Κώμα στα παιδιά: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το κώμα (ελληνικά kota - βαθύς ύπνος) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από μειωμένη συνείδηση, απουσία νοητικής δραστηριότητας, μειωμένες κινητικές, αισθητηριακές και σωματοφυτικές λειτουργίες του σώματος. Σε αντίθεση με τους ενήλικες, το κώμα στα παιδιά εμφανίζεται συχνότερα λόγω ανατομικών και φυσιολογικών χαρακτηριστικών. Συνοδεύει σοβαρές μορφές διαφόρων σωματικών, μολυσματικών, χειρουργικών, νευρολογικών και ψυχικών ασθενειών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες κώματος στα παιδιά

Στην ανάπτυξη κωματωδών καταστάσεων, οι κύριοι παράγοντες είναι η υποογκαιμία, η υποξία, η υπογλυκαιμία, η διαταραχή του VEO και του AOS, η τοξική και τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Συνολικά, αυτές οι επιδράσεις οδηγούν σε οίδημα-πρήξιμο του εγκεφάλου, κλείνοντας τον φαύλο κύκλο της παθογένεσης των κωματωδών καταστάσεων.

Υποογκαιμία

Παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο σε πολλούς τύπους κώματος στα παιδιά και αποτελεί την αιτία μη αναστρέψιμων αλλαγών στον εγκέφαλο. Ο μεταβολισμός του ΚΝΣ καθορίζεται από τη ροή του αίματος. Το κρίσιμο επίπεδο εγκεφαλικής αιμάτωσης είναι 40 mm Hg (σε χαμηλότερο επίπεδο, η κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο διαταράσσεται απότομα μέχρι να σταματήσει εντελώς).

Υποξία

Ο εγκεφαλικός ιστός είναι πολύ ευαίσθητος στην έλλειψη οξυγόνου, καθώς καταναλώνει 20 φορές περισσότερο οξυγόνο από τους σκελετικούς μύες και 5 φορές περισσότερο από το μυοκάρδιο. Η καρδιαγγειακή και αναπνευστική ανεπάρκεια συνήθως οδηγούν σε έλλειψη οξυγόνου στον εγκέφαλο. Η μείωση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα επηρεάζει επίσης σημαντικά τη λειτουργική του κατάσταση. Όταν το επίπεδό του στο αίμα είναι κάτω από 2,2 mmol/l (στα νεογνά κάτω από 1,7 mmol/l), είναι πιθανές η απώλεια συνείδησης και οι σπασμοί. Η ανισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών επηρεάζει επίσης τη λειτουργία του εγκεφάλου. Η μειωμένη συνείδηση και η ανάπτυξη κώματος είναι πιθανές τόσο με την ταχεία μείωση της οσμωτικότητας του πλάσματος του αίματος (από 290 σε 250 mosm/l και κάτω) όσο και με την αύξησή της (> 340 mosm/l). Η υπονατριαιμία (< 100 mmol/l), η υποκαλιαιμία (< 2 mmol), η υποκαλιαιμία (> 1,3 mmol/l), καθώς και η αύξηση της συγκέντρωσης καλίου (> 8-10 mmol) και μαγνησίου (> 7-8 mmol/l) στο πλάσμα του αίματος συνοδεύονται από απώλεια συνείδησης λόγω διαταραχής της καρδιακής λειτουργίας, υποασβεστιαιμικών κρίσεων ή ανάπτυξης της λεγόμενης ναρκωτικής δράσης λόγω μαγνησίου.

Τραυματισμοί εγκεφάλου

Το τραύμα του εγκεφάλου που σχετίζεται με την άμεση μηχανική βλάβη του λόγω χτυπήματος (διάσειση ή θλάση του εγκεφάλου) ή συμπίεσης (για παράδειγμα, υγρό ή αιμάτωμα) οδηγεί σε μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το τραύμα συνοδεύεται πάντα από διάχυτο ή τοπικό εγκεφαλικό οίδημα, το οποίο επιδεινώνει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και την κυκλοφορία του αίματος, συμβάλλοντας στην υποξία του εγκεφάλου και στην επιδείνωση της βλάβης του.

Η τοξική εγκεφαλοπάθεια αποτελεί αντικείμενο έρευνας εδώ και πολλά χρόνια σε μια ποικιλία ασθενειών. Πιθανότατα, η παθογενετική σημασία δεν έγκειται σε μία μόνο τοξική ουσία, αλλά σε ένα σύνολο αιτιών. Ταυτόχρονα, σε περίπτωση δηλητηρίασης με νευροτρόπα δηλητήρια ή φάρμακα, ο πυροδοτικός τους ρόλος είναι αναμφισβήτητος.

Η πιο πιθανή αιτία κώματος σε βρέφη είναι οι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς αλλοιώσεις του ΚΝΣ λόγω μολυσματικής διαδικασίας (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, γενικευμένη μολυσματική τοξίκωση). Στην προσχολική ηλικία, κατά κανόνα, δηλητηρίαση, και σε παιδιά άνω των 6 ετών - τραύμα στο κεφάλι. Ανεξάρτητα από την ηλικία, η καταστολή της συνείδησης είναι πιθανή λόγω μεταβολικών διαταραχών (συμπεριλαμβανομένης της υποξίας).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Κώμα σε παιδιά με μολυσματικές ασθένειες

Η μειωμένη συνείδηση, οι σπασμοί και οι αιμοδυναμικές διαταραχές είναι τυπικές εκδηλώσεις μολυσματικής τοξίκωσης.

Η προκύπτουσα τοξικο-υποξική εγκεφαλική βλάβη προκαλείται από τις συνδυασμένες επιδράσεις κυκλοφορικών διαταραχών, ανισορροπίας του VEO και του AOS, συνδρόμου DIC, ανεπάρκειας οργάνων, PON και άλλων εκδηλώσεων της νόσου. Το τοξικό σύνδρομο σε οξείες λοιμώξεις στα παιδιά μπορεί να έχει τη μορφή νευροτοξίκωσης (εγκεφαλική αντίδραση), σοκ (λοιμώδες-τοξικό ή υποογκαιμικό), τοξίκωσης με εξίκωση (αφυδάτωση).

Η επιλογή και η ακολουθία χορήγησης φαρμάκων εξαρτώνται από τη συγκεκριμένη μορφή του παθολογικού συνδρόμου. Το βασικό θεραπευτικό σχήμα για το κώμα που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια λοιμώδους τοξίκωσης αποτελείται από διάφορα στάδια: αντισπασμωδική θεραπεία (παρουσία σπασμών)· υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών (άπνοια, κυκλοφορική ανακοπή)· αντισοκ θεραπεία (παρουσία σοκ)· αποτοξίνωση· διόρθωση του VEO και του AOS· σταθεροποίηση της αιμόστασης· έλεγχος του εγκεφαλικού οιδήματος και της υποξίας· αιτιοτροπική και συμπτωματική θεραπεία· ενυδάτωση (σε περίπτωση εξίκωσης).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Κατά προέλευση, υπάρχουν:

• σωματογενές κώμα που προκαλείται από παθολογία εσωτερικών οργάνων ή δηλητηρίαση (μεταβολική ή μολυσματική-τοξική εγκεφαλοπάθεια).
• εγκεφαλικό (εγκεφαλικό) ή νευρολογικό κώμα που προκύπτει από πρωτοπαθή βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Διακρίνονται επίσης τα πρωτοπαθή κώματα (με άμεση βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό και τις μεμβράνες του) και τα δευτεροπαθή κώματα (που σχετίζονται με δυσλειτουργία των εσωτερικών οργάνων, ενδοκρινικές παθήσεις, γενικές σωματικές παθήσεις, δηλητηρίαση κ.λπ.). Επιπλέον, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες κλινικά σημαντικές ονομασίες: υπερσκηνιδιακά, υποσκηνιδιακά και μεταβολικά κώματα. Δεδομένου ότι το κώμα μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, οίδημα και εξάρθρωση των εγκεφαλικών δομών, γίνεται διάκριση μεταξύ «σταθερών» (με μεταβολικές διαταραχές, όπως ηπατική ανεπάρκεια) και «ασταθών» κωμάτων (με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, μηνιγγίτιδα και εγκεφαλίτιδα).

[ 13 ]

Συμπτώματα κώματος στα παιδιά

Το καθοριστικό κλινικό σύμπτωμα του κώματος σε ένα παιδί είναι η απώλεια συνείδησης.

Όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο πιο εύκολο είναι να αναπτύξει κωματώδεις καταστάσεις με σχετικά ίσες επιπτώσεις. Ταυτόχρονα, οι αντισταθμιστικές ικανότητες και το πλαστικό απόθεμα του εγκεφαλικού ιστού στα μικρά παιδιά είναι σημαντικά υψηλότερα από ό,τι στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες, επομένως η πρόγνωση για κώμα είναι πιο ευνοϊκή και ο βαθμός αποκατάστασης των χαμένων λειτουργιών του ΚΝΣ είναι πιο πλήρης.

Οι VA Mikhelson et al. (1988) προτείνουν τη διάκριση μεταξύ υπνηλίας, παραληρήματος, λήθαργου, κώματος καθαυτού και τελικού κώματος.

Υπνηλία, λήθαργος - ο ασθενής κοιμάται, μπορεί εύκολα να ξυπνήσει, μπορεί να απαντήσει σωστά σε ερωτήσεις, αλλά αμέσως μετά αποκοιμιέται. Αυτή η κατάσταση είναι χαρακτηριστική σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με βαρβιτουρικά, νευροληπτικά. Τα μικρά παιδιά χάνουν γρήγορα τις δεξιότητες που έχουν αποκτήσει ανάλογα με την ηλικία τους.

Παραλήρημα - ο ασθενής είναι ενθουσιασμένος, μπορεί να κινηθεί, αλλά η συνείδηση χάνεται με απώλεια προσανατολισμού στο χώρο και το χρόνο, υπάρχει πληθώρα οπτικών και ακουστικών ψευδαισθήσεων. Ανεπαρκής. Το παραλήρημα συνήθως συνοδεύει το αποκορύφωμα σοβαρών μορφών οξείας λοιμώξεων, που παρατηρείται σε δηλητηρίαση με ατροπίνη, ορισμένα φυτά (μυγατόψαρο).

Λάθος - η συνείδηση απουσιάζει, ο ασθενής είναι αποπροσανατολισμένος, ακινητοποιημένος, είναι δυνατή η κατατονία - το πάγωμα σε παράξενες στάσεις (κηρώδης τόνος). Συχνά παρατηρείται με σοβαρή ενυδάτωση.

Σοπούρα - η συνείδηση απουσιάζει, αλλά η ανεπαρκής, μονοσυλλαβική ομιλία είναι δυνατή με τη μορφή μουρμουρητού σε απάντηση σε μια δυνατή κραυγή. Ανάδρομη αμνησία, κινητική αντίδραση σε ισχυρά, συμπεριλαμβανομένων των επώδυνων, ερεθισμάτων, χωρίς σωστό συντονισμό, πιο συχνά με τη μορφή προστατευτικών κινήσεων των άκρων, οι γκριμάτσες είναι χαρακτηριστικές. Τα αντανακλαστικά της κόρης διατηρούνται. Τα αντανακλαστικά των τενόντων είναι αυξημένα. Παρατηρούνται πυραμιδικά σημάδια και τρόμος. Η ούρηση και η αφόδευση δεν ελέγχονται.

Στην ουσία, όλες οι προαναφερθείσες παραλλαγές της μειωμένης συνείδησης είναι ποικιλίες προκώματος.

Το κώμα συνοδεύεται από έλλειψη επαφής με την ομιλία, πλήρη απώλεια συνείδησης - αμνησία (λησμοσύνη), καθώς και μυϊκή ατονία και αρεφλεξία σε τελικό κώμα.

Η ταξινόμηση του κώματος βασίζεται στο επίπεδο της εγκεφαλικής βλάβης (προμετωπιαία-ουραία εξέλιξη):

1. διεγκεφαλικό κώμα (θέση αποφλοίωσης)
2. κώμα μεσεγκεφάλου (θέση αποκεφαλισμού). Η δοκιμασία των «ματιών της κούκλας» είναι θετική.
3. Άνω μέρος του κορμού (κάτω περιοχή της γέφυρας). Η δοκιμασία των «ματιών της κούκλας» είναι αρνητική, χαλαρή τετραπληγία ή αποσύνδεση των τενόντων αντανακλαστικών και του μυϊκού τόνου κατά μήκος του άξονα του σώματος, παύσεις στην εισπνοή (τύπος Biot). Υπερθερμία.
4. Κώμα κάτω στελέχους. Προμηκικές διαταραχές: απουσία αυθόρμητης αναπνοής, πτώση της αρτηριακής πίεσης, μετάβαση από ταχυκαρδία σε βραδυκαρδία και καρδιακή ανακοπή. Υποθερμία. Οι κόρες είναι ευρείες, χωρίς φωτοαντίδραση. Μυϊκή ατονία.

Βγαίνοντας από κώμα

Η περίοδος ανάρρωσης από κώμα μπορεί να ποικίλλει χρονικά: από σχεδόν στιγμιαία και πλήρη αποκατάσταση της συνείδησης και των νευρικών λειτουργιών έως μια πολύμηνη ή πολυετή διαδικασία, η οποία μπορεί επίσης να ολοκληρωθεί με πλήρη αποκατάσταση των λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος ή να σταματήσει ανά πάσα στιγμή με τη διατήρηση ενός επίμονου νευρολογικού ελαττώματος. Ας σημειώσουμε την εκπληκτική ικανότητα των παιδιών να αντισταθμίζουν την εγκεφαλική βλάβη, επομένως είναι απαραίτητο να γίνεται πρόγνωση στο αποκορύφωμα της κωματώδους κατάστασης με εξαιρετική προσοχή.

Η ανάρρωση από μια βαθιά και μακροχρόνια κωματώδη κατάσταση συχνά συμβαίνει σταδιακά. Ο ρυθμός ανάρρωσης εξαρτάται από τον βαθμό της εγκεφαλικής βλάβης. Δεν παρατηρείται πάντα πλήρης ανάρρωση από κώμα και συχνά απαιτούνται μήνες και χρόνια ενεργού θεραπείας αποκατάστασης για την αποκατάσταση της λειτουργίας του ΚΝΣ. Διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια ανάρρωσης από κώμα:

• φυτική κατάσταση (η αυθόρμητη αναπνοή, η κυκλοφορία του αίματος και η πέψη παρέχονται ανεξάρτητα σε ένα ελάχιστο επίπεδο επαρκές για τη ζωή)·
• Απαλλικό σύνδρομο (λατινικά: pallium - μανδύας). Υπάρχει μια διαταραγμένη αλλαγή στον ύπνο και την εγρήγορση. Ο ασθενής ανοίγει τα μάτια του, η φωτοαντίδραση της κόρης είναι ζωηρή, αλλά το βλέμμα δεν είναι σταθερό. Ο μυϊκός τόνος είναι αυξημένος. Υπάρχουν ορισμένες εκδηλώσεις τετραπάρεσης ή πληγίας. Προσδιορίζονται παθολογικά αντανακλαστικά - πυραμιδικά σημάδια. Δεν υπάρχουν ανεξάρτητες κινήσεις. Άνοια (αδυναμία σκέψης). Η λειτουργία των σφιγκτήρων δεν ελέγχεται.
• ακινητική αλαλία - η κινητική δραστηριότητα αυξάνεται κάπως, ο ασθενής εστιάζει το βλέμμα του, ακολουθεί αντικείμενα, κατανοεί απλή ομιλία και εντολές. Παρατηρείται συναισθηματική νωθρότητα και πρόσωπο που μοιάζει με μάσκα, αλλά ο ασθενής μπορεί να κλάψει (με την έννοια του "δακρύρροιας"). Δεν υπάρχει ανεξάρτητη ομιλία. Ο ασθενής είναι απεριποίητος.
• αποκατάσταση της λεκτικής επαφής. Η ομιλία είναι φτωχή, μονοσύλλαβη. Ο ασθενής είναι αποπροσανατολισμένος, άνοια, συναισθηματικά ανενεργός (συχνότερα παρατηρούνται δακρύρροια ή επιθετικότητα, θυμός, λιγότερο συχνά ευφορία). Γρήγορα εξαντλείται, κουράζεται. Συχνά παρατηρούνται βουλιμία, πολυδιψία λόγω απώλειας του αισθήματος κορεσμού. Είναι δυνατή η μερική αποκατάσταση των δεξιοτήτων καθαριότητας.
• αποκατάσταση των λεκτικών λειτουργιών, της μνήμης, της ομιλίας και της νοημοσύνης. Η προγνωστική σημασία αποδίδεται στις στάσεις που γίνονται διακριτές 2-3 εβδομάδες μετά την εμφάνιση κώματος: αποφλοίωση - κάμψη των άνω και των κάτω άκρων σε έκταση (στάση πυγμάχου). Όταν πιέζεται το στέρνο, οι ώμοι προσάγονται, οι αντιβράχιοι και τα χέρια κάμπτονται, τα δάχτυλα κάμπτονται και τα άκρα εκτείνονται.
• αποκεφαλισμός - ισιωμένα χέρια και πόδια, υπερτονία των μυών, στην κλασική εκδοχή - έως οπισθότονο. Αυτές οι στάσεις καταδεικνύουν το επίπεδο εγκεφαλικής βλάβης, η υπέρβαση της οποίας στο μέλλον θα δοθεί με μεγάλη δυσκολία.

Μόνο τα βαθιά στάδια κώματος με καταστολή των αναπνευστικών και αγγειοκινητικών κέντρων έχουν ανεξάρτητη παθολογική σημασία. Εκτός από την πλήρη απώλεια συνείδησης και την ανάπτυξη αρεφλεξίας, εμφανίζονται χαρακτηριστικές αλλαγές στην αναπνοή καθώς η σοβαρότητα του κώματος επιδεινώνεται. Στην αποφλοίωση (κώμα Ι), παρατηρείται ο παθολογικός τύπος αναπνοής Cheyne-Stokes, στην αποκεφαλισμό (κώμα II), ο τύπος αναπνοής Kussmaul και σπάνιες, ρηχές αναπνοές εμφανίζονται στο τελικό στάδιο. Παράλληλα, οι αιμοδυναμικές παράμετροι αλλάζουν: η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός μειώνονται προοδευτικά.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διάγνωση κώματος σε παιδιά

Για την επαλήθευση μιας κωματώδους κατάστασης στα παιδιά, χρησιμοποιούνται τρία κύρια σημεία αναφοράς: το βάθος της μειωμένης συνείδησης, η κατάσταση των αντανακλαστικών και η παρουσία ενός μηνιγγικού συμπτωματικού συμπλέγματος. Κατά την αντικειμενική αξιολόγηση της συνείδησης του ασθενούς, τα ακόλουθα είναι σημαντικά: η αντίδραση στη φωνή του γιατρού, η κατανόηση της ομιλίας (η σημασιολογική της σημασία και ο συναισθηματικός χρωματισμός), η ικανότητα απάντησης (σωστά ή λανθασμένα) στις ερωτήσεις που τίθενται, η πλοήγηση στο χώρο και το χρόνο, καθώς και η αντίδραση στην εξέταση (επαρκής και ανεπαρκής). Εάν ο ασθενής δεν αντιδρά στις παραπάνω τεχνικές, χρησιμοποιούνται ερεθίσματα πόνου (συμπίεση των επιφανειακών ιστών με τα δάχτυλα στα σημεία πόνου - στην προβολή του στερνοκλειδομαστοειδούς ή τραπεζοειδούς μυός, ενέσεις ή ελαφρά τσιμπήματα του δέρματος με ειδική καθαρή βελόνα).

Σημάδια	Χαρακτηριστικός	Βαθμολογία, βαθμοί
Άνοιγμα των ματιών	Αυθαίρετος	4
	Στην κραυγή	3
	Για τον πόνο	2
	Απών	1
Κινητικές αντιδράσεις	Οι εντολές εκτελούνται	6
	Αποστροφή	5
	Απόσυρση	4
	Κάμψη	3
	Επέκταση	2
	Απών	1
Λειτουργία ομιλίας	Σωστός	5
	Ταραγμένος	4
	Κραυγές	2
	Απών	1
Φωτοαντίδραση των μαθητών	Κανονικός	5
	Αργή κίνηση	4
	Ανισος	3
	Ανισοκορία	2
	Απών	1
Απόκριση κρανιακού νεύρου	Αποθηκεύτηκε	5
	Χωρίς αντανακλαστικά:	4
	Ακροδεξτροειδές	3
	Κερατοειδικός	2
	«μάτια κούκλας» από την τραχεία	1
Κράμπες	Οχι	5
	Τοπικός	4
	Γενικές μεταβατικές φαινόμενες	3
	Γενική συνεχής	2
	Πλήρης χαλάρωση	1
Αυθόρμητη αναπνοή	Κανονικός	5
	Περιοδικός	4
	Υπεραερισμός	3
	Υποαερισμός	2
	Άπνοια	1

Οι G. Teasdale και B. Jennet το 1974 πρότειναν μια κλίμακα για τον προσδιορισμό του βάθους του κώματος. Ονομάστηκε κλίμακα Γλασκώβης και χρησιμοποιείται ευρέως στην πρακτική εργασία των αναζωογονητών. Αυτή η κλίμακα αξιολογεί τις λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος σε 7 θέσεις.

Για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του κώματος, χρησιμοποιείται η κλίμακα της Γλασκώβης και η τροποποιημένη έκδοσή της για τα νοσοκομεία, η κλίμακα Γλασκώβης-Πίτσμπουργκ.

Η κλίμακα Γλασκώβης χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της φύσης της αντίδρασης στη φωνή και τον πόνο - με βάση ενδείξεις όπως το άνοιγμα των ματιών, η λεκτική και κινητική αντίδραση. Η μέγιστη βαθμολογία είναι 15 βαθμοί. Εάν η βαθμολογία είναι κάτω από 9 βαθμούς, η πάθηση θεωρείται εξαιρετικά σοβαρή. Η ελάχιστη δυνατή βαθμολογία είναι 3 βαθμοί. Η κλίμακα Γλασκώβης-Πίτσμπουργκ αξιολογεί επιπλέον τις αντιδράσεις των κρανιακών νεύρων, την παρουσία επιληπτικών κρίσεων και τη φύση της αναπνοής. Η μέγιστη βαθμολογία σε αυτήν την κλίμακα είναι 35 βαθμοί. Σε περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου - 7 βαθμοί. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε μηχανικό αερισμό (δηλαδή είναι αδύνατο να αξιολογηθούν παράμετροι όπως η «αυθόρμητη αναπνοή» και οι «αντιδράσεις ομιλίας»), η βαθμολογία στην κλίμακα μειώνεται σε 25 βαθμούς και 5 βαθμούς, αντίστοιχα.

Καθώς η σοβαρότητα του κώματος επιδεινώνεται, τα αντανακλαστικά του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς είναι τα πρώτα που καταστέλλονται. Η εξασθένηση των αντανακλαστικών του κερατοειδούς θεωρείται δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Διαγνωστικά σημαντικές πληροφορίες για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του κώματος παρέχονται με τον έλεγχο του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού. Εάν ένας αναίσθητος ασθενής δεν εμφανίζει ταυτόχρονη κίνηση και των δύο ματιών όταν γυρίζει το κεφάλι του δεξιά και αριστερά και το βλέμμα φαίνεται να είναι καρφωμένο στη μέση γραμμή (φαινόμενο ματιού κούκλας), αυτό υποδηλώνει παθολογία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (κώμα Ι) και απουσία βλάβης στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Για την αξιολόγηση της κατάστασης των παιδιών σε κώμα, είναι απαραίτητο να ελεγχθούν τα συμπτώματα Brudzinski και Babinski. Η εμφάνιση ενός μονομερούς αντανακλαστικού Babinski σε ένα παιδί σε κώμα υποδηλώνει εστιακή βλάβη του εγκεφάλου στην αντίθετη πλευρά από το άκρο που εξετάζεται. Ένα αμφοτερόπλευρο αντανακλαστικό με επακόλουθη εξασθένηση υποδηλώνει εμβάθυνση του κώματος, ανεξάρτητα από την τοπική βλάβη του εγκεφαλικού ιστού. Σε περίπτωση βλαβών της σπονδυλικής στήλης, το αντανακλαστικό δεν προσδιορίζεται. Τα θετικά συμπτώματα Brudzinski που ανιχνεύονται σε ένα παιδί σε κώμα υποδηλώνουν ερεθισμό των μεμβρανών (μηνιγγίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, υποαραχνοειδής αιμορραγία). Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν οι αλλαγές στη διάμετρο των κορών, οι κινήσεις των ματιών και του βυθού, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στην πιθανή ασυμμετρία (αποτέλεσμα εστιακών βλαβών του εγκεφαλικού ιστού!). Σε μεταβολικά κώματα, η αντίδραση των κορών στο φως διατηρείται.

Οι απαραίτητες διαγνωστικές διαδικασίες (συμπεριλαμβανομένων εκείνων στο προνοσοκομειακό στάδιο) περιλαμβάνουν αξιολόγηση ΗΚΓ, προσδιορισμό της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης, του επιπέδου γλυκαιμίας, ανίχνευση κετονουρίας, έλεγχο για την παρουσία ψυχοτρόπων φαρμάκων στα ούρα και αιθανόλης στο σάλιο (χρησιμοποιώντας οπτική ταινία μέτρησης), καθώς και αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Επείγουσα περίθαλψη για κώμα σε παιδιά

Σε περίπτωση κώματος σταδίου II-III που περιπλέκεται από κυκλοφορική ανεπάρκεια, μετά από 100% υπεροξυγόνωση O2 _, πραγματοποιείται τραχειακή διασωλήνωση με προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με ατροπίνη. Δεν πρέπει να ξεχνάμε τον πιθανό τραυματισμό της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, επομένως είναι απαραίτητη η ακινητοποίησή της. Ένας σωλήνας εισάγεται στο στομάχι για την αναρρόφηση του περιεχομένου και την αποσυμπίεσή του. Στη συνέχεια, εγχύεται ρεοπολυγλυκίνη ή κρυσταλλοειδή με ρυθμό που εξασφαλίζει τη διατήρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης άνω των 80 mm Hg σε μεγαλύτερα παιδιά και, σε περίπτωση τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, για τη διατήρηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης κατά 10 mm Hg πάνω από το κατώτερο όριο του ηλικιακού κανόνα. Εάν η αεραγωγός δεν προστατεύεται, ο ασθενής τοποθετείται στο πλάι (μισογυρισμένος) κατά τη μεταφορά. Η παρακολούθηση της θερμοκρασίας του σώματος και της διούρησης είναι υποχρεωτική (πιθανότητα ρήξης της ουροδόχου κύστης!).

Εάν υπάρχει υποψία υπογλυκαιμίας, χορηγείται διάλυμα γλυκόζης 20-40%. Για την πρόληψη της εγκεφαλοπάθειας Wernicke, θα πρέπει να χορηγείται θειαμίνη πριν από την έγχυση διαλυμάτων γλυκόζης. Για την προστασία των νευρώνων στον εγκέφαλο των εφήβων σε κώμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σύγχρονα αντιοξειδωτικά: Semax, Mexidol ή Methylethylpyridinol (Emoxipin).

Σε αυτούς τους ασθενείς συνταγογραφούνται επίσης αντιυποξικά, όπως η ακτοβεγκίνη. Συνεχίζεται η χορήγηση αντιοξειδωτικών (ασκορβικό οξύ) και, επιπλέον, προστατευτικών της προενέργειας (ρεαμπερίνη και κυτοφλαβίνη). Στο νοσοκομείο, για την ενεργοποίηση της λήψης, συνιστάται η συμπλήρωση της θεραπείας με κεντρικά χολινομιμητικά. Για παράδειγμα, αλφοσκεράτη χολίνης (γλιατιλίνη). Δεν συνιστάται η χρήση αναπνευστικών αναληπτικών και ψυχοδιεγερτικών.

Οι ασθενείς σε κώμα υπόκεινται σε επείγουσα νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιοριστεί η ανάγκη για διαβούλευση και χειρουργική θεραπεία σε νευροχειρουργικό νοσοκομείο (υπερκοιλιακό κώμα σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ενδοεγκεφαλικά και υποσκληρίδια αιματώματα, υποαραχνοειδής αιμορραγία).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]