Χολολιθίαση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η χολιθίαση ενέχει την παρουσία ενός ή περισσοτέρων σκελετών (χολόλιθοι) στη χοληδόχο κύστη.

Στις ΗΠΑ, το 20% των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών έχουν χολόλιθους και οι περισσότερες από τις διαταραχές της εξωηπατικής χολοειδούς οδού είναι το αποτέλεσμα της χολολιθίας. Οι χολόλιθοι μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να προκαλούν χοληφόρο κολικό, αλλά χωρίς δυσπεψία. Άλλες σημαντικές επιπλοκές της χολολιθίας είναι η χολοκυστίτιδα. (σκευάσματα στον χοληφόρο αγωγό), μερικές φορές με λοίμωξη (χολαγγειίτιδα). καθώς και τη χολική παγκρεατίτιδα. Η διάγνωση γίνεται συνήθως χρησιμοποιώντας υπερήχους. Εάν η χολολιθίαση προκαλεί επιπλοκές, καθίσταται αναγκαία η διεξαγωγή της χολοκυστοεκτομής.

[1], [2], [3], [4], [5]

Τι προκαλεί τη χολολιθίαση;

Οι παράγοντες κινδύνου για το σχηματισμό των χολόλιθων περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, την παχυσαρκία, την ηλικία, την εθνικότητα (για τους Αμερικανούς Αμερικανούς Ινδιάνους), τον δυτικό τύπο διατροφής και την κληρονομικότητα.

Οι χολόλιθοι και η ιλύς χολής σχηματίζονται από διάφορους τύπους ουσιών.

Οι πέτρες χοληστερόλης αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 85% των χολόλιθων στις δυτικές χώρες. Τρεις προϋποθέσεις είναι απαραίτητες για το σχηματισμό χολιστεριδίων χολόλιθων.

1. Η χολή είναι υπερκορεσμένη με χοληστερόλη. Κανονικά αδιάλυτες χοληστερόλης γίνεται διαλυτό στο νερό όταν συνδυάζεται με χολικά άλατα και λεκιθίνη. Σε αυτή τη μορφή μικκυλίων. Gipernasyschennost χολή με τη χοληστερόλη μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη έκκριση χοληστερόλης (π.χ., διαβήτης), μειώνοντας την έκκριση των χολικών αλάτων (π.χ., δυσαπορρόφηση λίπους) ή λεκιθίνη ανεπάρκειας (π.χ., γενετική διαταραχή που προκαλεί προοδευτική μορφή ενδοηπατική χολόσταση κληρονομικά).
2. Η περίσσεια χοληστερόλης κατακρημνίζεται από το διάλυμα με τη μορφή στερεών μικροκρυστάλλων. Η κατακρήμνιση επιταχύνεται από βλεννίνη, φιμπρονεκτίνη, σουλοσφαιρίνη ή ανοσοσφαιρίνη. Οι απολιποπρωτεΐνες Α-Ι και Α-ΙΙ μπορούν να επιβραδύνουν τη διαδικασία.
3. Οι μικροκρυστάλλοι σχηματίζουν σύμπλοκα. Η διαδικασία της συσσωμάτωσης διευκολύνεται βλεννίνη, μειωμένη συσταλτικότητα της χοληδόχου κύστεως (το οποίο είναι ένα άμεσο αποτέλεσμα της περίσσειας χοληστερόλης στη χολή) και επιβραδύνοντας την εντερική διέλευση, μετασχηματίζοντας έτσι δεοξυχολικό βακτηριακό χολικό οξύ.

Το ίζημα χολής αποτελείται από χολερυθρίνη Ca, μικροκρυστάλλους χοληστερόλης και βλεννίνης. Οι σκωρίες σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της συμφόρησης στη χοληδόχο κύστη, η οποία παρατηρείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή με πλήρη παρεντερική διατροφή (PPP). Βασικά, οι λάσπες είναι ασυμπτωματικές και εξαφανίζονται αν εξαλειφθεί η πρώτη προϋπόθεση για το σχηματισμό των λίθων. Από την άλλη πλευρά, η ιλύς μπορεί να οδηγήσει σε χοληφόρο κολικό, σχηματισμό χολόλιθων ή παγκρεατίτιδα.

Οι μαύρες χρωματισμένες πέτρες είναι μικρές και στερεές, αποτελούμενες από χολερυθρίνη ασβεστίου και ανόργανα άλατα του Ca (π.χ. ανθρακικό ασβέστιο, φωσφορικό ασβέστιο). Παράγοντες που επιταχύνουν τον σχηματισμό λίθων περιλαμβάνουν αλκοολισμό, χρόνια αιμόλυση και γεροντική ηλικία.

Οι καφέ χρωματιστές πέτρες είναι μαλακές και λιπαρές, αποτελούμενες από χολερυθρίνη και λιπαρά οξέα (παλμιτικό ή στεατικό ασβέστιο). Αυτά σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της μόλυνσης, της παρασιτικής εισβολής (για παράδειγμα, του ηπατικού τραντάγματος στην Ασία) και της φλεγμονής.

Οι χολόλιθοι αυξάνονται περίπου κατά 1-2 mm ετησίως, φθάνοντας σε 5-20 χρόνια σε μέγεθος που μπορεί να προκαλέσει συγκεκριμένες διαταραχές. Οι περισσότεροι χολόλιθοι σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη, αλλά οι καφέ χρωματιστές πέτρες μπορούν να σχηματιστούν στους αγωγούς. Οι χολόλιθοι μπορούν να μεταναστεύσουν στον χοληφόρο αγωγό μετά από τη χολοκυστοεκτομή ή, ιδιαίτερα στην περίπτωση των καφέ χρωστικών, να σχηματιστούν πάνω από την αυστηρότητα ως αποτέλεσμα της στάσης.

Συμπτώματα της χολολιθίας

Σε 80% των περιπτώσεων, οι χολόλιθοι είναι ασυμπτωματικοί. στο υπόλοιπο 20% η συμπτωματολογία της ασθένειας ποικίλει από τον χοληφόρο κολικό και τα σημάδια της χολοκυστίτιδας έως την σοβαρή και απειλητική για τη ζωή χολαγγειίτιδα. Οι ασθενείς με διαβήτη έχουν προδιάθεση για ιδιαίτερα σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου. Οι πέτρες μπορούν να μεταναστεύσουν στον φυσαλιδώδη αγωγό χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Παρ 'όλα αυτά, με απόφραξη του κυστικού πόρου, εμφανίζεται συνήθως πόνος (χολικός κολικός). Ο πόνος εμφανίζεται στο σωστό υποχονδρίδιο, αλλά μπορεί συχνά να εντοπιστεί ή να εκδηλωθεί σε άλλα μέρη της κοιλιάς, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη και ηλικιωμένους. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολήσει στην πλάτη ή τον βραχίονα. Αρχίζει ξαφνικά, γίνεται πιο έντονη για 15 λεπτά έως 1 ώρα, παραμένοντας σταθερή για 1-6 ώρες, μετά από 30-90 λεπτά σταδιακά εξαφανίζεται, αποκτώντας το χαρακτήρα του θαμπό πόνου. Ο πόνος είναι συνήθως έντονος. Συχνά υπάρχει ναυτία και έμετος, αλλά δεν εμφανίζεται ούτε πυρετός ούτε ρίγη. Όταν η ψηλάφηση καθορίζεται σε μέτριο πόνο στο σωστό υποχώδριο και στο επιγαστρικό, αλλά δεν προκαλούνται περιτοναϊκά συμπτώματα και οι εργαστηριακοί δείκτες είναι εντός των ορίων. Μεταξύ των επεισοδίων του πόνου, ο ασθενής αισθάνεται καλά.

Αν και ο πόνος όπως ο χοληφόρος κολικός μπορεί να συμβεί μετά από λήψη βαριών γευμάτων, τα λιπαρά τρόφιμα δεν είναι ένας συγκεκριμένος παράγοντας προκλήσεως. Τα συμπτώματα της δυσπεψίας, όπως ο πρηξίματα, ο φούσκωμα, ο έμετος και η ναυτία, δεν συνδέονται εξ ολοκλήρου με τις ασθένειες της χοληδόχου κύστης. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να παρατηρηθούν με τη χολολιθίαση, το πεπτικό έλκος και με λειτουργικές διαταραχές της γαστρεντερικής οδού.

Η σοβαρότητα και η συχνότητα του χοληφόρου κολικού συσχετίζονται ασθενώς με παθολογικές αλλαγές στη χοληδόχο κύστη. Κολικός χολής μπορεί να αναπτυχθεί απουσία χολοκυστίτιδας. Ωστόσο, εάν ο κολικός διαρκεί περισσότερο από 6 ώρες, υπάρχει έμετος ή πυρετός, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ανάπτυξης οξείας χολοκυστίτιδας ή παγκρεατίτιδας.

Διάγνωση της χολολιθίας

Υποψία για την παρουσία χολόλιθων συμβαίνει σε ασθενείς με χοληφόρο κολικό. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως δεν είναι ενημερωτικές. Ο υπέρηχος της κοιλιακής κοιλότητας είναι η κύρια μέθοδος διάγνωσης της χολοκυστολιθίας και η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου είναι 95%. Μπορείτε επίσης να ανιχνεύσετε την παρουσία ιλύος χολής. Η CT και η μαγνητική τομογραφία, καθώς και η από του στόματος χολοκυστογραφία (που χρησιμοποιούνται σήμερα σπάνια αλλά επαρκώς ενημερωτικές) είναι εναλλακτικές. Ο ενδοσκοπικός υπερηχογράφος είναι ιδιαίτερα ενημερωτικός στη διάγνωση χολόλιθων με μέγεθος μικρότερο από 3 mm, εάν άλλες μέθοδοι δίνουν μικτά αποτελέσματα. Ασυμπτωματικά χολόλιθοι συχνά ανιχνεύονται τυχαία κατά τη διάρκεια των μελετών που διεξήχθησαν για άλλες ενδείξεις (π.χ., 10-15% πυρωμένο πέτρες neholesterinovyh οπτικοποιούνται σε απλό ακτινογραφίες).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Θεραπεία της χολολιθίας

Ασυμπτωματικοί χολόλιθοι

Τα κλινικά συμπτώματα ασυμπτωματικών χολόλιθων εμφανίζονται κατά μέσο όρο στο 2% των ασθενών ανά έτος. Οι περισσότεροι ασθενείς με ασυμπτωματική cholecystolithiasis δεν πιστεύουν ότι είναι απαραίτητο να πάει σε όλες τις δυσκολίες, το κόστος χειρουργική επέμβαση και οι κίνδυνοι της αφαίρεσης του οργάνου, η οποία νόσος μπορεί ποτέ να εκδηλωθεί κλινικά, παρ 'όλες τις πιθανές επιπλοκές. Ωστόσο, σε ασθενείς με διαβήτη, θα πρέπει να αφαιρεθούν ασυμπτωματικοί χολόλιθοι.

Χολόλιθοι με κλινικά συμπτώματα

Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις προκύπτουν αυθόρμητα κολικούς της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων συμπτώματα παθολογίας επαναληφθεί στο 20-40% των ασθενών ετησίως, και επιπλοκές, όπως χολοκυστίτιδα, holedo-holitiaz, χολαγγειίτιδα και παγκρεατίτιδας σε 1-2% των ασθενών κάθε χρόνο. Έτσι, υπάρχουν όλες οι ενδείξεις για την απομάκρυνση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστοεκτομή).

Η ανοικτή χολοκυστεκτομή, η οποία περιλαμβάνει λαπαροτομία, είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική λειτουργία. Εάν εκτελείται με προγραμματισμένο τρόπο πριν από την εμφάνιση επιπλοκών, η συνολική θνησιμότητα δεν υπερβαίνει το 0,1-0,5%. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή ήταν η μέθοδος επιλογής. Με αυτή τη μέθοδο χειρουργικής επέμβασης, η ανάκαμψη είναι ταχύτερη, με μικρές μετεγχειρητικές ενοχλήσεις, καλλυντικά αποτελέσματα είναι καλύτερα και τα ποσοστά των μετεγχειρητικών επιπλοκών ή θνησιμότητας δεν επιδεινώνονται. Στο 5% των περιπτώσεων, λόγω των δυσκολιών η πλήρης ανατομική απεικόνιση της χοληδόχου κύστης ή η πιθανότητα επιπλοκών κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, μεταβείτε σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Η ηλικία των ηλικιωμένων γενικά αυξάνει τον κίνδυνο οποιασδήποτε παρέμβασης.

Σε ασθενείς με χοληφόρο κολικό, τα επεισόδια πόνου μετά από τη χολοκυστοεκτομή συνήθως εξαφανίζονται. Για ανεξήγητους λόγους, σε αρκετούς ασθενείς που πάσχουν από δυσπεψία και δυσανεξία σε τρόφιμα πριν από τη χειρουργική επέμβαση, αυτά τα συμπτώματα εξαφανίστηκαν μετά την επέμβαση. Η χολοκυστοεκτομή δεν οδηγεί σε διατροφικά προβλήματα και μετά τη χειρουργική επέμβαση δεν απαιτούνται περιορισμοί στη διατροφή. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν διάρροια, συχνά λόγω απορρόφησης χολικών αλάτων.

Οι ασθενείς οποίους η χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται ή του κινδύνου της λειτουργίας είναι επαρκώς υψηλή (π.χ., ταυτόχρονη παρουσία άλλων νόσων ή γεροντική ηλικία) μπορεί μερικές φορές να χρησιμοποιούν τη μέθοδο της διαλύσεως χολόλιθων προβλέπεται από του στόματος χορήγηση των χολικών οξέων για αρκετούς μήνες. Οι λίθοι πρέπει να αποτελείται από χοληστερόλη (ακτινοδιαυγαστικών με ένα απλό κοιλιακό ακτινογραφία), azhelchny φούσκα δεν πρέπει να αποκλειστεί, ότι επιβεβαιώνεται από holestsintigrafii ή, αν είναι δυνατόν, peroralnoyholetsistografii. Ωστόσο, ορισμένοι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι οι πέτρες στο λαιμό του κυστικού πόρου δεν οδηγεί σε απόφραξη του, και ως εκ τούτου δεν συνιστάται holestsintigrafiyu ή προφορική χολοκυστογραφίας. Χρησιμοποιεί ursodiol (ursodeoxycholic acid) 8-10 mg / kg / ημέρα από το στόμα σε 2-3 διαιρεμένες δόσεις. η λήψη της κύριας δόσης του φαρμάκου το βράδυ (για παράδειγμα, 2/3 ή 3/4) μειώνει την έκκριση και τον κορεσμό της χολής με τη χοληστερόλη. Λόγω της μεγάλης αναλογίας επιφανειακής επιφάνειας προς όγκο, οι μικρές πέτρες στη χολή διαλύονται ταχύτερα (για παράδειγμα, το 80% των λίθων μικρότερο από 0,5 cm διαλύεται εντός 6 μηνών). Σε μεγαλύτερα σκευάσματα, η αποτελεσματικότητα είναι χαμηλότερη, ακόμη και με υψηλότερες δόσεις ursodeoxycholic acid (10-12 mg / kg / ημέρα). Περίπου στο 15-20% των ασθενών οι λίθοι με μέγεθος μικρότερο από 1 cm διαλύονται σε 40% των περιπτώσεων μετά από 2 χρόνια θεραπείας. Ωστόσο, ακόμα και μετά από πλήρη διάλυση, οι πέτρες επαναλαμβάνονται στο 50% των ασθενών για 5 χρόνια. Ουρσοδεοξυχολικό οξύ μπορεί να αποτρέψει τον σχηματισμό λίθων σε ασθενείς με παχυσαρκία, την απώλεια βάρους γρήγορα ως αποτέλεσμα της γαστρική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης ή μετά από μια πορεία της δίαιτας χαμηλών θερμίδων. Εναλλακτικές μέθοδοι διάλυσης πέτρες (ένεση-μεθυλ τριβουτυλ αιθέρα απευθείας στη χοληδόχο κύστη) ή κατακερματισμού (εξωσωματική λιθοτριψία) τώρα πρακτικά δεν χρησιμοποιείται, επειδή η μέθοδος επιλογής είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.