Χειρουργική υστεροσκόπηση: ενδοσκοπική θεραπεία στο εσωτερικό της μήτρας

Η χειρουργική υστεροσκόπηση είναι μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία που εκτελείται εντός της μήτρας υπό οπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας ένα λεπτό ενδοσκόπιο με σύστημα βίντεο. Ο γιατρός εξετάζει διαδοχικά τον αυχενικό πόρο και την κοιλότητα της μήτρας, γεμίζοντάς την με αποστειρωμένο υγρό για να χαλαρώσει τα τοιχώματα και να βελτιώσει την ορατότητα. Στη συνέχεια, ο γιατρός εκτελεί θεραπευτικές διαδικασίες, όπως αφαίρεση πολυπόδων, εκτομή διαφράγματος, εκτομή υποβλεννογόνιων μυωματωδών λεμφαδένων, εκτομή ενδομήτριας συμφύσεως, αφαίρεση ενδομητρίου και άλλες διαδικασίες. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας των συμπτωμάτων με ελάχιστο τραύμα ιστού και ταχεία ανάρρωση. [1]

Ένα βασικό χαρακτηριστικό αυτής της μεθόδου είναι η χρήση της υπό άμεσο οπτικό έλεγχο. Ο χειρουργός μπορεί να δει τη δομή της βλάβης, τα τροφοδότησής της και τα σημεία αναφοράς, επιτρέποντάς του να αφαιρέσει την παθολογική βλάβη με μέγιστη ακρίβεια και ευγένεια. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται στοχευμένη βιοψία για την μορφολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα ίασης και μειώνει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων επεμβάσεων σε σύγκριση με τις τυφλές διαδικασίες. [2]

Η σύγχρονη υστεροσκόπηση χρησιμοποιεί μικροσκοπικά όργανα, οπτικά υψηλής ανάλυσης και τεχνολογία ενίσχυσης αγγειακής αντίθεσης. Για την εκτομή χρησιμοποιούνται μηχανικά όργανα, καθώς και ραδιοσυχνότητα ή διπολική ενέργεια. Επιπλέον, διατίθενται συστήματα για ενδοκοιλοτικό μηχανικό κατακερματισμό ιστού με ταυτόχρονη αναρρόφηση, τα οποία επιταχύνουν την αφαίρεση πολυπόδων και ορισμένων ινομυωμάτων και μειώνουν τον τραύμα στο τοίχωμα της μήτρας. [3]

Η ασφάλεια της διαδικασίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διαχείριση του διασταλτικού μέσου. Οι διεθνείς εταιρείες παρέχουν λεπτομερείς οδηγίες για την επιλογή των διαλυμάτων και το μέγιστο έλλειμμα υγρών πέραν του οποίου η διαδικασία πρέπει να τερματιστεί λόγω του κινδύνου δηλητηρίασης από το νερό και υπονατριαιμίας. Η αυστηρή παρακολούθηση της εισροής και εκροής υγρών αποτελεί υποχρεωτικό πρότυπο ποιότητας για κάθε χειρουργική υστεροσκόπηση. [4]

Πίνακας 1. Ποιες εργασίες επιλύονται με χειρουργική υστεροσκόπηση;

Εργο	Τι κάνει ένας γιατρός;	Κλινικός στόχος
Πολύποδας ενδομητρίου	Πολυπεκτομή υπό οπτικό έλεγχο	Εξαλείψτε την ανώμαλη αιμορραγία, βελτιώστε τη γονιμότητα
Υποβλεννογόνιο μυόμα	Μυοεκτομή σε στρώσεις ή μηχανικός κατακερματισμός	Μείωση της απώλειας αίματος, ανακούφιση από τον πόνο και τη στειρότητα
Ενδομήτριες συμφύσεις	Διατομή συμφύσεων πριν από την αποκατάσταση της κοιλότητας	Βελτίωση της εμμηνορροϊκής λειτουργίας και των πιθανοτήτων εγκυμοσύνης
Διάφραγμα μήτρας	Διαφραγματική εκτομή	Μείωση του κινδύνου απώλειας εγκυμοσύνης
Αφαίρεση ενδομητρίου	Ελεγχόμενη καταστροφή του λειτουργικού στρώματος του ενδομητρίου	Μια εναλλακτική λύση στην υστερεκτομή για βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία
[5]

Ενδείξεις: σε ποιον και πότε συνιστάται η επέμβαση;

Οι πιο συχνές ενδείξεις περιλαμβάνουν συμπτωματικούς πολύποδες ενδομητρίου, υποβλεννογόνια ινομυώματα, διάφραγμα μήτρας, ενδομήτριες συμφύσεις, υπολείμματα εμβρυϊκών υμένων, εστίες ενδομητρίωσης στην κοιλότητα της μήτρας και την ανάγκη για ενδομητριακή αφαίρεση για βαριά έμμηνο ρύση λόγω καλοήθων αιτιών. Σε περιπτώσεις μη φυσιολογικής αιμορραγίας, η οπτικά καθοδηγούμενη αφαίρεση του πολύποδα και του υποβλεννογόνιου ινομυώματος συνιστάται ως διαδικασία πρώτης γραμμής, καθώς επιτρέπει την ταυτόχρονη επιβεβαίωση της διάγνωσης και την εξάλειψη της πηγής αιμορραγίας. [6]

Σε περιπτώσεις υπογονιμότητας και επαναλαμβανόμενων αποβολών, η χειρουργική υστεροσκόπηση αποτελεί συχνά βασική παρέμβαση. Η εκτομή του διαφράγματος της μήτρας και η διατομή των συμφύσεων αποκαθιστούν την φυσιολογική ανατομία της μήτρας, αυξάνοντας τα ποσοστά εμφύτευσης και εγκυμοσύνης. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές για την αναπαραγωγική ιατρική επιβεβαιώνουν τα οφέλη αυτών των διαδικασιών όταν επιλέγονται κατάλληλα. [7]

Για τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, χρησιμοποιείται το σύστημα της Διεθνούς Ομοσπονδίας Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (FIOG), το οποίο διαιρεί τους λεμφαδένες σε τύπους 0, 1 και 2 με βάση το βάθος τους στο τοίχωμα. Η τεχνική και η πιθανότητα άμεσης αφαίρεσης εξαρτώνται από τον τύπο. Όσο μεγαλύτερο είναι το ενδοτοιχωματικό στοιχείο, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος θεραπείας δύο σταδίων και τόσο μεγαλύτερη είναι η απαίτηση για εμπειρία του χειρουργού. [8]

Η αφαίρεση ενδομητρίου εξετάζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία καλοήθους φύσης, όταν έχει διεξαχθεί λεπτομερής διάγνωση και η φαρμακευτική θεραπεία έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική ή απαράδεκτη. Η αφαίρεση είναι κατάλληλη μόνο για εκείνες που δεν σχεδιάζουν μελλοντικές εγκυμοσύνες, καθώς η εγκυμοσύνη μετά την αφαίρεση σχετίζεται με σοβαρές μητρικές και περιγεννητικές επιπλοκές. [9]

Πίνακας 2. Ενδείξεις για χειρουργική υστεροσκόπηση: κλινικά σενάρια

Σενάριο	Σκοπός της παρέμβασης	Προτεραιότητα
Πολύποδας με ανώμαλη αιμορραγία	Πολυπεκτομή και ιστολογία	Όπως είχε προγραμματιστεί, χωρίς καθυστέρηση
Υποβλεννογόνια ινομυώματα τύπου 0 ή 1	Υστεροσκοπική μυομεκτομή	Είναι δυνατή η σχεδιασμένη, μονοσταδιακή προσέγγιση
Ενδομήτριες συμφύσεις	Συνεχιόλυση και πρόληψη υποτροπής	Μόλις είναι έτοιμο, με επακόλουθο έλεγχο
Διάφραγμα μήτρας	Διαφραγματική εκτομή	Προγραμματισμένο σε αναπαραγωγικά σχέδια
Βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία	Αφαίρεση ενδομητρίου	Μετά τον αποκλεισμό μιας κακοήθους διαδικασίας
[10]

Αντενδείξεις και προεγχειρητική ασφάλεια

Οι απόλυτες αντενδείξεις για προγραμματισμένη χειρουργική υστεροσκόπηση περιλαμβάνουν την εγκυμοσύνη, τον επιβεβαιωμένο ή ύποπτο καρκίνο του ενδομητρίου χωρίς ογκολογικό θεραπευτικό σχέδιο, την ενεργό λοίμωξη του γεννητικού συστήματος, τη σοβαρή ανεπάρκεια ζωτικών λειτουργιών και την έλλειψη ενημερωμένης συναίνεσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαδικασία αναβάλλεται μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση της ασθενούς ή να εκτελεστεί στο πλαίσιο ενός ογκολογικού πρωτοκόλλου. [11]

Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν μη διορθωμένες διαταραχές πήξης, σοβαρή αναιμία, μη αντιρροπούμενη καρδιαγγειακή νόσο και πρόσφατα οξέα επεισόδια. Η απόφαση για παρέμβαση λαμβάνεται συλλογικά μετά από προετοιμασία, λαμβάνοντας υπόψη το εύρος της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης και την αναμενόμενη απώλεια αίματος. [12]

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται συνήθως για καθαρές ενδομήτριες επεμβάσεις, καθώς ο κίνδυνος μόλυνσης είναι χαμηλός όταν πληρούνται τα πρότυπα προετοιμασίας και στειρότητας. Εξαιρέσεις αποτελούν οι καταστάσεις υψηλού κινδύνου, όπως αξιολογούνται ξεχωριστά. Είναι πιο σημαντικό να διενεργείται ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος και να διασφαλίζεται η απουσία φλεγμονής. [13]

Η αφαίρεση του ενδομητρίου θα πρέπει να συζητηθεί ξεχωριστά. Η γυναίκα θα πρέπει να ενημερωθεί σαφώς ότι η μελλοντική εγκυμοσύνη μετά την αφαίρεση είναι εξαιρετικά επικίνδυνη και ότι θα απαιτηθεί αξιόπιστη αντισύλληψη. Σε περίπτωση προκαρκινικών αλλοιώσεων στο ενδομήτριο, η αφαίρεση αντενδείκνυται και προτιμάται η θεραπεία με βάση τον ογκολογικό παράγοντα. [14]

Πίνακας 3. Αντενδείξεις και τι πρέπει να κάνετε με αυτές

Κατηγορία	Παραδείγματα	Τακτική
Απόλυτος	Εγκυμοσύνη, υποψία καρκίνου, ενεργός λοίμωξη	Αναβολή, περαιτέρω εξέταση, διαδρομή
Σχετικός	Πηκτική διαταραχή, σοβαρή αναιμία, καρδιακή ανεπάρκεια	Διόρθωση της πάθησης, σχέδιο αναισθησίας και όγκος
Ειδικές συνθήκες	Επιθυμία για μελλοντική εγκυμοσύνη κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης αφαίρεσης	Επιλογή εναλλακτικών λύσεων, υποχρεωτική αντισύλληψη
Ογκολογικοί κίνδυνοι	Προκαρκίνωμα ενδομητρίου	Μην εκτελείτε αφαίρεση, ογκοπρωτόκολλο
[15]

Προετοιμασία: αναισθησία, μέσο διαστολής, φάρμακα

Για την ανακούφιση από τον πόνο χρησιμοποιούνται τοπική αναισθησία και καταστολή με παρακολούθηση των ζωτικών σημείων. Για μεγαλύτερες επεμβάσεις, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια αναισθησία κατά την κρίση της αναισθησιολογικής ομάδας. Η μίνι-υστεροσκόπηση στο ιατρείο συχνά πραγματοποιείται χωρίς συστηματική καταστολή, γεγονός που μειώνει τον χρόνο ανάρρωσης. Η επιλογή της αναισθησίας εξαρτάται από την έκταση της επέμβασης, τις συνοδές παθήσεις και τις προτιμήσεις του ασθενούς. [16]

Η προετοιμασία του τραχήλου βελτιώνει την άνεση και μειώνει τον κίνδυνο τραυματισμού. Η χορήγηση μισοπροστόλης αρκετές ώρες πριν από τη διαδικασία διευκολύνει τη διέλευση των εργαλείων και μειώνει τον πόνο, αλλά μπορεί να συνοδεύεται από κράμπες και ναυτία. Η δόση και ο χρόνος χορήγησης επιλέγονται σύμφωνα με τα τοπικά πρωτόκολλα, λαμβάνοντας υπόψη την ανεκτικότητα και τη φύση της διαδικασίας. [17]

Η επιλογή του διασταλτικού μέσου είναι κρίσιμη για την ασφάλεια. Όταν χρησιμοποιείται διπολική ενέργεια, προτιμάται ο ισότονος φυσιολογικός ορός, καθώς μειώνει τον κίνδυνο υπονατριαιμίας. Ανεξάρτητα από το μέσο, η ομάδα πρέπει να παρακολουθεί συνεχώς τον όγκο του εισερχόμενου και του επιστρεφόμενου υγρού και να τερματίζει αμέσως την παρέμβαση εάν επιτευχθεί ένα έλλειμμα κατωφλίου. [18]

Οι τιμές κατωφλίου για το έλλειμμα είναι εύκολο να τις θυμάστε: για υποτονικά μέσα σε υγιείς γυναίκες, είναι περίπου 1000 χιλιοστόλιτρα. για ισότονα μέσα, είναι περίπου 2500 χιλιοστόλιτρα. σε περίπτωση καρδιαγγειακής νόσου και σε ηλικιωμένους, είναι σημαντικά χαμηλότερη. Εάν ξεπεραστεί το όριο, είναι απαραίτητη η άμεση διακοπή της χειρουργικής επέμβασης, η εργαστηριακή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και, εάν είναι απαραίτητο, η έγχυση και η διόρθωση του φαρμάκου. [19]

Πίνακας 4. Διατήρηση ενός Επεκτεινόμενου Περιβάλλοντος: Όρια και Δράσεις

Τύπος περιβάλλοντος	Όριο ανεπάρκειας σε υγιή άτομα	Κατώφλι σε ασθενείς υψηλού κινδύνου	Ενέργειες κατά την επίτευξη του ορίου
Υποτονικό μη αλατισμένο	Έως 1000 ml	Έως 750 ml	Σταματήστε αμέσως και ελέγξτε τους ηλεκτρολύτες.
Ισοτονικό αλατούχο διάλυμα	Έως 2500 ml	Έως 1500-2000 ml	Σταματήστε, αξιολογήστε την ισορροπία, αποφασίστε αν θα συνεχίσετε αργότερα
Οποιοδήποτε περιβάλλον	Μια απότομη αύξηση του ελλείμματος	Κάθε	Σταματήστε αμέσως και αναζητήστε την αιτία των απωλειών.
[20]

Τεχνικές και εξοπλισμός: πώς ακριβώς εκτελούνται οι επεμβάσεις

Κατά την πολυπεκτομή, οι μικρές αλλοιώσεις αφαιρούνται με μηχανική λαβίδα ή με παγίδα, ενώ οι μεγαλύτερες αλλοιώσεις αφαιρούνται με ρεζεκτοσκόπιο ή με σύστημα μηχανικού κατακερματισμού με ταυτόχρονη αναρρόφηση. Η τελευταία τεχνολογία μειώνει τον χρόνο της διαδικασίας και απλοποιεί την εργασία σε συνθήκες περιορισμένης ορατότητας, όπως αποδεικνύεται τόσο σε τυχαιοποιημένες όσο και σε παρατηρητικές μελέτες. [21]

Η υστεροσκοπική μυομεκτομή χρησιμοποιεί την τομή του ινομυώματος σε στρώσεις με ελεγχόμενη αιμορραγία. Η επιλογή της στρατηγικής εξαρτάται από τον τύπο του λεμφαδένα σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση: Ο τύπος 0 συνήθως αφαιρείται σε ένα στάδιο, ο τύπος 1 συχνά απαιτεί έμπειρο τεχνικό και ο τύπος 2 μπορεί να απαιτεί προσέγγιση δύο σταδίων ή εναλλακτικές μεθόδους. Ο μηχανικός κατακερματισμός των μεμονωμένων λεμφαδένων μπορεί να επιταχύνει τη διαδικασία, αλλά η στρατηγική επιλέγεται ξεχωριστά. [22]

Οι ενδομήτριες συμφύσεις ανατέμνονται υπό άμεση όραση μέχρι να αποκατασταθεί η φυσιολογική διαμόρφωση της κοιλότητας της μήτρας. Για την πρόληψη της υποτροπής, χρησιμοποιείται μια ήπια τεχνική, συσκευές φραγμού και πρώιμη κυκλική ορμονική υποστήριξη σύμφωνα με τα τοπικά πρωτόκολλα, ακολουθούμενη από μια επανεξέταση. Η βελτιωμένη εμμηνορροϊκή λειτουργία και η γονιμότητα μετά από μια σωστά εκτελεσμένη διαδικασία έχουν επιβεβαιωθεί σε πολυάριθμες σειρές παρατηρήσεων. [23]

Το διάφραγμα της μήτρας αφαιρείται με τη χρήση ψυχρών μικροεργαλείων ή ενέργειας υπό οπτικό έλεγχο, εστιάζοντας σε ανατομικά ορόσημα για να αποφευχθεί η επέκταση πέρα από το μυομητρίου. Η απόφαση για την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης λαμβάνεται λαμβάνοντας υπόψη τα αναπαραγωγικά σχέδια και τη σχετική παθολογία. Οι ενημερωμένες κλινικές οδηγίες για το διάφραγμα της μήτρας τονίζουν τη σημασία της ακριβούς διάγνωσης και της τυποποιημένης τεχνικής. [24]

Πίνακας 5. Επιλογή τεχνικής για τις κύριες παρεμβάσεις

Παθολογία	Βασική τεχνική	Εναλλακτικές λύσεις	Παράγοντες επιλογής
Πολύποδας ενδομητρίου	Μηχανική πολυπεκτομή	Ρεσεκτοσκόπιο, μηχανικός θρυμματισμός	Μέγεθος, βάση, παροχή αίματος
Υποβλεννογόνιο ινομύωμα τύπου 0-1	Εκτομή στρώσης προς στρώση	Μηχανικός θρυμματισμός	Διάμετρος, πάχος τοιχώματος, εμπειρία χειρουργού
Υποβλεννογόνιο ινομύωμα τύπου 2	Σταδιακή εκτομή	Συνδυασμένες προσεγγίσεις	Ενδοτοιχωματικός λοβός του κόμβου
Ενδομήτριες συμφύσεις	Συνεχιόλυση	Τζελ φραγμού, στεντ σύμφωνα με τις ενδείξεις	Επιπολασμός συμφύσεων
Διάφραγμα μήτρας	Διαφραγματική εκτομή	Μίνι εκτεκτοσκόπηση	Πάχος διαφράγματος, σχέδιο εγκυμοσύνης
[25]

Αφαίρεση ενδομητρίου

Η αφαίρεση ενδομητρίου ενδείκνυται για γυναίκες με βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία καλοήθους φύσης που έχουν ολοκληρώσει την τεκνοποίηση. Πριν από τη διαδικασία, οι προκαρκινικές αλλοιώσεις και ο καρκίνος του ενδομητρίου αποκλείονται με ιστολογική εξέταση και αξιολογείται η κοιλότητα της μήτρας. Η σωστή επιλογή είναι το κλειδί για την επιτυχία και την ασφάλεια. [26]

Η επιθυμία για μελλοντική εγκυμοσύνη θεωρείται απόλυτη αντένδειξη. Ακόμα και αν συμβεί εγκυμοσύνη, οι κίνδυνοι τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο είναι εξαιρετικά υψηλοί, συμπεριλαμβανομένης της ανώμαλης προσκόλλησης του πλακούντα και της ρήξης της μήτρας. Επομένως, η αξιόπιστη αντισύλληψη σχεδιάζεται πάντα μαζί με τη συζήτηση για την αφαίρεση. [27]

Οι τεχνολογίες αφαίρεσης διακρίνονται σε ρεζεκτοσκοπικές και μη ρεζεκτοσκοπικές. Η επιλογή εξαρτάται από την ανατομία, τον όγκο της κοιλότητας, τους σχετικούς λεμφαδένες και την εμπειρία του ιδρύματος. Η ποιότητα της απεικόνισης, η εξέταση του διαστελλόμενου μέσου και η τήρηση των ορίων ελλείμματος υγρών παραμένουν κρίσιμα για την ασφάλεια. [28]

Η αφαίρεση δεν αποτελεί θεραπεία για προκαρκινικές αλλοιώσεις. Για την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του ενδομητρίου και την άτυπη υπερπλασία, προτιμώνται άλλες στρατηγικές, καθώς ο έλεγχος του βλεννογόνου είναι δύσκολος μετά την αφαίρεση και ο ρυθμός επιμονής της διαδικασίας είναι υψηλός. [29]

Πίνακας 6. Ενδομητριακή αφαίρεση εν συντομία

Ερώτηση	Βασική απάντηση
Για ποιον είναι κατάλληλο;	Γυναίκες με βαριά καλοήθη αιμορραγία που δεν σχεδιάζουν εγκυμοσύνη
Τι απαιτεί;	Αποκλεισμός της ογκολογικής διαδικασίας και προσεκτική επιλογή
Τι δεν πρέπει να κάνετε	Μην το κάνετε εάν θέλετε να μείνετε έγκυος ή έχετε προκαρκινικό στάδιο ενδομητρίου.
Τι να συζητήσουμε	Αντισύλληψη και προσδοκίες για μείωση της αιμορραγίας
[30]

Κίνδυνοι και επιπλοκές: πώς να τους μειώσετε

Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η μηχανική διάτρηση της μήτρας, η αιμορραγία, η λοίμωξη, το σύνδρομο δηλητηρίασης από νερό και η υπονατριαιμία κατά τη χρήση υποτονικών υγρών. Ο κίνδυνος σοβαρής δηλητηρίασης από νερό αυξάνεται με παρατεταμένες επεμβάσεις και μεγάλα ελαττώματα στο τοίχωμα, επομένως η παρακολούθηση της έλλειψης υγρών αποτελεί αυστηρό πρότυπο. Η έγκαιρη διακοπή της χειρουργικής επέμβασης όταν επιτευχθούν τα όρια αποτρέπει κρίσιμα συμβάντα. [31]

Η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών εξαρτάται από την εμπειρία της ομάδας και την σωστή επιλογή εξοπλισμού. Η χρήση διπολικής ενέργειας με φυσιολογικό ορό μειώνει τον κίνδυνο ηλεκτρολυτικών διαταραχών σε σύγκριση με τα υποτονικά διαλύματα, και η χρήση συστημάτων μηχανικού κατακερματισμού με αναρρόφηση μειώνει την πιθανότητα θερμικής βλάβης στον βλεννογόνο. Η τυποποιημένη παρακολούθηση και η ετοιμότητα έκτακτης ανάγκης είναι υποχρεωτικές. [32]

Για την πρόληψη της διάτρησης, είναι απαραίτητη η προσεκτική διαστολή του τραχήλου της μήτρας, η προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας, οι σταδιακές αυξήσεις ισχύος και η συνεχής απεικόνιση της άκρης του εργαλείου. Εάν υπάρχει υποψία διάτρησης, η διαδικασία διακόπτεται αμέσως, αξιολογείται η κατάσταση του ασθενούς και λαμβάνεται απόφαση για παρατήρηση ή χειρουργική αναθεώρηση. Τα τυποποιημένα πρωτόκολλα μειώνουν τον κίνδυνο καθυστερημένης διάγνωσης επιπλοκών. [33]

Οι λοιμώδεις επιπλοκές είναι σπάνιες όταν διατηρείται η στειρότητα και ο εξοπλισμός υποβάλλεται σε σωστή επεξεργασία. Η τακτική αντιβακτηριακή προφύλαξη δεν απαιτείται για τους περισσότερους ασθενείς, όπως αντικατοπτρίζεται στις τρέχουσες κλινικές οδηγίες. Είναι πιο σημαντικό να επιλέγονται προσεκτικά οι ασθενείς και να αποκλείονται οι ενεργές φλεγμονώδεις διεργασίες πριν από τη χειρουργική επέμβαση. [34]

Πίνακας 7. Επιπλοκές και άμεσες ενέργειες

Επιπλοκή	Πρώιμα σημάδια	Πρώτα βήματα
Διάτρηση μήτρας	Ξαφνική απώλεια ορατότητας, ελεύθερη εισαγωγή του οργάνου	Σταματήστε αμέσως, αξιολογήστε την αιμοδυναμική σας και αποφασίστε για αναθεώρηση.
Αιμορραγία	Ενεργή ροή αίματος στο πεδίο	Πήξη, ταμπόν, εάν είναι απαραίτητο, τερματισμός της παρέμβασης
Δηλητηρίαση από νερό και υπονατριαιμία	Οίδημα, νευρολογικά συμπτώματα, δύσπνοια	Διακοπή, εργαστηριακή παρακολούθηση, διόρθωση ηλεκτρολυτών
Μόλυνση	Πυρετός, πόνος	Αντιβακτηριακή θεραπεία όπως υποδεικνύεται
[35]

Βάση τεκμηρίωσης για βασικές παρεμβάσεις

Για την αφαίρεση πολυπόδων και μικρών ενδομήτριων βλαβών, τα συστήματα μηχανικού κατακερματισμού με αναρρόφηση επιδεικνύουν συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με τη συμβατική εκτομή και μπορούν να μειώσουν τον χρόνο της διαδικασίας και να απλοποιήσουν την καμπύλη μάθησης. Τυχαιοποιημένες και μετα-αναλύσεις έχουν σημειώσει υψηλά ποσοστά πλήρους αφαίρεσης και ικανοποίησης των ασθενών. Η επιλογή της μεθόδου θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την εμπειρία του ιδρύματος, την ανατομία και το κόστος των αναλώσιμων. [36]

Για τα υποβλεννογόνια ινομυώματα των τύπων 0 και 1, η υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή είναι η συνιστώμενη προσέγγιση, καθώς επιτρέπει τη διατήρηση της μήτρας και την ταχεία αποκατάσταση της ποιότητας ζωής. Για τα ινομυώματα τύπου 2, η απόφαση είναι συχνότερα εξατομικευμένη, με δυνατότητα σταδιακής εκτομής ή συνδυασμένων προσεγγίσεων. Τα αποτελέσματα σχετίζονται στενά με την ορθή προεγχειρητική ταξινόμηση σύμφωνα με το διεθνές σύστημα. [37]

Η υστεροσκοπική συνηχιόλυση βελτιώνει την εμμηνορροϊκή λειτουργία και τα ποσοστά εγκυμοσύνης σε ασθενείς με ενδομήτριες συμφύσεις. Σύμφωνα με σύγχρονες ανασκοπήσεις και μελέτες κοόρτης, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών κυοφορεί εντός των πρώτων δύο ετών μετά από μια σωστά εκτελεσμένη επέμβαση, υπό την προϋπόθεση ότι αποτρέπεται η υποτροπή. Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της μετεγχειρητικής παρακολούθησης και του έγκαιρου ελέγχου. [38]

Η εκτομή του μεσοθωράκιου μειώνει τον κίνδυνο απώλειας κύησης σε επιλεγμένες ασθενείς, αλλά απαιτεί ακριβή οπτική διάγνωση και ασφαλή τεχνική εκτομής. Οι ενημερωμένες οδηγίες από επαγγελματικές ενώσεις απαιτούν τυποποίηση των ενδείξεων και της μεθοδολογίας, γεγονός που αυξάνει την προβλεψιμότητα του αποτελέσματος και την ασφάλεια. [39]

Πίνακας 8. Αποδεικτικά στοιχεία αποτελεσματικότητας ανά παρέμβαση

Παρέμβαση	Σύνοψη των τρεχόντων δεδομένων	Πηγές
Πολυπεκτομή με μηχανικό σύστημα	Συγκρίσιμη πληρότητα αφαίρεσης, μικρότερος χρόνος	Κλινικές δοκιμές και μετα-αναλύσεις
Μυομεκτομή τύπου 0-1	Υψηλή συχνότητα αφαίρεσης σε ένα στάδιο	Οδηγοί και Κριτικές για τα Ινομυώματα
Συνεχιόλυση	Βελτίωση της γονιμότητας και της εμμηνορροϊκής λειτουργίας	Συστάσεις και δεδομένα κοόρτης
Διαφραγματική εκτομή	Μείωση της απώλειας εγκυμοσύνης	Ενημερωμένες κλινικές οδηγίες
[40]

Μετεγχειρητική περίοδος και έλεγχος

Μετά από σύντομες επεμβάσεις, ο ασθενής συνήθως επιστρέφει σπίτι του την ίδια ημέρα. Αναμένεται ήπιος πόνος και ελαφριά κηλίδωση για αρκετές ημέρες. Συνιστάται η προσωρινή αποφυγή κολπικών ταμπόν και σεξουαλικής επαφής, η διατήρηση καλής υγιεινής και, εάν είναι απαραίτητο, η χρήση παυσίπονων που έχουν συζητηθεί με τον γιατρό. Εάν ο πόνος, ο πυρετός, η έντονη αιμορραγία ή οι άσχημες εκκρίσεις αυξηθούν, ζητήστε άμεση ιατρική βοήθεια. [41]

Μετά τη συνηχιόλυση και την εκτομή του μεσοθωράκιου, συνήθως προγραμματίζεται μια πρώιμη επανεξέταση για την αξιολόγηση της επούλωσης και την πρόληψη υποτροπής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνταγογραφούνται παράγοντες φραγμού και κυκλική ορμονική υποστήριξη, και συνιστάται επαναλαμβανόμενη διαγνωστική υστεροσκόπηση για την επιβεβαίωση της σταθερότητας του αποτελέσματος. Αυτή η στρατηγική βελτιώνει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. [42]

Μετά την αφαίρεση του ενδομητρίου, θα πρέπει να συζητηθούν οι μακροπρόθεσμες προσδοκίες και οι μέθοδοι αντισύλληψης. Η επανεμφάνιση της αιμορραγίας είναι πιθανή και απαιτεί επαναξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένου του αποκλεισμού εστιακών βλαβών. Η ασθενής ενημερώνεται εκ των προτέρων για τα σημεία που απαιτούν μια μη προγραμματισμένη επίσκεψη. Αυτή η προσέγγιση μειώνει το άγχος και αυξάνει την ικανοποίηση από τη θεραπεία. [43]

Είναι σημαντικό για την ομάδα να δημιουργήσει ένα λεπτομερές χειρουργικό πρωτόκολλο που να περιγράφει το εύρος της επέμβασης, τις ενέργειες και τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται, τα αρχικά και τελικά ελλείμματα υγρών και τις διεγχειρητικές παραμέτρους, καθώς και να παρέχει στον ασθενή γραπτές συστάσεις. Η πλήρης τεκμηρίωση είναι απαραίτητη για την ασφάλεια και την ποιότητα. [44]

Πίνακας 9. Πότε πρέπει να αναζητήσετε επείγουσα ιατρική βοήθεια μετά το εξιτήριο

Σύμπτωμα	Πιθανή αιτία	Τι να κάνετε
Αυξημένη αιμορραγία	Αγγειακή επιπλοκή	Επείγουσα αξιολόγηση
Πυρετός και πόνος	Μόλυνση	Δείτε αμέσως έναν γιατρό
Εκφράζοντας αδυναμία, δύσπνοια, σύγχυση	Δηλητηρίαση από νερό, ηλεκτρολυτικές διαταραχές	Επείγουσα ιατρική περίθαλψη
Οξύς πόνος κατά την κίνηση	Πιθανή διάτρηση	Επείγουσα ιατρική περίθαλψη
[45]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι πάντα απαραίτητη η γενική αναισθησία; Όχι. Μικρές επεμβάσεις συχνά εκτελούνται με τοπική αναισθησία με ή χωρίς καταστολή, ειδικά με τη χρήση μίνι υστεροσκοπίων. Η απόφαση λαμβάνεται από τον γιατρό σε συνεννόηση με τον ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη το εύρος της χειρουργικής επέμβασης και τυχόν σχετικές ιατρικές παθήσεις. [46]

Γιατί είναι τόσο σημαντική η διαχείριση υγρών; Η υπερβολική απορρόφηση του διασταλτικού υγρού μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία και οίδημα. Υπάρχουν σαφή όρια ελλείμματος για διαφορετικές λύσεις και ομάδες κινδύνου. Η επίτευξη αυτού του ορίου αποτελεί σήμα για άμεσο τερματισμό της παρέμβασης και διόρθωση. [47]

Ποια τεχνική είναι η καλύτερη για τους πολύποδες; Τόσο η κλασική εκτομή όσο και ο μηχανικός κατακερματισμός υπό όραση είναι αποτελεσματικά. Τα μηχανικά συστήματα συχνά μειώνουν τον χειρουργικό χρόνο και βελτιώνουν την ορατότητα, αλλά η επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος του πολύποδα και την εμπειρία της κλινικής. [48]

Είναι δυνατόν να μείνετε έγκυος μετά από αφαίρεση; Η εγκυμοσύνη είναι ανεπιθύμητη και επικίνδυνη. Η αφαίρεση ενδείκνυται για γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει την τεκνοποίηση και πρέπει να συνδυάζεται με αξιόπιστη αντισύλληψη. Η αφαίρεση δεν πραγματοποιείται για προκαρκινικές καταστάσεις του ενδομητρίου. [49]