Απώλεια αίματος

Η απώλεια αίματος οδηγεί πάντα σε υποογκαιμία, η οποία χαρακτηρίζεται από μείωση του απόλυτου ή σχετικού όγκου αίματος που κυκλοφορεί στο σώμα. Μεταξύ των δυνητικά αναστρέψιμων αιτιών κυκλοφορικής ανακοπής, η υποογκαιμία βρίσκεται στη δεύτερη θέση, και αυτό είναι απολύτως φυσικό. Μπορεί να αναπτυχθεί με οξεία απώλεια αίματος, ασθένειες με συνοδό έμετο, διάρροια, εναπόθεση υγρών στον τρίτο χώρο κ.λπ. Στην πραγματικότητα, η υποογκαιμία υπάρχει σε οποιαδήποτε κρίσιμη κατάσταση, ανεξάρτητα από την προέλευσή της. Η μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και η μείωση της φλεβικής επιστροφής οδηγούν στην ανάπτυξη συνδρόμου χαμηλής καρδιακής παροχής. Και όσο πιο γρήγορα συμβαίνει η μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, τόσο πιο γρήγορες και πιο έντονες είναι αυτές οι αλλαγές.

Τις περισσότερες φορές, ο λόγος για την ταχεία ανάπτυξη μιας κατάστασης έκτακτης ανάγκης στην οξεία απώλεια αίματος είναι η απώλεια αίματος.

[ 1 ], [ 2 ]

Απώλεια αίματος: παθοφυσιολογικές αλλαγές

Το ανθρώπινο σώμα αντισταθμίζει αποτελεσματικά την οξεία απώλεια αίματος. Η απώλεια αίματος έως και 10% του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος καλύπτεται με επιτυχία από το σώμα λόγω της αύξησης του τόνου της φλεβικής κοίτης. Οι κύριοι δείκτες της κεντρικής αιμοδυναμικής δεν επηρεάζονται. Με μεγαλύτερο όγκο απώλειας αίματος, η ροή αίματος από την περιφέρεια προς την πνευμονική κυκλοφορία μειώνεται. Λόγω της μείωσης της φλεβικής επιστροφής, ο όγκος παλμού μειώνεται. Η καρδιακή παροχή αντισταθμίζεται από την αύξηση του καρδιακού ρυθμού.

Μια περαιτέρω ταχεία μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος (συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, εναπόθεση και δέσμευση αίματος) οδηγεί στην εξάντληση των αντισταθμιστικών μηχανισμών, η οποία εκδηλώνεται με μείωση της φλεβικής επιστροφής κατά 20-30% του φυσιολογικού, μείωση του όγκου παλμού κάτω από την κρίσιμη τιμή και ανάπτυξη συνδρόμου χαμηλής παροχής.

Σε κάποιο βαθμό, το σώμα είναι σε θέση να αντισταθμίσει το σύνδρομο χαμηλής παροχής με ταχυκαρδία και ανακατανομή της ροής του αίματος υπέρ των ζωτικών οργάνων. Αναπτύσσεται το φαινόμενο της συγκέντρωσης της κυκλοφορίας του αίματος (διατήρηση της ροής του αίματος στην καρδιά, τον εγκέφαλο, το ήπαρ, τα νεφρά λόγω μείωσης της αιμάτωσης άλλων οργάνων και συστημάτων).

Ωστόσο, εάν η απώλεια αίματος συνεχιστεί, οι διαταραχές της οξεοβασικής και της υδατοηλεκτρολυτικής ισορροπίας (οξέωση, μετάβαση νερού και ηλεκτρολυτών στο διάμεσο χώρο) αναπτύσσονται ταχέως, αυξάνεται το ιξώδες του αίματος, εμφανίζεται στάση και πήξη. Αναπτύσσεται ενδοτοξίκωση λόγω συσσώρευσης «ισχαιμικών τοξινών», ανοίγουν οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, διαταράσσεται η διατριχοειδική και διαμεμβρανική ανταλλαγή. Διαταράσσεται η ρύθμιση του περιφερικού αγγειακού τόνου.

Επιπλέον, οι ενδοτοξίνες μπορούν να έχουν άμεση βλαβερή επίδραση στην καρδιά, τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, το ήπαρ και άλλα όργανα και συστήματα, προκαλώντας αντιδράσεις αναφυλακτικού τύπου.

Υπάρχουν διαταραχές στην απορρόφηση οξυγόνου από τα κύτταρα του σώματος λόγω της καταστροφής πρωτεϊνών και λιπιδίων στα κύτταρα, του αποκλεισμού συνθετικών και οξειδωτικών διεργασιών, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη ιστοτοξικής υποξίας. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται υποογκαιμικό (αιμορραγικό) σοκ και, εάν δεν παρασχεθεί έγκαιρα επαρκής θεραπεία, εμφανίζεται θανατηφόρο έκβαση.

Με το ίδιο έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου αίματος στο αιμορραγικό σοκ, σε αντίθεση με το πραγματικό υποβολαιμικό σοκ, οι υποξικές αλλαγές στα όργανα και τους ιστούς εκφράζονται σε μεγαλύτερο βαθμό. Αυτό οφείλεται στη μείωση της χωρητικότητας οξυγόνου του αίματος και στην απελευθέρωση του κατασταλτικού παράγοντα του μυοκαρδίου (MDF).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Προσδιορισμός της απώλειας αίματος

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ήπια αιμορραγία

Με απώλεια αίματος έως και 15% του συνολικού όγκου κυκλοφορούντος αίματος, η κατάσταση του ασθενούς ουσιαστικά δεν υποφέρει.

Μέτρια απώλεια αίματος

Χαρακτηρίζεται από λειτουργικές αλλαγές στην καρδιαγγειακή δραστηριότητα που αντισταθμίζουν την υποογκαιμία. Η απώλεια αίματος είναι 15-25% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Η συνείδηση του ασθενούς διατηρείται. Το δέρμα είναι ωχρό και κρύο. Ο σφυγμός είναι ασθενής, μέτρια ταχυκαρδία. Η αρτηριακή και η κεντρική φλεβική πίεση είναι μέτρια μειωμένες. Αναπτύσσεται μέτρια ολιγουρία.

Σοβαρή απώλεια αίματος

Χαρακτηρίζεται από αυξανόμενες κυκλοφορικές διαταραχές. Οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί αποτυγχάνουν, με μειωμένη καρδιακή παροχή. Δεν αντισταθμίζεται από αυξημένο τόνο των περιφερικών αγγείων και ταχυκαρδία, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρής αρτηριακής υπότασης και διαταραχής της κυκλοφορίας των οργάνων. Η απώλεια αίματος είναι 25-45% του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος. Παρατηρείται ακροκυάνωση, τα άκρα είναι κρύα. Η δύσπνοια αυξάνεται, η ταχυκαρδία έως 120-140 παλμούς ανά λεπτό. Η συστολική αρτηριακή πίεση είναι κάτω από 100 mm Hg. Το ιξώδες του αίματος αυξάνεται απότομα λόγω του σχηματισμού συσσωματωμάτων ερυθροκυττάρων στα τριχοειδή αγγεία, της αύξησης της περιεκτικότητας σε μεγάλες μοριακές πρωτεΐνες στο πλάσμα, της αύξησης του αιματοκρίτη και της αναλογικής αύξησης της συνολικής περιφερικής αντίστασης. Λόγω του γεγονότος ότι το αίμα δεν είναι ένα Νευτώνειο υγρό με χαρακτηριστικό δομικό ιξώδες, η μείωση της αρτηριακής πίεσης αυξάνει το ιξώδες του αίματος και αντίστροφα. Οι ασθενείς εμφανίζουν ολιγουρία (λιγότερο από 20 ml/h).

Εξαιρετικά σοβαρή απώλεια αίματος

Εμφανίζεται εάν η κυκλοφορική ανεπάρκεια επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα (6-12 ώρες ή περισσότερο). Η κατάσταση του ασθενούς είναι εξαιρετικά σοβαρή. Παρατηρείται ένα κηλιδωτό μοτίβο στο φόντο του χλωμού δέρματος. Ο παλμός προσδιορίζεται μόνο σε μεγάλα αγγεία, οξεία ταχυκαρδία (έως 140-160 ανά λεπτό). Η συστολική πίεση είναι κάτω από 60 mm Hg.

Στη ρητή διάγνωση της σοβαρότητας του σοκ, χρησιμοποιείται η έννοια του δείκτη σοκ (SI) - ο λόγος του καρδιακού ρυθμού προς την τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Κανονικά, η τιμή του είναι 0,5 (60/120). Σε περίπτωση σοκ 1ου βαθμού, SI = 1 (100/100), σοκ 2ου βαθμού - 1,5 (120/80), σοκ 3ου βαθμού - 2 (140/70).

Η μαζική απώλεια αίματος είναι η μείωση του όγκου του αίματος περίπου ίση με το 7% του ιδανικού σωματικού βάρους σε ενήλικες και 8-9% σε παιδιά εντός 24 ωρών. Όσον αφορά τον ρυθμό απώλειας αίματος, η μαζική απώλεια αίματος ορίζεται ως η απώλεια του 50% του όγκου του αίματος εντός 3 ωρών ή όταν ο ρυθμός απώλειας είναι 150 ml/min ή περισσότερο. Η σοβαρότητα της απώλειας αίματος μπορεί να προσδιοριστεί με επαρκή ακρίβεια βάσει δεδομένων κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων.

Το έλλειμμα στον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος μπορεί να προσδιοριστεί από την τιμή της κεντρικής φλεβικής πίεσης (φυσιολογική τιμή 6-12 mm H2O).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]