Μη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η μη λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (μη βακτηριακή θρομβοενδοκαρδίτιδα) είναι μια ασθένεια που συνοδεύεται από τον σχηματισμό ενός αποστειρωμένου θρόμβου αιμοπεταλίων και ινώδους στις καρδιακές βαλβίδες και στο παρακείμενο ενδοκάρδιο ως απόκριση σε τραύμα, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, αγγειίτιδα ή αυξημένη πήξη του αίματος. Τα συμπτώματα της μη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν εκδηλώσεις συστηματικής αρτηριακής εμβολής. Η διάγνωση βασίζεται στην ηχοκαρδιογραφία και σε αρνητικές βακτηριολογικές εξετάσεις αίματος. Η θεραπεία συνίσταται σε αντιπηκτικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί μη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα;

Οι εκβλαστήσεις προκαλούνται από σωματικό τραύμα και όχι από λοίμωξη. Μπορεί να είναι ασυμπτωματικές ή να προδιαθέτουν για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, εμβολή ή να προκαλέσουν βαλβιδική δυσλειτουργία.

Η εισαγωγή καθετήρων μέσω της δεξιάς πλευράς της καρδιάς μπορεί να προκαλέσει βλάβη στην τριγλώχινα ή πνευμονική βαλβίδα, με αποτέλεσμα την προσκόλληση αιμοπεταλίων και ινώδους στο σημείο της βλάβης. Σε ασθένειες όπως ο ΣΕΛ, τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη χαλαρών αιμοπεταλιακών και ινωδών βλαστοκυττάρων κατά μήκος των περιοχών απόθεσης των γλωχίνων της βαλβίδας (ενδοκαρδίτιδα Liebman-Sachs).

Διαδικασίες που απαιτούν αντιμικροβιακή προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα

Οδοντιατρικές επεμβάσεις, χειρισμοί στην στοματική κοιλότητα

Ιατρικές χειρουργικές επεμβάσεις

Εξαγωγή δοντιού. Τοποθέτηση σφραγισμάτων ή στεφανών, θεραπεία ήδη σφραγισμένων δοντιών. Τοπικές ενέσεις αναισθητικού. Περιοδοντικές επεμβάσεις που περιλαμβάνουν χειρουργική θεραπεία, εξαγωγή, ενδοδοντική θεραπεία και διαγνωστική ανίχνευση ενδοδοντικού σωλήνα. Προληπτικός καθαρισμός δοντιών ή εμφυτευμάτων εάν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας. Εργαστηριακή θεραπεία του ριζικού σωλήνα του δοντιού ή χειρουργική θεραπεία πέρα από την κορυφή του δοντιού. Υποουλική τοποθέτηση ορθοδοντικών συσκευών, αλλά όχι σιδεράκια

Χειρουργικές επεμβάσεις στην χοληφόρο οδό. Άκαμπτη βρογχοσκόπηση. Κυστεοσκόπηση. ERCP για απόφραξη χοληφόρων. Διαστολή οισοφαγικών στενώσεων. Χειρουργική επέμβαση στον εντερικό βλεννογόνο. Χειρουργική επέμβαση προστάτη. Επεμβάσεις στην βλεννογόνο μεμβράνη της αναπνευστικής οδού. Σκληροθεραπεία για κιρσούς οισοφάγου. Αμυγδαλεκτομή ή αδενοειδεκτομή. Διαστολή ουρήθρας

Συνιστώμενη προφύλαξη από ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια στοματικών οδοντιατρικών, αναπνευστικών ή ενδοσκοπικών επεμβάσεων

Οδός χορήγησης του φαρμάκου	Το φάρμακο για ενήλικες και παιδιά	Ένα φάρμακο για άτομα με αλλεργία στις πενικιλίνες
Από το στόμα (1 ώρα πριν από τη διαδικασία)	Αμοξικιλλίνη 2 g (50 mg/kg)	Κλινδαμυκίνη 600 mg (20 mg/kg). Κεφαλεξίνη ή κεφαδροξίλη 2 g (50 mg/kg). Αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη 500 mg (15 mg/kg)
Παρεντερική (30 λεπτά πριν από τη διαδικασία)	Αμπικιλλίνη 2 g (50 mg/kg) ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως	Κλινδαμυκίνη 600 mg (20 mg/kg) ενδοφλεβίως Κεφαζολίνη 1 g (25 mg/kg) ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως

* Ασθενείς με μέτριο και υψηλό κίνδυνο.

Συνιστώμενη προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια επεμβατικών διαδικασιών στο γαστρεντερικό ή το ουροποιητικό σύστημα

Επίπεδο κινδύνου*	Φάρμακο και δοσολογία	Ένα φάρμακο για άτομα με αλλεργία στις πενικιλίνες
Ψηλά	Αμπικιλλίνη 2 g ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως (50 mg/kg) και γενταμικίνη 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - μην υπερβαίνετε τη δόση των 120 mg - ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά 30 λεπτά πριν από την επέμβαση· αμπικιλλίνη 1 g (25 mg/kg) ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως ή αμοξικιλλίνη 1 g (25 mg/kg) από το στόμα 6 ώρες μετά την επέμβαση.	Βανκομυκίνη 1 g (20 mg/kg) ενδοφλεβίως τουλάχιστον 1-2 ώρες πριν και γενταμικίνη 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - μην υπερβαίνετε τη δόση των 120 mg - ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς 30 λεπτά πριν από τη διαδικασία
Μέτριος	Αμοξικιλλίνη 2 g (50 mg/kg) από το στόμα 1 ώρα πριν από την επέμβαση ή αμπικιλλίνη 2 g (50 mg/kg) ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια 1-2 ώρες πριν από την έναρξη της επέμβασης	Βανκομυκίνη 1 g (20 mg/kg) για 1-2 ώρες, ολοκληρώνεται 30 λεπτά πριν από τη διαδικασία

* Η αξιολόγηση κινδύνου βασίζεται σε συνοδευτικές συνθήκες:

Υψηλός κίνδυνος - τεχνητή καρδιακή βαλβίδα (βιοπροσθετική ή αλλομοσχεύματος), ιστορικό ενδοκαρδίτιδας, κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες, χειρουργικά ανακατασκευασμένες συστηματικές πνευμονικές αναστομώσεις ή αναστομώσεις.

Μέτριος κίνδυνος - συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, επίκτητη βαλβιδική ανεπάρκεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας με θόρυβο ή παχιά βαλβιδικά φύλλα.

Αυτές οι αλλοιώσεις συνήθως δεν προκαλούν σημαντική απόφραξη ή ανεπάρκεια βαλβίδων. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (αντιπηκτικό λύκου, υποτροπιάζουσες φλεβικές θρομβώσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, αυτόματες αποβολές, δικτυωτή λιβίδα του αιστιβαλίς) μπορεί επίσης να οδηγήσει σε στείρες ενδοκαρδιακές εκβλαστήσεις και συστηματική εμβολή. Περιστασιακά, η κοκκιωμάτωση Wegener οδηγεί σε μη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.

Μαραντική ενδοκαρδίτιδα. Σε ασθενείς με χρόνιες εξουθενωτικές παθήσεις, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, μεταστατικό καρκίνο που παράγει βλεννίνη (πνεύμονα, στομάχι ή πάγκρεας) ή χρόνιες λοιμώξεις (όπως φυματίωση, πνευμονία, οστεομυελίτιδα), μεγάλες θρομβωτικές εκβλαστήσεις μπορεί να σχηματιστούν στις βαλβίδες και να προκαλέσουν εκτεταμένα έμβολα στον εγκέφαλο, τα νεφρά, τον σπλήνα, το μεσεντέριο, τα άκρα και τις στεφανιαίες αρτηρίες. Αυτές οι εκβλαστήσεις τείνουν να σχηματίζονται σε συγγενείς δυσπλασίες καρδιακών βαλβίδων ή βαλβίδες που έχουν υποστεί βλάβη από ρευματικό πυρετό.

Συμπτώματα μη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Οι ίδιες οι εκβλαστήσεις δεν προκαλούν κλινικές εκδηλώσεις. Τα συμπτώματα είναι συνέπεια της εμβολής και εξαρτώνται από το προσβεβλημένο όργανο (εγκέφαλος, νεφρός, σπλήνας). Μερικές φορές ανιχνεύονται πυρετός και καρδιακό φύσημα.

Η υποψία μη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να τίθεται όταν ένας χρόνιος ασθενής εμφανίζει συμπτώματα που υποδηλώνουν αρτηριακή εμβολή. Διεξάγονται διαδοχικές καλλιέργειες αίματος και ηχοκαρδιογράφημα. Οι αρνητικές καλλιέργειες και η ταυτοποίηση βαλβιδικών βλαστοκυττάρων (αλλά όχι κολπικού μυξώματος) υποστηρίζουν τη διάγνωση. Η εξέταση εμβολικών θραυσμάτων μετά από εμβολεκτομή βοηθά επίσης στη διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα που σχετίζεται με αρνητικές καλλιέργειες αίματος είναι συχνά δύσκολη, αλλά είναι σημαντική επειδή τα αντιπηκτικά που συνταγογραφούνται για μη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα αντενδείκνυνται σε ενδοκαρδίτιδα λοιμώδους αιτιολογίας.

Πρόγνωση και θεραπεία μη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η πρόγνωση είναι γενικά κακή, περισσότερο λόγω της σοβαρότητας της υποκείμενης παθολογίας παρά λόγω καρδιακής εμπλοκής. Η θεραπεία περιλαμβάνει αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη νατρίου ή βαρφαρίνη, αν και δεν έχουν υπάρξει μελέτες που να αξιολογούν τα αποτελέσματα μιας τέτοιας θεραπείας. Ενδείκνυται η θεραπεία της υποκείμενης νόσου, εάν είναι δυνατόν.