Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου
Νέες δημοσιεύσεις
Αρθροσκόπηση αγκώνα
Τελευταία επισκόπηση: 04.07.2025
Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.
Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Πρόσφατα, η αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη και έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη. Εκτός από τους καθαρά διαγνωστικούς σκοπούς (αναθεώρηση ενδοαρθρικών δομών, βιοψία του αρθρικού υμένα και του αρθρικού χόνδρου), πραγματοποιούνται διάφοροι χειρουργικοί χειρισμοί: αφαίρεση ενδοαρθρικών σωμάτων, απολύμανση χονδρομαλακικών εστιών, αρθρόλυση κ.λπ.
[ Μεθοδολογία για την εκτέλεση αρθροσκόπησης αγκώνα
Αρχικά, σημειώνεται η άρθρωση του αγκώνα με κάμψη στις 90°: σημειώνονται οι πλάγιοι και έσω επικόνδυλοι του βραχιονίου οστού, η κεφαλή του κερκιδικού οστού και όλες οι αρθροσκοπικές προσεγγίσεις που χρησιμοποιούνται.
Θέση του ασθενούς
Θέση υπτιασμού. Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα, το χέρι βρίσκεται σε απαγωγή στην άρθρωση του ώμου στις 90°. Το περιφερικό τμήμα του αντιβραχίου και το χέρι στερεώνονται με τέτοιο τρόπο ώστε, εάν είναι απαραίτητο, η έλξη να μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω μιας ειδικής διάταξης ανάρτησης με μπλοκ και αντίβαρο προσαρτημένο στο χειρουργικό τραπέζι. Σε αυτήν την περίπτωση, η κάμψη στην άρθρωση του αγκώνα διατηρείται σε γωνία περίπου 90°.
Θέση πρηνισμού. Ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση. Το εξεταζόμενο χέρι κρέμεται ελεύθερα πάνω από την άκρη του χειρουργικού τραπεζιού. Σε αυτήν την παραλλαγή, δεν απαιτείται σύστημα ανάρτησης, ο ώμος απάγεται στις 90° και η άρθρωση του αγκώνα αποκτά αυθόρμητα γωνία κάμψης 90°. Ένα κοντό στήριγμα με κύλινδρο τοποθετείται κάτω από την άρθρωση του ώμου και το άνω τρίτο του ώμου.
Εφαρμόζεται πνευματικός αιμοστατικός επίδεσμος στο άνω τρίτο του ώμου. Η μέγιστη πίεση είναι 250 mm Hg.
Στο πρώτο στάδιο, η κοιλότητα της άρθρωσης του αγκώνα γεμίζεται στο μέγιστο με αλατούχο διάλυμα, το οποίο επιτρέπει την μετατόπιση των νευρικών και αγγειακών δομών προς τα εμπρός και εξαλείφει την πιθανότητα βλάβης τους. Η άρθρωση γεμίζεται μέσω άμεσης πλάγιας προσέγγισης, στην οποία εγκαθίσταται ένας μόνιμος καθετήρας εκροής. Τοπογραφικά, αυτή η προσέγγιση βρίσκεται στο κέντρο του λεγόμενου τριγώνου Smith που σχηματίζεται από τη μέση της κεφαλής της κερκίδας, την κορυφή του ωλεκράνου και τον πλάγιο επικόνδυλο του βραχιονίου οστού. Η βελόνα εισάγεται κάθετα στην επιφάνεια του δέρματος μέσω των μυών και της αρθρικής κάψουλας. Συνήθως, ο όγκος της αρθρικής κοιλότητας είναι 15-25 ml. Ένα σημάδι ότι η άρθρωση είναι γεμάτη στο μέγιστο είναι η εκροή υγρού από τη βελόνα υπό πίεση. Η συνιστώμενη πίεση στην αρθρική κοιλότητα είναι έως 30 mm Hg. Σε υψηλότερη πίεση, μπορεί να εμφανιστεί υπερέκταση του κερκιδικού νεύρου μαζί με υπερέκταση της κάψουλας.
Τρεις κύριες προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται συχνότερα στην αρθροσκόπηση αγκώνα: η πρόσθια πλάγια, η πρόσθια-έσω και η οπίσθια πλάγια. Άλλες προσεγγίσεις θεωρούνται πρόσθετες και χρησιμοποιούνται ανάλογα με τις ανάγκες. Ο «τυφλός χειρισμός» των εργαλείων στην κοιλότητα της άρθρωσης είναι απαράδεκτος: αυτό μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη της αγγειακής-νευρικής δεσμίδας ή/και του αρθρικού χόνδρου ακόμη και με μέγιστη πλήρωση της κοιλότητας της άρθρωσης.
Η διαγνωστική αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα ξεκινά με το πρόσθιο τμήμα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η μέγιστη διαστολή της κοιλότητας της άρθρωσης είναι δυνατή μόνο υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται η στεγανότητα της αρθρικής κάψουλας και κατά την εκτέλεση μιας οπίσθιας προσέγγισης, αυτή η προϋπόθεση δεν πληρούται πλέον - κατά συνέπεια, δεν υπάρχει μέγιστη πλήρωση και κίνηση των νευροαγγειακών δομών προς τα εμπρός.
Προσθιοπλάγια προσέγγιση. Σύμφωνα με τον JR Andrews (1985), αυτή η προσέγγιση βρίσκεται 3 cm περιφερικά και 1 cm πρόσθια από τον πλάγιο επικόνδυλο. Σε αυτή την περίπτωση, όταν εισάγεται, το τροκάρ περνά κοιλιακά στην κεφαλή της κερκίδας μέσω του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα του καρπού, μόλις 1 cm από το κερκιδικό νεύρο που βρίσκεται πρόσθια. Ο WG Carson (1991) ορίζει το σημείο για αυτήν την προσέγγιση ως 3 cm περιφερικά και 2 cm πρόσθια από τον πλάγιο επικόνδυλο, πλησιάζοντας έτσι ακόμη περισσότερο στο κερκιδικό νεύρο. Σε ένα πείραμα σε πτωματικά δείγματα, υπολογίσαμε αυτό που πιστεύουμε ότι είναι το βέλτιστο σημείο για αυτήν την προσέγγιση: βρίσκεται 1 cm περιφερικά και 1 cm πρόσθια από τον πλάγιο επικόνδυλο. Μια δερματική τομή μήκους 0,5 cm γίνεται κατά μήκος της κατεύθυνσης. Το θηκάρι του αρθροσκοπίου με ένα αμβλύ τροκάρ εισάγεται αυστηρά προς την κατεύθυνση της κορωνοειδούς απόφυσης. Η τροχιά περνάει ευθεία, μπροστά από την κεφαλή της κερκίδας, μέσω του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα και 1 cm από το κερκιδικό νεύρο. Το αρθροσκόπιο εισάγεται με πρηνισμό του αντιβραχίου, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο βλάβης στον εν τω βάθει κλάδο του κερκιδικού νεύρου.
Αρχικά, εξετάζεται το έσω τμήμα της αρθρικής κάψας.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθεί ρυτίδωση και ουλοποίηση του έσω τμήματος της αρθρικής κάψας. Σε περίπτωση υπερτροφίας των αρθρικών λαχνών, η οποία περιπλέκει την εξέταση της άρθρωσης, πραγματοποιείται ξύρισμα του αρθρικού υμένα.
Στη συνέχεια, το αρθροσκόπιο μετακινείται από το έσω στο μέσο και στη συνέχεια στο πλάγιο τμήμα της άρθρωσης. Η τροχιλία του βραχιονίου οστού, η κορωνοειδής απόφυση, η κεφαλή του βραχιονίου κονδύλου και η κεφαλή της κερκίδας εξετάζονται διαδοχικά. Κατά την εξέταση αυτών των δομών, δίνεται προσοχή στην κατάσταση του χόνδρινου καλύμματος, στην παρουσία εστιών χονδρομαλάκυνσης, στην επικράτησή τους, στο βάθος της βλάβης της χόνδρινης πλάκας, στην παρουσία οστεοφύτων της κορωνοειδούς απόφυσης, στην παραμόρφωσή της και στη συμμόρφωσή της με την τροχιλία του βραχιονίου οστού κατά την κάμψη και την έκταση. Η κεφαλή του βραχιονίου κονδύλου εξετάζεται από μπροστά, η κεφαλή της κερκίδας - κατά τις περιστροφικές κινήσεις του αντιβραχίου, γεγονός που καθιστά δυνατή την εξέταση περίπου των τριών τετάρτων της επιφάνειάς του.
Το επόμενο βήμα είναι να προσδιοριστεί η πρόσθια-έσω προσέγγιση, η οποία βρίσκεται 2 cm περιφερικά και 2 cm πρόσθια από τον έσω επικόνδυλο. Η τροχιά του τροκάρ σε αυτή την περίπτωση περνάει πολύ κοντά στην κύρια αγγειακή νευρική δέσμη. Οι μελέτες των Lynch et al. (1996), καθώς και οι παρατηρήσεις μας, έδειξαν ότι όταν η άρθρωση δεν είναι γεμάτη με φυσιολογικό ορό, το αρθροσκόπιο περνάει μόνο 6 mm από το μέσο νεύρο και την κοντινή βραχιόνια αρτηρία, η διχάλα της οποίας βρίσκεται περίπου στο επίπεδο του αυχένα της κερκίδας. Όταν η άρθρωση είναι γεμάτη, η κύρια αγγειακή νευρική δέσμη μετατοπίζεται 8-10 mm πρόσθια. Επιπλέον, κατά τη διέλευση του τροκάρ, είναι απαραίτητο να ισιωθεί το χέρι του ασθενούς στις 110-120°. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι υπάρχει ένα λεγόμενο κινητό ωλένιο νεύρο, το οποίο, όταν η άρθρωση του αγκώνα κάμπτεται, μπορεί να κινηθεί προς τον έσω κόνδυλο του βραχιονίου οστού και, κατά συνέπεια, μπορεί να καταλήξει στη ζώνη διέλευσης του τροκάρ ή άλλων αρθροσκοπικών εργαλείων. Αυτή η πρόσβαση θεωρείται εργαλειακή.
Υπάρχει μια δεύτερη μέθοδος για την εγκατάσταση της πρόσθιας-έσω προσέγγισης. Σε αυτήν την περίπτωση, το αρθροσκόπιο, που εισάγεται μέσω της πρόσθιας-πλάγιας προσέγγισης, προωθείται στο κάτω έσω τμήμα της άρθρωσης. Στη συνέχεια, το αρθροσκόπιο αντικαθίσταται με ένα μακρύ τροκάρ, το οποίο ακουμπά στο έσω τοίχωμα της άρθρωσης, και γίνεται μια τομή στο δέρμα από έξω στην περιοχή του προεξέχοντος άκρου του τροκάρ. Κατά τη γνώμη μας, η δεύτερη μέθοδος έχει πλεονεκτήματα, καθώς δεν υπάρχει κίνδυνος βλάβης του αρθρικού χόνδρου κατά την εισαγωγή του τροκάρ. Επιπλέον, το σημείο που επιλέγεται στην κοιλότητα της άρθρωσης υπό οπτικό έλεγχο απέχει όσο το δυνατόν περισσότερο από την πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης και, επομένως, από τη δεσμίδα αγγειακών νεύρων.
Κατά την αρθροσκόπηση, είναι δυνατή η αναστροφή, δηλαδή η αναδιάταξη του αρθροσκοπίου και των εργαλείων, καθώς η καλύτερη απεικόνιση του αρθρικού υμένα του πλάγιου τμήματος της άρθρωσης, της κεφαλής του βραχιονίου κονδύλου και της κεφαλής της κερκίδας επιτυγχάνεται από την πρόσθια-έσω προσέγγιση.
Η κύρια διαγνωστική προσέγγιση για το οπίσθιο τμήμα της άρθρωσης θεωρείται η οπισθοπλάγια προσέγγιση, η οποία εντοπίζεται 3 cm εγγύς της κορυφής του ωλεκράνου, αμέσως πίσω από την πλάγια άκρη του τένοντα του τρικέφαλου. Οι κλάδοι του οπίσθιου δερματικού νεύρου του αντιβραχίου και του πλάγιου δερματικού νεύρου του βραχίονα διέρχονται από τη ζώνη πρόσβασης. Για να αποφευχθεί η βλάβη τους, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η χρήση αιχμηρού τροκάρ κατά την εκτέλεση της πρόσβασης.
Η δεύτερη μέθοδος για την εγκατάσταση της οπισθοπλάγιας προσέγγισης είναι κατά μήκος του αρθρικού χώρου μεταξύ της άμεσης οπίσθιας και της μέσης πλάγιας προσέγγισης. Σε αυτήν την περίπτωση, το αρθροσκόπιο εισέρχεται στον ωλεκρανικό βόθρο από κάτω προς τα πάνω, κάτι που έχει τα πλεονεκτήματά του για την επισκόπηση. Η εργαλειακή προσέγγιση θα είναι τότε η άμεση οπίσθια. Η οπισθοπλάγια προσέγγιση επιτρέπει την απεικόνιση του ωλεκρανικού βόθρου, της κορυφής του ωλεκράνου και της οπισθοπλάγιας πλευράς της ωμο-ωλένιας άρθρωσης. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, είναι απαραίτητο να εκτελεστούν κινήσεις κάμψης-έκτασης στην άρθρωση, οι οποίες επιτρέπουν μια πιο ολοκληρωμένη εξέταση αυτής της περιοχής.
Η άμεση οπίσθια προσέγγιση είναι ακριβώς πλευρικά της μέσης γραμμής μέσω του ωλεκράνου. Το τροκάρ διέρχεται απευθείας μέσω του τένοντα του τρικέφαλου μυός προς το κέντρο του ωλεκρανικού βόθρου. Αυτή η προσέγγιση χρησιμοποιείται για την εισαγωγή του αρθροσκοπίου, ενώ τα εργαλεία διέρχονται μέσω της οπισθοπλάγιας προσέγγισης.
Μετά την αρθροσκόπηση, εφαρμόζονται ράμματα στα τραύματα του δέρματος. Ενδείκνυται ακινητοποίηση του άκρου - σε επίδεσμο με νάρθηκα. Την επόμενη μέρα, ξεκινούν ενεργές κινήσεις στην άρθρωση του αγκώνα.
Αντενδείξεις για αρθροσκόπηση αγκώνα
Αντενδείξεις για αρθροσκόπηση υπάρχουν στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- παρουσία γενικής και τοπικής λοίμωξης.
- παραμορφωτική αρθροπάθεια βαθμών III - IV με σημαντική στένωση του αρθρικού χώρου και παραμόρφωση των αρθρικών άκρων.
- σοβαρές συσπάσεις της άρθρωσης του αγκώνα με μείωση του όγκου της κοιλότητας της άρθρωσης.
Λάθη και επιπλοκές κατά την αρθροσκόπηση αγκώνα
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι πιο σοβαρές επιπλοκές κατά την αρθροσκόπηση αγκώνα είναι οι νευροαγγειακές. Οι GJ Linch et al. (1986) ανέφεραν τα αποτελέσματα 21 αρθροσκοπήσεων αγκώνα. Ένας ασθενής είχε βραχυπρόθεσμη πάρεση του κερκιδικού νεύρου, η οποία, κατά τη γνώμη του συγγραφέα, σχετίζεται με υπερβολική διάταση της αρθρικής κοιλότητας, ένας άλλος είχε βραχυπρόθεσμη πάρεση του μέσου νεύρου, που προκλήθηκε από τη δράση ενός τοπικού αναισθητικού, και ένα σχηματισμένο νευρίνωμα του έσω δερματικού νεύρου του αντιβραχίου. Οι JR Andrews και WG Carson (1985) ανέφεραν επίσης προσωρινή πάρεση του μέσου νεύρου. Με αιχμηρούς και τραχείς χειρισμούς με αρθροσκοπικά εργαλεία στην αρθρική κοιλότητα, είναι πιθανή η βλάβη του αρθρικού χόνδρου.
Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος εξέτασης και θεραπείας. Ο χαμηλός τραυματισμός, η μέγιστη διαγνωστική αξία, καθώς και η δυνατότητα συνδυασμού αρθροσκόπησης με ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις καθιστούν δυνατή τη σημαντική αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας πολύπλοκης ενδοαρθρικής παθολογίας της άρθρωσης του αγκώνα.