Ατρησία και στένωση των ρινικών διόδων: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ατρησία και η στένωση των ρινικών διόδων μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Στην τελευταία περίπτωση, μπορούν να προκληθούν από φλεγμονώδεις-πυώδεις ασθένειες μη ειδικής και ειδικής φύσης, που καταλήγουν σε μια διαδικασία ουλής με σχηματισμό συνεχειών ή ολικών ουλωδών μεμβρανών, αποκλείοντας εντελώς το ένα ή και τα δύο μισά της μύτης από την αναπνευστική απόφυση. Σύμφωνα με την ανατομική τους θέση, αυτές οι παθολογικές καταστάσεις χωρίζονται σε πρόσθια, που σχετίζονται με τα ρουθούνια και τον προθάλαμο της μύτης, διάμεση, που βρίσκεται στα μεσαία τμήματα της εσωτερικής μύτης, και οπίσθια, που βρίσκεται στο επίπεδο των χοανών.

Πρόσθια ατρησία και στένωση του ρινικού προθαλάμου. Η απόφραξη των ρουθουνιών μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Η συγγενής απόφραξη είναι σπάνια και εκδηλώνεται με την παρουσία δερματικής μεμβράνης, λιγότερο συχνά - συνδετικού ιστού και εξαιρετικά σπάνια - χόνδρινου ή οστικού διαφράγματος. Η εμφάνιση αυτής της παραμόρφωσης οφείλεται σε διαταραχή της απορρόφησης του επιθηλιακού ιστού, ο οποίος φράζει τα ρουθούνια του εμβρύου, έως τον 6ο μήνα της ενδομήτριας ζωής. Η επίκτητη απόφραξη παρατηρείται συχνότερα, λόγω της ουλώδους διαδικασίας που εμφανίζεται σε ασθένειες όπως η σύφιλη, ο λύκος, η ιλαρά, η διφθερίτιδα, η οστρακιά, το τραύμα, η συχνή επαναλαμβανόμενη καυτηρίαση στην καθορισμένη περιοχή. Συνήθως, η απόφραξη των ρουθουνιών είναι μονομερής και σπάνια αμφοτερόπλευρη. Το φραγμένο διάφραγμα μπορεί να έχει ποικίλο πάχος και πυκνότητα, συμπαγές ή διάτρητο, οριακό ή να περιέχει ένα ή δύο ανοίγματα.

Η θεραπεία είναι χειρουργική, χρονοβόρα και συχνά ανεπιτυχής λόγω της έντονης τάσης αποκατάστασης της απόφραξης μέσω του πολλαπλασιασμού του ουλώδους ιστού και της συστολής των ιστών που σχηματίζουν τα ρουθούνια. Οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις συχνά οδηγούν σε ακόμη μεγαλύτερες παραμορφώσεις του ρινικού προθαλάμου, γεγονός που συχνά προκαλεί σύγκρουση μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού.

Η κύρια αρχή της θεραπείας της ατρησίας της ρινικής εισόδου είναι η εκτομή της περίσσειας ιστού και η κάλυψη της επιφάνειας του τραύματος με ένα λεπτό δερματικό κρημνό σε ένα μίσχο που λαμβάνεται από την πλησιέστερη περιοχή του προσώπου. Το κρημνό στερεώνεται με ράμματα μαλλιών και ταμπόν ή με έναν ελαστικό σωλήνα από καουτσούκ, ο οποίος δεν πρέπει να πιέζει το κρημνό, διαφορετικά θα νεκρωθεί, αλλά μόνο να το κρατά σε επαφή με την υποκείμενη επιφάνεια του τραύματος.

Ανεπάρκεια («αδυναμία») των ρινικών πτερύγων. Αυτή η αναπτυξιακή ανωμαλία προκαλείται από αμφοτερόπλευρη ατροφία των μυών της εξωτερικής μύτης: τον μυ που ανυψώνει το άνω χείλος και το πτερύγιο της μύτης, και τον ίδιο τον ρινικό μυ, που αποτελείται από δύο δέσμες - εγκάρσια, που στενεύουν τα ρινικά ανοίγματα, και τον πτερύγιο, που τραβάει το πτερύγιο της μύτης προς τα κάτω και διευρύνει το ρουθούνι. Η λειτουργία αυτών των μυών είναι ότι με αυξημένη αναπνοή κατά την εισπνοή διευρύνουν την είσοδο της μύτης, μετακινώντας τα πτερύγια της μύτης μακριά, και κατά την εκπνοή τα φέρνουν κοντά. Η ατροφία αυτών των μυών συνοδεύεται επίσης από ατροφία χόνδρου. Με την ατροφία αυτών των μυών, οι χόνδροι του πλευρικού τοιχώματος της μύτης υπόκεινται επίσης σε ατροφία, λόγω της οποίας το πτερύγιο της μύτης λεπταίνει και χάνει την ακαμψία του. Αυτές οι αλλαγές οδηγούν στην απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας των ρουθουνιών, τα πτερύγια της μύτης μετατρέπονται σε παθητικές βαλβίδες που καταρρέουν κατά την εισπνοή και διευρύνονται κατά την εκπνοή υπό την επίδραση του ρεύματος αέρα.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του V. Rakovyanu, η ανεπάρκεια των ρινικών πτερύγων αναπτύσσεται σε μεγάλο χρονικό διάστημα (15-20 χρόνια) με χρόνιες διαταραχές της ρινικής αναπνοής (αδενοειδισμός, ρινική πολυποδίαση, χοανική ατρησία κ.λπ.).

Η θεραπεία αυτής της ανωμαλίας συνίσταται στην κατασκευή σφηνοειδών τομών στην εσωτερική επιφάνεια των ρινικών πτερυγίων και στη συρραφή των άκρων τους για να δοθεί στα ρινικά πτερύγια μια ορισμένη ακαμψία ή στη χρήση σωληνωτών προθέσεων. Υπό κατάλληλες ανατομικές συνθήκες, είναι δυνατή η εμφύτευση αυτοχόνδρινων πλακών που λαμβάνονται από το ρινικό διάφραγμα.

Μέση ατρησία και στένωση των ρινικών διόδων. Αυτός ο τύπος απόφραξης των ρινικών διόδων προκαλείται από το σχηματισμό συνεχειών (ινώδεις κλώνοι) μεταξύ του ρινικού διαφράγματος και των ρινικών κόγχων, συνήθως του κάτω. Ο σχηματισμός των συνεχειών μπορεί να προκληθεί από επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις στη μύτη, στις οποίες παραβιάζεται η ακεραιότητα της βλεννογόνου μεμβράνης των επιφανειών που βρίσκονται η μία απέναντι από την άλλη. Οι κοκκιώσεις που σχηματίζονται και στις δύο πλευρές, που αναπτύσσονται και εφάπτονται, οργανώνονται σε ουλώδη ιστό, σφίγγοντας τις πλευρικές και έσω επιφάνειες των ρινικών διόδων, στενεύοντάς τες, μέχρι την πλήρη εξάλειψή τους. Η αιτία των συνεχειών μπορεί επίσης να είναι τραυματισμοί στην εσωτερική μύτη, στους οποίους δεν παρέχεται έγκαιρη εξειδικευμένη φροντίδα, καθώς και διάφορες μολυσματικές κοινότυπες και ειδικές ασθένειες.

Η θεραπεία είναι χειρουργική και συνίσταται σε ογκομετρική εκτομή των συμφύσεων και διαχωρισμό των επιφανειών του τραύματος χρησιμοποιώντας ταμπόν ή ειδικές πλάκες εισαγωγής, όπως διαυγές ακτινογραφικό φιλμ. Σε περίπτωση μαζικών συμφύσεων, για να επιτευχθεί θετικό αποτέλεσμα, μερικές φορές όχι μόνο αφαιρούνται οι συμφύσεις, αλλά και η κόγχη ή οι κόγχες, και σε περίπτωση απόκλισης του ρινικού διαφράγματος προς τις αφαιρεμένες συμφύσεις, πραγματοποιείται κριστοτομή ή υποβλεννογόνια εκτομή του ρινικού διαφράγματος.

Μια άλλη μορφή μέσης στένωσης των ρινικών διόδων μπορεί να είναι η δυσγενεσία ορισμένων μορφολογικών στοιχείων της εσωτερικής μύτης με αλλαγές στο σχήμα, την εντόπιση και τον όγκο τους. Βασικά, αυτός ο τύπος ανωμαλίας περιλαμβάνει υπερπλασία των ρινικών κόγχων, η οποία επηρεάζει τόσο τους μαλακούς ιστούς όσο και τον οστικό σκελετό τους. Σε αυτή την περίπτωση, ανάλογα με τον τύπο της υπερπλασίας, πραγματοποιείται υποβλεννογόνια εκτομή των ρινικών κόγχων ή πλευρική εξάρθρωσή τους με βίαιο σπάσιμο τους με τη βοήθεια των κλάδων του ρινικού κατόπτρου του Κίλιαν. Στην τελευταία περίπτωση, για να συγκρατηθούν οι κόγχες στη δεδομένη θέση, πραγματοποιείται σφιχτός επιπωματισμός της μύτης στο πλάι της επέμβασης, ο οποίος διατηρείται έως και 5 ημέρες.

Εάν είναι αδύνατο να μετατοπιστεί η κάτω ρινική κόγχη με τον περιγραφόμενο τρόπο, ο BV Shevrygin (1983) συνιστά τον ακόλουθο χειρισμό: η ρινική κόγχη πιάνεται σε όλο το μήκος της με ισχυρή λαβίδα και σπάει στο σημείο πρόσφυσης σηκώνοντάς την προς τα πάνω (μηχανισμός μοχλού). Μετά από αυτό, είναι ευκολότερο να μετατοπιστεί προς το πλάγιο τοίχωμα της μύτης.

Στην περίπτωση της έσω θέσης της μέσης ρινικής κόγχης, η οποία καλύπτει την οσφρητική σχισμή και εμποδίζει όχι μόνο τη ρινική αναπνοή αλλά και την οσφρητική λειτουργία, η πλάγια θέση αυτής της κόγχης πραγματοποιείται σύμφωνα με τη μέθοδο των BV Shevrygin και MK Manyuk (1981). Η ουσία αυτής της μεθόδου έχει ως εξής: μετά την αναισθησία, η ρινική κόγχη κόβεται εγκάρσια με ψαλίδι Struycken στο σημείο της μεγαλύτερης καμπυλότητας. Στη συνέχεια, το καμπύλο τμήμα μετακινείται πλευρικά με τους κλάδους του κατόπτρου Killian και ένας σφιχτά τυλιγμένος κύλινδρος γάζας εισάγεται μεταξύ αυτού και του ρινικού διαφράγματος. Σε περίπτωση καμπυλότητας του πρόσθιου τμήματος της κόγχης, οι συγγραφείς συνιστούν τη συμπλήρωση της επέμβασης με μια τομή στο σημείο της πρόσφυσής της, η οποία θα εξασφαλίσει μεγαλύτερη κινητικότητά της.

Οι αιτίες της διάμεσης απόφραξης των ρινικών διόδων μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν δυστοπίες μεμονωμένων ανατομικών δομών της ρινικής κοιλότητας, που χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι οι φυσιολογικές δομές στην ανάπτυξή τους καταλήγουν σε ασυνήθιστη θέση. Τέτοιες ανωμαλίες περιλαμβάνουν πομφολυγώδη μέση ρινική κόγχη (κόγχη πομφολυγώδη), δυστοπίες του ρινικού διαφράγματος και των τμημάτων του, κ.λπ.

Η πιο συχνή ανωμαλία στην ανάπτυξη των ενδορινικών δομών είναι η βουλή της μέσης ρινικής κόγχης - ένα από τα κύτταρα του ηθμοειδούς οστού. Η προέλευση της βουλής μπορεί να οφείλεται σε ένα συνταγματικό χαρακτηριστικό της ανάπτυξης του ηθμοειδούς οστού, το οποίο μπορεί να συνδυαστεί με άλλες ανωμαλίες στην ανάπτυξη του σκελετού του προσώπου, αλλά μπορεί επίσης να οφείλεται σε χρόνια μακροχρόνια ηθμοειδίτιδα, που οδηγεί σε αύξηση του όγκου των κυττάρων, συμπεριλαμβανομένου του κυττάρου της μέσης ρινικής κόγχης, η οποία συνήθως πραγματοποιείται με εκτομή με ένα ανοιγμένο κονχοτόμο, αλλά αυτό συχνά οδηγεί στο σχηματισμό συνέχειας, επομένως ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την εκτέλεση για αυτόν τον τύπο δυσπλασίας είτε εκτομής με υπολύση του πνευματικού τμήματος της βουλής (για μικρά και μεσαία μεγέθη) είτε της λεγόμενης οστικής πλαστικής χειρουργικής για μεγάλες βουλές.

Η πρώτη μέθοδος περιλαμβάνει κάθετη τομή της βλεννογόνου μεμβράνης πάνω από την πομφόλυγα, τον διαχωρισμό της από το οστέινο τμήμα, την εκτομή της οστικής κύστης, την τοποθέτηση του προκύπτοντος πτερυγίου βλεννογόνου στο πλάγιο τοίχωμα της μύτης και τη στερέωση με ταμπόν.

Η δεύτερη μέθοδος διαφέρει στο ότι δεν αφαιρεί ολόκληρο τον οστέινο σάκο, αλλά μόνο το τμήμα που γειτνιάζει με το ρινικό διάφραγμα. Το υπόλοιπο μέρος κινητοποιείται και χρησιμοποιείται για να σχηματίσει μια κανονική μέση ρινική κόγχη. Χρησιμοποιείται ένα πτερύγιο βλεννογόνου για να καλύψει την σχηματισμένη κόγχη, διαφορετικά το εκτεθειμένο οστό μπορεί να καλυφθεί με κοκκιώδη ιστό, ακολουθούμενο από ουλές και σχηματισμό συμφύσεων.

Οπίσθια ατρησία.

Παθολογική ανατομία. Αυτός ο τύπος παθολογικών καταστάσεων χαρακτηρίζεται κυρίως από χοανική ατρησία, η οποία μπορεί να είναι πλήρης ή μερική, αμφοτερόπλευρη ή μονομερής, με την παρουσία αρκετών ανοιγμάτων στον αποφρακτικό ιστό, εκ των οποίων τα τελευταία είναι ινώδη, χόνδρινα ή οστέινα, καθώς και συνδυασμούς των τριών τύπων ιστών. Το πάχος του διαφράγματος που χωρίζει τη ρινική κοιλότητα από τον ρινοφάρυγγα κυμαίνεται από 2 έως 12 mm. Συχνότερα παρατηρείται μονομερής χοανική απόφραξη. Η προέλευση αυτού του τύπου είναι συχνότερα συγγενής και λιγότερο συχνά αποτέλεσμα ορισμένων ριζικών χειρουργικών επεμβάσεων σε αυτήν την περιοχή με την τάση του ασθενούς για υπερβολικό σχηματισμό ουλώδους ιστού.

Η παθογένεση της συγγενούς χοανικής ατρησίας παραμένει ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα μέχρι σήμερα: ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η αιτία της είναι η συγγενής σύφιλη, ενώ άλλοι πιστεύουν ότι η χοανική ατρησία είναι μια εμβρυϊκή αναπτυξιακή ανωμαλία στην οποία δεν υπάρχει απορρόφηση της στοματικής-ρινικής μεμβράνης, από την οποία σχηματίζεται η μαλακή υπερώα.

Τα συμπτώματα εκδηλώνονται κυρίως με διαταραχή της ρινικής αναπνοής, ανάλογα με τον βαθμό βατότητας των χοανών. Στην μονομερή ατρησία, η οποία είναι η πιο συχνή, υπάρχει απόφραξη του ενός μισού της μύτης, ενώ στην αμφοτερόπλευρη - πλήρης απουσία ρινικής αναπνοής. Ένα νεογέννητο με ολική χοανική ατρησία δεν μπορεί να αναπνεύσει ή να θηλάσει κανονικά και στο παρελθόν πέθανε τις πρώτες ημέρες μετά τη γέννηση. Στην μερική χοανική ατρησία, το παιδί μπορεί να τραφεί, αλλά με μεγάλη δυσκολία (πνιγμός, βήχας, δυσκολία στην αναπνοή, στριδοφόρος, κυάνωση). Η επιβίωση ενός παιδιού με πλήρη ατρησία είναι δυνατή μόνο εάν η κατάλληλη χειρουργική επέμβαση για να διασφαλιστεί η ρινική αναπνοή πραγματοποιηθεί έγκαιρα, την πρώτη ημέρα μετά τη γέννηση. Στην μερική ατρησία, η βιωσιμότητα του παιδιού εξαρτάται από τον βαθμό προσαρμογής του στην στοματική αναπνοή. Σε παιδιά και ενήλικες, η μερική χοανική απόφραξη παρατηρείται κυρίως σε ποικίλους βαθμούς, εξασφαλίζοντας τουλάχιστον μια ελάχιστη πιθανότητα ρινικής αναπνοής.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν διαταραχές όσφρησης και γεύσης, πονοκεφάλους, κακό ύπνο, ευερεθιστότητα, αυξημένη κόπωση, καθυστερήσεις στη σωματική (βάρος και ύψος) και πνευματική ανάπτυξη, κρανιοπροσωπική δυσμορφία κ.λπ.

Η πρόσθια ρινοσκόπηση συνήθως αποκαλύπτει στραβό ρινικό διάφραγμα στην πλευρά της ατρησίας, οι ρινικές κόγχες είναι ατροφικές, κυανωτικές στην ίδια πλευρά και ο αυλός της κοινής ρινικής οδού στενεύει προς τις χοάνες. Η οπίσθια ρινοσκόπηση αποκαλύπτει την απουσία αυλού στη μία ή και στις δύο χοάνες λόγω της κάλυψής τους με λείο ινώδη ιστό.

Η διάγνωση γίνεται με βάση υποκειμενικά και αντικειμενικά δεδομένα. Πρόσθετες μελέτες διεξάγονται χρησιμοποιώντας ανίχνευση μέσω της μύτης με έναν αισθητήρα κουμπιού, καθώς και ακτινογραφία, η οποία επιτρέπει τη διαφοροποίηση της ινώδους και χόνδρινης ατρησίας από την οστική ατρησία.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με αδενοειδή και όγκους του ρινοφάρυγγα.

Θεραπεία. Στα νεογνά, η ρινική αναπνοή αποκαθίσταται ως μέτρο έκτακτης ανάγκης αμέσως μετά τη γέννηση. Τα σημάδια της χοανικής ατρησίας περιλαμβάνουν την απουσία ρινικής αναπνοής όταν το στόμα είναι κλειστό, την κυάνωση των χειλιών και του προσώπου, το έντονο άγχος και την απουσία φυσιολογικής μεταγεννητικής εισπνοής και κλάματος. Σε αυτά τα νεογνά, δημιουργείται ένα άνοιγμα στο διάφραγμα που κλείνει τις χοάνες από το ρινοφάρυγγα χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα, ένα τροκάρ ή οποιοδήποτε μεταλλικό όργανο, όπως μια κάνουλα, για την ανίχνευση του ακουστικού σωλήνα με άμεση διεύρυνση του ανοίγματος χρησιμοποιώντας μια κιουρέτα.

Σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες, η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται σε προγραμματισμένη βάση, συνίσταται στην εκτομή του ινώδους ή χόνδρινου διαφράγματος και στη διατήρηση του αυλού της χοάνης με την τοποθέτηση ενός καθετήρα κατάλληλης διαμέτρου σε αυτόν. Σε περίπτωση οστικής ατρησίας, η χειρουργική επέμβαση είναι σημαντικά περίπλοκη, καθώς πριν από την εκτέλεση του κύριου σταδίου της επέμβασης, είναι απαραίτητο να επιτευχθεί πρόσβαση στο οστικό διάφραγμα που πρόκειται να αφαιρεθεί. Για αυτό, διεξάγονται ορισμένα προκαταρκτικά στάδια, που συνίστανται στην αφαίρεση των κάτω ρινικών κογχών, στη μερική ή ολική εκτομή του ρινικού διαφράγματος ή στην κινητοποίησή του, και μόνο μετά από αυτό απομακρύνεται η οστική απόφραξη με το χτύπημα με σμίλη και τη διεύρυνση του ανοίγματος με οστική λαβίδα. Οι ρινολόγοι χειρουργοί έχουν αναπτύξει διάφορες προσεγγίσεις στο αντικείμενο της δράσης - ενδορινική, διαφραγματική, διαγναθιαία και διαπαλατίνα. Το άνοιγμα που δημιουργείται διατηρείται με τη βοήθεια ειδικών παροχετεύσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]