Οξεία αύξηση της κρεατινίνης	Ιδιαίτερα επικίνδυνο σε μια διμερή διαδικασία

Πηγές για τον πίνακα: [46]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Ένα τακτικό ραντεβού με γιατρό είναι απαραίτητο αμέσως μόλις ανιχνευθεί υδρονέφρωση με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία, ακόμη και αν δεν υπάρχουν εμφανή παράπονα. Αυτό είναι απαραίτητο όχι επειδή οποιαδήποτε διαστολή των καλυκών είναι άμεσα επικίνδυνη, αλλά επειδή χωρίς να διευκρινιστεί η αιτία, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί εάν η κατάσταση απαιτεί παρατήρηση, περαιτέρω εξέταση ή ενεργό παρέμβαση. [47]

Μια άμεση εξέταση είναι απαραίτητη εάν εμφανίσετε πόνο στα πλευρά, ορατό αίμα στα ούρα, έμετο, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, πυρετό ή σημάδια κατακράτησης ούρων. Αυτά τα συμπτώματα υποδηλώνουν ότι η υδρονέφρωση δεν είναι πλέον τυχαίο εύρημα, αλλά μάλλον μέρος μιας ενεργού παθολογικής διαδικασίας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να μην καθυστερήσετε την εξέταση εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν σε διάστημα ωρών ή 1-2 ημερών. [48]

Απαιτείται επείγουσα ιατρική φροντίδα όταν η απόφραξη συνοδεύεται από πυρετό, ρίγη, ανουρία, μείωση της παραγωγής ούρων, αιφνίδια επιδείνωση της υγείας ή ταχέως αυξανόμενη κρεατινίνη. Οι ουρολογικές οδηγίες τονίζουν ότι ένας αποφραγμένος νεφρός με σημάδια λοίμωξης ή ανουρίας αποτελεί ουρολογική επείγουσα ανάγκη που απαιτεί άμεση αποσυμπίεση. [49]

Πίνακας 10. Πότε απαιτείται επείγουσα ανάγκη

Κατάσταση	Τακτική
Τυχαίο εύρημα χωρίς παράπονα	Προγραμματισμένη συμβουλευτική συνεδρία με ουρολόγο ή νεφρολόγο
Πόνος, αίμα στα ούρα, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις	Γρήγορη εξέταση
Πυρετός, ρίγη, μειωμένη παραγωγή ούρων, ανουρία	Επείγουσα βοήθεια
Μονήρης νεφρός ή αμφοτερόπλευρη απόφυση	Ταχεία επανεξέταση ακόμη και με μέτρια συμπτώματα

Πηγές για τον πίνακα: [50]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση της υδρονέφρωσης είναι πάντα μια διαδικασία δύο σταδίων. Πρώτον, είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί ότι οι κάλυκες είναι πράγματι διατεταμένοι. Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η αιτία, να προσδιοριστεί εάν υπάρχει πλήρης απόφραξη, η έκταση της νεφρικής δυσλειτουργίας και εάν υπάρχουν επιπλοκές όπως λοίμωξη ή οξεία νεφρική βλάβη. Αυτή είναι η λογική που ακολουθείται στις σύγχρονες ανασκοπήσεις της υδρονέφρωσης και της αποφρακτικής ουροπάθειας. [51]

Οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν γενική εξέταση ούρων, καλλιέργεια ούρων εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης, γενική εξέταση αίματος, κρεατινίνη, ουρία και ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR). Εάν υπάρχει υποψία απόφραξης της πυελοουρητηρικής συμβολής (UPJO) ή άλλων συμπτωματικών καταστάσεων, θα πρέπει να αξιολογηθεί η νεφρική λειτουργία και να αναζητηθούν σημεία φλεγμονής. Εάν υπάρχει πυρετός, λευκοκυττάρωση ή θολά ούρα, η διαγνωστική εστίαση μετατοπίζεται προς μια μολυσμένη απόφραξη. [52]

Η πρώτη απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι ο υπέρηχος των νεφρών και της ουροδόχου κύστης. Δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία, είναι γρήγορη στην εκτέλεση και δείχνει σαφώς τη διαστολή των καλυκών και της πυέλου. Εάν είναι απαραίτητο, η εξέταση μπορεί να συμπληρωθεί επί τόπου με αξιολόγηση υπολειμματικών ούρων και, σε έμπειρα χέρια, με απεικόνιση Doppler, η οποία βοηθά στη διάκριση της πραγματικής απόφραξης από ορισμένες από τις μιμούμενες απόφραξεις. [53]

Όταν ο υπέρηχος από μόνος του δεν επαρκεί, προστίθεται αξονική τομογραφία (CT). Για συμπτωματική υδρονέφρωση άγνωστης αιτίας, οι κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας αναφέρουν ως κατάλληλες επιλογές την αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου, την αξονική ουρογραφία, τη μαγνητική τομογραφία και τις σπινθηρογραφικές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης μερκαπτοακετυλοτριγλυκίνης. Για ασυμπτωματική αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση ή μονήρη νεφρό, η μαγνητική τομογραφία, η αξονική ουρογραφία και η αξιολόγηση λειτουργικών ραδιονουκλιδίων θεωρούνται επίσης κατάλληλες επιλογές. [54]

Η διουρητική νεφρογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν είναι απαραίτητο όχι μόνο να απεικονιστεί η διαστολή των καλυκίων αλλά και να προσδιοριστεί εάν αντιπροσωπεύει λειτουργικά σημαντική απόφραξη. Όταν υπάρχει υποψία απόφραξης της πυελικής συμβολής, η εξέταση με τεχνήτιο μερκαπτοακετυλοτριγλυκίνης θεωρείται η προτιμώμενη λειτουργική εξέταση για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας και την επιβεβαίωση της απόφραξης. [55]

Η διαφοροποίηση από παθήσεις που μπορούν να μιμηθούν την υδρονέφρωση είναι επίσης πολύ σημαντική. Η υπερηχογραφική εξέταση μπορεί να εντοπίσει εσφαλμένα μια εξωνεφρική πύελο ή παραπυελική κύστη για διαστολή καλυκίου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το σχήμα της βλάβης, ο προσανατολισμός της και η αξιολόγηση Doppler της νεφρικής αγγειακής αντίστασης είναι χρήσιμα. [56]

Πίνακας 11. Διαγνωστικά βήματα προς βήμα

Στάδιο	Τι κάνουν;	Για ποιο λόγο
1	Συλλογή παραπόνων και αναμνηστικών	Προσδιορίστε το επείγον και την πιθανή αιτία
2	Εξετάσεις αίματος και ούρων	Αποκλείστε τη λοίμωξη και αξιολογήστε τη νεφρική λειτουργία
3	Υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών και της ουροδόχου κύστης	Επιβεβαίωση διαστολής
4	Αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία	Βρείτε το επίπεδο και την αιτία του εμποδίου
5	Διουρητική νεφρογραφία	Επιβεβαίωση σημαντικής απόφραξης και αξιολόγηση της λειτουργίας κάθε νεφρού
6	Πρόσθετη έρευνα	Εάν είναι απαραίτητο, ελέγξτε για παλινδρόμηση, υποκυστική απόφραξη ή όγκο.

Πηγές για τον πίνακα: [57]

Διαφορική διάγνωση

Το πρώτο σημαντικό ερώτημα είναι αν ο γιατρός αντιμετωπίζει πραγματικά μια απόφραξη ή αν πρόκειται απλώς για μια ανατομική παραλλαγή που φαίνεται παρόμοια. Οι κλασικές μιμήσεις περιλαμβάνουν εξωνεφρικές πυελικές και παραπυελικές κύστεις. Στο υπερηχογράφημα, μπορεί να δημιουργήσουν την εντύπωση διαστολής της νεφρικής πυέλου, αλλά μετά από πιο προσεκτική εξέταση, το σχήμα, η κατεύθυνση και τα χαρακτηριστικά Doppler διαφέρουν από την πραγματική υδρονέφρωση. [58]

Το δεύτερο μπλοκ διαφορικής διάγνωσης περιλαμβάνει καταστάσεις στις οποίες οι κάλυκες είναι διασταλμένοι αλλά μπορεί να μην υπάρχει ενεργός μηχανική απόφραξη. Σε ανασκοπήσεις της υδρονέφρωσης, αυτές οι παραλλαγές περιλαμβάνουν συγγενείς μεγακάλυκες και υψηλή ροή ούρων. Ιδιαίτερα σημαντικά εδώ είναι τα δεδομένα από τη δυναμική παρατήρηση, τη λειτουργική νεφρογραφία και την απουσία προοδευτικής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. [59]

Το τρίτο μπλοκ είναι οι φλεγμονώδεις νόσοι των νεφρών και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η πυελονεφρίτιδα μπορεί να προκαλέσει πόνο, πυρετό και αλλαγές στα ούρα, και κατά την υπερηχογραφική εξέταση μερικές φορές σχετίζεται με διαστολή του αθροιστικού συστήματος. Εάν η υδρονέφρωση συνοδεύεται από πυρετό, ρίγη, θολά ούρα και έντονο πόνο, πρέπει να ληφθεί υπόψη όχι μόνο η διαστολή αλλά και μια μολυσμένη απόφραξη. [60]

Τέλος, είναι πάντα σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ της ίδιας της υδρονέφρωσης και της αιτίας της. Μια πέτρα, μια απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής, μια κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, ένας όγκος της πυέλου ή μια διόγκωση του προστάτη δεν είναι αμοιβαία αποκλειόμενες διαγνώσεις, αλλά μάλλον διαφορετικές αιτιολογίες του ίδιου απεικονιστικού ευρήματος. Επομένως, μια καλή διαφορική διάγνωση απαντά ταυτόχρονα σε δύο ερωτήματα: υπάρχει πραγματική απόφραξη και τι ακριβώς την προκαλεί. [61]

Πίνακας 12. Με τι συγχέεται συχνότερα η υδρονέφρωση;

Κατάσταση	Τι βοηθάει στη διάκριση
Εξωνεφρική πύελος	Δεν υπάρχει τυπική εικόνα πραγματικής διαστολής των κυπέλλων, ένα διαφορετικό υπερηχογραφικό πρότυπο
Παραπυελική κύστη	Διαφορετικός προσανατολισμός και περιγράμματα, διαφορετικά χαρακτηριστικά Doppler
Συγγενείς μεγακάλυκες	Διαστολή χωρίς τυπική προοδευτική απόφραξη
Πυελονεφρίτιδα	Φλεγμονώδη συμπτώματα και εργαστηριακά σημεία λοίμωξης
Αμπωτη	Επιβεβαιώθηκε από ειδικές λειτουργικές μελέτες
Όγκος ή υποκυστική απόφραξη	Ανιχνεύεται με οπτική απεικόνιση και ουρολογική εξέταση

Πηγές για τον πίνακα: [62]

Θεραπεία

Η θεραπεία της υδρονέφρωσης θα πρέπει πάντα να είναι αιτιολογική. Η ίδια η διαστολή των καλυκών δεν αντιμετωπίζεται ως ξεχωριστή οντότητα. Αντίθετα, αντιμετωπίζεται η υποκείμενη πέτρα, η στένωση, η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής, η κατακράτηση ούρων, ο όγκος, η παλινδρόμηση ή η φλεγμονή. Επομένως, η πρώτη αρχή των σύγχρονων τακτικών δεν είναι να βιαστούμε να «θεραπεύσουμε συμπτωματική εικόνα», αλλά να προσδιορίσουμε με ακρίβεια τον μηχανισμό της απόφραξης της εκροής. [63]

Εάν η υδρονέφρωση ανιχνευθεί τυχαία, δεν υπάρχουν ενοχλήσεις, διατηρείται η νεφρική λειτουργία, δεν υπάρχει λοίμωξη και η περαιτέρω εξέταση δεν αποκαλύψει σημάδια σημαντικής προοδευτικής απόφραξης, είναι δυνατή μια προσέγγιση παρακολούθησης με προσοχή και παρατήρηση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα, η κρεατινίνη και η δυναμική της απεικόνισης συνήθως παρακολουθούνται. Μια ήπια προσέγγιση δικαιολογείται ιδιαίτερα όταν εμπλέκεται ήπια διαστολή χωρίς λέπτυνση του παρεγχύματος ή επιδείνωση της ουροδυναμικής. Αυτό είναι ένα επιφυλακτικό κλινικό συμπέρασμα από τις κατευθυντήριες γραμμές για την υδρονέφρωση και τη συγγενή απόφραξη και όχι ένας καθολικός κανόνας για όλους τους ασθενείς. [64]

Σε περιπτώσεις πόνου, η θεραπεία ξεκινά με ανακούφιση από τον πόνο και ταυτόχρονο προσδιορισμό της αιτίας. Εάν υπάρχει υποψία για πέτρα, η στρατηγική εξαρτάται από το μέγεθος, την τοποθεσία, τη σοβαρότητα του πόνου, την παρουσία λοίμωξης και τη νεφρική λειτουργία. Σε περιπτώσεις χωρίς επιπλοκές, ορισμένοι λίθοι μπορεί να υποχωρήσουν μόνοι τους, αλλά ο έντονος πόνος, η επιδεινούμενη υδρονέφρωση, η επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία και ο πυρετός απαιτούν πιο ενεργή προσέγγιση. [65]

Η μολυσμένη απόφραξη απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ουρολογίας δηλώνει σαφώς ότι ένας αποφραγμένος νεφρός με σημάδια ουρολοίμωξης ή/και ανουρίας αποτελεί ουρολογική επείγουσα κατάσταση. Αυτή η κατάσταση απαιτεί επείγουσα αποσυμπίεση του αθροιστικού συστήματος, επειδή χωρίς εκτροπή ούρων, ακόμη και το σωστό αντιβιοτικό είναι λιγότερο αποτελεσματικό και ο κίνδυνος σήψης και νεφρικής βλάβης αυξάνεται δραματικά. [66]

Για επείγουσα αποσυμπίεση, χρησιμοποιούνται δύο κύριες επιλογές: ένα εσωτερικό ουρητηρικό stent ή μια διαδερμική νεφροστομία. Και οι δύο μέθοδοι θεωρούνται αποτελεσματικές και η επιλογή εξαρτάται από την ανατομία της απόφραξης, τη σοβαρότητα της πάθησης, την τεχνική διαθεσιμότητα και την εμπειρία της ομάδας. Η νεφροστομία συχνά παρέχει μια πιο άμεση και γρήγορη εκροή, ενώ ένα stent επιτρέπει μια εσωτερική παράκαμψη της απόφραξης, αλλά μπορεί να έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής λόγω των συμπτωμάτων που σχετίζονται με το stent. [67]

Εάν η υδρονέφρωση προκαλείται από πέτρα, η αφαίρεση της πέτρας πραγματοποιείται μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης. Η σύγχρονη ουρολογία χρησιμοποιεί εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα, ουρητηροσκόπηση, ανάδρομη ενδονεφρική χειρουργική επέμβαση και διαδερμική νεφρολιθοτομή. Για μεγάλους λίθους άνω των 2 εκατοστών, οι κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολογίας συνιστούν τη διαδερμική νεφρολιθοτομή ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Για άλλες περιπτώσεις, η επιλογή βασίζεται στο μέγεθος, τη θέση και την ανατομία του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. [68]

Εάν η υδρονέφρωση σχετίζεται με απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής, η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση γίνεται η βασική μέθοδος θεραπείας. Η πιο γνωστή επέμβαση είναι η πυελοπλαστική. Πρόσφατες ανασκοπήσεις και μελέτες δείχνουν ότι στους ενήλικες, μπορεί να μειώσει τον πόνο και να σταθεροποιήσει ή να βελτιώσει τη νεφρική λειτουργία. Οι λαπαροσκοπικές και οι ρομποτικά υποβοηθούμενες επιλογές κερδίζουν ολοένα και μεγαλύτερη δημοτικότητα, καθώς μειώνουν το τραύμα διατηρώντας παράλληλα υψηλή αποτελεσματικότητα. [69]

Για την περιφερική απόφραξη, η θεραπεία είναι θεμελιωδώς διαφορετική. Εάν η εκροή διαταραχθεί λόγω διόγκωσης του προστάτη ή χρόνιας κατακράτησης ούρων, η ουροδόχος κύστη πρώτα παροχετεύεται και η απόφραξη της εξόδου της ουροδόχου κύστης μειώνεται. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει καθετηριασμό, φαρμακευτική θεραπεία για τη διόγκωση του προστάτη, ενδοσκοπικές επεμβάσεις ή άλλες μεθόδους ανάλογα με την αιτία. Χωρίς την αντιμετώπιση της κάτω απόφραξης, η θεραπεία μόνο των άνω τμημάτων είναι άσκοπη. [70]

Σε περιπτώσεις όγκου ή εξωτερικής συμπίεσης του ουρητήρα, η προσέγγιση συνήθως συνδυάζεται. Αφενός, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί επειγόντως η ροή των ούρων χρησιμοποιώντας stent ή νεφροστομία. Αφετέρου, πρέπει να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία - χειρουργικά, φαρμακευτικά ή μέσω ογκολογικής θεραπείας. Σε αυτήν την ομάδα ασθενών η υδρονέφρωση γίνεται ιδιαίτερα συχνά μέρος ενός πιο σύνθετου διεπιστημονικού σεναρίου. [71]

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η προσέγγιση είναι όσο το δυνατόν πιο ήπια, αλλά όχι παθητική. Εάν η διαστολή είναι μέτρια, δεν υπάρχει λοίμωξη και διατηρείται η νεφρική λειτουργία, η παρατήρηση και ο έλεγχος των συμπτωμάτων είναι συνήθως επαρκείς. Ωστόσο, εάν αναπτυχθεί επίμονος πόνος, λοίμωξη, αυξημένη κατακράτηση ούρων ή απειλή νεφρικής δυσλειτουργίας, είναι απαραίτητη η παροχέτευση - stent ή νεφροστομία. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες τονίζουν συγκεκριμένα ότι σε περίπλοκες περιπτώσεις, η συντηρητική αντιμετώπιση δεν επαρκεί πλέον. [72]

Νέες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές στην ουρολογία έχουν ήδη αλλάξει σημαντικά τη θεραπεία των παθήσεων που υποκρύπτονται στην υδρονέφρωση. Αυτές περιλαμβάνουν την εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση, τη μικροσκοπική διαδερμική νεφρολιθοτομή, τις επιλογές παροχέτευσης με ελαχιστοποίηση των σαλπίγγων και τις επιλογές παροχέτευσης "σαλπίγγων" μετά την αφαίρεση λίθων, καθώς και τη λαπαροσκοπική και ρομποτικά υποβοηθούμενη πυελοπλαστική. Αυτές οι τεχνολογίες δεν αλλάζουν τη βασική αρχή της θεραπείας, αλλά επιτρέπουν πιο συχνές λύσεις με λιγότερο τραύμα, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και καλύτερο ανατομικό έλεγχο. [73]

Η θεραπεία δεν τελειώνει με την εξάλειψη της υποκείμενης αιτίας. Η παρακολούθηση της κρεατινίνης, η αξιολόγηση της υπολειμματικής διαστολής των καλυκίων, η παρακολούθηση για λοιμώξεις και η πρόληψη της υποτροπής της πρωτοπαθούς νόσου, ιδιαίτερα της ουρολιθίασης, είναι απαραίτητες. Η πρόγνωση μετά την αποσυμπίεση εξαρτάται κυρίως από τη διάρκεια της απόφραξης και την έκταση της παρεγχυματικής βλάβης πριν από την παρέμβαση. [74]

Πίνακας 13. Πώς επιλέγεται η θεραπεία

Κατάσταση	Η βασική προσέγγιση
Τυχαίες ήπιες παθήσεις χωρίς απόφραξη	Παρατήρηση
Λίθος και οξεία απόφραξη	Ανακούφιση από τον πόνο, αξιολόγηση του επείγοντος και αφαίρεση πέτρας εάν είναι απαραίτητο
Λοίμωξη συν απόφραξη	Επείγουσα αποσυμπίεση και αντιβιοτικά
Απόφραξη ουρητηροπυελικής συμβολής	Πυελοπλαστική ή άλλη αποκατάσταση
Υποκυστική απόφραξη	Καθετηριασμός και θεραπεία του κάτω μπλοκ
Συμπίεση όγκου	Αποστράγγιση συν θεραπεία της υποκείμενης νόσου
Εγκυμοσύνη με περίπλοκη πορεία	Ατομική αποσυμπίεση όπως υποδεικνύεται

Πηγές για τον πίνακα: [75]

Πρόληψη

Δεν υπάρχει ειδική πρόληψη για την υδρονέφρωση, καθώς δεν πρόκειται για μία μόνο ασθένεια αλλά για συνέπεια διαφόρων παθολογιών. Επομένως, η πρόληψη στοχεύει πάντα στην πρόληψη των υποκείμενων αιτιών της απόφραξης των ούρων. Η πιο καθολική αρχή είναι να μην αγνοούνται τα επαναλαμβανόμενα συμπτώματα του ουροποιητικού συστήματος και να μην καθυστερεί η εξέταση εάν επανεμφανιστεί πόνος, αίμα στα ούρα, κατακράτηση ούρων ή λοιμώξεις. [76]

Για τους ασθενείς με ουρολιθίαση, η πρόληψη περιλαμβάνει προσαρμογές στην πρόσληψη υγρών, μεταβολικές εξετάσεις όπως ενδείκνυται, διαιτητικά μέτρα και παρακολούθηση μετά την αφαίρεση των λίθων. Οι ανασκοπήσεις της ουρητηρολιθίασης τονίζουν συγκεκριμένα τον ρόλο της αφυδάτωσης, της διατροφής, των μεταβολικών διαταραχών και της κληρονομικής προδιάθεσης. Συνεπώς, η πρόληψη της υποτροπής των λίθων μειώνει ταυτόχρονα τον κίνδυνο υποτροπιάζουσας υδρονέφρωσης. [77]

Είναι σημαντικό για τους ηλικιωμένους άνδρες να αποφεύγουν να αγνοούν τα συμπτώματα της διόγκωσης του προστάτη και της χρόνιας κατακράτησης ούρων. Η σταδιακή εξασθένηση της ροής των ούρων, η νυχτερινή ούρηση, η ανάγκη για καταπόνηση και η αίσθηση ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης είναι κάτι περισσότερο από απλώς θέμα άνεσης. Εάν επιμένουν, αυτά τα συμπτώματα μπορούν να οδηγήσουν σε δευτερογενή αμφοτερόπλευρη κατακράτηση ούρων. [78]

Για τα παιδιά και τις εγκύους, η πρόληψη σημαίνει πρωτίστως έγκαιρη παρακολούθηση και όχι αυτοθεραπεία. Η προγεννητική διαστολή απαιτεί σωστή διαχείριση μετά τον τοκετό, και στις εγκύους, η ανάπτυξη πόνου στα πλευρά και πυρετού απαιτεί πάντα πιο προσεκτική αξιολόγηση από ό,τι σε μη εγκύους ασθενείς. Η έγκαιρη ανίχνευση σχεδόν πάντα βελτιώνει την πρόγνωση. [79]

Πίνακας 14. Προληπτικά μέτρα

Μέτρο	Σε τι χρησιμεύει;
Έλεγχος της ουρολιθίασης	Μειώνει τον κίνδυνο επανααπόφραξης
Πρώιμη θεραπεία ουρολογικών διαταραχών	Αποτρέπει την περιφερική απόφραξη
Θεραπεία και πρόληψη λοιμώξεων	Μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών
Παρακολούθηση συγγενών ανωμαλιών	Βοηθά στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας
Ταχεία αξιολόγηση για πόνο και αιματουρία	Σας επιτρέπει να μην παραβλέψετε ένα σημαντικό εμπόδιο

Πηγές για τον πίνακα: [80]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για την υδρονέφρωση δεν εξαρτάται τόσο από την ίδια τη διαστολή των καλυκίων, αλλά από τέσσερις παράγοντες: την αιτία, τη διάρκεια της απόφραξης, την έκταση της παρεγχυματικής βλάβης και την ταχύτητα της θεραπείας. Με την έγκαιρη απομάκρυνση της απόφραξης, η νεφρική λειτουργία συχνά σταθεροποιείται ή αποκαθίσταται εν μέρει. Με την καθυστερημένη παρέμβαση, είναι πιθανές μη αναστρέψιμες αλλαγές. [81]

Η καλύτερη πρόγνωση συνήθως επιτυγχάνεται με οξείες και ταχέως θεραπεύσιμες αιτίες, όπως μια νέα πέτρα χωρίς λοίμωξη και χωρίς παρατεταμένη συμφόρηση. Η πρόγνωση είναι χειρότερη με χρόνια αμφοτερόπλευρη απόφραξη, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, όγκους, μονήρη νεφρό και μακροχρόνια λέπτυνση του παρεγχύματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και η τεχνικά επιτυχημένη αφαίρεση της απόφραξης δεν οδηγεί πάντα σε πλήρη αποκατάσταση της λειτουργίας. [82]

Σε περιπτώσεις απόφραξης της πυελοουρητηρικής συμβολής, η πρόγνωση μετά από μια σωστά εκτελεσμένη πυελοπλαστική είναι συχνά ευνοϊκή: ο πόνος μειώνεται και η νεφρική λειτουργία διατηρείται ή βελτιώνεται στους περισσότερους ασθενείς. Ωστόσο, ακόμη και εδώ, όλα εξαρτώνται από την αρχική έκταση του τραυματισμού και την ποιότητα της επακόλουθης παρακολούθησης. [83]

Πίνακας 15. Από τι εξαρτάται η πρόβλεψη

Παράγοντας	Επιπτώσεις στο αποτέλεσμα
Ταχύτητα άρσης της απόφραξης	Όσο πιο γρήγορα, τόσο καλύτερες είναι οι πιθανότητες διατήρησης της λειτουργίας.
Παρουσία λοίμωξης	Επιδεινώνει την πορεία και απαιτεί άμεση φροντίδα
Μονομερής ή διμερής διαδικασία	Η διπλή όψη είναι συνήθως πιο επικίνδυνη
Κατάσταση παρεγχύματος	Η αραίωση επιδεινώνει την πρόγνωση
Αιτία	Λίθος, στένωση, όγκος, συγγενής ανωμαλία επηρεάζουν διαφορετικά

Πηγές για τον πίνακα: [84]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι η υδρονέφρωση και η υδρονέφρωση το ίδιο πράγμα;
Όχι ακριβώς. Η υδρονέφρωση συνήθως αναφέρεται στη διαστολή των κάλυκων, ενώ η υδρονέφρωση είναι ένας ευρύτερος όρος για τη διαστολή της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων, συχνά ως μέρος μιας ενιαίας διαδικασίας. Στην κλινική πρακτική και στα συστήματα ταξινόμησης, αυτές οι έννοιες συχνά επικαλύπτονται και η υδρονέφρωση συχνά κωδικοποιείται ως υδρονέφρωση. [85]

Είναι δυνατόν να ζήσει κανείς με υδρονέφρωση χωρίς χειρουργική επέμβαση;
Μερικές φορές, ναι. Εάν η διαστολή είναι μικρή, δεν υπάρχει λοίμωξη, πόνος, επιδείνωση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων ή αποδεδειγμένη σημαντική απόφραξη, η παρατήρηση είναι δυνατή. Ωστόσο, μια τέτοια απόφαση λαμβάνεται μόνο μετά από πλήρη διάγνωση, όχι μόνο ένα μόνο υπερηχογράφημα. [86]

Είναι επικίνδυνη η υδρονέφρωση;
Δεν είναι πάντα επικίνδυνη, αλλά δεν πρέπει να αγνοείται. Ο κίνδυνος πηγάζει από το γεγονός ότι οι διασταλμένοι κάλυκες μπορεί να κρύβουν μια πραγματική απόφραξη, η οποία με την πάροδο του χρόνου βλάπτει το νεφρό και, εάν μολυνθεί, μπορεί να εξελιχθεί σε ουρολογικό επείγον περιστατικό. [87]

Ποια εξέταση είναι η πιο σημαντική;
Δεν υπάρχει μία μόνο «κύρια» εξέταση. Για λόγους ασφαλείας, η κρεατινίνη, η γενική εξέταση ούρων, η καλλιέργεια ούρων εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης και η απεικόνιση είναι συνήθως σημαντικές. Ο υπέρηχος παραμένει η πιο συνηθισμένη εξέταση πρώτης γραμμής, αλλά συχνά απαιτείται αξονική τομογραφία, μαγνητική ουρογραφία ή διουρητική νεφρογραφία για τον προσδιορισμό της αιτίας. [88]

Πότε χρειάζεται stent ή νεφροστομία;
Όταν υπάρχει σημαντική απόφραξη, ειδικά λόγω λοίμωξης, ανουρίας, έντονου πόνου, επιδεινούμενης νεφρικής λειτουργίας ή αδυναμίας ταχείας εξάλειψης της αιτίας με άλλα μέσα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παροχέτευση διατηρεί τη νεφρική λειτουργία και μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. [89]

Είναι πάντα η αιτία η πέτρα;
Όχι. Οι πέτρες είναι μια πολύ συχνή αιτία, αλλά κάθε άλλο παρά η μόνη. Η υδρονέφρωση μπορεί επίσης να εμφανιστεί με στενώσεις, διόγκωση του προστάτη, όγκους, συγγενή απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής, εγκυμοσύνη και παλινδρόμηση. [90]

Μπορεί η υδρονέφρωση να υποχωρήσει από μόνη της;
Μερικές φορές, η μέτρια διαστολή μπορεί να βελτιωθεί εάν η απόφραξη ήταν προσωρινή ή ήπια. Ωστόσο, δεν μπορεί να αναμένεται αυθόρμητη υποχώρηση χωρίς να αποκλειστεί μια σοβαρή αιτία. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν ή τα αποτελέσματα των εξετάσεων επιδεινωθούν, η προσέγγιση αναμονής είναι επικίνδυνη. [91]

Είναι απαραίτητη η επείγουσα θεραπεία εάν δεν υπάρχει πόνος;
Η θεραπεία δεν είναι πάντα επείγουσα, αλλά περαιτέρω εξέταση είναι απαραίτητη. Η ασυμπτωματική υδρονέφρωση μπορεί να είναι ένα ακίνδυνο εύρημα ή μια εκδήλωση σημαντικής απόφραξης, ειδικά σε αμφοτερόπλευρες περιπτώσεις ή σε μονήρη νεφρό. [92]

Βασικά σημεία από ειδικούς

Deepak Batura, MBBS, MS, MCh, FRCS, σύμβουλος ουρολόγος, London North West University Healthcare NHS Trust. Σε μια ανασκόπηση της υδρονέφρωσης σε ενήλικες, αυτός και ένας συν-συγγραφέας τονίζουν μια βασική πρακτική αρχή: η διαστολή του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος θα πρέπει να θεωρείται μια πάθηση που μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική βλάβη και μόνιμη απώλεια νεφρών, εάν η αιτία δεν εντοπιστεί και δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Κλινικά, αυτό σημαίνει ένα πράγμα: οποιαδήποτε υδρονέφρωση απαιτεί αναζήτηση του μηχανισμού, όχι μόνο μια κλινική απεικονιστική μελέτη. [93]

Η Pat Whitworth III, MD, πιστοποιημένη ακτινολόγος και συγγραφέας των κριτηρίων απεικόνισης του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας, καταδεικνύει ότι η απεικόνιση της υδρονέφρωσης θα πρέπει να γίνεται με βάση τα συμφραζόμενα. Ένας συμπτωματικός ασθενής, ένας ασυμπτωματικός ασθενής με αμφοτερόπλευρα ευρήματα και μια έγκυος γυναίκα αντιπροσωπεύουν διαφορετικά διαγνωστικά σενάρια. Αυτό οδηγεί σε ένα πρακτικό συμπέρασμα: η σωστή επιλογή μεταξύ υπερήχων, αξονικής τομογραφίας ουρογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας ουρογραφίας και πυρηνικής απεικόνισης συχνά καθορίζει την ταχύτητα και την ακρίβεια της διάγνωσης. [94]

Ο Aytekin Oto, MD, MBA, καθηγητής ακτινολογίας και χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο του Σικάγο και πρόεδρος της ομάδας εμπειρογνωμόνων απεικόνισης, τονίζει ένα σημαντικό σύγχρονο σημείο: η απλή παρουσία διαστολής των καλυκίων δεν επαρκεί. Είναι απαραίτητο να διακρίνουμε την πραγματική απόφραξη από τα μιμητικά της και να αξιολογούμε τη λειτουργική σημασία της διαστολής, όχι μόνο την ανατομική εμφάνιση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η μαγνητική τομογραφία, η αξονική τομογραφία ουρογραφίας και η λειτουργική απεικόνιση ραδιονουκλιδίων είναι τόσο σημαντικές σε πολύπλοκες περιπτώσεις. [95]

Σύναψη

Η υδρονέφρωση είναι ένα σημαντικό κλινικό σύμπτωμα, όχι απλώς μια «φανταχτερή λέξη από μια έκθεση υπερήχων». Στις περισσότερες περιπτώσεις, υποδηλώνει ένα πρόβλημα με τη ροή των ούρων κάπου κατά μήκος του ουροποιητικού συστήματος. Μερικές φορές η αιτία είναι απλή και γρήγορα θεραπεύσιμη. Μερικές φορές, απαιτούνται σύνθετες επανορθωτικές ή ογκολογικές προσεγγίσεις, αλλά η επιτυχία σχεδόν πάντα εξαρτάται από το πόσο νωρίς εντοπίζεται η αιτιολογία και πόσο γρήγορα αποκαθίσταται η φυσιολογική ροή των ούρων. [96]