Αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα

Πρόσφατα, η αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη και εισάγεται στην κλινική πρακτική. Εκτός από την καθαρά διαγνωστικούς σκοπούς (επιθεώρηση ενδοαρθρικές δομές βιοψία του αρθρικού υμένα και των αρθρικών χόνδρων), λειτουργούν διάφορες λειτουργικές χειραγώγησης: την απομάκρυνση ενδο-σωμάτων, αποχέτευση χονδρομαλάκυνση αλλοιώσεις, κλπ arthrolysis

[1], [2], [3]

Μέθοδος αρθροσκόπησης της άρθρωσης του αγκώνα

Προκαταρκτική σήμανση της άρθρωσης του αγκώνα όταν κάμπτεται μέχρι 90 °: σήμανση του πλευρικού και μέσου επικονδύλου του βραχιονίου, της κεφαλής της ακτίνας και όλων των χρησιμοποιούμενων αρθροσκοπικών προσεγγίσεων.

Θέση του ασθενούς

Η θέση του ύπτια. Η θέση του ασθενούς βρίσκεται στο πίσω μέρος, ο βραχίονας στην άρθρωση του ώμου αποσύρεται σε 90 °. Ο απομακρυσμένος βραχίονας και το χέρι είναι στερεωμένοι κατά τέτοιο τρόπο ώστε, εάν είναι απαραίτητο, είναι εφικτό να τραβήξετε μέσα από μια ειδική διάταξη ανάρτησης προσαρτημένη στο τραπέζι χειρισμού με ένα μπλοκ και αντίβαρο. Ταυτόχρονα, η κάμψη στον αρθρωτό σύνδεσμο διατηρείται υπό γωνία περίπου 90 °.

Θέση προφοράς. Η θέση του ασθενούς είναι στο στομάχι. Ο βραχίονας δοκιμής κρέμεται ελεύθερα από την άκρη του πίνακα χειρισμού. Σε αυτή την εκδοχή δεν χρειάζεται το σύστημα ανάρτησης, ο ώμος αποσύρεται σε 90 °, η γωνία κλίσης 90 ° ρυθμίζεται αυθόρμητα στην άρθρωση του αγκώνα. Κάτω από την άρθρωση των ώμων και το άνω τρίτο του ώμου, τοποθετείται μια βραχεία βάση με έναν κύλινδρο.

Στο άνω τρίτο του ώμου, εφαρμόζεται ένα πνευματικό περιστρεφόμενο. Η μέγιστη πίεση είναι 250 mm Hg.

Στο πρώτο στάδιο, πραγματοποιείται η μέγιστη πλήρωση της κοιλότητας του αγκώνα με φυσιολογικό ορό, που επιτρέπει την εκτροπή των νευρικών και αγγειακών δομών μπροστά και αποκλείει τη δυνατότητα πρόκλησης βλάβης. Η πλήρωση του συνδέσμου γίνεται μέσω μιας άμεσης πλευρικής πρόσβασης, μέσα του εγκαθίσταται μόνιμος σωληνίσκος για εκροή. Τοπογραφικά, αυτή η πρόσβαση βρίσκεται στο κέντρο του αποκαλούμενου τριγώνου Smith, το οποίο σχηματίζεται από τη μέση της κεφαλής της ακτίνας, την άκρη του αγκώνα και την πλευρική επικονδύλη του ώμου. Η βελόνα εισάγεται κάθετα στην επιφάνεια του δέρματος μέσω των μυών και της κάψουλας άρθρωσης. Συνήθως ο όγκος της κοιλότητας της άρθρωσης είναι 15-25 ml. Μια ένδειξη ότι ο αρμός είναι γεμάτος με μέγιστο είναι η ροή του υγρού από τη βελόνα υπό πίεση. Η συνιστώμενη πίεση στην κοιλότητα της άρθρωσης είναι μέχρι 30 mm Hg. Σε υψηλότερη πίεση, οι κάψουλες και η υπερανάπτυξη του ακτινωτού νεύρου μπορούν να συμβούν μαζί με την υπερανάπτυξη.

Πιο συχνά, με αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα, χρησιμοποιούνται τρεις βασικές προσβάσεις: προσθιοπλάσιες, προτρεπτικές και οπίσθιες. Οι υπόλοιπες προσπελάσεις θεωρούνται επιπλέον και χρησιμοποιούνται ανάλογα με τις ανάγκες. Απαράδεκτες «τυφλή χειραγώγηση» μέσα στην αρθρική κοιλότητα: μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο νευροαγγειακές δέσμη ή / και των αρθρικών χόνδρων, ακόμη και στη μέγιστη πλήρωση του αρθρική κοιλότητα.

Η διαγνωστική αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα αρχίζει από το πρόσθιο τμήμα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η μέγιστη επέκταση του αρθρική κοιλότητα είναι δυνατή μόνο υπό τον όρο της διατήρησης της στεγανότητας της κάψουλας της άρθρωσης, και όταν η οπίσθια προσέγγιση, ο όρος αυτός δεν τηρηθεί - αναλόγως, δεν υπάρχει ανώτατο όριο πλήρωσης και κινείται νευροαγγειακής δομές προσθίως.

Πρόσφατη πρόσβαση. Σύμφωνα με τον JR Andrews (1985), αυτή η πρόσβαση βρίσκεται 3 εκατοστά απομακρυσμένα και 1 εκατοστό εμπρός από το πλευρικό επίδοδο. Σε αυτή την περίπτωση, όταν εισάγεται, το τροκάρ περνάει κοιλιακά στην ακτινική κεφαλή μέσω ενός εκτεινόμενου βραχίονα ακτίνας του χεριού, μόλις 1 cm από το ακτινικό νεύρο που βρίσκεται πρόσθια. Ο WG Carson (1991) ορίζει το σημείο για αυτή την πρόσβαση 3 cm απομακρυσμένα και 2 cm εμπρός από το πλευρικό epicondyle, καταλήγοντας σε ακόμη πιο κοντά στο ακτινικό νεύρο. Στο πείραμα για τα πτωματικά φάρμακα, επεξεργαστήκαμε το βέλτιστο, κατά την άποψή μας, σημείο για αυτή την πρόσβαση: βρίσκεται 1 εκατοστό απομακρυσμένο και 1 εκατοστό εμπρός από το πλευρικό επίκοδο. Κατά τη διαμήκη κατεύθυνση γίνεται μια τομή του δέρματος των 0,5 cm. Το κέλυφος του αρθροσκοπίου με αμβλύ τροκάρ εισάγεται αυστηρά στην κατεύθυνση της κορονοειδούς διαδικασίας. Η τροχιά τρέχει ευθεία, μπροστά από την ακτινική κεφαλή, μέσα από μια μικρή ακτίνα του εκτατή και 1 cm από το ακτινικό νεύρο. Το αρθροσκόπιο εγχέεται με πρόωση του αντιβραχίου, το οποίο μειώνει τον κίνδυνο βλάβης στον βαθύ κλάδο του ακτινωτού νεύρου.

Πρώτα απ 'όλα, εξετάστε το μεσαίο τμήμα της αρθρικής κάψουλας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να σημειωθεί ρυτίδωση και ουλές του μεσαίου τμήματος της αρθρικής κάψουλας. Με την υπερτροφία των αρθρικών βλεφαρίδων, που καθιστά δύσκολη την εξέταση της άρθρωσης, η αρθρική μεμβράνη ξυρίζεται.

Στη συνέχεια αρθροσκόπιο μετακινείται από τη μεσαία στη μέση, και στη συνέχεια στην πλευρική κοινό τμήμα. Σταθερά επιθεωρεί μονάδα βραχιονίου, κορωνοειδείς διαδικασία, κονδυλική ώμο golovochku και την ακτίνα της κεφαλής. Κατά την εξέταση αυτών των δομών δώσουν προσοχή στην κατάσταση του καλύμματος χόνδρου, η παρουσία των εστιών χονδρομαλάκυνση, ο επιπολασμός τους, το βάθος της καταστροφής των πλακών χόνδρου, παρουσία οστεόφυτα κορωνοειδείς διαδικασίας, παραμόρφωσή του και τα αντίστοιχα μπλοκ του βραχιονίου στην κάμψη και έκταση. Golovochku κονδύλου ώμο επιθεωρήσει το μέτωπο, το κεφάλι της ακτίνας - με περιστροφικές κινήσεις του αντιβραχίου, η οποία καθιστά δυνατή για να επιθεωρήσει περίπου τα τρία τέταρτα της επιφανείας του.

Στο επόμενο στάδιο, προσδιορίζεται η πρόσθια μεσαία προσέγγιση, η οποία βρίσκεται 2 εκατοστά απομακρυσμένη και 2 εκατοστά εμπρός από τη μεσαία επικονδυλία. Η διαδρομή του trocar είναι πολύ κοντά στην κύρια αγγειακή-νευρική δέσμη. Έρευνα Lynch et al. (1996), καθώς και τις παρατηρήσεις μας έχουν δείξει ότι όταν δεν συμπληρώθηκε με φυσιολογικό ορό αρθροσκόπιο άρθρωση εκτείνεται μόνο 6 mm από το μέσο νεύρο και το παρακείμενο βραχιόνιο αρτηρία, διαιρώντας το χώρο ο οποίος βρίσκεται περίπου στο επίπεδο του λαιμού της ακτίνας. Όταν γεμίζεται ο αρμός, η κύρια δέσμη αγγείων-νεύρων μετατοπίζεται κατά 8-10 mm εμπρός. Επιπλέον, όταν περνάτε το trocar, είναι απαραίτητο να ξεδιπλώσετε τον βραχίονα του ασθενούς στους 110-120 °. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι υπάρχουν τα λεγόμενα κινητά νεύρου ωλένιο, η οποία με κάμψη της αρθρώσεως αγκώνα μπορεί να μετακινηθεί στην εσωτερική κονδύλου του βραχιονίου, και συνεπώς μπορεί να είναι στη ζώνη της διόδου του τροκάρ ή άλλων αρθροσκοπική μέσων. Η πρόσβαση αυτή θεωρείται καθοριστική.

Υπάρχει ένας δεύτερος τρόπος για να ρυθμίσετε την πρόσθια πρόσβαση. Σε αυτό το αρθροσκόπιο, που εισάγεται μέσω της πρόσθιας πρόσβασης, προχωράει προς την κάτω μεσαία άρθρωση. Στη συνέχεια, το αρθροσκόπιο αντικαθίσταται από ένα μακρύ τροκάρ που στηρίζεται στο μέσο τοίχωμα της άρθρωσης και γίνεται μια τομή από το εξωτερικό στην περιοχή του προεξέχοντος άκρου του τροκάρ. Κατά τη γνώμη μας, η δεύτερη μέθοδος έχει πλεονεκτήματα, καθώς δεν υπάρχει κίνδυνος βλάβης του αρθρικού χόνδρου κατά την εισαγωγή του τροκάρ. Επιπροσθέτως, το σημείο που επιλέγεται στην κοιλότητα της άρθρωσης κάτω από τον έλεγχο της όρασης αφαιρείται κατά μέγιστο από την πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης και, συνεπώς, από τη νευροβαλική δέσμη.

Κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης, είναι δυνατή η αναστροφή, δηλ. μετάθεση του αρθροσκοπίου και μέσων, καθώς και η καλύτερη οπτικοποίηση της αρθρικής μεμβράνης της πλευρικής άρθρωσης τμήματος golovochki κονδύλου ώμο και την ακτινική κεφάλι είναι από την πρόσθια-έσω πρόσβασης.

Το κύριο διαγνωστικό πρόσβαση στο πίσω της άρθρωσης τμήματος θεωρείται οπίσθια-πλευρική προσέγγιση, η οποία εντοπίζεται στο 3 cm κοντά στην κορυφή Ωλεκρανική, ακριβώς πίσω από το πλευρικό περιθώριο του τένοντα μ. Triceps. Στη ζώνη πρόσβασης περνούν τα κλαδιά του οπίσθιου δερματικού νεύρου του αντιβραχίου και του πλευρικού δερματικού νεύρου του ώμου. Για να αποφευχθεί η βλάβη τους, είναι απαραίτητο να αποκλείεται η χρήση ενός οξεικού τροκάρ όταν γίνεται πρόσβαση.

Ο δεύτερος τρόπος τοποθέτησης της πλατύτερης πρόσβασης είναι κατά μήκος του αρθρικού κενού ανάμεσα στην οπίσθια οπίσθια και την μεσαία πλευρική πρόσβαση. Σε αυτή την περίπτωση, το αρθροσκόπιο περνά μέσα από τον πυθμένα της διαδικασίας του αγκώνα από κάτω προς τα πάνω, το οποίο έχει τα πλεονεκτήματά του για την ανασκόπηση. Η πρόσβαση στο όργανο θα είναι τότε ευθεία. Με την πλατύτερη προσέγγιση μπορούμε να οραματιστούμε το φως της υπερυψωμένης διαδικασίας, την κορυφή της ωλένιας διαδικασίας, την πλάγια πλευρά της άρθρωσης του βραχιονίου. Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να εκτελούνται κινήσεις κάμψης-εκτατήρα στην άρθρωση, γεγονός που επιτρέπει πιο ολοκληρωμένη εξέταση αυτής της ζώνης.

Η άμεση οπίσθια πρόσβαση είναι ελαφρώς πλευρική ως προς τη διάμεση γραμμή που διέρχεται από τη διαδικασία ulnar. Το Troakar μεταφέρεται κατευθείαν μέσω του τένοντα του μυός του τρικεφάλου προς το κέντρο του φλοιού της ουρίνης. Αυτή η πρόσβαση χρησιμοποιείται για την εγκατάσταση του αρθροσκοπίου, ενώ τα όργανα μεταφέρονται μέσω της πλαγιάς πρόσβασης.

Μετά την αρθροσκόπηση, τα ράμματα εφαρμόζονται σε πληγές του δέρματος. Η ακινητοποίηση ενός άκρου παρουσιάζεται σε επίδεσμο επίδεσμου. Την επόμενη μέρα ξεκινούν ενεργές κινήσεις στην άρθρωση του αγκώνα.

Αντενδείξεις για την αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα

Αντενδείξεις για αρθροσκόπηση στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• παρουσία γενικής και τοπικής μόλυνσης.
• παραμορφώνοντας την αρθροπάση βαθμού ΙΙΙ-IV με σημαντική στένωση του διακένου της άρθρωσης και παραμόρφωση των αρθρικών άκρων.
• Σοβαρή σύσπαση της άρθρωσης του αγκώνα με μείωση του όγκου της κοιλότητας της άρθρωσης.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Σφάλματα και επιπλοκές στην αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι πιο σοβαρές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης του αγκώνα είναι νευροαγγειακής. GJ Linch et αϊ. (1986) ανέφεραν τα αποτελέσματα της αρθροσκόπησης άρθρωσης 21 αγκώνων. Ένας ασθενής σημαδεύτηκε σύντομη πάρεση του κερκιδικού νεύρου που σχετίζονται, σύμφωνα με τον συγγραφέα, με υπερέκταση της άρθρωσης κοιλότητας, το άλλο - ένα βραχυπρόθεσμο πάρεση του μέσου νεύρου, που προκαλείται από τη δράση ενός τοπικού αναισθητικού, και σχημάτισε ένα νεύρωμα του έσω δερματικό νεύρο του αντιβραχίου. JR Andrews και WG Carson (1985) ανέφεραν επίσης μια προσωρινή πάρεση του μέσου νεύρου. Με αιχμηρά και τραχιά μέσα αρθροσκοπική χειρισμό στην αρθρική κοιλότητα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο αρθρικό χόνδρο.

Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η αρθροσκόπηση της άρθρωσης του αγκώνα είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος εξέτασης και θεραπείας. Ο μαλατραυματισμός, η μέγιστη διαγνωστική αξία, καθώς και η δυνατότητα συνδυασμού αρθροσκόπησης με ανοικτές χειρουργικές παρεμβάσεις, καθιστά δυνατή τη σημαντική βελτίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας μιας πολύ περίπλοκης ενδοαρθρικής παθολογίας της άρθρωσης του αγκώνα.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]