Χειρουργική υστεροσκόπηση

Μετά τον προσδιορισμό της φύσης της ενδομήτριας παθολογίας χρησιμοποιώντας μια οπτική εξέταση, η διαγνωστική υστεροσκόπηση μπορεί να ακολουθηθεί αμέσως από χειρουργική επέμβαση ή η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από προκαταρκτική προετοιμασία του ασθενούς (οι τακτικές εξαρτώνται από τη φύση της εντοπισμένης παθολογίας και τον τύπο της προτεινόμενης επέμβασης). Το επίπεδο του σύγχρονου ενδοσκοπικού εξοπλισμού και οι δυνατότητες της υστεροσκόπησης σήμερα μας επιτρέπουν να μιλάμε για ένα ειδικό τμήμα της χειρουργικής γυναικολογίας - την ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση. Ορισμένοι τύποι υστεροσκοπικών επεμβάσεων αντικαθιστούν τη λαπαροτομία και μερικές φορές την υστερεκτομή, η οποία έχει μεγάλη σημασία για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και τους ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή σωματική παθολογία, όταν οι σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή.

Οι υστεροσκοπικές επεμβάσεις διακρίνονται συμβατικά σε απλές και σύνθετες. Οι απλές επεμβάσεις δεν απαιτούν ειδική μακροχρόνια προετοιμασία, μπορούν να πραγματοποιηθούν κατά τη διάρκεια διαγνωστικής υστεροσκόπησης, δεν απαιτούν λαπαροσκοπικό έλεγχο και μπορούν να πραγματοποιηθούν σε εξωτερικούς ασθενείς εάν υπάρχει ημερήσια νοσηλεία. Οι απλές υστεροσκοπικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται ειδικά υπό τον έλεγχο ενός υστεροσκοπίου. Δεν απαιτούν πάντα πολύπλοκο εξοπλισμό. Συχνότερα χρησιμοποιούνται ένα χειρουργικό υστεροσκόπιο και βοηθητικά όργανα.

Οι απλές επεμβάσεις περιλαμβάνουν την αφαίρεση μικρών πολύποδων, τη διαίρεση λεπτών συμφύσεων, την αφαίρεση της ενδομήτριας συσκευής που βρίσκεται ελεύθερα στην κοιλότητα της μήτρας, των μικρών υποβλεννογόνιων μυωματωδών λεμφαδένων σε ένα μίσχο και ενός λεπτού ενδομήτριου διαφράγματος, την αποστείρωση των σαλπίγγων, την αφαίρεση του υπερπλαστικού βλεννογόνου της μήτρας, των υπολειμμάτων πλακουντιακού ιστού και του ωαρίου.

Όλες οι άλλες επεμβάσεις [αφαίρεση μεγάλων βρεγματικών ινωδών πολυπόδων του ενδομητρίου, εκτομή πυκνών ινωδών και ινομυϊκών συμφύσεων, εκτομή ευρέος ενδομήτριου διαφράγματος, ινομυωματεκτομή, εκτομή (ablation) του ενδομητρίου, αφαίρεση ξένων σωμάτων που έχουν ενσωματωθεί στο τοίχωμα της μήτρας, σαλπινοσκόπηση] είναι σύνθετες υστεροσκοπικές επεμβάσεις. Πραγματοποιούνται σε νοσοκομείο από έμπειρους ενδοσκόπους. Ορισμένες από αυτές τις επεμβάσεις απαιτούν προκαταρκτική ορμονική προετοιμασία και λαπαροσκοπικό έλεγχο.

Εάν δεν υπάρχει ανάγκη για προκαταρκτική ορμονική προετοιμασία, όλες οι υστεροσκοπικές επεμβάσεις είναι καλύτερο να πραγματοποιούνται στην πρώιμη φάση του πολλαπλασιασμού. Μετά την ορμονοθεραπεία, ο χρόνος της επέμβασης εξαρτάται από το φάρμακο που χρησιμοποιείται:

• όταν χρησιμοποιούνται αγωνιστές GnRH, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται 4-6 εβδομάδες μετά την τελευταία ένεση.
• Μετά τη χρήση αντιγοναδοτροπικών φαρμάκων ή προγεσταγόνων, η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται αμέσως μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Υπάρχουν οι ακόλουθες μέθοδοι χειρουργικής υστεροσκόπησης:

1. Μηχανική χειρουργική.
2. Ηλεκτροχειρουργική.
3. Χειρουργική επέμβαση με λέιζερ.

Η υγρή υστεροσκόπηση χρησιμοποιείται συνήθως για ενδομήτριες χειρουργικές επεμβάσεις. Οι περισσότεροι χειρουργοί πιστεύουν ότι το υγρό παρέχει καλή ορατότητα, καθιστώντας την επέμβαση ευκολότερη. Μόνο η Galliant προτιμά τη χρήση CO2 _για τη διαστολή της κοιλότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης με λέιζερ.

Κατά την εκτέλεση εργασιών με μηχανικά όργανα, χρησιμοποιούνται συνήθως απλά υγρά: φυσιολογικό διάλυμα, διάλυμα Hartmann, διάλυμα Ringer κ.λπ. Αυτά είναι προσβάσιμα και φθηνά μέσα.

Στην ηλεκτροχειρουργική, χρησιμοποιούνται μη ηλεκτρολυτικά υγρά που δεν άγουν ηλεκτρικό ρεύμα · προτιμώνται διαλύματα χαμηλού μοριακού βάρους: 15% γλυκίνη, 5% γλυκόζη, 3% σορβιτόλη, ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη.

Όταν χρησιμοποιείται λέιζερ, χρησιμοποιούνται απλά φυσιολογικά υγρά: αλατούχο διάλυμα, διάλυμα Hartmann κ.λπ.

Η χρήση όλων των υγρών μέσων απαιτεί προσοχή, καθώς η σημαντική απορρόφησή τους στην αγγειακή κοίτη μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο υπερφόρτωσης με υγρά της αγγειακής κοίτης.

Έτσι, εάν μια σημαντική ποσότητα γλυκίνης εισέλθει στην αγγειακή κοίτη, είναι πιθανές οι ακόλουθες επιπλοκές:

1. Υπερφόρτωση υγρών που οδηγεί σε πνευμονικό οίδημα.
2. Υπονατριαιμία με υποκαλιαιμία και οι συνέπειές της - καρδιακή αρρυθμία και εγκεφαλικό οίδημα.
3. Η γλυκίνη μεταβολίζεται στο σώμα σε αμμωνία, η οποία είναι εξαιρετικά τοξική και μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη συνείδηση, κώμα, ακόμη και θάνατο.

Για να αποφευχθούν αυτές οι σοβαρές επιπλοκές, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η ισορροπία του εγχυόμενου και του αποβαλλόμενου υγρού. Εάν το έλλειμμα υγρών είναι 1500 ml, είναι καλύτερο να διακοπεί η επέμβαση.

Μερικοί συγγραφείς προτιμούν να χρησιμοποιούν 5% γλυκόζη και 3% σορβιτόλη. Αυτά τα διαλύματα μπορούν να προκαλέσουν τις ίδιες επιπλοκές με τη γλυκίνη εάν απορροφηθούν σημαντικά (υπερφόρτωση με υγρά, υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία), αλλά οι μεταβολίτες τους δεν περιλαμβάνουν αμμωνία.

Όταν χρησιμοποιούνται απλά αλατούχα διαλύματα, μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σύνδρομο αγγειακής υπερφόρτωσης (υπερφόρτωση με υγρά).

Για την πρόληψη αυτών των επιπλοκών, είναι επίσης απαραίτητο να παρακολουθείται η ενδομήτρια πίεση. Το υγρό θα πρέπει να παρέχεται στην κοιλότητα της μήτρας υπό ελάχιστη πίεση, εξασφαλίζοντας επαρκή ορατότητα (συνήθως 40-100 mm Hg, κατά μέσο όρο 75 mm Hg). Για να διευκολυνθεί η παρακολούθηση της πίεσης στην κοιλότητα της μήτρας και της ισορροπίας υγρών, είναι καλύτερο να χρησιμοποιείται ενδομητρική συσκευή.

Κατά την εξασφάλιση της ασφάλειας τόσο όσον αφορά την υπερφόρτωση υγρών όσο και την αιμορραγία, η πιο σημαντική προϋπόθεση είναι ο περιορισμός του βάθους της βλάβης στο μυομήτριο. Εάν το μυομήτριο διεισδύσει πολύ βαθιά, μπορεί να προκληθεί βλάβη σε ένα αγγείο μεγάλης διαμέτρου.

Αρχές Ηλεκτροχειρουργικής και Χειρουργικής με Λέιζερ

Η χρήση της ηλεκτροχειρουργικής στην υστεροσκόπηση χρονολογείται από τη δεκαετία του 1970, όταν η καυτηρίαση των σαλπίγγων χρησιμοποιούνταν για αποστείρωση. Στην υστεροσκόπηση, η ηλεκτροχειρουργική υψηλής συχνότητας παρέχει αιμόσταση και ανατομή ιστών ταυτόχρονα. Η πρώτη αναφορά ηλεκτροπηξίας στην υστεροσκόπηση εμφανίστηκε το 1976, όταν οι Neuwirth και Amin χρησιμοποίησαν ένα τροποποιημένο ουρολογικό ρεζεκτοσκόπιο για την αφαίρεση ενός υποβλεννογόνιου μυωματώδους λεμφαδένα.

Αρχές Ηλεκτροχειρουργικής και Χειρουργικής με Λέιζερ

Τύποι Ηλεκτροχειρουργικής

Γίνεται διάκριση μεταξύ μονοπολικής και διπολικής ηλεκτροχειρουργικής. Στη μονοπολική ηλεκτροχειρουργική, ολόκληρο το σώμα του ασθενούς είναι αγωγός. Ηλεκτρικό ρεύμα διέρχεται από αυτό από το ηλεκτρόδιο του χειρουργού στο ηλεκτρόδιο του ασθενούς. Προηγουμένως, ονομάζονταν ενεργά και παθητικά (επιστροφής) ηλεκτρόδια, αντίστοιχα. Ωστόσο, έχουμε να κάνουμε με εναλλασσόμενο ρεύμα, όπου δεν υπάρχει συνεχής κίνηση φορτισμένων σωματιδίων από τον έναν πόλο στον άλλο, αλλά εμφανίζονται οι γρήγορες ταλαντώσεις τους. Τα ηλεκτρόδια του χειρουργού και του ασθενούς διαφέρουν σε μέγεθος, περιοχή επαφής με τον ιστό και σχετική αγωγιμότητα. Επιπλέον, ο ίδιος ο όρος «παθητικό ηλεκτρόδιο» προκαλεί ανεπαρκή προσοχή από τους γιατρούς σε αυτήν την πλάκα, η οποία μπορεί να γίνει πηγή σοβαρών επιπλοκών.

Τύποι Ηλεκτροχειρουργικής

Προεγχειρητική προετοιμασία για χειρουργική υστεροσκόπηση και ανακούφιση από τον πόνο

Η προεγχειρητική προετοιμασία για τη χειρουργική υστεροσκόπηση δεν διαφέρει από αυτήν για τη διαγνωστική υστεροσκόπηση. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς και την προετοιμασία για μια σύνθετη υστεροσκοπική επέμβαση, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι οποιαδήποτε επέμβαση μπορεί να ολοκληρωθεί με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία.

Ανεξάρτητα από την πολυπλοκότητα και τη διάρκεια της επέμβασης (ακόμα και για τους πιο σύντομους χειρισμούς), είναι απαραίτητο να υπάρχει ένα πλήρως εξοπλισμένο χειρουργείο, προκειμένου να αναγνωρίζονται και να ξεκινούν άμεσα οι πιθανές χειρουργικές ή αναισθητικές επιπλοκές.

Προετοιμασία για χειρουργική υστεροσκόπηση και ανακούφιση από τον πόνο

Μεθοδολογία για την εκτέλεση υστεροσκοπικών επεμβάσεων

Στοχευμένη βιοψία ενδομητρίου. Συνήθως πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια διαγνωστικής υστεροσκόπησης. Μετά από ενδελεχή εξέταση της κοιλότητας της μήτρας, εισάγονται λαβίδες βιοψίας μέσω του χειρουργικού καναλιού του σώματος του υστεροσκοπίου και, υπό οπτικό έλεγχο, πραγματοποιείται στοχευμένη βιοψία τεμαχίων του ενδομητρίου, τα οποία στη συνέχεια αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Στην παραπομπή στον ιστολόγο, είναι απαραίτητο να αναφέρεται η ημέρα του εμμηνορροϊκού-ωοθηκικού κύκλου (εάν ο κύκλος διατηρείται), εάν πραγματοποιήθηκε θεραπεία με ορμονικά φάρμακα και ποια από αυτά, όταν ολοκληρώθηκε η θεραπεία, η παρουσία πολλαπλασιαστικών διεργασιών στο ενδομήτριο στο ιστορικό.

Μεθοδολογία για την εκτέλεση υστεροσκοπικών επεμβάσεων

Εκτομή (ablation) του ενδομητρίου

Η αιμορραγία της μήτρας (μηνορραγία και μητρορραγία), υποτροπιάζουσα και που οδηγεί σε αναιμία, αποτελεί συχνά ένδειξη για υστερεκτομή. Η ορμονοθεραπεία δεν έχει πάντα θετικό αποτέλεσμα και αντενδείκνυται για ορισμένες γυναίκες. Για πολλά χρόνια, οι ερευνητές αναζητούν διάφορες μεθόδους αντιμετώπισης της αιμορραγίας της μήτρας, προκειμένου να αποφευχθεί η υστερεκτομή. Η αφαίρεση του ενδομητρίου προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Bardenheuer το 1937. Η ουσία της συνίσταται στην αφαίρεση ολόκληρου του πάχους του ενδομητρίου και του επιφανειακού τμήματος του μυομητρίου. Διαφορετικές προσεγγίσεις έχουν προταθεί με την πάροδο των ετών για την επίτευξη αυτού του στόχου. Αρχικά, αναπτύχθηκαν χημικές και φυσικές μέθοδοι. Έτσι, ο Rongy το 1947 ανέφερε την εισαγωγή ραδίου στην κοιλότητα της μήτρας. Οι Droegmuller et al. το 1971 χρησιμοποίησαν την κρυοκαταστροφή για την καταστροφή του ενδομητρίου. Αυτή η ιδέα αναπτύχθηκε και βελτιώθηκε αργότερα στις εργασίες των VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) και άλλων. Οι Shenker και Polishuk (1973) εισήγαγαν χημικές ουσίες στην κοιλότητα της μήτρας για να καταστρέψουν το ενδομήτριο και να προκαλέσουν κλείσιμο της κοιλότητας της μήτρας. Έγιναν προσπάθειες εισαγωγής ζεστού νερού στην κοιλότητα της μήτρας, αλλά αυτή η μέθοδος δεν χρησιμοποιήθηκε λόγω θερμικών επιπλοκών.

Εκτομή (ablation) του ενδομητρίου

Υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή για υποβλεννογόνια ινομυώματα μήτρας

Η υστεροσκοπική προσπέλαση θεωρείται σήμερα η βέλτιστη για την αφαίρεση υποβλεννογόνιων μυωματωδών λεμφαδένων. Αυτή η επέμβαση χρησιμεύει ως εναλλακτική λύση στη λαπαροτομία με ελάχιστη επεμβατικότητα και καλύτερα αποτελέσματα.

Υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή για υποβλεννογόνια ινομυώματα μήτρας

Υστεροσκοπική ανατομή ενδομήτριων συμφύσεων

Η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση των ενδομήτριων συμφύσεων είναι η εκτομή τους με υστεροσκόπιο υπό άμεσο οπτικό έλεγχο.

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, τον προσδιορισμό του τύπου των ενδομήτριων συμφύσεων και τον βαθμό απόφραξης της κοιλότητας της μήτρας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί θεραπεία. Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση του φυσιολογικού εμμηνορροϊκού κύκλου και της γονιμότητας. Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική εκτομή των ενδομήτριων συμφύσεων χωρίς να καταστραφεί το περιβάλλον ενδομήτριο. Αυτό γίνεται καλύτερα υπό οπτικό έλεγχο σε μεγάλη μεγέθυνση - κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης.

Υστεροσκοπική ανατομή ενδομήτριων συμφύσεων

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]