Εγκεφαλικό κώμα

Το εγκεφαλικό κώμα έχει πρωταρχική σημασία στην πρακτική ενός νευροχειρουργού. Αναπτύσσεται με κρανιοεγκεφαλικό τραύμα (ΚΕΤ), καθώς και με φλεγμονή του εγκεφαλικού ιστού και των μεμβρανών του, δηλαδή με μηνιγγίτιδα και μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Εγκεφαλικό κώμα σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Η μειωμένη λειτουργία του εγκεφάλου που αναπτύσσεται με τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να προκληθεί από:

1. βλάβη στο κρανίο και δευτερογενής συμπίεση του εγκεφάλου από θραύσματα οστών. Η πιο σοβαρή είναι το κάταγμα της βάσης του κρανίου, που συνοδεύεται από αιμορραγία και εγκεφαλονωτιαίο υγρό από τη μύτη, το λαιμό και τα αυτιά.
2. θλάση του εγκεφάλου, δηλαδή θλάση του εγκεφαλικού ιστού στο σημείο του χτυπήματος και στην περιοχή του αντεπιθέματος. Κατά τη διάρκεια ενός χτυπήματος (διάσειση), ο εγκέφαλος μετατοπίζεται στην κρανιακή κοιλότητα προς την κατεύθυνση του χτυπήματος. Εκτός από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, το εγκεφαλικό στέλεχος υφίσταται βλάβη και συχνά τα συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους γίνονται τα κύρια στην κλινική εικόνα του εγκεφαλικού κώματος.

Στις παραπάνω περιπτώσεις, είναι πιθανή η επι-, υποσκληρίδια, υποαραχνοειδής, ενδοκοιλιακή, παρεγχυματική αιμορραγία. Η υποαραχνοειδής αιμορραγία και τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι πιο συχνά, συμβάλλοντας στην εξάρθρωση του εγκεφάλου και τη συμπίεσή του, στην ανάπτυξη εγκεφαλικού κώματος.

Οι κυκλοφορικές διαταραχές, η υπερπηξία, η υποξία, η γαλακτική οξέωση και ο ερεθισμός των μηνίγγων από αίμα και υπολείμματα είναι οι κύριες αιτίες διαταραχής της συνείδησης και τα χαρακτηριστικά των κλινικών συμπτωμάτων του εγκεφαλικού κώματος.

Μορφολογικά, ανιχνεύονται αιμορραγίες και νέκρωση εγκεφαλικού ιστού, κυρίως στο σημείο της άμεσης βλάβης. Με την αύξηση του οιδήματος-πρήξιμου του εγκεφάλου, αυτά τα φαινόμενα μπορούν να γίνουν διάχυτα έως και πλήρη ασηπτική ή σηπτική (σε περίπτωση ανοιχτού τραυματισμού) τήξη.

Συχνά, το κρανιοεγκεφαλικό κώμα αναπτύσσεται σταδιακά (μετά από ένα διαυγές διάστημα αρκετών ωρών), το οποίο σχετίζεται με την ανάπτυξη ενδοκρανιακού αιματώματος. Σε αυτή την περίπτωση, η πλήρης απώλεια συνείδησης προηγείται από υπνηλία, λήθαργο και λήθαργο. Τα πιο σημαντικά κλινικά σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης είναι ο πονοκέφαλος και το σύμπτωμα του εμέτου, το οποίο αποτελεί μέρος του γενικού εγκεφαλικού συνδρόμου.

Τα γενικά εγκεφαλικά φαινόμενα στο εγκεφαλικό κώμα συνοδεύονται πάντα από μηνιγγικά και εστιακά συμπτώματα. Στην τραυματική εγκεφαλική βλάβη (ΤΒΙ), επηρεάζονται τα κρανιακά νεύρα, αναπτύσσονται πάρεση και παράλυση σε ποικίλους βαθμούς. Οι διαταραχές στον ρυθμό της αναπνοής και του σφυγμού μπορεί να αποτελούν ένδειξη βλάβης στο εγκεφαλικό στέλεχος. Η εξάρθρωση του εγκεφάλου συνοδεύεται από ανισοκορία, υπερθερμία, βραδυκαρδία.

Η διάγνωση της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης (ΤΒΙ) βασίζεται στο ιστορικό, στην Μ-ηχογράφημα του κρανίου (απόκλιση σήματος ηχούς μεγαλύτερη από 2 mm από τον άξονα), στην αξονική τομογραφία ή στην πυρηνική μαγνητική τομογραφία. Η διαγνωστική παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης πρέπει να πραγματοποιείται με μεγάλη προσοχή. Το ΗΕΓ και η αγγειογραφία συμπληρώνουν τις κύριες μεθόδους εξέτασης.

Αρχές θεραπείας του εγκεφαλικού κώματος σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη:

• για να εξασφαλιστούν ζωτικές λειτουργίες, ξεκινώντας από τη στιγμή της μεταφοράς, ο ασθενής τοποθετείται σε ξαπλωμένη θέση στο πλάι ή στην πλάτη του, με το κεφάλι του απαραίτητα στραμμένο στο πλάι (προκειμένου να αποφευχθεί η αναρρόφηση εμετού ή αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε περίπτωση κατάγματος της βάσης του κρανίου).
• οξυγονοθεραπεία διατηρώντας παράλληλα αυθόρμητο αερισμό ή κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού.
• αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και της μικροκυκλοφορίας στα αγγεία χρησιμοποιώντας υποκατάστατα πλάσματος (αλβουμίνη, ρεοπολυγλυκίνη).
• νευροβεγετικός αποκλεισμός.
• αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (σε ορισμένες περιπτώσεις, δεξαζόνη - ως μέσο πρόληψης οιδήματος και πρηξίματος).
• Η νευροχειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται επειγόντως κατά την επαλήθευση αιματώματος, καταθλιπτικών ή συντριπτικών καταγμάτων των οστών του κρανίου.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Εγκεφαλικό κώμα λόγω φλεγμονής

Η πρωτοπαθής φλεγμονή του εγκεφάλου στα παιδιά μπορεί να έχει τη μορφή μηνιγγίτιδας (φλεγμονή της μαλακής μεμβράνης), εγκεφαλίτιδας (φλεγμονή του παρεγχύματος), μηνιγγοεγκεφαλίτιδας και μηνιγγοεγκεφαλομυελίτιδας.

Οι αιτίες του εγκεφαλικού κώματος φλεγμονώδους φύσης είναι πολύ ποικίλες. Τα παθογόνα τους μπορεί να είναι βακτήρια, ιοί, μύκητες, ρικέτσια. Μεταξύ της βακτηριακής ομάδας, η μηνιγγιτιδοκοκκική, η πνευμονιοκοκκική, η σταφυλοκοκκική και η στρεπτοκοκκική, καθώς και η φυματιώδης μηνιγγίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από Haemophilus influenzae παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά. Η αιτιολογία της ορώδους μηνιγγίτιδας από εντεροϊούς και παρωτίτιδα έχει κυριαρχήσει πρόσφατα μεταξύ της ιογενούς μηνιγγίτιδας.

Τα παθογόνα της μηνιγγίτιδας διεισδύουν στους εγκεφαλικούς ιστούς κυρίως αιματογενώς, αλλά είναι επίσης δυνατή η λεμφογενής και περινευρική διείσδυση. Κατά κανόνα, η φλεγμονώδης διαδικασία αναπτύσσεται ταχέως, οι κλινικές εκδηλώσεις της μηνιγγίτιδας συχνά γίνονται μέγιστες την 3η-4η ημέρα (εκτός από τη φυματίωση).

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες που καθορίζουν τα συμπτώματα του εγκεφαλικού κώματος είναι το οίδημα-πρήξιμο του εγκεφάλου, η υποξία, η τοξικο-υποξική βλάβη των κυττάρων. Δυστροφικές και νεκρωτικές αλλαγές παρατηρούνται στο σημείο της φλεγμονής. Γενικά εγκεφαλικά και μηνιγγικά συμπτώματα εμφανίζονται στο πλαίσιο μιας πυρετώδους αντίδρασης, εξωτερικές εκδηλώσεις μιας συγκεκριμένης μολυσματικής νόσου. Στην εγκεφαλίτιδα (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), υπάρχει επίσης έντονη διαταραχή της συνείδησης και εμφάνιση εστιακών συμπτωμάτων. Τα κρανιακά νεύρα επηρεάζονται συχνότερα.

Στη διάγνωση του εγκεφαλικού κώματος που συνοδεύεται από εγκεφαλική βλάβη, χρησιμοποιείται ένα πλήρες φάσμα τυπικών μελετών, συμπεριλαμβανομένης της υποχρεωτικής μικροσκοπικής παρακέντησης της σπονδυλικής στήλης, της βιοχημικής εξέτασης και της καλλιέργειας εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Το εγκεφαλικό κώμα αυτής της αιτιολογίας αντιμετωπίζεται ως εξής:

• στοχευμένη αντιβακτηριακή και αντιιική θεραπεία, η επιλογή της οποίας καθορίζεται από τη διάγνωση της νόσου. Συνήθως χρησιμοποιούνται ενδομυϊκές και ενδοφλέβιες οδοί χορήγησης φαρμάκων. Η δόση των αντιβιοτικών καθορίζεται από την ικανότητά τους να διεισδύουν στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό υπό παθολογικές συνθήκες. Από αυτή την άποψη, οι πενικιλίνες, για παράδειγμα, χορηγούνται σε υψηλές δόσεις.
• καταπολέμηση του εγκεφαλικού οιδήματος (διουρητικά, υποκατάστατα πλάσματος, GCS) και της υποξίας του (οξυγονοθεραπεία, τεχνητός αερισμός).
• αποτοξίνωση (έγχυση υγρών σε όγκο 20-50 ml/kg ανά ημέρα)·
• συμπτωματική θεραπεία (αντισπασμωδικά σε περίπτωση σπασμών, νευροβεγετικός αποκλεισμός σε περίπτωση διέγερσης, αντιπυρετική θεραπεία κ.λπ.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]