Καρκινοειδές σύνδρομο

Το καρκινοειδές σύνδρομο αναπτύσσεται μόνο σε ορισμένους ασθενείς με καρκινοειδείς όγκους και χαρακτηρίζεται από μια ιδιόμορφη ερυθρότητα του δέρματος («εξάψεις»), κοιλιακό κολικό, σπασμούς και διάρροια. Μετά από αρκετά χρόνια, μπορεί να αναπτυχθεί ανεπάρκεια της δεξιάς καρδιακής βαλβίδας. Το σύνδρομο αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της δράσης αγγειοδραστικών ουσιών που εκκρίνονται από τα καρκινικά κύτταρα (συμπεριλαμβανομένης της σεροτονίνης, της βραδυκινίνης, της ισταμίνης, των προσταγλανδινών, των πολυπεπτιδικών ορμονών). ο όγκος είναι συνήθως μεταστατικός.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες σύνδρομο καρκινοειδών

Οι ενδοκρινολογικά ενεργοί όγκοι από τα διάχυτα περιφερικά ενδοκρινικά ή παρακρινικά συστήματα παράγουν διάφορες αμίνες και πολυπεπτίδια, η δράση των οποίων εκδηλώνεται με ορισμένα κλινικά συμπτώματα και σημεία, τα οποία μαζί αποτελούν το καρκινοειδές σύνδρομο.

Το καρκινοειδές σύνδρομο συνήθως προκύπτει από ενδοκρινολογικά ενεργούς όγκους που αναπτύσσονται από νευροενδοκρινικά κύτταρα (κυρίως στον ειλεό) και παράγουν σεροτονίνη. Ωστόσο, αυτοί οι όγκοι μπορούν επίσης να αναπτυχθούν σε άλλα μέρη του γαστρεντερικού σωλήνα (ειδικά στη σκωληκοειδή απόφυση και το ορθό), στο πάγκρεας, στους βρόγχους ή, λιγότερο συχνά, στις γονάδες. Σπάνια, ορισμένα εξαιρετικά κακοήθη νεοπλάσματα (π.χ., μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, καρκίνωμα νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος, μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς) ευθύνονται για το σύνδρομο. Οι καρκινοειδείς όγκοι που βρίσκονται στο έντερο συνήθως δεν δίνουν κλινικά σημάδια καρκινοειδούς συνδρόμου μέχρι να αναπτυχθούν μεταστάσεις στο ήπαρ, επειδή τα προϊόντα του μεταβολισμού του όγκου καταστρέφονται ταχέως στο αίμα και το ήπαρ από ηπατικά ένζυμα στο σύστημα πυλαίας κυκλοφορίας (για παράδειγμα, η σεροτονίνη καταστρέφεται από την ηπατική μονοαμινοξειδάση).

Η ηπατική μετάσταση έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση μεταβολικών προϊόντων του όγκου μέσω των ηπατικών φλεβών απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία. Τα μεταβολικά προϊόντα που απελευθερώνονται από καρκινοειδείς όγκους που εντοπίζονται κυρίως στους πνεύμονες και τις ωοθήκες παρακάμπτουν το σύστημα της πυλαίας φλέβας και επομένως μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη παρόμοιων κλινικών συμπτωμάτων. Σπάνια, οι εντερικοί καρκινοειδείς όγκοι, με ενδοκοιλιακή μόνο εξάπλωση, μπορούν να απελευθερώσουν απευθείας δραστικές ουσίες στη γενική κυκλοφορία ή στο λεμφικό σύστημα, προκαλώντας την ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων.

Η δράση της σεροτονίνης στους λείους μύες έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη συνδρόμου διάρροιας, εντερικού κολικού και δυσαπορρόφησης. Η ισταμίνη και η βραδυκινίνη, λόγω των αγγειοδιασταλτικών τους επιδράσεων, προκαλούν υπεραιμία του δέρματος του προσώπου και την ανάπτυξη χαρακτηριστικών «εξάψεων». Ο ρόλος των προσταγλανδινών και διαφόρων πολυπεπτιδικών ορμονών που παράγονται από τα παρακρινικά κύτταρα είναι ακόμη άγνωστος. Αυτά τα ζητήματα περιμένουν περαιτέρω έρευνα. Μερικές φορές η ανάπτυξη καρκινοειδών όγκων μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και παγκρεατικών πολυπεπτιδίων.

Πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν ίνωση του δεξιού ενδοκαρδίου, η οποία οδηγεί σε στένωση της πνευμονικής αρτηρίας και ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας. Η εμπλοκή της αριστερής κοιλίας, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί σε βρογχικά καρκινώματα, είναι αρκετά σπάνια επειδή η σεροτονίνη καταστρέφεται κατά τη διέλευσή της από τους πνεύμονες.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα σύνδρομο καρκινοειδών

Το πιο συνηθισμένο (και συχνά πρώιμο) σύμπτωμα του καρκινοδυνικού συνδρόμου είναι η δυσφορία που σχετίζεται με την ανάπτυξη χαρακτηριστικών «ερυθροτήτων» σε τυπικές θέσεις (κεφάλι και λαιμός), που συχνά προηγούνται συναισθηματικού στρες ή βαριών γευμάτων, ζεστών ροφημάτων ή αλκοόλ. Ενδέχεται να εμφανιστούν έντονες αλλαγές στο χρώμα του δέρματος, που κυμαίνονται από ήπια ωχρότητα ή ερύθημα έως βιολετί απόχρωση. Οι γαστρεντερικοί σπασμοί με την ανάπτυξη υποτροπιάζουσας διάρροιας είναι αρκετά συχνοί και αποτελούν τα κύρια παράπονα των ασθενών. Μπορεί να εμφανιστεί σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Ασθενείς που έχουν αναπτύξει βαλβιδική καρδιοπάθεια μπορεί να έχουν καρδιακά φυσήματα. Ασθματική αναπνοή, μειωμένη λίμπιντο και στυτική δυσλειτουργία μπορεί να παρατηρηθούν σε ορισμένους ασθενείς. Η πελλάγρα αναπτύσσεται σπάνια.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Διαγνωστικά σύνδρομο καρκινοειδών

Τα καρκινώματα που εκκρίνουν σεροτονίνη διαγιγνώσκονται με βάση την παρουσία ενός κλασικού κλινικού συμπλέγματος συμπτωμάτων. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση αυξημένης απέκκρισης στα ούρα του προϊόντος μεταβολισμού του όγκου, 5-υδροξυινδολοοξικού οξέος (5-HIAA). Για να αποφευχθεί ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα σε μια εργαστηριακή μελέτη, η ανάλυση πραγματοποιείται υπό την προϋπόθεση ότι τα προϊόντα που περιέχουν σεροτονίνη (όπως μπανάνες, ντομάτες, δαμάσκηνα, αβοκάντο, ανανάς, μελιτζάνες, καρύδια) αποκλείονται από τη διατροφή του ασθενούς 3 ημέρες πριν από τη μελέτη. Ορισμένα φάρμακα που περιέχουν γουαϊφενεσίνη, μετακαρβαμόλη, φαινοθειαζίδες μπορεί επίσης να παραμορφώσουν τα αποτελέσματα της εξέτασης, επομένως θα πρέπει να διακόπτονται πριν από τη μελέτη. Την τρίτη ημέρα, συλλέγεται ένα δείγμα ούρων 24 ωρών για την εξέταση. Κανονικά, η απέκκριση 5-HIAA στα ούρα είναι μικρότερη από 10 mg/ημέρα (< 52 μmol/ημέρα). Σε ασθενείς με καρκινοειδές σύνδρομο, η απέκκριση είναι συνήθως μεγαλύτερη από 50 mg/ημέρα (> 250 μmol/ημέρα).

Προκλητικές δοκιμασίες με γλυκονικό ασβέστιο, κατεχολαμίνες, πενταγαστρίνη ή αλκοόλη χρησιμοποιούνται για την πρόκληση εξάψεων. Αυτές οι δοκιμασίες μπορεί να είναι χρήσιμες διαγνωστικά όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, αλλά πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή. Διατίθενται μη επεμβατικές σύγχρονες τεχνικές για τον εντοπισμό μη λειτουργικών καρκινωμάτων, αν και μπορεί να απαιτείται επεμβατική διαγνωστική παρέμβαση, που μερικές φορές περιλαμβάνει λαπαροτομία. Η σάρωση με ραδιοσημασμένους υποδοχείς σωματοστατίνης 1111-p-πεντετρεοτίδη ή 123-μετα-ιωδοβενζυλογουανίνη μπορεί να ανιχνεύσει μεταστάσεις.

Θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν την τυπική κλινική εικόνα των εξάψεων, αλλά μπορεί να μην σχετίζονται με το καρκινοειδές σύνδρομο. Σε ασθενείς που δεν έχουν αυξημένη απέκκριση 5-HIAA στα ούρα, διαταραχές που περιλαμβάνουν συστηματική ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων (π.χ. συστηματική μαστοκυττάρωση με αυξημένους μεταβολίτες ισταμίνης στα ούρα και αυξημένη τρυπτάση ορού) και ιδιοπαθή αναφυλαξία μπορεί να προκαλέσουν παρόμοιο κλινικό σύνδρομο. Πρόσθετες αιτίες εξάψεων περιλαμβάνουν το εμμηνοπαυσιακό σύνδρομο, την κατάποση προϊόντων και φαρμάκων που περιέχουν αιθανόλη, όπως η νιασίνη, και ορισμένους όγκους (π.χ. βιπώματα, νεφρικά κυτταρικά καρκινώματα, μυελικά καρκινώματα θυρεοειδούς).

[ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία σύνδρομο καρκινοειδών

Ορισμένα συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων των εξάψεων, μειώνονται από τη σωματοστατίνη (η οποία αναστέλλει την έκκριση των περισσότερων ορμονών), αλλά χωρίς να μειώνει την απέκκριση της 5-HIAA ή της γαστρίνης. Πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχουν δείξει καλά αποτελέσματα στη θεραπεία του καρκινοειδούς συνδρόμου χρησιμοποιώντας οκτρεοτίδη, ένα ανάλογο σωματοστατίνης μακράς δράσης. Η οκτρεοτίδη είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία συμπτωμάτων όπως η διάρροια και οι εξάψεις. Με βάση κλινικές αξιολογήσεις, η ταμοξιφαίνη δεν είναι πάντα αποτελεσματική. Η χρήση λευκοκυτταρικής ιντερφερόνης (IFN) μειώνει τις κλινικές εκδηλώσεις.

Η έξαψη μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με φαινοθειαζίνες (π.χ., προχλωρπεραζίνη 5 έως 10 mg ή χλωροπρομαζίνη 25 έως 50 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες). Οι αναστολείς των υποδοχέων ισταμίνης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία. Η ενδοφλέβια χορήγηση 5 έως 10 mg φαιντολαμίνης απέτρεψε την ανάπτυξη πειραματικά προκληθείσας «έξαψης». Τα γλυκοκορτικοειδή (π.χ., πρεδνιζολόνη 5 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες) μπορεί να είναι χρήσιμα σε περιπτώσεις σοβαρής «έξαψης» που προκαλείται από βρογχικό καρκίνωμα.

Το σύνδρομο διάρροιας μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με φωσφορική κωδεΐνη (15 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες), βάμμα οπίου (0,6 ml από το στόμα κάθε 6 ώρες), λοπεραμίδη (4 mg από το στόμα ως δόση φόρτισης και 2 mg μετά από κάθε κένωση· μέγιστο έως 16 mg ημερησίως), διφαινοξυλάτη 5 mg από το στόμα κάθε δεύτερη μέρα ή περιφερικούς ανταγωνιστές σεροτονίνης όπως κυπροεπταδίνη 4 έως 8 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες ή μεθυσεργίδη 1 έως 2 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα.

Η νιασίνη και η επαρκής πρόσληψη πρωτεΐνης συνταγογραφούνται για την πρόληψη της ανάπτυξης πελλάγρας, καθώς η τρυπτοφάνη της διατροφής είναι ένας ανταγωνιστικός αναστολέας της σεροτονίνης που εκκρίνεται από τον όγκο (μειώνοντας την επίδρασή της). Συνταγογραφούνται αναστολείς ενζύμων που εμποδίζουν τη μετατροπή της 5-υδροξυτρυπτοφάνης σε σεροτονίνη, όπως η μεθυλντόπα (250-500 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες) και η φαινοξυβενζαμίνη (10 mg ημερησίως).

Πρόβλεψη

Παρά την εμφανή μετάσταση αυτής της κατηγορίας όγκων, αυτοί αναπτύσσονται αργά και η περίοδος επιβίωσης τέτοιων ασθενών που έχουν καρκινοειδές σύνδρομο - 10-15 χρόνια - δεν είναι ασυνήθιστη. Η επαναλαμβανόμενη χειρουργική θεραπεία των πρωτοπαθών πνευμονικών καρκινοειδών όγκων είναι συχνά επιτυχής. Για ασθενείς με μεταστάσεις στο ήπαρ, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται μόνο για διαγνωστικούς σκοπούς ή μόνο ως παρηγορητική αγωγή. Δεν υπάρχει (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία) αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπευτικής αγωγής, αν και η θεραπεία με στρεπτοζοκίνη με 5-φθοροουρακίλη και μερικές φορές δοξορουβικίνη έχει βρει ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]