Αρτηριακή υπόταση στα παιδιά: συμπτώματα και θεραπεία

Η αρτηριακή υπόταση στα παιδιά είναι μια πάθηση κατά την οποία η αρτηριακή πίεση είναι κάτω από το φυσιολογικό για την ηλικία και το ύψος τους και σε ορισμένους ασθενείς συνοδεύεται από συμπτώματα (αδυναμία, ζάλη, λιποθυμία, δυσανεξία στην παρατεταμένη ορθοστασία). Συνήθως αναφέρεται ως «χαμηλή αρτηριακή πίεση», στα παιδιά δεν αξιολογείται με «έναν αριθμό για όλους», αλλά με βάση την ηλικία, το φύλο και το ύψος. Κλινικά, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ χρόνιας «χαμηλής-φυσιολογικής» διακύμανσης χωρίς συμπτώματα και παθολογικής υπότασης με μειωμένη αιμάτωση οργάνων. [1]

Στην πράξη, χρησιμοποιούνται δύο συμπληρωματικές προσεγγίσεις. Η πρώτη είναι μια προσέγγιση ποσοστιαίας πίεσης: η υπόταση ορίζεται ως η πίεση κάτω από το 5ο εκατοστημόριο για την ηλικία/ύψος. Η δεύτερη είναι μια προσέγγιση κατωφλίου, που χρησιμοποιείται στην επείγουσα περίθαλψη: η «συμπτωματική υπόταση» ορίζεται χρησιμοποιώντας έναν απλό τύπο για τη συστολική πίεση (π.χ., <70 + 2 × ηλικία κάτω των 10 ετών· σε ηλικιωμένους ασθενείς, <90 mmHg). Αυτοί οι κανόνες βοηθούν στην ταχεία αναγνώριση της απειλής υποάρδευσης και στην άμεση δράση. [2]

Οι ορθοστατικές διαταραχές αποτελούν έναν ξεχωριστό κύκλο: αληθής ορθοστατική υπόταση (πτώση ≥20/10 mmHg εντός 3 λεπτών από την ορθοστασία), αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή και σύνδρομο ορθοστατικής δυσανεξίας. Στους εφήβους, αυτή είναι μια συχνή αιτία λιποθυμίας και προσυγκοπής, ειδικά στο πλαίσιο αφυδάτωσης, ταχείας ανάπτυξης, στρες και παρατεταμένης ορθοστασίας. [3]

Αν και η «χαμηλή αρτηριακή πίεση» σε πολλά παιδιά είναι ακίνδυνη και υποχωρεί με την ηλικία, η δουλειά του γιατρού είναι να αποκλείσει δευτερογενείς αιτίες (αφυδάτωση, λοιμώξεις, ενδοκρινικές και καρδιακές παθήσεις, επιδράσεις φαρμάκων), να διδάξει στην οικογένεια μέτρα αυτοβοήθειας και, εάν είναι απαραίτητο, να συνταγογραφήσει θεραπεία. Η έγκαιρη αξιολόγηση και η εξατομικευμένη στρατηγική συνήθως εξασφαλίζουν μια εξαιρετική πρόγνωση. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στο ICD-10, η υπόταση κωδικοποιείται στο μπλοκ I95 με τις ακόλουθες προδιαγραφές: ιδιοπαθής (I95.0), ορθοστατική (I95.1), φαρμακευτική (I95.2), υπόταση αιμοκάθαρσης (I95.3), άλλη (I95.8, συμπεριλαμβανομένης της μετεγχειρητικής I95.81, κ.λπ.) και μη καθορισμένη (I95.9). Για ακατάλληλες καταστάσεις, χρησιμοποιείται η R03.1 «Μη ειδική χαμηλή αρτηριακή πίεση (μέτρηση)». Αυτοί οι κωδικοί ισχύουν επίσης στην παιδιατρική. [5]

Στο ICD-11, η υπόταση ταξινομείται στην ενότητα «Νόσοι του κυκλοφορικού συστήματος» με τους κωδικούς: BA20 «Ιδιοπαθής υπόταση», BA21 «Ορθοστατική υπόταση», BA2Y «Άλλη καθορισμένη υπόταση», BA2Z «Υπόταση, μη καθορισμένη». Το ICD-11 τονίζει την ανάγκη να υποδεικνύεται το κλινικό πλαίσιο (π.χ., φαρμακευτικές παθήσεις - μετά από συντονισμό). [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί ICD για αρτηριακή υπόταση

Σύστημα	Κώδικας	Τίτλος / Σημειώσεις
ICD-10	I95.0	Ιδιοπαθής υπόταση
ICD-10	Ι95.1	Ορθοστατική υπόταση
ICD-10	Ι95.2 / Ι95.3	Υπόταση που προκαλείται από φάρμακα/αιμοκάθαρση
ICD-10	Ι95.8 / Ι95.9	Άλλη/μη καθορισμένη υπόταση
ICD-11	BA20-BA2Z	Ιδιοπαθές, ορθοστατικό, άλλο, μη καθορισμένο

Επιδημιολογία

Υπάρχουν λίγες περιπτώσεις παιδικής υπότασης «γενικού πληθυσμού» ως ξεχωριστής οντότητας. Σε πολλά παιδιά, η χαμηλή αρτηριακή πίεση είναι μια φυσιολογική παραλλαγή. Οι ορθοστατικές διαταραχές και η συγκοπή αναλύονται συχνότερα στην επιστημονική βιβλιογραφία. Έως και 15-40% των ανθρώπων χάνουν τις αισθήσεις τους τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους, με τις μισές από αυτές να εμφανίζονται κατά την εφηβεία (με κορύφωση γύρω στην ηλικία των 15 ετών). Στην παιδική και εφηβική ηλικία, το 70-80% της συγκοπής είναι νευρογενής (αγγειοπνευμονογαστρική/ορθοστατική). [7]

Η πραγματική ορθοστατική υπόταση είναι λιγότερο συχνή σε υγιή παιδιά, αλλά μια παροδική πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την απότομη ορθοστασία μετά από ξαπλωμένη θέση για μεγάλο χρονικό διάστημα είναι αρκετά συχνή στους εφήβους. Οι περίοδοι άγχους (μελέτη, ζέστη, αθλήματα) αυξάνουν τη συχνότητα εμφάνισης επεισοδίων. [8]

Η συχνότητα εμφάνισης ορθοστατικών συνδρόμων δυσανεξίας (ένα φάσμα καταστάσεων που περιλαμβάνουν ζάλη, αδυναμία και μερικές φορές συγκοπή) εκτιμάται σε περίπου 10-15% του παιδικού και εφηβικού πληθυσμού, αλλά τα στοιχεία ποικίλλουν λόγω διαφορετικών κριτηρίων και εξετάσεων. Σε ειδικές ομάδες (π.χ., μετά από διάσειση), το ποσοστό της αυτόνομης δυσλειτουργίας με ορθοστατικές αντιδράσεις κυμαίνεται από 3% έως 73%. [9]

Το φύλο και η ηλικία επηρεάζουν τον κίνδυνο: η συγκοπή είναι πιο συχνή σε έφηβες κοπέλες, ειδικά κατά τις περιόδους ενεργού ανάπτυξης. Η εποχικότητα και οι επιβαρυντικοί παράγοντες (ζέστη, αφυδάτωση και γρήγορη έγερση) είναι στατιστικά σημαντικοί. [10]

Πίνακας 2. Εκτιμώμενες συχνότητες και αναλογίες

Δείκτης	Βαθμολογία/Εύρος
Επιπολασμός συγκοπής σε όλη τη ζωή	15-40%, κορύφωση στα 13-17 έτη
Η συχνότητα εμφάνισης νευρογενούς συγκοπής στα παιδιά	67-85%
Εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης ορθοστατικής δυσανεξίας	10-15% (μεταβλητό ανάλογα με τα κριτήρια)
Παροδική ορθοστατική υπόταση σε υγιείς εφήβους	Συχνά μετά από πολλή ώρα κατάκλισης

Αιτιολογικό

Οι πρωτοπαθείς (ιδιοπαθείς) παραλλαγές σχετίζονται με μια επαναλαμβανόμενη ανισορροπία στην αυτόνομη ρύθμιση: ανεπαρκής αγγειακή απόκριση κατά την απότομη στάση, μειωμένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος και χαρακτηριστικά τόξου βαροϋποδοχέα σε εφήβους με ταχεία ανάπτυξη. Σε πολλούς, αυτό συμβαίνει επεισοδιακά και δεν απαιτεί φαρμακευτική αγωγή. [11]

Δευτερεύουσες αιτίες περιλαμβάνουν υποογκαιμία (αφυδάτωση, απώλεια αίματος), οξείες λοιμώξεις και δηλητηριάσεις, ενδοκρινικές διαταραχές (επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός), επιδράσεις φαρμάκων (αντιυπερτασικά, διουρητικά, ψυχοτρόπα φάρμακα) και καρδιακές παθήσεις (αρρυθμίες, μυοκαρδιοπάθεια, συγγενείς ανωμαλίες). Ο εντοπισμός τέτοιων αιτιών αλλάζει την τακτική. [12]

Η ορθοστατική υπόταση (πτώση ≥20/10 mmHg σε διάστημα 3 λεπτών – «αληθής» υπερτονία), η αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή (αντανακλαστική αγγειοδιαστολή/βραδυκαρδία) και η ορθοστατική ταχυκαρδία (εφηβική POTS – ταχυκαρδία χωρίς υπόταση) διακρίνονται ξεχωριστά. Αυτοί οι μηχανισμοί απαιτούν διαφορετική πρόληψη και θεραπεία. [13]

Τέλος, οι χαμηλές μετρήσεις αρτηριακής πίεσης μπορεί να αποτελούν ατομικό χαρακτηριστικό ενός παιδιού «με φυσιολογική υγεία». Σε αυτήν την περίπτωση, δεν πρόκειται για ασθένεια, αλλά για μια φυσιολογική παραλλαγή. Ωστόσο, ο βασικός έλεγχος είναι χρήσιμος για να αποφευχθεί η παράλειψη μιας δευτερογενούς αιτίας. [14]

Παράγοντες κινδύνου

Βασικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την αφυδάτωση (ζέστη, άσκηση, λοιμώξεις), την ταχεία ανάπτυξη, την στέρηση ύπνου και το στρες. Αυτοί οι ίδιοι παράγοντες συχνά πυροδοτούν αγγειοπνευμονογαστρικές αντιδράσεις και παροδικά ορθοστατικά επεισόδια. Η διαχείριση αυτών αποτελεί τη βάση της πρόληψης. [15]

Ορισμένα φάρμακα (διουρητικά, α-αναστολείς, ηρεμιστικά/ψυχοτρόπα), καθώς και ο υποσιτισμός, η απότομη απώλεια βάρους και η χαμηλή πρόσληψη αλατιού και νερού, αυξάνουν τον κίνδυνο υπότασης. Είναι πάντα καλή ιδέα να επανεξετάζετε τα φάρμακα και τη διατροφή σας. [16]

Η συγκοπή και τα ορθοστατικά συμπτώματα είναι πιο συχνά σε έφηβες κοπέλες. Οι περίοδοι αιχμής περιλαμβάνουν το ακαδημαϊκό φόρτο εργασίας και τους θερμότερους μήνες. Έχει επίσης περιγραφεί μια οικογενειακή προδιάθεση για αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή. [17]

Η παρουσία δομικών καρδιακών παθήσεων, συγγενών ανωμαλιών, αρρυθμιών ή ενδοκρινικής παθολογίας δεν αποτελούν πλέον παράγοντες κινδύνου, αλλά πιθανές αιτίες δευτερογενούς υπότασης, η οποία απαιτεί εις βάθος διάγνωση. [18]

Παθογένεση

Κατά τη μετακίνηση από ύπτια σε όρθια θέση, το αίμα μετατοπίζεται στις φλέβες των ποδιών και της κοιλιάς, μειώνοντας την φλεβική επιστροφή και την καρδιακή παροχή. Σε ένα υγιές παιδί, τα βαροαναφλεκτικά αυξάνουν γρήγορα τον καρδιακό ρυθμό και τον αγγειακό τόνο, διατηρώντας την αρτηριακή πίεση. Εάν η απόκριση είναι καθυστερημένη ή ανεπαρκής, εμφανίζεται πτώση της αρτηριακής πίεσης και συμπτώματα. [19]

Η αληθής ορθοστατική υπόταση είναι η αδυναμία διατήρησης της αρτηριακής πίεσης: μείωση ≥20 mmHg συστολικής ή ≥10 mmHg διαστολικής εντός 3 λεπτών από την ορθοστασία. Στα παιδιά, οι λειτουργικοί (μη νευρογενείς) μηχανισμοί - υποογκαιμία, αγγειοδιαστολή και αποσυμφόρηση - είναι πιο συνηθισμένοι. [20]

Η αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή πυροδοτείται αντανακλαστικά: μια σκανδάλη (θερμότητα, φόβος, πόνος) ενεργοποιεί το πνευμονογαστρικό νεύρο, προκαλώντας πτώση του αγγειακού τόνου και του καρδιακού ρυθμού. Η εγκεφαλική ροή αίματος μειώνεται για λίγο, με αποτέλεσμα το παιδί να «απενεργοποιηθεί», αλλά επιστρέφει γρήγορα στο φυσιολογικό όταν ξαπλώνει. Η εκμάθηση της αναγνώρισης του προδρόμου (ναυτία, εφίδρωση, «αιωρούμενα» συμπτώματα) βοηθά στη διακοπή του επεισοδίου. [21]

Μερικοί έφηβοι αναπτύσσουν ορθοστατική δυσανεξία χωρίς εμφανή υπόταση (π.χ., POTS), όπου η αγγειακή-φυτική δυσλειτουργία και η υποογκαιμία παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο. Οι προσεγγίσεις στη θεραπεία είναι κάπως διαφορετικές (έμφαση στον όγκο, το αλάτι, την άσκηση και μερικές φορές στη φαρμακευτική αγωγή όπως υποδεικνύεται). [22]

Συμπτώματα

Τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν ζάλη, θολή όραση, αδυναμία, εμβοές, ναυτία, κρύα χέρια και πόδια, μειωμένη αντοχή και, σε περιπτώσεις σοβαρής πτώσης πίεσης, λιποθυμία. Τα συμπτώματα συνήθως πυροδοτούνται από ορθοστασία, ζέστη, αίσθημα βουλωμένης αναπνοής, απότομη έγερση και αφυδάτωση. [23]

Σε παιδιά μικρότερης ηλικίας, η προσυγκοπή είναι πιο συχνή, ενώ στους εφήβους εμφανίζεται πλήρης συγκοπή, αλλά χωρίς νευρολογικές συνέπειες. Τα περισσότερα επεισόδια είναι βραχύβια, πλήρως αναστρέψιμα και δεν αφήνουν κανένα έλλειμμα. [24]

Προειδοποιητικές σημαίες: συγκοπή με άσκηση ή κατά την κατάκλιση, οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος, σοβαρή δύσπνοια, σημαντική απώλεια βάρους, πρωινός έμετος, πολυουρία/πολυδιψία, νευρολογικό έλλειμμα. Αυτές οι καταστάσεις απαιτούν άμεση και εκτεταμένη αξιολόγηση. [25]

Μεταξύ των επεισοδίων, το παιδί συχνά αισθάνεται καλά. Τα συμπτώματα συνήθως βελτιώνονται όταν ξαπλώνει και αφού πιει νερό ή αλατούχα διαλύματα - ένα σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο. [26]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Διακρίνονται οι ακόλουθες κατηγορίες: 1) ιδιοπαθής (συστατική) υπόταση χωρίς οργανικά αίτια· 2) συμπτωματική δευτεροπαθής υπόταση (αφυδάτωση, ενδοκρινικά, καρδιακά, φαρμακευτικά αίτια)· 3) ορθοστατική υπόταση (αληθής)· 4) νευρογενώς μεσολαβούμενες μορφές (αγγειοπνευμονογαστρεντερικές αντιδράσεις, ορθοστατική δυσανεξία, POTS). [27]

Στην παιδιατρική, η σοβαρότητα αξιολογείται χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση ποσοστημορίου (κάτω από το 5ο εκατοστημόριο) και κατώφλια επείγουσας παρέμβασης (ο τύπος PALS και σταθερά κατώφλια σε μεγαλύτερα παιδιά). Η συχνότητα και η σοβαρότητα των επεισοδίων, καθώς και ο αντίκτυπός τους στην ακαδημαϊκή επίδοση και τον αθλητισμό, αξιολογούνται δυναμικά. [28]

Η ορθοστατική υπόταση διαγιγνώσκεται όταν η αρτηριακή πίεση πέσει κατά ≥20/10 mmHg εντός 3 λεπτών από την ορθοστασία (ή σε τραπέζι με κλίση). Ορθοστατικά συμπτώματα χωρίς πτώση της αρτηριακής πίεσης (π.χ., POTS) καταγράφονται συχνά σε εφήβους, όπου το κριτήριο είναι η αύξηση του καρδιακού ρυθμού ≥40 bpm σε παιδιά 12-19 ετών χωρίς υπόταση. [29]

Για τον σχεδιασμό της φροντίδας, είναι χρήσιμο να γίνεται διάκριση μεταξύ «σπάνιων, ήπιων επεισοδίων χωρίς περιορισμούς» και «συχνών/σοβαρών επεισοδίων με περιορισμό δραστηριότητας», η οποία καθορίζει την ένταση των μη φαρμακολογικών και φαρμακολογικών μέτρων. [30]

Πίνακας 3. Διαγνωστικά όρια σε παιδιά

Κατάσταση	Όριο/κριτήριο
«Υπόταση» ως χαμηλή αρτηριακή πίεση	Κάτω από το 5ο εκατοστημόριο για ηλικία/ύψος
Ορόσημο έκτακτης ανάγκης (1-10 έτη)	Συστολική < 70 + 2×ηλικία (mmHg)
Κριτήριο αξιολόγησης έκτακτης ανάγκης (>10 έτη)	Συστολική < 90 mmHg
Αληθινή ορθοστατική υπόταση	Πτώση ≥20 συστολική ή ≥10 διαστολική σε 3 λεπτά ορθοστασίας
Εφηβικά γλάστρες	Αύξηση του καρδιακού ρυθμού ≥40 bpm χωρίς υπόταση

Επιπλοκές και συνέπειες

Για τα περισσότερα παιδιά, το κύριο κόστος της υπότασης είναι η μειωμένη ποιότητα ζωής: φόβος λιποθυμίας, περιορισμοί στον αθλητισμό και απώλεια μαθημάτων. Ο κίνδυνος τραυματισμού από πτώσεις είναι μικρός, αλλά υπάρχει, ειδικά με αιφνίδια συγκοπή. Η σωστή εκπαίδευση και πρόληψη μειώνουν σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο. [31]

Στη δευτεροπαθή υπόταση, οι επικίνδυνες αιτίες περιλαμβάνουν αφυδάτωση με υποαιμάτωση οργάνων, σήψη, σοβαρή ενδοκρινική ανεπάρκεια και αρρυθμία. Η καθυστέρηση είναι επικίνδυνη και η χαμηλή αρτηριακή πίεση είναι μόνο η κορυφή του παγόβουνου. [32]

Σε ένα μικρό ποσοστό εφήβων, τα συχνά ορθοστατικά συμπτώματα οδηγούν σε αποκατάσταση, άγχος και αποφυγή δραστηριότητας. Ένας συνδυασμός σωματικής άσκησης, γνωστικών στρατηγικών και ιατρικής υποστήριξης μπορεί να βοηθήσει στη διακοπή αυτού του κύκλου. [33]

Η μακροχρόνια αγγειακή βλάβη λόγω υπότασης «χαμηλής φυσιολογικής» κατά την παιδική ηλικία δεν ενδείκνυται. Η πρόγνωση με σωστή αντιμετώπιση είναι ευνοϊκή. [34]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Θα πρέπει να ζητήσετε ιατρική βοήθεια εάν εμφανίσετε επαναλαμβανόμενη προσυγκοπή, λιποθυμία, μειωμένη αντοχή, αδυναμία ορθοστασίας για μεγάλα χρονικά διαστήματα, συχνούς πονοκεφάλους και σοβαρή πρωινή αδυναμία. Ένας γιατρός θα αξιολογήσει εάν η κατάσταση απαιτεί μόνο προσαρμογές στον τρόπο ζωής/ενυδάτωσης ή μια πιο εμπεριστατωμένη διερεύνηση. [35]

Άμεσα - με συγκοπή κατά την άσκηση, λιποθυμία κατά την κατάκλιση, πόνο στο στήθος, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, νευρολογικό έλλειμμα ή σημάδια αφυδάτωσης/λοίμωξης. Αυτά αποτελούν προειδοποιητικά σημάδια για περαιτέρω αξιολόγηση. [36]

Εάν σε ένα παιδί έχει ήδη διαγνωστεί ορθοστατική δυσανεξία/αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή, ο λόγος για μια μη προγραμματισμένη επίσκεψη είναι η αύξηση της συχνότητας των επεισοδίων, οι τραυματισμοί από πτώσεις, η αναποτελεσματικότητα των βασικών μέτρων και η μείωση της ποιότητας ζωής. [37]

Μετά την προσαρμογή των φαρμάκων/θεραπευτικών αγωγών, η παρακολούθηση από παιδίατρο ή παιδοκαρδιολόγο με περιοδική επαναξιολόγηση είναι συνήθως επαρκής. [38]

Διαγνωστικά

Το πρώτο βήμα είναι το ιστορικό και η κλινική εξέταση: παράγοντες που πυροδοτούν την κατάσταση (θερμότητα, αφυδάτωση, στρες), η συχνότητα και η διάρκεια των επεισοδίων, το πρόδρομο στάδιο (ναυτία, «αιωρήσεις») και η στάση του σώματος κατά τη διάρκεια της συγκοπής. Η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός μετρώνται ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια και ορθοστασία (μετά από 1 και 3 λεπτά) και αναζητούνται ορθοπεδικά σημεία (πτώση ≥20/10 mmHg). Σε όλα τα παιδιά με συγκοπή πραγματοποιείται ΗΚΓ. [39]

Το δεύτερο βήμα είναι η διαστρωμάτωση κινδύνου με βάση «κόκκινες σημαίες». Εάν υπάρχει υποψία καρδιακής αιτιολογίας, πραγματοποιείται ηχοκαρδιογράφημα, καταγραφείς Holter/συμβάντων και μερικές φορές δοκιμασία ΗΚΓ κόπωσης. Εάν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα, εξετάζεται το ενδεχόμενο νευρολογικής εξέτασης. [40]

Το τρίτο βήμα είναι οι εργαστηριακές εξετάσεις όπως υποδεικνύεται: γενική αίματος (αναιμία), ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, φερριτίνη/σίδηρος, λειτουργία του θυρεοειδούς, πρωινή κορτιζόλη/ACTH εάν υπάρχει υποψία επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Σε περίπτωση φαρμακευτικής υπότασης, απαιτείται επανεξέταση της θεραπείας. [41]

Το τέταρτο βήμα είναι η δοκιμή ορθοστατικής ανοχής: μια ενεργή ορθοστατική δοκιμή· εάν η κατάσταση είναι ασαφής, μια δοκιμή με κλίση για την επαλήθευση του μηχανισμού (αγγειοπνευμονογαστρικός, ορθοστατικός, ταχυκαρδικός). Η δοκιμή συνταγογραφείται με βάση τις ενδείξεις, όχι για όλους. [42]

Πίνακας 4. Τι και πότε πρέπει να κάνετε εάν υπάρχει υποψία υπότασης

Στάδιο	Τι δίνει;	Σχόλια
Ορθοστατικά ζωτικά σημεία (ξαπλωμένη → ορθοστασία 1 και 3 λεπτά)	Ανίχνευση πτώσης ≥20/10 mmHg	Ένα απλό και ενημερωτικό τεστ
ΗΚΓ για όλα τα παιδιά με συγκοπή	Αποκλεισμός αρρυθμιών/καναλοπαθειών	Σύσταση ACC/AHA/HRS
EchoCG/Holter όπως υποδεικνύεται	Δομή/ρυθμός καρδιάς	Στις κόκκινες σημαίες
Εργαστήρια	Αναιμία, ενδοκρινικά αίτια, ηλεκτρολύτες	Γύρω από την κλινική
Ανακλινόμενο τραπέζι	Μηχανισμός συγκοπής/ατελούς οστεογένεσης	Σύμφωνα με τις μετρήσεις

Διαφορική διάγνωση

Η νευρογενής συγκοπή και οι ορθοστατικές διαταραχές πρέπει να διαφοροποιούνται από την καρδιακή συγκοπή (αρρυθμία, απόφραξη της οδού εξόδου), τις επιληπτικές κρίσεις, τα ψυχογενή επεισόδια και τα μεταβολικά αίτια (υπογλυκαιμία). Το ιστορικό του επεισοδίου, η κλινική εξέταση και το ΗΚΓ αποτελούν τη βάση αυτής της διάκρισης. [43]

Η ορθοστατική υπόταση διαγιγνώσκεται με πτώση της αρτηριακής πίεσης, ενώ στο POTS δεν υπάρχει πτώση της αρτηριακής πίεσης, αλλά υπάρχει υπερβολική αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Η αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή επιβεβαιώνεται από ένα τυπικό πρόδρομο σύμπτωμα και πρόκληση. Η χρήση κεκλιμένου τραπεζιού είναι χρήσιμη σε περίπτωση αμφιβολίας. [44]

Εάν η συγκοπή εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της άσκησης, τη νύχτα/κατά τη διάρκεια του ύπνου ή χωρίς πρόδρομο σύμπτωμα, αποκλείονται πρώτα οι καρδιακές αιτίες. Το οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αυξάνει την προτεραιότητα της καρδιακής αξιολόγησης. [45]

Στα νεογνά και τα βρέφη, η χαμηλή αρτηριακή πίεση είναι συχνά δευτεροπαθής (σήψη, αφυδάτωση, ενδοκρινικές κρίσεις), ενώ σε μαθητές/εφήβους καθορίζεται λειτουργικά ή ορθοστατικά. Οι τακτικές και ο επείγων χαρακτήρας της φροντίδας ποικίλλουν. [46]

Πίνακας 5. Με τι συγχέεται η παιδική υπόταση και πώς να τη διακρίνουμε;

Κατάσταση	Συμβουλές	Επιβεβαίωση
Καρδιακή συγκοπή	Φόρτιση/ύπνος, χωρίς πρόδρομο, ταχυκαρδία/βραδυαρρυθμία	ΗΚΓ, Holter, ηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις ΗΚΓ
Αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή	Πρόδρομο, πυροδοτήσεις, ταχεία ανάρρωση σε ύπτια θέση	Ιστορικό, δοκιμή κλίσης σύμφωνα με τις ενδείξεις
Αληθινή ορθοστατική υπόταση	Πτώση ≥20/10 mmHg σε 3 λεπτά	Ορθοστατική ζωτική, κλίση
ΓΛΑΣΤΡΕΣ	Αύξηση του καρδιακού ρυθμού ≥40 bpm χωρίς πτώση της αρτηριακής πίεσης	Ορθοστατική δοκιμή/κλίση

Θεραπεία

Η βασική στρατηγική για τους περισσότερους μαθητές και εφήβους είναι η μη χρήση ναρκωτικών: κατανάλωση 2,0-2,5 λίτρων την ημέρα (λαμβάνοντας υπόψη το βάρος/κλίμα), προσθήκη αλατιού έως 3-5 γραμμάρια την ημέρα (σύμφωνα με τις ατομικές συστάσεις), τακτικά γεύματα, ύπνος, αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας και πνιγμού. Η γρήγορη κατανάλωση 300-500 ml νερού πριν από παρατεταμένη ορθοστασία ή άσκηση αυξάνει την αρτηριακή πίεση για μικρό χρονικό διάστημα και μπορεί να διακόψει το πρόδρομο στάδιο. Διδάσκονται οι σωματικοί αντιελιγμοί (σταύρωμα των ποδιών, τέντωμα των μυών, καθίσματα) και η έγερση από το κρεβάτι «μέσω καθιστικής στάσης». Αυτά τα μέτρα μειώνουν τη συχνότητα των επεισοδίων στους περισσότερους εφήβους. [47]

Οι κάλτσες συμπίεσης και οι κοιλιακοί επίδεσμοι μειώνουν τις φλεβικές αποθήκες και βοηθούν στα ορθοστατικά συμπτώματα. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμες κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ορθοστασίας (συναθροίσεις, συναυλίες, μουσεία) και σε ζεστό καιρό. Συνιστάται η τακτική χρήση, σε συνδυασμό με ενυδάτωση και συμπλήρωση αλατιού. [48]

Η σωματική άσκηση είναι το δεύτερο «χάπι χωρίς χάπια». Συνιστάται αερόβια άσκηση μέτριας έντασης 4-5 φορές την εβδομάδα, καθώς και προπόνηση ενδυνάμωσης για τους μύες των ποδιών και του κορμού. Ξεκινήστε με οριζόντιες ασκήσεις (κολύμβηση, ποδηλασία) και σταδιακά προχωρήστε σε κάθετες. Αυτό αυξάνει τον όγκο του πλάσματος, τον αγγειακό τόνο και την αποτελεσματικότητα της μυϊκής άντλησης. [49]

Εάν ένα παιδί λαμβάνει φάρμακα που προκαλούν υπόταση (διουρητικά, άλφα-αναστολείς, ορισμένα ψυχοτρόπα φάρμακα), ο γιατρός θα μειώσει τη δόση, εάν είναι δυνατόν, ή θα επιλέξει εναλλακτικές λύσεις. Σε περιπτώσεις αναιμίας, ανεπάρκειας σιδήρου, υποθυρεοειδισμού ή επινεφριδιακής ανεπάρκειας, η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας μπορεί να εξαλείψει πλήρως τα συμπτώματα της υπότασης. [50]

Η φαρμακευτική αγωγή εξετάζεται για συχνά/σοβαρά επεισόδια, παρά το αυστηρό πρόγραμμα χωρίς φάρμακα. Τα πιο μελετημένα είναι το μεταλλοκορτικοειδές φλουδροκορτιζόνη (αυξάνει τον όγκο του πλάσματος) και ο άλφα-αγωνιστής μιδοδρίνη (αυξάνει τον αγγειακό τόνο). Η βάση δεδομένων στα παιδιά είναι περιορισμένη και ετερογενής. Οι αποφάσεις λαμβάνονται ατομικά υπό εξειδικευμένη παρατήρηση. [51]

Η φλουδροκορτιζόνη χρησιμοποιείται σε εφήβους σε μικρές δόσεις (συνήθως 0,05-0,1 mg/ημέρα) με τιτλοποίηση και παρακολούθηση του καλίου/αρτηριακής πίεσης (κίνδυνος υπέρτασης και υποκαλιαιμίας). Έχουν παρατηρηθεί επιδράσεις σε ορισμένες μελέτες σχετικά με την αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή και την ορθοστατική δυσανεξία, αλλά δεν υπάρχει ένα καθολικό «μαγικό χάπι». Το φάρμακο προστίθεται μόνο αφού έχουν εξαντληθεί τα βασικά μέτρα. [52]

Η μιδοδρίνη (2,5-10 mg 2-3 φορές την ημέρα σε εφήβους, υπό την επίβλεψη γιατρού) αυξάνει τον αγγειακό τόνο και μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης νευρογενούς συγκοπής. Ο κύριος κίνδυνος είναι η υπέρταση κατά την κατάκλιση, επομένως αποφύγετε τη λήψη της πριν από τον ύπνο και παρακολουθήστε την αρτηριακή πίεση. Στον παιδιατρικό πληθυσμό, οι ενδείξεις για την έγκριση είναι περιορισμένες και η ασφάλεια και η δοσολογία απαιτούν εξατομίκευση. [53]

Άλλες προσεγγίσεις επιλέγονται κατά περίπτωση: για το POTS και τη σοβαρή ταχυκαρδία, εξετάζονται βήτα-αναστολείς ή άλλα σχήματα. για νευρογενείς παραλλαγές, χρησιμοποιείται μερικές φορές πυριδοστιγμίνη, αν και υπάρχουν λιγότερα δεδομένα υψηλής ποιότητας σε παιδιά. Τα από του στόματος διαλύματα ενυδάτωσης βοηθούν στην ταχεία ανακούφιση του προδρόμου σε εφήβους με ορθοστατική δυσανεξία. Οι αποφάσεις λαμβάνονται με διεπιστημονικό τρόπο. [54]

Σε οξείες καταστάσεις (λιποθυμία λόγω ζέστης/μετά από ορθοστασία), οι πρώτες βοήθειες είναι απλές: ξαπλώστε τον ασθενή με τα πόδια ανασηκωμένα, χαλαρώστε τα ρούχα και χορηγήστε νερό/φυσιολογικό ορό. Μετά την ανάρρωση, σηκωθείτε αργά. Σε περίπτωση «κόκκινων σημαιών» ή τραυματισμού, καλέστε ασθενοφόρο. Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, χρησιμοποιήστε τα όρια για επείγουσα υπόταση (ο τύπος είναι 70 + 2 × ηλικία και <90 mmHg σε ηλικιωμένους ασθενείς). [55]

Στα παιδιά με συχνά επεισόδια δίνεται ένα γραπτό σχέδιο: παράγοντες που προκαλούν το ερέθισμα και πώς να τους αποφύγουν, αγωγή με υγρά, διαλείμματα για νερό, αντι-ελιγμοί, ένας αλγόριθμος για ενέργειες κατά τη διάρκεια του προδρόμου και ένα σχέδιο για εκπαιδευτικές χαλαρώσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι τακτικές επισκέψεις με επαναξιολόγηση των συμπτωμάτων και προσαρμογές στο σχέδιο είναι το κλειδί για την επιτυχία. [56]

Πίνακας 6. Μη φαρμακευτική θεραπεία - τι λειτουργεί

Μέτρο	Καθέκαστα
Ενυδάτωση	2,0-2,5 l/ημέρα, λαμβάνοντας υπόψη το βάρος/κλίμα· «γρήγορο ποτήρι» πριν από παρατεταμένη ορθοστασία
Αλας	3-5 g/ημέρα σύμφωνα με τις ατομικές συστάσεις και υπό επίβλεψη
Συμπίεση	Κάλτσες/κάλτσες μέχρι το γόνατο, κοιλιακός επίδεσμος για έντονη φλεβική συσσώρευση
Αντι-ελιγμοί	Μυϊκή ένταση, σταύρωμα ποδιών, καθίσματα· αργή άνοδος
Προπόνηση	Αερόβια + δύναμη, ξεκινώντας με οριζόντια αθλήματα

Πίνακας 7. Φάρμακα (όταν τα βασικά μέτρα αποτυγχάνουν)

Παρασκευή	Μηχανισμός/σκοπός	Σχόλια
Φλουδροκορτιζόνη	Αύξηση του όγκου του πλάσματος	0,05-0,1 mg/ημέρα· παρακολουθήστε την αρτηριακή πίεση και το κάλιο
Μιδοδρίνη	Άλφα αγωνιστής, ↑αγγειακός τόνος	Κατά τη διάρκεια της ημέρας· αποφύγετε τη νύχτα (κίνδυνος υπέρτασης όταν ξαπλώνετε)
Επιπλέον, σύμφωνα με τις ενδείξεις	Βήτα-αναστολείς, πυριδοστιγμίνη, κ.λπ.	Μόνο μεμονωμένα, με παρακολούθηση της επίδρασης
ORS/νερό	Γρήγορη ένταση ήχου	Ανακούφιση από το πρόδρομο/προετοιμασία για ορθοστασία

Πρόληψη

Καθημερινή «ορθοστατική υγιεινή σταθερότητας»: η πρόσληψη υγρών, η επαρκής πρόσληψη αλατιού, τα τακτικά γεύματα, ο ύπνος, η άσκηση και η αποφυγή της υπερθέρμανσης είναι τα πιο αποτελεσματικά μέτρα. Στα σχολεία, η πρόσβαση σε νερό και η ευκαιρία να καθίσουν κατά τη διάρκεια του προδρόμου είναι χρήσιμα. Οι οικογένειες διδάσκονται τους ελιγμούς αντίστροφης ώθησης και τους κανόνες για το αργό σήκωμα. [57]

Κατά τη διάρκεια λοιμώξεων, καύσωνα και έντονης άσκησης, αυξήστε την κατανάλωση υγρών και αλατιού και κάντε πιο συχνά διαλείμματα. Συζητήστε τη χρήση διεγερτικών φαρμάκων με τον γιατρό σας. [58]

Στα παιδιά με συχνά επαναλαμβανόμενα επεισόδια παρέχονται εξατομικευμένα σχέδια (συμπεριλαμβανομένης της ενημέρωσης του σχολείου και των προπονητών). Αυτό μειώνει το άγχος και τον κίνδυνο τραυματισμού. [59]

Στη δευτεροπαθή υπόταση, η πρόληψη περιλαμβάνει την παρακολούθηση και τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας (αναιμία, ενδοκρινικές διαταραχές, καρδιακή παθολογία), συμπεριλαμβανομένου ενός σχεδίου για τακτικές επισκέψεις και εργαστηριακή παρακολούθηση. [60]

Πρόβλεψη

Για τα περισσότερα παιδιά και εφήβους, η πρόγνωση είναι εξαιρετική: καθώς μεγαλώνουν, η αυτόνομη ρύθμιση σταθεροποιείται και τα βασικά μέτρα τους επιτρέπουν να ζήσουν μια πλήρη ζωή. Η συχνότητα των επεισοδίων συνήθως μειώνεται μέσα σε μήνες με την τήρηση ενός σχήματος και την εκπαίδευση. [61]

Ακόμα και με υποτροπιάζοντα επεισόδια, ένα καλά σχεδιασμένο σχέδιο δράσης και, εάν είναι απαραίτητο, μια περιορισμένη φαρμακευτική αγωγή μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν χρειάζονται συνεχή φαρμακευτική αγωγή. [62]

Η κακή πρόγνωση δεν οφείλεται στη «χαμηλή αρτηριακή πίεση αυτή καθαυτή», αλλά σε σοβαρές δευτερογενείς αιτίες (σήψη, καρδιακές/ενδοκρινικές διαταραχές). Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία τους είναι εξαιρετικά σημαντικές. [63]

Η μετάβαση στην υπηρεσία ενηλίκων (17-18 ετών) πραγματοποιείται με οργανωμένο τρόπο: διδάσκουν τον αυτοέλεγχο, ανασκοπούν τους παράγοντες που προκαλούν το άγχος, συζητούν για το άγχος και τον αθλητισμό - αυτό μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής και περιττών εξετάσεων. [64]

Συχνές ερωτήσεις

Ποια αρτηριακή πίεση θεωρείται «πολύ χαμηλή» σε ένα παιδί;
Κάτω από το 5ο εκατοστημόριο για την ηλικία/ύψος θεωρείται υπόταση εξ ορισμού. Σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, ο τύπος είναι <70 + 2 × ηλικία (1-10 έτη) και <90 mmHg σε μεγαλύτερα παιδιά. Είναι σημαντικό να λάβετε υπόψη πώς αισθάνεστε και την υποκείμενη αιτία, όχι μόνο τους αριθμούς. [65]

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ ορθοστατικής υπότασης και POTS;
Η ορθοστατική υπόταση χαρακτηρίζεται από πτώση της αρτηριακής πίεσης (≥20/10 mmHg), ενώ η POTS χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού (≥40 bpm σε εφήβους) χωρίς πτώση της αρτηριακής πίεσης. Οι προσεγγίσεις στην πρόληψη αλληλεπικαλύπτονται εν μέρει, αλλά τα φάρμακα επιλέγονται με βάση τον υποκείμενο μηχανισμό. [66]

Βοηθούν τα «αλμυρά» ποτά και το νερό;
Ναι, η ταχεία ενυδάτωση και τα αλατούχα διαλύματα μειώνουν τα συμπτώματα της ορθοστατικής δυσανεξίας και μπορούν να αποτρέψουν επεισόδια κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ορθοστασίας. Αυτό αποτελεί μέρος του βασικού προγράμματος πριν από τη φαρμακευτική αγωγή. [67]

Πότε χρειάζονται φάρμακα;
Εάν τα αυστηρά μη φαρμακευτικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά και τα επεισόδια είναι συχνά/σοβαρά, η φλουδροκορτιζόνη ή η μιδοδρίνη εξετάζονται υπό εξειδικευμένη επίβλεψη (ατομικά, με παρακολούθηση). Στα παιδιά, η βάση δεδομένων είναι περιορισμένη, επομένως η έμφαση δίνεται στο σχήμα και την εκπαίδευση. [68]