Κώμα εγκεφάλου

Το κώμα του εγκεφάλου έχει πρωταρχική σημασία στην πρακτική ενός νευροχειρουργού. Αναπτύσσεται με κρανιοεγκεφαλικό τραύμα (CCT), καθώς και με φλεγμονή της ουσίας του εγκεφάλου και των μεμβρανών του, δηλαδή με μηνιγγίτιδα και μηνιγγειοεγκεφαλίτιδα.

[1], [2], [3], [4]

Κώμα εγκεφάλου με τραυματισμό στο κεφάλι

Η παραβίαση της λειτουργίας του εγκεφάλου με την ανάπτυξη σε περιπτώσεις τραυματισμού στο κεφάλι μπορεί να προκληθεί από:

1. βλάβη στο κρανίο και δευτερογενή συμπίεση του εγκεφάλου με θραύσματα οστών. Το πιο σοβαρό είναι το κάταγμα της βάσης του κρανίου, συνοδευόμενο από κυκλοφορία αίματος και υγρού από τη μύτη, το λαιμό, τα αυτιά.
2. εγκεφαλική βλάβη, δηλ καταστροφή της εγκεφαλικής ουσίας στη θέση της πρόσκρουσης και στην περιοχή της αντιρρόφησης. Μετά από κρούση (κούνημα), ο εγκέφαλος κινείται στην κρανιακή κοιλότητα προς την κατεύθυνση της πρόσκρουσης. Εκτός από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, το στέλεχος του εγκεφάλου είναι κατεστραμμένο, συχνά τα συμπτώματα του στελέχους οδηγούν στην κλινική εικόνα του εγκεφαλικού κώματος.

Στις περιπτώσεις που απαριθμούνται παραπάνω, είναι εφικτή η επιπεφυοειδή, ενδο-γαστρική, παρεγχυματική αιμορραγία. Πιο συχνά υπάρχουν υποαραχνοειδείς αιμορραγίες και υποδιδωτικά αιματοειδή που προάγουν την εξάρθρωση του εγκεφάλου και τη συμπίεσή του, την ανάπτυξη του εγκεφαλικού κώματος.

Οι κυκλοφορικές διαταραχές, η υπερπηκτικότητα, η υποξία, η γαλακτική οξέωση και ο ερεθισμός των μεμβρανών του εγκεφάλου με αίμα και θρυμματισμό αποτελούν τις κύριες αιτίες της εξασθένισης της συνείδησης και των ιδιαιτεροτήτων της κλινικής συμπτωματολογίας του εγκεφαλικού κώματος.

Μορφολογικά, ανιχνεύονται αιμορραγίες και νέκρωση εγκεφαλικού ιστού, κυρίως στη θέση της άμεσης βλάβης. Με την αύξηση του οίδηματος-πρηξίματος του εγκεφάλου, αυτά τα φαινόμενα μπορούν να διαχυθούν μέχρι την πλήρη ασηπτική ή σηπτική (με ανοιχτό τραύμα) που τήκεται.

Συχνά το κρανιακό εγκεφαλικό κώμα αναπτύσσεται βαθμιαία (μετά από ένα διάστημα φωτός για αρκετές ώρες), το οποίο σχετίζεται με την αύξηση του ενδοκρανιακού αιματώματος. Την ίδια στιγμή η πλήρης απώλεια της συνείδησης προηγείται από την αμφιβολία, την αναισθησία και το sopor. Τα σημαντικότερα κλινικά συμπτώματα αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης είναι η κεφαλαλγία και το σύμπτωμα του εμέτου, που αποτελεί μέρος του συνδρόμου του εγκεφαλικού κόλπου.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια του εγκεφάλου συνοδεύονται πάντα από μηνιγγικά και εστιακά συμπτώματα. Στο κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, τα κρανιακά νεύρα επηρεάζονται και η παράλυση και η παράλυση αναπτύσσονται σε ποικίλους βαθμούς. Παραβιάσεις του ρυθμού της αναπνοής και του παλμού μπορεί να είναι σημάδι βλάβης στον κορμό. Η εξάρθρωση του εγκεφάλου συνοδεύεται από ανισοκορία, υπερθερμία, βραδυκαρδία.

Η διάγνωση του TBI βασίζεται σε αναμνησία, Μ-ηχογραφία του κρανίου (απόκλιση ηχώ μεγαλύτερη από 2 mm από τον άξονα), υπολογιστική ή πυρηνική μαγνητική τομογραφία. Η διαγνωστική νωτιαία παρακέντηση πρέπει να διεξάγεται με μεγάλη προσοχή. Το EEG και η αγγειογραφία ολοκληρώνουν τις κύριες μεθόδους έρευνας.

Αρχές θεραπείας εγκεφαλικού κώματος με CCT:

• παρέχοντας ζωτικές λειτουργίες αρχίζοντας από τη στιγμή που ο ασθενής μεταφέρεται στη θέση μεταφοράς που βρίσκεται στην πλευρά της ή στην πλάτη της, στρέφοντας προσεκτικά το κεφάλι του στο πλάι (για να αποτραπεί η αναρρόφηση του εμετού ή αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε κατάγματα της βάσης του κρανίου)?
• Οξυγονοθεραπεία διατηρώντας τον αυθόρμητο αερισμό ή κατά τον αερισμό.
• αποκατάσταση της bcc και μικροκυκλοφορίας σε αγγεία με τη βοήθεια υποκατάστατων πλάσματος (αλβουμίνη, ρεοπολυγλουκίνη),
• νευροβελτιωτικό αποκλεισμό;
• αντιβιοτικά ενός ευρέος φάσματος δράσης (σε ορισμένες περιπτώσεις, δεξαζόνη - ως μέσο πρόληψης οίδημα-πρήξιμο)?
• Η νευροχειρουργική επέμβαση διεξάγεται επειγόντως με την επαλήθευση του αιματώματος, κατάθλιψη ή θρυμματισμένα κατάγματα των οστών του κρανίου.

[5], [6], [7], [8]

Κώμα εγκεφάλου λόγω φλεγμονής

Πρωτογενής φλεγμονή του εγκεφάλου στα παιδιά μπορεί να είναι στη μορφή της μηνιγγίτιδας (φλεγμονή των μαλακό κέλυφος), εγκεφαλίτιδα (φλεγμονή των παρεγχυματικών), μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και meningoentsefalomielita.

Οι αιτίες του εγκεφαλικού κώματος μιας φλεγμονώδους φύσης είναι πολύ διαφορετικές. Τα παθογόνα τους μπορεί να είναι βακτηρίδια, ιούς, μύκητες, ρικέτσια. Μεταξύ των βακτηριακών ομάδων είναι πιο συχνά παρατηρείται στα παιδιά μηνιγγιτιδόκοκκου, πνευμονιόκοκκου, στρεπτοκοκκική staphylo- και επίσης φυματιώδη μηνιγγίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα που προκαλείται από Haemophilus influenzae. Ο εντεροϊός και η παρωτική αιτιολογία της οροειδούς μηνιγγίτιδας κυριαρχούσαν πρόσφατα στην ιογενή μηνιγγίτιδα.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες της μηνιγγίτιδας διεισδύουν στους ιστούς του εγκεφάλου κυρίως αιματογενώς, αλλά είναι δυνατή και η λεμφογενής και περινεφρική διείσδυση. Κατά κανόνα, η φλεγμονώδης διαδικασία αναπτύσσεται ταχέως, οι κλινικές εκδηλώσεις μηνιγγίτιδας συχνά γίνονται μέγιστες. Μέχρι την 3-4η ημέρα (εκτός από τη φυματίωση).

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες που καθορίζουν τα συμπτώματα του εγκεφαλικού κώματος είναι οίδημα-πρήξιμο του εγκεφάλου, υποξία, τοξική-υποξική βλάβη στα κύτταρα. Δυστροφικές και νεκρωτικές αλλαγές παρατηρούνται στο σημείο της φλεγμονής. Γενικά εγκεφαλικά και μηνιγγικά συμπτώματα εμφανίζονται σε φόντο πυρετού αντίδρασης, εξωτερικών εκδηλώσεων μίας συγκεκριμένης μολυσματικής νόσου. Με την εγκεφαλίτιδα (μηνιγγειοεγκεφαλίτιδα), παρατηρείται επίσης σημαντική καταστροφή της συνείδησης και εμφάνιση εστιακών συμπτωμάτων. Τα κρανιακά νεύρα επηρεάζονται συχνότερα.

Κατά τη διάγνωση ενός εγκεφαλικού κώματος που συνοδεύεται από εγκεφαλική βλάβη, χρησιμοποιείται ολόκληρο το φάσμα των μελετών ρουτίνας, συμπεριλαμβανομένης της υποχρεωτικής διενέργειας σπονδυλικής παρακέντησης με μικροσκοπία, βιοχημική εξέταση και καλλιέργεια του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Ο εγκεφαλικός κώμας αυτής της αιτιολογίας αντιμετωπίζεται ως εξής:

• στοχευμένη αντιβιοτική και αντιιική θεραπεία, η επιλογή της οποίας καθορίζεται από τη διάγνωση της νόσου. Συνήθως χρησιμοποιούνται ενδομυϊκές και ενδοφλέβιες οδοί χορήγησης. Η δόση των αντιβιοτικών καθορίζει την ικανότητά τους να διεισδύσουν στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό σε παθολογικές καταστάσεις. Από την άποψη αυτή, οι πενικιλίνες, για παράδειγμα, χορηγούνται σε υψηλές δόσεις.
• αγωνία με εγκεφαλικό οίδημα (διουρητικά, υποκατάστατα του πλάσματος, GCS) και υποξία (θεραπεία οξυγόνου, IVL).
• αποτοξίνωση (έγχυση υγρών σε όγκο 20-50 ml / kg ημερησίως) ·
• συμπτωματική θεραπεία (αντισπασμωδική παρουσία επιληπτικών κρίσεων, νευροβλενικοποιητικός αποκλεισμός κατά τη διέγερση, αντιπυρετική θεραπεία, κλπ.). 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]