Διερεύνηση της ρινικής αναπνευστικής λειτουργίας

Ένα άτομο που πάσχει από προβλήματα ρινικής αναπνοής μπορεί να αναγνωριστεί με την πρώτη ματιά. Εάν αυτή η ανεπάρκεια τον συνοδεύει από την πρώιμη παιδική ηλικία (χρόνια αδενοειδίτιδα), τότε τα σημάδια ρινικής αναπνευστικής ανεπάρκειας ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια μιας γρήγορης εξέτασης του προσώπου: ελαφρώς ανοιχτό στόμα, ανώμαλα αναπτυγμένος σκελετός του προσώπου του κρανίου ( προγναθισμός και υποανάπτυξη της κάτω γνάθου), ανώμαλη ανάπτυξη των δοντιών και της ρινικής πυραμίδας, λείανση των ρινοχειλικών πτυχών, κλειστή ρινικότητα (δυσκολία στην προφορά των ηχηρών ήχων "an", "en", "on" κ.λπ.) - λόγω διαταραχής της συντονιστικής λειτουργίας της μύτης. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σύνδρομο Vauquez, το οποίο εμφανίζεται με νεανική παραμορφωτική υποτροπιάζουσα ρινική πολυποδίαση, που εκδηλώνεται με σαφή σημάδια απόφραξης των ρινικών διόδων, πάχυνση και διεύρυνση της ρινικής γέφυρας. Αυτά τα σημάδια διαταραχών ρινικής αναπνοής επιβεβαιώνονται από τις αντικειμενικές αιτίες τους, που αποκαλύπτονται κατά την πρόσθια και οπίσθια (έμμεση) ρινοσκόπηση ή με τη βοήθεια σύγχρονων ρινοσκοπίων εξοπλισμένων με ειδικά οπτικά. Κατά κανόνα, ανιχνεύονται «φυσικά» εμπόδια στη ρινική κοιλότητα ή στην περιοχή του ρινοφάρυγγα, διαταράσσοντας την κανονική λειτουργία του ρινικού αεροδυναμικού συστήματος (πολύποδες, υπερτροφικές ρινικές κόγχες, καμπυλότητα του ρινικού διαφράγματος, όγκοι κ.λπ.).

Υπάρχουν πολλοί απλοί τρόποι για να αξιολογήσετε την κατάσταση της ρινικής αναπνοής, επιτρέποντας τη λήψη των απαραίτητων δεδομένων χωρίς να καταφύγετε σε πολύπλοκες και δαπανηρές μεθόδους, όπως η ρινομανομετρία με υπολογιστή. Για παράδειγμα, ο ασθενής αναπνέει μόνο από τη μύτη, ο γιατρός τον παρατηρεί. Όταν η ρινική αναπνοή είναι δύσκολη, η συχνότητα και το βάθος της αναπνοής αλλάζουν, εμφανίζονται χαρακτηριστικοί θόρυβοι στη μύτη, παρατηρούνται κινήσεις των φτερών της μύτης, συγχρονισμένες με τις φάσεις της αναπνοής. με έντονη δυσκολία στη ρινική αναπνοή, ο ασθενής μεταβαίνει στον τύπο αναπνοής από το στόμα με χαρακτηριστικά σημάδια δύσπνοιας σε λίγα δευτερόλεπτα.

Η μειωμένη ρινική αναπνοή κάθε μισού της μύτης μπορεί να προσδιοριστεί με πολύ απλές μεθόδους: τοποθετώντας έναν μικρό καθρέφτη, έναν ανακλαστήρα μετώπου ή τη λαβή μιας μεταλλικής σπάτουλας στα ρουθούνια (αξιολογείται ο βαθμός θολώματος της επιφάνειας ενός αντικειμένου που φέρεται στη μύτη). Η αρχή της μελέτης της αναπνευστικής λειτουργίας της μύτης προσδιορίζοντας το μέγεθος του σημείου συμπυκνώματος σε μια γυαλισμένη μεταλλική πλάκα προτάθηκε στα τέλη του 19ου αιώνα από τον R. Glatzel. Το 1908, ο E. Escat πρότεινε την αρχική του συσκευή, η οποία, χάρη στους ομόκεντρους κύκλους που εφαρμόστηκαν στον καθρέφτη, κατέστησε δυνατή την έμμεση εκτίμηση της ποσότητας αέρα που εκπνέεται μέσω κάθε μισού της μύτης από το μέγεθος της θολωμένης περιοχής.

Το μειονέκτημα των μεθόδων ομίχλης είναι ότι επιτρέπουν την αξιολόγηση μόνο της ποιότητας της εκπνοής, ενώ η φάση εισπνοής δεν καταγράφεται. Εν τω μεταξύ, η ρινική αναπνοή συνήθως διαταράσσεται και προς τις δύο κατευθύνσεις και λιγότερο συχνά μόνο σε μία φάση, για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα ενός «μηχανισμού βαλβίδας» με έναν κινητό πολύποδα της ρινικής κοιλότητας.

Η αντικειμενοποίηση της κατάστασης της αναπνευστικής λειτουργίας της μύτης είναι απαραίτητη για διάφορους λόγους. Ο πρώτος από αυτούς είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς συνεχίζουν να παραπονιούνται για δυσκολία στην ρινική αναπνοή μετά τη θεραπεία, εξηγώντας το από το γεγονός ότι κοιμούνται με ανοιχτό το στόμα, το στόμα τους στεγνώνει κ.λπ. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορεί να μιλάμε για τη συνήθεια του ασθενούς να κοιμάται με ανοιχτό το στόμα και όχι για ανεπιτυχή θεραπεία. Τα αντικειμενικά δεδομένα πείθουν τον ασθενή ότι η ρινική του αναπνοή είναι αρκετά επαρκής μετά τη θεραπεία και ότι πρόκειται μόνο για την ανάγκη αναδιάρθρωσης της αναπνοής στον ρινικό τύπο.

Σε ορισμένες περιπτώσεις οζενίνης ή σοβαρής ατροφίας των ενδορινικών δομών, όταν οι ρινικές οδοί είναι εξαιρετικά ευρείες, οι ασθενείς εξακολουθούν να παραπονιούνται για δυσκολία στην ρινική αναπνοή, αν και το μέγεθος των κηλίδων συμπύκνωσης στην επιφάνεια του καθρέφτη υποδηλώνει καλή βατότητα των ρινικών οδών. Όπως δείχνουν πιο εμπεριστατωμένες μελέτες, ιδίως χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ρινομανομετρίας, τα παράπονα αυτών των ασθενών προκαλούνται από εξαιρετικά χαμηλή πίεση αέρα στις ευρείες ρινικές οδούς, την απουσία «φυσιολογικών» στροβιλωδών κινήσεων και την ατροφία της συσκευής υποδοχέα του ρινικού βλεννογόνου, που μαζί οδηγούν στην απώλεια της αίσθησης της διέλευσης ενός ρεύματος αέρα μέσω της ρινικής κοιλότητας από τον ασθενή και σε μια υποκειμενική εντύπωση της απουσίας ρινικής αναπνοής.

Μιλώντας για απλές μεθόδους αξιολόγησης της ρινικής αναπνοής, δεν μπορεί κανείς παρά να αναφέρει τη «δοκιμασία με χνούδι» του VI Voyachek, η οποία δείχνει ξεκάθαρα στον γιατρό και τον ασθενή τον βαθμό βατότητας των ρινικών διόδων. Δύο χνούδια μήκους 1-1,5 cm, κατασκευασμένα από ίνες βαμβακιού, φέρονται ταυτόχρονα στα ρουθούνια. Με καλή ρινική αναπνοή, οι εκτροπές του χνουδιού, που τίθενται σε κίνηση από τη ροή του εισπνεόμενου και εκπνεόμενου αέρα, είναι σημαντικές. Με ανεπαρκή ρινική αναπνοή, οι κινήσεις του χνουδιού είναι αργές, μικρού πλάτους ή απουσιάζουν εντελώς.

Για την ανίχνευση μιας διαταραχής ρινικής αναπνοής που προκαλείται από απόφραξη στον ρινικό προθάλαμο (την λεγόμενη πρόσθια ρινική βαλβίδα), χρησιμοποιείται η δοκιμασία Kottle. Συνίσταται στην έλξη των μαλακών ιστών του μάγουλου προς τα έξω στο επίπεδο και κοντά στο πτερύγιο της μύτης κατά τη διάρκεια ήρεμης αναπνοής μέσω της μύτης, μετακινώντας το τελευταίο μακριά από το ρινικό διάφραγμα. Εάν η ρινική αναπνοή γίνει πιο ελεύθερη, η δοκιμασία Kottle αξιολογείται ως θετική και η λειτουργία της πρόσθιας ρινικής βαλβίδας θεωρείται μειωμένη. Εάν αυτή η τεχνική δεν βελτιώσει αισθητά τη ρινική αναπνοή παρουσία αντικειμενικής ανεπάρκειας, η αιτία της διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας της μύτης θα πρέπει να αναζητηθεί σε βαθύτερες τομές. Η τεχνική Kottle μπορεί να αντικατασταθεί από την τεχνική Kohl, στην οποία εισάγεται ένα ξύλινο θραύσμα ή ένας καθετήρας κουμπιού στον ρινικό προθάλαμο, με τη βοήθεια του οποίου το πτερύγιο της μύτης μετακινείται προς τα έξω.

Ρινομανομετρία

Κατά τη διάρκεια του 20ού αιώνα, προτάθηκαν πολλές συσκευές για τη διεξαγωγή αντικειμενικής ρινομανομετρίας με την καταγραφή διαφόρων φυσικών δεικτών της ροής του αέρα που διέρχεται από τις ρινικές διόδους. Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος της ρινομανομετρίας με υπολογιστή χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο, επιτρέποντας την απόκτηση διαφόρων αριθμητικών δεικτών της κατάστασης της ρινικής αναπνοής και του αποθέματός της.

Η φυσιολογική εφεδρεία ρινικής αναπνοής εκφράζεται ως ο λόγος μεταξύ των μετρούμενων τιμών της ενδορινικής πίεσης και της ροής του αέρα σε διαφορετικές φάσεις ενός αναπνευστικού κύκλου κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής ρινικής αναπνοής. Το άτομο πρέπει να κάθεται σε άνετη θέση και να βρίσκεται σε ηρεμία χωρίς προηγούμενη σωματική ή συναισθηματική καταπόνηση, ακόμη και την πιο ελάχιστη. Η εφεδρεία ρινικής αναπνοής εκφράζεται ως η αντίσταση της ρινικής βαλβίδας στη ροή του αέρα κατά τη ρινική αναπνοή και μετράται σε μονάδες SI ως kilopascal ανά λίτρο ανά δευτερόλεπτο - kPa/(ls).

Τα σύγχρονα ρινόμετρα είναι σύνθετες ηλεκτρονικές συσκευές, ο σχεδιασμός των οποίων χρησιμοποιεί ειδικούς μικροαισθητήρες - μετατροπείς ενδορινικής πίεσης και ταχύτητας ροής αέρα σε ψηφιακές πληροφορίες, καθώς και ειδικά προγράμματα για μαθηματική ανάλυση υπολογιστών με υπολογισμό δεικτών ρινικής αναπνοής, μέσα γραφικής απεικόνισης των υπό μελέτη παραμέτρων. Τα παρουσιαζόμενα γραφήματα δείχνουν ότι με την κανονική ρινική αναπνοή, η ίδια ποσότητα αέρα (άξονας τεταγμένων) διέρχεται από τις ρινικές διόδους σε μικρότερο χρόνο με δύο έως τρεις φορές λιγότερη πίεση ροής αέρα (άξονας τετμημένης).

Η μέθοδος ρινομανομετρίας παρέχει τρεις τρόπους μέτρησης της ρινικής αναπνοής: πρόσθια, οπίσθια και οπισθορινική μανομετρία.

Η πρόσθια ρινομανομετρία περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός σωλήνα με αισθητήρα πίεσης στο ένα μισό της μύτης μέσω του προθαλάμου της, ενώ αυτό το μισό της μύτης αποκλείεται από την αναπνοή με τη βοήθεια ενός ερμητικού έμφρακτου. Με τις κατάλληλες "διορθώσεις" που πραγματοποιούνται από το πρόγραμμα υπολογιστή, είναι δυνατή η λήψη αρκετά ακριβών δεδομένων με τη βοήθειά του. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν το γεγονός ότι ο δείκτης εξόδου (συνολική ρινική αντίσταση) υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον νόμο του Ohm για δύο παράλληλες αντιστάσεις (σαν να προσομοιώνει την αντίσταση και των δύο ανοιχτών μισών της μύτης), ενώ στην πραγματικότητα το ένα από τα μισά μπλοκάρεται από τον αισθητήρα πίεσης. Επιπλέον, όπως σημειώνει ο Ph. Cole (1989), οι αλλαγές που συμβαίνουν στο βλεννοαγγειακό σύστημα της μύτης σε ασθενείς στα διαστήματα μεταξύ των δεξιόστροφων και των αριστερών μελετών μειώνουν την ακρίβεια αυτής της μεθόδου.

Η οπίσθια ρινομανομετρία περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός αισθητήρα πίεσης στο στοματοφάρυγγα μέσω του στόματος με σφιχτά πιεσμένα χείλη, με το άκρο του σωλήνα να τοποθετείται μεταξύ της γλώσσας και της μαλακής υπερώας, έτσι ώστε να μην αγγίζει τις αντανακλαστικές ζώνες και να μην προκαλεί αντανακλαστικό εμετού που είναι απαράδεκτο για αυτή τη διαδικασία. Για να εφαρμοστεί αυτή η μέθοδος, το εξεταζόμενο άτομο πρέπει να είναι υπομονετικό, συνηθισμένο και να μην έχει υψηλό φαρυγγικό αντανακλαστικό. Αυτές οι συνθήκες είναι ιδιαίτερα σημαντικές κατά την εξέταση παιδιών.

Στην οπισθορινική ή διαρρινική ρινομανομετρία (χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του F. Kohl, που χρησιμοποιείται από τον ίδιο στο παιδιατρικό αναπνευστικό τμήμα του νοσοκομείου στο Τορόντο), ένας καθετήρας νεογνικής σίτισης (Νο. 8 Fr) με πλευρικό ηλεκτρόδιο κοντά στην άκρη χρησιμοποιείται ως αγωγός πίεσης, ο οποίος εξασφαλίζει την ανεμπόδιστη αγωγή του σήματος πίεσης στον αισθητήρα. Ο καθετήρας, λιπασμένος με γέλη λιδοκαΐνης, διέρχεται 8 cm κατά μήκος του πυθμένα της ρινικής κοιλότητας προς τον ρινοφάρυγγα. Ο μικρός ερεθισμός και το άγχος του παιδιού εξαφανίζονται αμέσως μόλις ο καθετήρας στερεωθεί με κολλητική ταινία στο άνω χείλος. Οι διαφορές στις παραμέτρους των τριών μεθόδων είναι ασήμαντες και εξαρτώνται κυρίως από τους όγκους των κοιλοτήτων και τα αεροδυναμικά χαρακτηριστικά της ροής του αέρα στη θέση του άκρου του σωλήνα.

Ακουστική ρινομανομετρία. Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος ακουστικής σάρωσης της ρινικής κοιλότητας για τον προσδιορισμό ορισμένων μετρικών παραμέτρων που σχετίζονται με τον όγκο και τη συνολική επιφάνειά της έχει γίνει ολοένα και πιο διαδεδομένη.

Οι πρωτοπόροι αυτής της μεθόδου ήταν δύο επιστήμονες από την Κοπεγχάγη, ο O. Hilberg και ο O. Peterson, οι οποίοι το 1989 πρότειναν μια νέα μέθοδο για την εξέταση της ρινικής κοιλότητας χρησιμοποιώντας την παραπάνω αρχή. Αργότερα, η εταιρεία SRElectronics (Δανία) δημιούργησε ένα ακουστικό ρινόμετρο "RHIN 2000" μαζικής παραγωγής, που προοριζόταν τόσο για καθημερινές κλινικές παρατηρήσεις όσο και για επιστημονική έρευνα. Η συσκευή αποτελείται από έναν σωλήνα μέτρησης και έναν ειδικό ρινικό προσαρμογέα προσαρτημένο στο άκρο του. Ένας ηλεκτρονικός μετατροπέας ήχου στο άκρο του σωλήνα στέλνει ένα συνεχές ευρυζωνικό ηχητικό σήμα ή μια σειρά διαλείποντων ηχητικών παλμών και καταγράφει τον ήχο που ανακλάται από τους ενδορινικούς ιστούς, επιστρέφοντας στον σωλήνα. Ο σωλήνας μέτρησης συνδέεται με ένα ηλεκτρονικό σύστημα υπολογιστή για την επεξεργασία του ανακλώμενου σήματος. Η επαφή με το αντικείμενο μέτρησης γίνεται μέσω του περιφερικού άκρου του σωλήνα μέσω ενός ειδικού ρινικού προσαρμογέα. Το ένα άκρο του προσαρμογέα αντιστοιχεί στο περίγραμμα του ρουθουνιού. Η σφράγιση της επαφής για την αποφυγή "διαρροής" του ανακλώμενου ηχητικού σήματος πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ιατρική βαζελίνη. Είναι σημαντικό να μην ασκείται δύναμη στον σωλήνα, ώστε να μην αλλάζει ο φυσικός όγκος της ρινικής κοιλότητας και η θέση των πτερυγίων της. Οι προσαρμογείς για το δεξί και το αριστερό μισό της μύτης είναι αφαιρούμενοι και μπορούν να αποστειρωθούν. Ο ακουστικός αισθητήρας και το σύστημα μέτρησης παρέχουν καθυστέρηση στις παρεμβολές και στέλνουν μόνο μη παραμορφωμένα σήματα στα συστήματα καταγραφής (οθόνη και ενσωματωμένος εκτυπωτής). Η μονάδα είναι εξοπλισμένη με έναν μίνι υπολογιστή με τυπική μονάδα δίσκου 3,5 ιντσών και έναν μη πτητικό δίσκο υψηλής ταχύτητας μόνιμης μνήμης. Παρέχεται ένας επιπλέον δίσκος μόνιμης μνήμης χωρητικότητας 100 MB. Η γραφική απεικόνιση των παραμέτρων της ακουστικής ρινομετρίας πραγματοποιείται συνεχώς. Η απεικόνιση σε στατική λειτουργία δείχνει τόσο μεμονωμένες καμπύλες για κάθε ρινική κοιλότητα όσο και μια σειρά καμπυλών που αντανακλούν τη δυναμική των μεταβαλλόμενων παραμέτρων με την πάροδο του χρόνου. Στην τελευταία περίπτωση, το πρόγραμμα ανάλυσης καμπυλών παρέχει τόσο μέσο όρο καμπυλών όσο και απεικόνιση καμπυλών πιθανότητας με ακρίβεια τουλάχιστον 90%.

Αξιολογούνται οι ακόλουθες παράμετροι (σε γραφική και ψηφιακή απεικόνιση): η εγκάρσια επιφάνεια των ρινικών διόδων, ο όγκος της ρινικής κοιλότητας, οι δείκτες διαφοράς εμβαδών και όγκων μεταξύ του δεξιού και του αριστερού μισού της μύτης. Οι δυνατότητες του RHIN 2000 επεκτείνονται με έναν ηλεκτρονικά ελεγχόμενο προσαρμογέα και διεγέρτη για ολφακτομετρία και έναν ηλεκτρονικά ελεγχόμενο διεγέρτη για τη διεξαγωγή δοκιμασιών αλλεργικής πρόκλησης και δοκιμασίας ισταμίνης με έγχυση των αντίστοιχων ουσιών.

Η αξία αυτής της συσκευής έγκειται στο ότι επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό των ποσοτικών χωρικών παραμέτρων της ρινικής κοιλότητας, την τεκμηρίωσή τους και την έρευνα στη δυναμική. Επιπλέον, η συσκευή παρέχει άφθονες δυνατότητες για τη διεξαγωγή λειτουργικών δοκιμών, τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται και την ατομική τους επιλογή. Η βάση δεδομένων υπολογιστή, ο χρωματικός plotter, η αποθήκευση των ληφθέντων πληροφοριών στη μνήμη με τα δεδομένα διαβατηρίου του εξεταζόμενου, καθώς και μια σειρά από άλλες δυνατότητες μας επιτρέπουν να χαρακτηρίσουμε αυτήν τη μέθοδο ως πολύ πολλά υποσχόμενη τόσο από πρακτικής όσο και από επιστημονικής έρευνας άποψης.