Δηλητηρίαση από παρακεταμόλη

Η δηλητηρίαση από παρακεταμόλη μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερίτιδα μέσα σε λίγες ώρες και ηπατική βλάβη εντός 1-3 ημερών από την κατάποση. Η σοβαρότητα της βλάβης στο ήπαρ μετά από μία οξεία υπερδοσολογία μπορεί να προβλεφθεί από τη συγκέντρωση παρακεταμόλης στο πλάσμα του αίματος.

Η θεραπεία με ακετυλοκυστεΐνη προλαμβάνει ή ελαχιστοποιεί την ηπατοτοξικότητα της παρακεταμόλης.

[1], [2], [3], [4], [5]

Παθογένεση

Η παρακεταμόλη περιέχεται σε περισσότερα από 100 φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων για παιδιά (κάψουλες, δισκία και σιρόπια), καθώς και φάρμακα που χρησιμοποιούνται για βήχα και κρυολόγημα. Πολλά συνταγογραφούμενα φάρμακα περιέχουν επίσης παρακεταμόλη. Από την άποψη αυτή, η υπερδοσολογία παρακεταμόλης είναι κοινή. Ο κύριος τοξικός μεταβολίτης της παρακεταμόλης, της ιμίνης Ν-ακετυλο-β-βενζοκινόνης, παράγεται από το ένζυμο του κυτοχρώματος P450 του ήπατος. εξουδετερωμένο στο ήπαρ με γλουταθειόνη. Η οξεία υπερδοσολογία εξαντλεί τη γλουταθειόνη στο ήπαρ. Ως αποτέλεσμα, η Ν-ακετυλ-β-βενζοκινεναμίνη συσσωρεύεται, προκαλώντας νέκρωση ηπατοκυττάρων, ενδεχομένως προκαλώντας βλάβη σε άλλα όργανα (νεφρά, πάγκρεας). Θεωρητικά, αλκοολική ηπατική νόσο και μειωμένη ισχύ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο τραυματισμού, δεδομένου ότι η κατάσταση του συστήματος καθορίζει τις ενζύμου ηπατοκύτταρα αυξημένο σχηματισμό Ν-ακετυλο-bbenzohinonimina, και λόγω της εξάντλησης (η οποία είναι τυπική των αλκοολικών) μειώνει αποθέματα γλουταθειόνης. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν ο κίνδυνος αυξάνεται. Η πρόσληψη αλκοόλης μπορεί να έχει προστατευτική επίδραση, καθώς τα ηπατικά ένζυμα του συστήματος Ρ450 κατά προτίμηση μεταβολίζουν την αιθανόλη και ως εκ τούτου δεν μπορούν να παράγουν τοξική Ν-ακετυλ-β-βενζοκινενοϊμίνη.

Για δηλητηρίαση απαιτείται οξεία υπερβολική δόση συνολικού βάρους> 150 mg / kg σωματικού βάρους (περίπου 7 g για ενήλικες) κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Η χρόνια υπερβολική χρήση ή η επαναλαμβανόμενη υπερδοσολογία οδηγούν σε σπάνιες περιπτώσεις ηπατικής βλάβης. Η χρόνια υπερδοσολογία προκαλείται συνήθως από τη λήψη αδικαιολόγητα μεγάλης ποσότητας φαρμάκου για τη θεραπεία του πόνου, παρά με σκόπιμη δηλητηρίαση.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Συμπτώματα δηλητηρίαση από παρακεταμόλη

Η ήπια δηλητηρίαση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή τα συμπτώματα να εκδηλώνονται ελάχιστα εντός 48 ωρών από τη στιγμή λήψης του φαρμάκου.

[15], [16], [17], [18]

Οξεία μεμονωμένη υπερδοσολογία με παρακεταμόλη

Τα κλινικά συμπτώματα που περνούν από 4 στάδια περιλαμβάνουν ανορεξία, έμετο, ναυτία, πόνο στο σωστό υποχονδρικό σώμα. Η δραστικότητα της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (ACT) και της αλλανυλαμινοτρανσφεράσης (ALT) μπορεί να αυξηθεί και σε σοβαρή δηλητηρίαση μπορεί να εμφανιστεί συνολική χολερυθρίνη και ΜΟΗ. Η αυξημένη δραστικότητα ACT> 1000 U / L είναι πιθανότερο να οφείλεται σε δηλητηρίαση από παρακεταμόλη από ό, τι με χρόνια ηπατίτιδα ή αλκοολική ηπατική νόσο. Ταυτόχρονα, είναι δυνατή η νεφρική ανεπάρκεια και η παγκρεατίτιδα, μερικές φορές χωρίς ηπατική ανεπάρκεια. Μετά από 5 ημέρες, η ηπατική βλάβη είτε υποχωρεί είτε εξελίσσεται σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, η οποία είναι συχνά θανατηφόρα.

Μια υπερδοσολογία παρακεταμόλης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε όλους τους ασθενείς με μη τυχαία χρήση του φαρμάκου, η οποία μπορεί να είναι απόπειρα αυτοκτονίας, καθώς αυτό χαρακτηρίζεται από υπερδοσολογία. Επιπλέον, στα πρώτα στάδια, τα συμπτώματα υπερδοσολογίας είναι ελάχιστα, είναι δυνητικά θανατηφόρα αλλά θεραπευτικά και οι ασθενείς με μειωμένη συνείδηση ή μετά από αυτοκτονία μπορεί να μην το αναφέρουν.

Η πιθανότητα και η σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης μπορεί να προβλεφθεί από την ποσότητα του ληφθέντος φαρμάκου, ή ακριβέστερα από τη συγκέντρωσή του στο αίμα. Αν γνωρίζετε την ώρα λήψης του φαρμάκου για να προβλέψετε τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το νομάγραμμα Ramak-Matthew; εάν ο χρόνος λήψης του φαρμάκου είναι άγνωστος, είναι αδύνατο να εφαρμοστεί ένα νομογραμμα. Με μία μόνο οξεία υπερδοσολογία παραδοσιακής ή ταχείας δράσης (απορροφημένη 7-8 λεπτά ταχύτερη) παρακεταμόλης, η συγκέντρωσή της μετράται μετά από 4 ώρες από τη στιγμή της χορήγησης και οι τιμές απεικονίζονται γραφικά στο νομόγραμμα. Εάν η συγκέντρωση είναι 150 μg / ml (990 mmol / l) και δεν υπάρχουν συμπτώματα δηλητηρίασης, ο κίνδυνος ηπατικής βλάβης είναι πολύ χαμηλός. Μια υψηλότερη συγκέντρωση υποδεικνύει την πιθανότητα ηπατικής ανεπάρκειας. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας παρατεταμένης παρακεταμόλης (η οποία έχει 2 κορυφές συγκέντρωσης με διάστημα 4 ωρών), η συγκέντρωσή της μετράται 4 ώρες μετά τη χορήγηση και πάλι μετά από 4 ώρες. Η θεραπεία αναφέρεται όταν ένας από τους δείκτες υπερβαίνει τις παραμέτρους της γραμμής Rumack-Matthew.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Χρόνια υπερδοσολογία παρακεταμόλης

Τα συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν ή να μοιάζουν με εκείνα με οξεία υπερδοσολογία. Το νομάγραμμα Ramak-Matthew δεν χρησιμοποιείται, αλλά η πιθανότητα κλινικά σημαντικής ηπατικής ανεπάρκειας μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τη δραστικότητα των αμινοτρανσφερασών και τη συγκέντρωση παρακεταμόλης στο αίμα. Με φυσιολογική συγκέντρωση ACT και ALT (<50 U / L) και παρακεταμόλης <10 μg / ml, η ηπατική βλάβη είναι απίθανη. Εάν η δραστικότητα των αμινοτρανσφερασών βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εύρους, αλλά η συγκέντρωση της παρακεταμόλης είναι> 10 μg / ml και υπάρχει πιθανότητα ηπατικής βλάβης, είναι απαραίτητο να επανεξεταστεί η δραστικότητα του ACT και της ALT κατά τη διάρκεια της ημέρας. Εάν η επαναμέτρηση της ενζυμικής δραστηριότητας δεν αυξηθεί - ο κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας είναι μικρός, με αυξημένη δραστικότητα, μπορούμε να υποθέσουμε την ανάπτυξη ηπατικής βλάβης. Η βλάβη του ήπατος θα πρέπει επίσης να υποτεθεί στην περίπτωση της αρχικά υψηλής δραστηριότητας των αμινοτρανσφερασών, ανεξάρτητα από τη συγκέντρωση παρακεταμόλης στο αίμα.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Στάδια

Στάδιο	Ώρα από τη λήψη	Περιγραφή
Εγώ	0-24 ώρες	Ανορεξία, ναυτία και έμετος
II	24-72 ώρες	Πόνος στο σωστό υποχονδρικό (χαρακτηριστικό); ALT, ACT και σε σοβαρή δηλητηρίαση, η συνολική χολερυθρίνη και η MHO μπορεί να αυξηθούν
III	72-96 h	Έμετος και συμπτώματα ηπατικής ανεπάρκειας. ALT, ACT, ολική χολερυθρίνη και τιμές κορυφής MHO. σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσονται νεφρική ανεπάρκεια και παγκρεατίτιδα
IV	> 5 ημέρες	Υποτροπή της ηπατικής βλάβης ή πρόοδος της σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων (μερικές φορές θανατηφόρα)

[33], [34]

Θεραπεία δηλητηρίαση από παρακεταμόλη

Εάν θεωρηθεί ότι η παρακεταμόλη είναι παρούσα στο γαστρεντερικό σωλήνα, απαιτείται ενεργός άνθρακας. Η ακετυλοκυστεΐνη είναι ένα αντίδοτο για δηλητηρίαση από παρακεταμόλη. Είναι πρόδρομος της γλουταθειόνης, η οποία μειώνει την τοξικότητα της παρακεταμόλης λόγω της αύξησης της παροχής γλουταθειόνης στο ήπαρ και πιθανώς λόγω άλλων μηχανισμών.

Σε οξεία δηλητηρίαση, χορηγείται ακετυλοκυστεΐνη εάν η πιθανότητα ηπατικής βλάβης βασίζεται στη δόση παρακεταμόλης ή τη συγκέντρωσή της στο πλάσμα του αίματος. Το πιο αποτελεσματικό φάρμακο στις πρώτες 8 ώρες μετά τη δηλητηρίαση.

Σε χρόνιες δηλητηριάσεις, η ακετυλοκυστεΐνη συνταγογραφείται για τις πρώτες 24 ώρες, εάν είναι πιθανή η ηπατική βλάβη (ALT και ACT δεν αυξάνονται, η συγκέντρωση παρακεταμόλης αυξάνεται ελαφρά). Εάν σε επανειλημμένη (μετά από 24 ώρες) η μελέτη της ALT και της ACT δεν αυξηθεί, η εισαγωγή της ακετυλοκυστεΐνης διακόπτεται. Σε περίπτωση αύξησης των ACT και ALT, είναι απαραίτητη η καθημερινή παρακολούθηση του ενζύμου και η συνέχιση της θεραπείας με ακετυλοκυστεΐνη μέχρι να εξομαλυνθούν αυτές οι παράμετροι. Εάν είναι πιθανή η ηπατική βλάβη (ειδικά με υψηλή δραστηριότητα της τρανσαμιναμίνης κατά την εισαγωγή), πραγματοποιείται μια πλήρη πορεία θεραπείας με ακετυλοκυστεΐνη.

Η ακετυλοκυστεΐνη είναι εξίσου αποτελεσματική όταν χορηγείται ενδοφλέβια και εντός. Το ενδοφλέβιο φάρμακο χορηγείται με τη μορφή συνεχούς έγχυσης. Μια δόση φόρτωσης 150 mg / kg ανά 200 ml διαλύματος γλυκόζης 5% ή διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% χορηγείται σε διάστημα 15 λεπτών. μετά από 4 ώρες χορηγείται δόση συντήρησης 50 mg / kg σε 500 ml διαλύματος γλυκόζης 5% ή διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%. Στη συνέχεια χορηγούνται 100 mg / kg σε 1000 ml διαλύματος γλυκόζης 5% ή διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% σε διάστημα 16 ωρών. Κατά τη θεραπεία παιδιών, η ρύθμιση της δόσης είναι απαραίτητη για τη μείωση του συνολικού όγκου πρόσληψης υγρού. συνιστάται η διαβούλευση με το Κέντρο Ελέγχου Δηλητηριάσεων.

Η δόση φόρτωσης της ακετυλοκυστεΐνης όταν χορηγείται είναι 140 mg / kg, ενώ άλλες 17 επιπλέον δόσεις των 70 mg / kg συνταγογραφούνται κάθε 4 ώρες. Λόγω της δυσάρεστης γεύσης, το φάρμακο συνταγογραφείται με αραίωση 1: 4 με ανθρακούχο ποτό ή χυμό, αλλά ακόμα μπορεί να προκαλέσει εμετό. Όταν κάνετε έμετο, μπορείτε να ορίσετε αντιεμετικά. Εάν εμφανιστεί εμετός εντός της πρώτης ώρας μετά τη λήψη αντιεμετικού, λαμβάνεται και πάλι.

Θεραπεία της υποστηρικτικής ηπατικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να χρειαστούν μεταμόσχευση ήπατος.

Πρόβλεψη

Με την κατάλληλη θεραπεία, η θνησιμότητα είναι χαμηλή. Μέχρι 24-48 ώρες, οι κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι:

• pH <7,3 μετά από επαρκή θεραπεία με έγχυση.
• INR> 3;
• κρεατινίνη> 2.6;
• ηπατική εγκεφαλοπάθεια φάσης ΙΙΙ (σύγχυση και υπνηλία, ημι-συνειδητή κατάσταση) ή στάδιο IV (λήθαργος και κώμα).
• θρομβοπενία και θρομβοκυτταροπενία.

Αυτές οι παράμετροι εξετάζονται μετά από 24 και 48 ώρες από τη στιγμή της δηλητηρίασης. Η οξεία δηλητηρίαση με παρακεταμόλη δεν οδηγεί στην ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος.

[35], [36], [37], [38]