Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα και νεφρική βλάβη - Αιτίες και παθογένεια

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να προκληθεί από διάφορους μικροοργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των μυκήτων, των ρικέτσια και των χλαμυδίων. Ωστόσο, τα βακτήρια είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας. Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι οι στρεπτόκοκκοι (50%) και οι σταφυλόκοκκοι (35%). Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι βακτήρια της ομάδας HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), εντερόκοκκοι, ψευδομονάδες, αρνητικά κατά Gram βακτήρια της εντερικής ομάδας, κ.λπ. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών (5-15%), δεν είναι δυνατή η απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων βακτηριολογικών εξετάσεων αίματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό οφείλεται σε προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία. Τα χαρακτηριστικά του αιτιολογικού παράγοντα μπορεί να επηρεάσουν τη φύση της πορείας και τα κλινικά χαρακτηριστικά της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα των κατεστραμμένων βαλβίδων προκαλείται συχνότερα από βακτήρια με χαμηλή λοιμογόνο δράση (πράσινος στρεπτόκοκκος). Στην οξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα των άθικτων βαλβίδων, το κύριο παθογόνο είναι ο Staphylococcus aureus, ο οποίος είναι ιδιαίτερα λοιμογόνος. Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας που προκαλείται από Staphylococcus aureus, ειδικά μεταξύ των ενδοφλέβιων ναρκομανών. Αυτός ο μικροοργανισμός προκαλεί σοβαρή φλεγμονή των βαλβίδων με την ταχεία καταστροφή τους και την εμφάνιση μεταστατικών εστιών λοίμωξης σε άλλα όργανα. Η μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται σε εξασθενημένους ασθενείς που έχουν λάβει μακροχρόνια αντιβακτηριακή και κυτταροστατική θεραπεία, καθώς και σε ναρκομανείς.

Στην παθογένεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, τρεις παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο: η κατάσταση του οργανισμού, οι συνθήκες που οδηγούν σε παροδική βακτηριαιμία και τα χαρακτηριστικά του παθογόνου (τροπισμός και λοιμογόνος δράση).

• Η ανάπτυξη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας βασίζεται σε βλάβη του ενδοκαρδιακού ενδοθηλίου λόγω της επίδρασης της στροβιλώδους ροής αίματος που κινείται με υψηλή ταχύτητα και υπό υψηλή πίεση. Οι αλλαγές στην ενδοκαρδιακή αιμοδυναμική παρουσία βλάβης των βαλβίδων δημιουργούν πρόσθετες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη ενδοθηλιακής βλάβης. Ως αποτέλεσμα, η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων συμβαίνει στις κατεστραμμένες περιοχές του ενδοκαρδίου, συνοδευόμενη από εναπόθεση ινώδους και οδηγώντας σε σχηματισμό θρόμβου - εμφανίζεται μη βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Η στερέωση μικροοργανισμών που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος στο κατεστραμμένο ενδοκάρδιο, ακολουθούμενη από τον πολλαπλασιασμό τους σε συνδυασμό με τον συνεχιζόμενο σχηματισμό θρόμβου, οδηγεί στο σχηματισμό βλάστησης. Παράγοντες που προδιαθέτουν για ενδοκαρδιακή λοίμωξη περιλαμβάνουν την υπάρχουσα καρδιακή παθολογία και την αλλοιωμένη αντιδραστικότητα του σώματος (λόγω συνοδών ασθενειών, στρες, υποθερμίας κ.λπ.).
• Η παροδική βακτηριαιμία μπορεί να οδηγήσει σε διείσδυση μικροοργανισμών σε κατεστραμμένες ενδοκαρδιακές περιοχές. Οι αιτίες της είναι πολυάριθμες: οδοντιατρικές επεμβάσεις (εξαγωγή δοντιού, αποτρύγωση), ΩΡΛ χειρουργικές επεμβάσεις (αμυγδαλεκτομή, αδενοτομή), διαγνωστικές διαδικασίες και χειρουργικές επεμβάσεις στο ουροποιητικό και γαστρεντερικό σωλήνα (κυστεοσκόπηση, οισοφαγογαστροδεδοσκόπηση, ορθοσκόπηση), μακροχρόνια χρήση φλεβικών καθετήρων, σχηματισμός αγγειακής πρόσβασης για αιμοκάθαρση, ενδοφλέβιες εγχύσεις σε μη στείρες συνθήκες, εγκαύματα, φλυκταινώδεις δερματικές αλλοιώσεις, καθώς και διάφοροι ενδοκαρδιακοί παράγοντες (βαλβιδικές καρδιακές ανωμαλίες, βαλβιδικές προθέσεις, βηματοδότες κ.λπ.).
• Η αναπαραγωγή των βακτηρίων στις σχηματισμένες βλαστήσεις προάγει την ανάπτυξη των τελευταίων και την ενδοκαρδιακή εξάπλωση της λοίμωξης, οδηγώντας σε καταστροφή των βαλβίδων. Από την άλλη πλευρά, η περαιτέρω ανάπτυξη μικροοργανισμών προκαλεί νέα επεισόδια βακτηριαιμίας, απελευθέρωση του αντιγόνου του παθογόνου, παραγωγή αντισωμάτων σε αυτό και σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων, η δράση των οποίων σχετίζεται με την ανάπτυξη συστηματικών εκδηλώσεων της νόσου (σπειραματονεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, αγγειίτιδα).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Χαρακτηριστικά της σπειραματονεφρίτιδας στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Η σπειραματονεφρίτιδα στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι μια κλασική ανοσοσυμπλεγματική σπειραματονεφρίτιδα. Το έναυσμα για την ανάπτυξή της είναι η είσοδος βακτηριακών αντιγόνων στην κυκλοφορία του αίματος και η παραγωγή αντισωμάτων σε αυτά. Στη συνέχεια, είναι δυνατός είτε ο σχηματισμός κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων με την επακόλουθη εναπόθεσή τους στα σπειράματα των νεφρών, είτε η στερέωση αντιγόνων στα σπειράματα και ο σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ. Η στερέωση ανοσοσυμπλεγμάτων στα σπειράματα του νεφρού προκαλεί ενεργοποίηση του συμπληρώματος και την παραγωγή μεγάλου αριθμού κυτοκινών τόσο από τα μόνιμα σπειραματικά κύτταρα όσο και από μονοκύτταρα, μακροφάγα, αιμοπετάλια (ιντερλευκίνη-1 και -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), οδηγώντας σε βλάβη των σπειραμάτων και στην ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθομορφολογία της νεφρικής βλάβης στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Ανάλογα με τη φύση της πορείας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, μπορεί να αναπτυχθεί εστιακή ή διάχυτη πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα.

• Σε ασθενείς με οξεία κεραυνοβόλο λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, οι μορφολογικές αλλαγές είναι παρόμοιες με εκείνες της οξείας μεταλοιμώδους σπειραματονεφρίτιδας και εκδηλώνονται με διάχυτο ενδοτριχοειδικό πολλαπλασιασμό. Η οπτική μικροσκοπία αποκαλύπτει έντονη υπερκυτταρικότητα όλων των σπειραμάτων, η οποία είναι αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού των μόνιμων κυττάρων, κυρίως μεσαγγειοκυττάρων, και της διήθησης από ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα/μακροφάγα και πλασματοκύτταρα. Οι ανοσοϊστοχημικές μελέτες αποκαλύπτουν εναποθέσεις IgG και συστατικού συμπληρώματος C3, λιγότερο συχνά IgM στη βασική μεμβράνη του σπειραματοειδούς, και η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει υποενδοθηλιακές και υποεπιθηλιακές εναποθέσεις.
• Στην υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, συχνότερα ανιχνεύεται εστιακή τμηματική πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα με μέτριας έντασης διηθητικές αλλοιώσεις στα σπειράματα. Παρά την εστιακή φύση της βλάβης στη μικροσκοπία φωτός, η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού συχνά αποκαλύπτει εκτεταμένες και κυρίως μεσαγγειακές εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών.

Η πιο χαρακτηριστική μορφολογική εκδήλωση της σπειραματονεφρίτιδας στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα (όπως και σε άλλες μορφές σηψαιμίας, καθώς και σε σπλαχνικά αποστήματα με αρνητικό αποτέλεσμα βακτηριολογικής εξέτασης αίματος) είναι ένας συνδυασμός ενδοτριχοειδικού και εξωτριχοειδικού πολλαπλασιασμού με σχηματισμό ημισελήνων. Στην τελευταία περίπτωση, η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού, εκτός από τις εναποθέσεις IgG και του συστατικού C3 του συμπληρώματος, αποκαλύπτει επίσης εναποθέσεις ινώδους στις ημισελήνους, υποδεικνύοντας τη νεκρωτική φύση της διαδικασίας.

Εκτός από την εστιακή και διάχυτη πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα με ή χωρίς ημισέληνο, οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα μπορεί να αναπτύξουν μεσαγγειοτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα (ειδικά με σταφυλοκοκκική αιτιολογία της νόσου). Αυτή η μορφολογική παραλλαγή της σπειραματονεφρίτιδας είναι επίσης χαρακτηριστική της «νεφρίτιδας παράκαμψης». Ένα διακριτικό χαρακτηριστικό της μεταλοιμώδους μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας είναι η παρουσία πολυάριθμων εναποθέσεων του συστατικού C3 του συμπληρώματος στα σπειράματα. Σε όλες τις μορφολογικές παραλλαγές της σπειραματονεφρίτιδας, ανιχνεύονται σωληναριοδιάμεσες αλλαγές: λεμφοειδής διήθηση και ίνωση του διάμεσου χώρου, σωληναριακή ατροφία. Η μαζική αντιβακτηριακή θεραπεία επιδεινώνει τη σοβαρότητα της διάμεσης βλάβης.

Ταξινόμηση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Ανάλογα με τη διάρκεια της θεραπείας, γίνεται διάκριση μεταξύ οξείας (έως 2 μήνες) και υποξείας (περισσότερο από 2 μήνες) λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

• Η οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια ασθένεια που προκαλείται από εξαιρετικά λοιμογόνους μικροοργανισμούς, η οποία εμφανίζεται κυρίως με σηπτικές εκδηλώσεις, συχνή εμφάνιση πυώδους μεταστατικής εστίας σε διάφορα όργανα και, χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε θάνατο μέσα σε λίγες εβδομάδες.
• Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια ειδική μορφή σήψης, που συνοδεύεται, εκτός από τη σηψαιμία, από εμβολή και ανοσολογικές διαταραχές που οδηγούν στην ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας, αγγειίτιδας, αρθρίτιδας και πολυσεροσίτιδας.

Μια εξαιρετικά σπάνια παραλλαγή της πορείας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι επί του παρόντος η χρόνια, η οποία εμφανίζεται όταν η νόσος διαρκεί περισσότερο από 1,5 χρόνια.

Ανάλογα με την προηγούμενη κατάσταση της καρδιακής βαλβίδας, διακρίνονται δύο μεγάλες ομάδες λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, καθεμία με τα δικά της χαρακτηριστικά πορείας και θεραπείας.

• Πρωτοπαθής λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα που εμφανίζεται σε αμετάβλητες βαλβίδες (20-40% των ασθενών).
• Δευτερογενής λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα που αναπτύσσεται στις προσβεβλημένες καρδιακές βαλβίδες (συμπεριλαμβανομένων ρευματικών, συγγενών, αθηροσκληρωτικών καρδιακών ανωμαλιών, πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση) (60-80% των ασθενών).

Η σύγχρονη πορεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας χαρακτηρίζεται από αύξηση της συχνότητας των πρωτοπαθών μορφών της. Πρόσφατα, έχουν επίσης εντοπιστεί οι ακόλουθες 4 μορφές της νόσου:

• λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα φυσικών βαλβίδων.
• λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα προσθετικών βαλβίδων.
• λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα σε ναρκομανείς.
• νοσοκομειακή λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]