Μαιευτική αιμορραγία

Μαιευτική αιμορραγία - αιμορραγία στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό. Πρόωρη αιμορραγία μετά τον τοκετό - αιμορραγία που εμφανίστηκε τις πρώτες 2 ώρες, αργά - περισσότερο από 2 ώρες μετά τον τοκετό.

Κωδικός ICD-10

• O44.1 Ο πλακούντας προηγείται με αιμορραγία
• O45.0 Πρόωρη αποκοπή του πλακούντα με αιμορραγικές διαταραχές
  • O45.8 Άλλη πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα
  • O45.9 Πρόωρη αποκοπή πλακούντα, μη καθορισμένη
• О46.0 Προγεννητική αιμορραγία με εξασθενημένη πήξη
  • О46.8 Άλλη προγεννητική αιμορραγία
  • О46.9 Προγεννητική αιμορραγία, μη καθορισμένη
• O67.0 Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της εργασίας με διαταραχή πήξης του αίματος
  • Άλλη αιμορραγία κατά τη διάρκεια της εργασίας
  • O67.9 Αιμορραγία κατά την παράδοση, μη καθορισμένη
• O69.4 Οι γεννήσεις που περιπλέκονται από την παρουσίαση του σκάφους (vasa praevia)
  • О71.0 Διάσπαση της μήτρας πριν από την έναρξη της εργασίας
  • O71.1 ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια της εργασίας
  • O71.2 Εκκένωση μετά τον τοκετό
  • Μαιευτική ρήξη του τραχήλου της μήτρας.
  • Μαιευτική ρήξη του άνω μέρους του κόλπου μόνο.
  • Α71.7 Μαιευτικό πυελικό μαστό
• O72.0 Αιμορραγία στο τρίτο στάδιο της εργασίας
  • O72.1 Άλλη αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό
  • O72.2 Υστερο ή δευτερογενής αιμορραγία μετά τον τοκετό
• O75.1 Σοκ κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό και την παράδοση

Αιτίες Μαιευτική αιμορραγία

Αιτίες μαιευτικής αιμορραγίας

Οι αιτίες της αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού θεωρείται πρόωρη αποκόλληση κανονικά και low-lying πλακούντας, πρόδρομος πλακούντας, ρήξη της μήτρας, η προσάρτηση κέλυφος του ομφάλιου λώρου. Οι αιτίες της αιμορραγίας στο τρίτο στάδιο της εργασίας και την άμεση περίοδο μετά τον τοκετό - υπόταση και ατονία της μήτρας, ελαττωμάτων πλακούντα σφιχτά προσκόλληση και η περιστροφή του πλακούντα, τραυματισμό κανάλι γέννησης, αναστροφή της μήτρας, αιμορραγική διαταραχή. Προτάθηκε ο προσδιορισμός των αιτίων της αιμορραγίας μετά τον τοκετό ως 4 "Τ":

• τόνος,
• ύφασμα,
• τραύμα,
• θρομβίνη.

Κάθε χρόνο, περίπου 125.000 γυναίκες πεθαίνουν από αιμορραγία που σχετίζεται με τον τοκετό. Η μητρική θνησιμότητα από μαιευτικές αιμορραγίες στην RF για την περίοδο 2001-2005 ήταν 63 έως 107 ανά 100 χιλιάδες ζώντες γεννήσεις, ή 15,8-23,1% στη δομή της μητρικής θνησιμότητας.

Η φυσιολογική απώλεια αίματος κατά τον τοκετό θεωρείται εντός 300-500 ml ή 0,5% του σωματικού βάρους. Η απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής είναι 750-1000 ml, με την προγραμματισμένη καισαρική τομή με υστερεκτομή - 1500 ml, με έκτακτη υστερεκτομή - μέχρι 3500 ml.

Η μαζική μαιευτική αιμορραγία ορίζεται ως η απώλεια περισσότερων από 1000 ml αίματος ή περισσότερο από 15% BCC ή περισσότερο από 1,5% του σωματικού βάρους. Θεωρείται σοβαρή, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία:

• απώλεια 100% BCC για 24 ώρες ή 50% BCC για 3 ώρες,
• απώλεια αίματος με ρυθμό 150 ml / λεπτό ή 1,5 ml / (kghmin) (για περίοδο μεγαλύτερη των 20 λεπτών),
• απώλεια αίματος σε ένα στάδιο μεγαλύτερη από 1500-2000 ml, ή 25-35% BCC.

[1], [2]

Παθογένεση

Φυσιολογικές αλλαγές στην ύστερη εγκυμοσύνη

Οι αντισταθμιστικές αλλαγές στην αιμοδυναμική, στο αναπνευστικό σύστημα, στην ανταλλαγή αερίων, που συμβαίνουν στο τέλος της εγκυμοσύνης, επηρεάζουν τη διάγνωση και την εντατική φροντίδα με μαζική αιμορραγία.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται αύξηση του BCC κατά 30-50%. Ο όγκος του πλάσματος και μέτρηση ερυθροκυττάρων αυξάνει δυσανάλογα, δημιουργώντας φυσιολογικές αιμοδιάλυση ΝΕ αυξήσεις κατά 30-50%, κατά προτίμηση σε Ι και II τρίμηνο λόγω του όγκου εγκεφαλικού επεισοδίου και σε μικρότερο βαθμό - στην τρίμηνο ΙΙΙ λόγω της αύξησης του καρδιακού ρυθμού κατά 15-20% HPC και PCWP δεν είναι ουσιαστικά ποικίλουν, παρά τη σημαντική αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου. Αυτό συμβαίνει ως αποτέλεσμα της μείωσης της συνολικής περιφερικής και πνευμονικής αγγειακής αντίστασης. Η μεγαλύτερη μείωση συμβαίνουν σε αγγειακή αντίσταση και αύξηση της ροής του αίματος στα αιμοφόρα μήτρας, και των νεφρών.

Η ογκοτική πίεση μειώνεται κατά μέσον όρο στα 18 mm Hg (κατά 14%). Ο κίνδυνος της OL στην πορεία της θεραπείας με έγχυση αυξάνεται λόγω της μείωσης της κλίσης της ογκοτικής πίεσης / DZLK.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει αύξηση και στους τέσσερις θαλάμους της καρδιάς, πάχυνση του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Υπάρχει προδιάθεση για την ανάπτυξη κοιλιακών και υπερκοιλιακών ρυθμικών διαταραχών. Περισσότερο από το 90% των υγειών εγκύων γυναικών έχει σημάδια τριγλώπινης παλινδρόμησης, το ένα τρίτο σημείωσε μικρή ελάττωση του μιτροειδούς. Οι διαστάσεις των αριστερών κοιλιακών και κοιλιακών θαλάμων σταδιακά επιστρέφουν στις κανονικές τιμές 2 εβδομάδες μετά την παράδοση και το πάχος τοιχώματος της αριστερής κοιλίας είναι 24 εβδομάδες αργότερα.

Αλλαγές στο σύστημα του αναπνευστικού συστήματος συμβαίνουν επίσης. Η αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου κατά 20% είναι αποτέλεσμα των αυξημένων μεταβολικών αναγκών της μητέρας και του εμβρύου. Η αύξηση του λεπτού εξαερισμού και του αναπνευστικού όγκου κατά 40% οδηγεί σε αντισταθμισμένη αναπνευστική αλκάλωση με μείωση του pCOO2 στα 27-32 mm. . Art. Σημαντική αλλαγή στο ρΗ δεν παρατηρείται λόγω της μείωσης της συγκέντρωσης των δισανθρακικών στο νεφρό στο πλάσμα στα 18-21 mmol / l. Η μείωση των συγκεντρώσεων δισανθρακικού πλάσματος μπορεί να περιορίσει τη χωρητικότητα του ρυθμιστή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτές οι αλλαγές θα πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την ερμηνεία των δεδομένων COC αίματος από έναν ασθενή με σοκ. Προτείνεται ότι ο φυσιολογικός υπεραερισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προκαλείται από την αύξηση της περιεκτικότητας της προγεστερόνης στο αίμα, της οποίας η συγκέντρωση μειώνεται ταχέως μετά την παράδοση.

Παθογένεια

Η απώλεια αίματος από περισσότερο από 15% των BCC οδηγεί σε μια σειρά των αντισταθμιστικών αντιδράσεις που περιλαμβάνουν διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος λόγω ανακλάσεις από την καρωτιδική βαροϋποδοχείς κόλπων ζώνη μείζονα θωρακικό αρτηρίες, η ενεργοποίηση του συστήματος υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων να απελευθερώσει το κατεχολαμίνης, αγγειοτενσίνης, βασοπρεσίνη, ADH. Αυτό οδηγεί σε σπασμούς των αρτηριδίων, αυξάνοντας τον τόνο των φλεβικών αγγείων (φλεβική επιστροφή και αυξημένο προφορτίο), αυξάνουν τη συχνότητα και την ισχύ της καρδιακής συστολών, μειωμένη απέκκριση νατρίου και ύδατος από τους νεφρούς. Επειδή η υδροστατική πίεση εντός του τριχοειδούς μειώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από ό, τι στο διάμεσο, ξεκινώντας από την πρώτη ώρα και 40 ώρες μετά την απώλεια αίματος, υπάρχει μια αργή κίνηση του διάμεσου υγρού στην κυκλοφορία του αίματος (transcapillary αναπλήρωση). Μειωμένη ροή του αίματος στα όργανα και τους ιστούς οδηγεί σε αλλαγές CBS αρτηριακού αίματος - αυξημένες συγκεντρώσεις γαλακτικού και αυξημένη έλλειμμα βάσης (BE). Προκειμένου να διατηρηθεί ένα φυσιολογικό ρΗ κατά χημειοϋποδοχείς οξυαιμία έκθεση στο αναπνευστικό κέντρο στο εγκεφαλικό στέλεχος αυξημένο αερισμό λεπτό, οδηγώντας σε μείωση της PaCO2.

Με απώλεια αίματος άνω του 30% των βρc υπάρχει μια αποεπένδυση, εκφραζόμενη σε αρτηριακή υπόταση, δηλαδή, μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης μικρότερη από 90 mm. . Art. Ταυτόχρονα, με προηγούμενη υπέρταση, αυτό το επίπεδο μπορεί να είναι 100 mm Hg, και σε σοβαρή κύηση - ακόμη και φυσιολογική συστολική BP. Η περαιτέρω απελευθέρωση ορμονών στρες προκαλεί γλυκογονόλυση, λιπόλυση με μέτρια υπεργλυκαιμία και υποκαλιαιμία. Ο υπεραερισμός δεν παρέχει πλέον κανονικό ρΗ του αρτηριακού αίματος, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται η όξυνση. Περαιτέρω μείωση της ροής αίματος ιστού οδηγεί σε αύξηση του αναερόβιου μεταβολισμού με αύξηση της παραγωγής γαλακτικού οξέος. Ως αποτέλεσμα της προοδευτικής μεταβολικής γαλακτικής οξέωσης, παρατηρείται μείωση του ρΗ στους ιστούς και εμποδίζεται η αγγειοσυστολή. Τα αρτηρίδια διαστέλλονται και το αίμα γεμίζει την μικροκυκλοφορική κλίνη. Υπάρχει επιδείνωση του CB, η βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων με επακόλουθο DVS-σύνδρομο μπορεί να αναπτυχθεί.

Όταν η απώλεια αίματος πάνω από 40% BCC και τη μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 50 mm Hg λόγω ισχαιμίας του ΚΝΣ λαμβάνει χώρα επιπλέον διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος για να σχηματίσουν για κάποιο χρονικό διάστημα το λεγόμενο δεύτερο οροπέδιο AD. Χωρίς τη σθεναρή εντατική σοκ θεραπεία γίνεται μη αναστρέψιμο στάδιο, που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένες βλάβες στα κύτταρα, ΟΡΑ, επιδείνωση μυοκαρδιακής συσταλτικότητας μέχρι καρδιακή ανακοπή. Πιστεύεται ότι μετά την άνοδο της αποκατάστασης της πίεσης του αίματος και της ροής του αίματος παρατηρήθηκε πιο σοβαρή βλάβη οργάνων παρά κατά τη διάρκεια υπόταση. Επειδή λαμβάνει χώρα ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων, απελευθέρωση ριζών οξυγόνου και την απελευθέρωση των φλεγμονωδών μεσολαβητών από ισχαιμικούς ιστούς, βλάβη στις κυτταρικές μεμβράνες, αυξημένη πνευμονική ενδοθηλιακή διαπερατότητα με πιθανή ανάπτυξη του ARDS, ψηφιδωτό ενδολόβιες ηπατική βλάβη μια άμεση αύξηση στο επίπεδο των τρανσαμινασών στο πλάσμα. Πιθανές σπασμός των προσαγωγών αρτηριδίων σπειραμάτων με την ανάπτυξη της οξείας σωληναριακής νέκρωσης και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να διαταραχθεί ροή της ενέργειας υποστρωμάτων σε καρδιάς και του εγκεφάλου λόγω μειωμένης απελευθέρωσης γλυκόζης από το ήπαρ, διαταραχή της παραγωγής ηπατικής των κετονών και την αναστολή της περιφερικής λιπόλυσης.

Συμπτώματα Μαιευτική αιμορραγία

Συμπτώματα μαιευτικής αιμορραγίας

Σημάδια της εγκυμοσύνης σοκ ελαττωμένου όγκου αίματος εκδηλώνεται με απώλεια αίματος 15-20% των BCC. Πρακτική κύκλωμα σοβαρότητα εφαρμογή σοκ ελαττωμένου όγκου αίματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στις αρχές της περιόδου μετά τον τοκετό μπορεί να είναι δύσκολη επειδή ο ασθενής λόγω της αύξησης του BCC και CB, μια νεαρή ηλικία και καλή φυσική κατάσταση μπορούν να αντέχουν σημαντική απώλεια αίματος με ελάχιστες αιμοδυναμικές αλλαγές μέχρι ένα πολύ προχωρημένο στάδιο. Ως εκ τούτου, εκτός από τη λήψη υπόψη χάσει αίμα είναι ιδιαίτερα σημαντικές έμμεσες ενδείξεις υποογκαιμία.

Το κύριο σημάδι της μείωσης της ροής του περιφερικού αίματος είναι η δοκιμή τριχοειδούς πλήρωσης ή το σύμπτωμα "λευκής κηλίδας". Εκτελέστε το πιέζοντας το κρεβάτι των νυχιών ανυψώνοντας τον αντίχειρα ή άλλο μέρος του σώματος για 3 δευτερόλεπτα πριν εμφανιστεί λευκή χρώση, υποδεικνύοντας τον τερματισμό της τριχοειδούς ροής αίματος. Μετά το τέλος της πίεσης, το ροζ χρώμα θα πρέπει να αποκατασταθεί σε λιγότερο από 2 δευτερόλεπτα. Η αύξηση του χρόνου ανάκτησης του ροζ χρώματος της κλίνης των νυχιών σημειώνεται για περισσότερο από 2 δευτερόλεπτα αν διαταραχθεί η μικροκυκλοφορία.

Η μείωση της πίεσης παλμού είναι ένα προγενέστερο σημάδι της υποογκαιμίας από την συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, που αξιολογείται χωριστά.

Δείκτης σοκ - ο λόγος του καρδιακού ρυθμού με την τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Οι κανονικές τιμές είναι 0,5-0,7.

Οι τιμές της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη συχνά χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του μεγέθους της απώλειας αίματος. Μια έντονη μείωση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη σημαίνει πολύ απώλεια αίματος και απαιτεί άμεση δράση για να βρεθεί η πηγή και να σταματήσει η αιμορραγία. Μετά από αιμορραγία σε έναν όγκο 1000 ml, ή 15% των BCC, ή 1,5% του σωματικού βάρους, δεν υπάρχει σημαντική ταλαντώσεις τους, τουλάχιστον για 4 ώρες. Για να συμβεί αυτό μετά την αλλαγή στην συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη μέχρι και 48 ώρες είναι απαραίτητη. Ενδοφλέβια έγχυση μπορεί να οδηγήσει σε προηγούμενη μείωση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη.

Η μειωμένη διούρηση με υποογκαιμία συχνά προηγείται άλλων σημείων κυκλοφορικών διαταραχών. Η επαρκής διουρία σε έναν ασθενή που δεν λαμβάνει διουρητικά, μιλά για επαρκή ροή αίματος στα εσωτερικά όργανα. Για να μετρήσετε το ρυθμό διούρησης, αρκούν 30 λεπτά.

• Ανεπαρκής διούρηση (ολιγουρία) - μικρότερη από 0,5 ml / (kghh).
• Μειωμένη διούρηση - 0,5-1 ml / (kghh).
• Κανονική διούρηση - περισσότερο από 1 ml / (kghh).

Η μαιευτική αιμορραγία χωρίζεται σε 4 κατηγορίες, ανάλογα με το μέγεθος της απώλειας αίματος. Είναι απαραίτητο να προσανατολίζονται σε κλινικές ενδείξεις, που αντιστοιχούν στην απώλεια αίματος, για την κατά προσέγγιση αξιολόγηση και τον προσδιορισμό του όγκου της απαραίτητης έγχυσης.

Οι ασθενείς με κατηγορία 1 αιμορραγίας σπάνια ανταποκρίνονται στο έλλειμμα του BCC. Όταν αιμορραγεί η Κλάση 2, υπάρχουν συχνά καταγγελίες για ανεξήγητο άγχος, αίσθημα κρύου, έλλειψη αέρα ή κακή υγεία. Τα πρώτα συμπτώματα είναι η ήπια ταχυκαρδία και / ή ταχυπενία.

Η αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού - μια μη ειδική απόκριση σε μια μείωση του BCC και ένα σχετικά πρώιμο σημάδι ενός εύκολου ελλείμματος - συχνά περνά απαρατήρητο. Οι ασθενείς με αιμορραγία της 2ης τάξης έχουν ορθοστατικές μεταβολές στην αρτηριακή πίεση, διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας υπό τη μορφή δοκιμασίας θετικής τριχοειδούς πλήρωσης. Ένα άλλο σημάδι αιμορραγίας της 2ης τάξης είναι η μείωση του παλμού BP στα 30 mm. . Art. και λιγότερο.

Η αιμορραγία της 3ης τάξης χαρακτηρίζεται από σημεία υπογλυκαιμίας που εκφράζονται από υπόταση, ταχυκαρδία και ταχυπενία. Οι παραβιάσεις της περιφερειακής κυκλοφορίας είναι πιο έντονες. Το δέρμα μπορεί να είναι κρύο και υγρό.

Με αιμορραγία της 4ης τάξης, οι ασθενείς είναι σε βαθύ σοκ, δεν μπορεί να υπάρξει παλμός στις περιφερειακές αρτηρίες, που δεν καθορίζεται από την πίεση του αίματος, την ολιγουρία ή την ανουρία. Λόγω της απουσίας επαρκούς θεραπείας έγχυσης υποκατάστασης όγκου, μπορεί κανείς να περιμένει την ανάπτυξη κυκλοφοριακής κατάρρευσης και καρδιακής ανακοπής.

Διαγνωστικά Μαιευτική αιμορραγία

Προσδιορισμός του όγκου της απώλειας αίματος

Διάφορες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του μεγέθους της απώλειας αίματος. Η ευρέως χρησιμοποιούμενη οπτική αξιολόγηση είναι υποκειμενική και οδηγεί σε υποεκτίμηση της μέσης, συχνά εμφανιζόμενης απώλειας αίματος κατά 30-50%. Ταυτόχρονα, το ποσό μικρότερο από τον μέσο όρο υπερεκτιμάται και μια μεγάλη ποσότητα απώλειας αίματος υποτιμάται σημαντικά. Οι ποσοτικές μέθοδοι είναι πιο τέλειες, αλλά δεν είναι ελλιπείς. Χρησιμοποιώντας ένα δοχείο μέτρησης καθίσταται δυνατό να ληφθεί υπόψη το χυμένο αίμα, αλλά δεν επιτρέπεται να μετρηθεί το υπόλοιπο στον πλακούντα (περίπου 153 ml). Η ανακρίβεια είναι δυνατή όταν το αίμα αναμειγνύεται με αμνιακό υγρό και ούρα.

Βαρυμετρική μέθοδος - προσδιορισμός της διαφοράς στο βάρος του υλικού πριν και μετά τη χρήση. Οι χαρτοπετσέτες, οι μπάλες και οι πάνες πρέπει να είναι κανονικού μεγέθους. Η μέθοδος δεν είναι απαλλαγμένη από σφάλματα παρουσία αμνιακού υγρού.

Η πιο ακριβής μέθοδος οξέος-αιματίνης είναι ο προσδιορισμός του όγκου πλάσματος με τη βοήθεια ραδιενεργών ισοτόπων, η χρήση επισημασμένων ερυθροκυττάρων, αλλά είναι πιο περίπλοκη και απαιτεί πρόσθετο εξοπλισμό.

[3], [4], [5], [6]

Θεραπεία Μαιευτική αιμορραγία

Εντατική φροντίδα με μαζική μαιευτική αιμορραγία

Η μαζική μαιευτική αιμορραγία είναι ένα περίπλοκο πρόβλημα που απαιτεί συντονισμένες ενέργειες, οι οποίες πρέπει να είναι γρήγορες και, ει δυνατόν, ταυτόχρονες. Η εντατική θεραπεία (βοηθήματα αναζωογόνησης) διεξάγεται σύμφωνα με τα συστήματα αεραγωγών ABC, αναπνοή και κυκλοφορία αίματος (κυκλοφορία).

Μετά την αξιολόγηση της αναπνοής του ασθενούς και άρχισε να παράγει σε εγρήγορση εισπνοή οξυγόνου και κινητοποίηση για την επερχόμενη συνεργασία μαιευτήρα-γυναικολόγοι, μαίες, που λειτουργούν νοσηλευτές, αναισθησιολόγου, νοσηλευτές, anestezistok, εργαστήριο έκτακτης ανάγκης, η υπηρεσία μετάγγισης αίματος. Εάν είναι απαραίτητο, προκαλέστε αγγειακό χειρουργό και ειδικούς στην αγγειογραφία.

Το πιο σημαντικό βήμα είναι να εξασφαλιστεί αξιόπιστη φλεβική πρόσβαση. Κατά προτίμηση, χρησιμοποιούνται δύο περιφερειακοί καθετήρες - 14G (315 ml / min) ή 16G (210 ml / min). Ωστόσο, ακόμη και ένας λειτουργικός καθετήρας 20G (65 ml / min) επιτρέπει περαιτέρω βοήθεια. Με τις κοιλιακές φλέβες που κοιμούνται, ενδείκνυται η όραση της Βενεζουέλας ή ο καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας.

Εγκατάσταση φλεβικού καθετήρα είναι αναγκαίο να ληφθεί μια επαρκή ποσότητα αίματος για τον προσδιορισμό των αρχικών παραμέτρων της πήξης, συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη, του αριθμού των αιμοπεταλίων, των δειγμάτων για συμβατότητα με πιθανή μετάγγιση.

Είναι απαραίτητο να γίνει καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης και να παρέχεται ελάχιστη παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων του ΗΚΓ, της παλμικής οξυμετρίας, της μη επεμβατικής μέτρησης της πίεσης του αίματος. Όλες οι αλλαγές θα πρέπει να τεκμηριώνονται. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η απώλεια αίματος.

Μέθοδοι μαιευτικής μαιευτικής

Όταν σταματήσει η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εμφανίζεται η έκτακτη χορήγηση και η χρήση φαρμάκων που ενισχύουν τον τόνο του μυομητρίου. Αν η αναποτελεσματικότητα μεταβεί στα ακόλουθα μέτρα:

• επιλεκτική εμβολή των αρτηριών της μήτρας (αν είναι δυνατόν),
• αιμοστατικό ράμμα από B-Lynch ή αιμοστατική "τετράγωνη" ραφή σύμφωνα με το Cho και / ή απολίνωση αρτηριών της μήτρας,
• σύνδεση των κύριων αγγείων (υπογαστκά),
• υστερεκτομή.

Η διακοπή της αιμορραγίας μετά τον τοκετό πρέπει να εφαρμόζεται με τη σειρά που αναγράφεται:

• εξωτερικό μασάζ της μήτρας,
• uterotonics,
• χειρουργική εξέταση της μήτρας,
• συρραφή ρήξης του καναλιού γέννησης.

Μετά από μια χειροκίνητη εξέταση, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ενδομυϊκή ταμπόνα μπαλονιών (tamponade test). Ελλείψει επίδρασης, ενδείκνυται η εφαρμογή όλων των παραπάνω λειτουργικών (περιλαμβανομένων αγγειογραφικών) μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας.

Τεχνητός εξαερισμός

Ως μαρτυρία για τον εξαερισμό, η γενική αναισθησία αρχίζει συνήθως όταν η αιμορραγία σταματά λειτουργικά. Σε μια κρίσιμη κατάσταση - όταν συμβαίνουν φαινόμενα ODN, η συνείδηση διαταράσσεται από τον εξαερισμό.

• Εφαρμογή του εξαερισμού:
• εμποδίζει την αναρρόφηση στην καταστολή της συνείδησης,
• βελτιώνει την οξυγόνωση,
• είναι ένα θεραπευτικό μέτρο για το ODN,
• συμβάλλει στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης,
• μειώνει την εργασία της αναπνοής, αυξάνει την κατανάλωση οξυγόνου κατά 50-100% και μειώνει τη ροή αίματος του εγκεφάλου κατά 50%.

Γενική αναισθησία αντιόξινο περιλαμβάνει προφύλαξη (20mg ομεπραζόλης και μετοκλοπραμίδη 10 mg ενδοφλεβίως), προοξυγόνωση, ταχεία επαγωγή συνεπής με πίεση επί του κρικοειδούς χόνδρου και τραχεία διασωλήνωση. αναισθησία κεταμίνης παρέχει μια μειωμένη δόση των 0.5-1 mg / kg ή ετομιδάτη 0,3 mg / kg, χαλάρωση - χλωριούχο σουξαμεθόνιο 1-1,5 mg / kg, ακολουθούμενη από εφαρμογή μη-αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά. Σε ασθενείς με σοβαρό σοκ, με μέγιστη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η κεταμίνη μπορεί να έχει κατασταλτική επίδραση στο μυοκάρδιο. Σε αυτή την κατάσταση, το φάρμακο επιλογής είναι εξευγενισμένο, πράγμα που εξασφαλίζει τη σταθερότητα της αιμοδυναμικής. Μέχρις ότου γίνει επαρκής αποζημίωση για το BCC, θα πρέπει να αποφεύγονται τα φάρμακα που προκαλούν περιφερική αγγειοδιαστολή. Η πορεία της αναισθησίας υποστηρίζεται συνήθως από την κλασματική χορήγηση μικρών δόσεων κεταμίνης και ναρκωτικών αναλγητικών.

Όταν εκτελείται αερισμός, ένας ασθενής με καταπληξία για την πρόληψη της κυψελιδικής κατάρρευσης που οδηγεί σε διαταραχές αερισμού-διάχυσης και υποξαιμία πρέπει να ρυθμίσει το PEER.

Εάν η περιφερειακή αναισθησία ξεκινήσει πριν από μαζική αιμορραγία, μπορεί να συνεχιστεί μέχρι να σταματήσει η επιτυχής αιμορραγία, αιμοδυναμική σταθερότητα. Σε μια ασταθή κατάσταση, ενδείκνυται η έγκαιρη μετάβαση στη γενική αναισθησία.

[7], [8], [9], [10], [11]

Χαρακτηριστικά της θεραπείας με έγχυση

Με τη θεραπεία έγχυσης, προτεραιότητα είναι η αποκατάσταση και η διατήρηση:

• OCK,
• επαρκή μεταφορά οξυγόνου και οξυγόνωση ιστών,
• σύστημα αιμόστασης,
• τη θερμοκρασία του σώματος, την όξινη βάση και την ισορροπία των ηλεκτρολυτών.

Κατά την αναπλήρωση του BCC, τα πλεονεκτήματα των κολλοειδών ή των κρυσταλλοειδών δεν προσδιορίζονται. Τα κρυσταλλοειδή, σε σύγκριση με τα κολλοειδή, αντισταθμίζουν αποτελεσματικότερα το εξωκυτταρικό νερό, κινούνται ταυτόχρονα κατά 80% στον διάμεσο χώρο. Κολλοειδή διαλύματα διατηρούν ενδοαγγειακού όγκου και της μικροκυκλοφορίας αυξήσει πιο αποτελεσματικά NE, παροχής οξυγόνου και η αρτηριακή πίεση σε περίπου 3 φορές μικρότερη όγκους έγχυσης από ό, τι τα κρυσταλλοειδή. Όλα τα συνθετικά κολλοειδή στις in vitro μελέτες επιβεβαίωσαν κλινικώς ενεργεί για αιμόσταση, προκαλώντας μια τάση να hypocoagulation κατά φθίνουσα τάξη δεξτράνες, άμυλο υδροξυαιθυλίου 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% τροποποιημένης ζελατίνης. Οι δεξτράνες δεν συνιστώνται προς το παρόν. Όταν συμπληρώνονται τα bcc στο φόντο της αιμορραγίας, προτιμάται το υδροξυαιθυλικό άμυλο 130 / 0,42 και η τροποποιημένη ζελατίνη 4%.

Η αλβουμίνη με αιμορραγική καταπληξία έχει περιορισμένη εφαρμογή, όπως φαίνεται:

• ως ένα επιπρόσθετο εργαλείο για την επίτευξη μέγιστης δόσης συνθετικών κολλοειδών,
• με υποαλβουμιναιμία μικρότερη από 20-25 g / l.

Μια ορθολογική προσέγγιση είναι η ισορροπημένη θεραπεία με κρυσταλλοειδή και κολλοειδή. Όταν η απώλεια αίματος έως και 30% των BCC (αιμορραγία 1η ή 2η θέση) και σταμάτησε η αιμορραγία εις τριπλούν ποσό αποζημίωσης κρυσταλλοειδές σε σχέση με απώλεια αίματος θα είναι επαρκής. Αν συνεχίζεται η αιμορραγία ή απώλεια αίματος είναι 30% ή περισσότερο του BCC (αιμορραγία 3ου ή 4ου βαθμού), ένα συνδυασμό των κρυσταλλοειδών και κολλοειδών που έχουν ελάχιστη επίδραση στην αιμόσταση. Μια πιθανή αποζημίωση για αυτήν την αρχική BCC για αιμορραγία 3-4η βαθμού 30-40% με αιμορραγία θα μπορούσε να είναι μια bcc κρυσταλλοειδή 2L έγχυσης και κολλοειδή 1-2 λίτρα. Για να επιταχυνθεί η έγχυση, ενδέχεται να χρειαστούν ειδικές συσκευές.

Πρώτη αποζημίωση bcc εκτελείται σε ένα ρυθμό των 3 l για 5-15 λεπτά υπό τον έλεγχο του ΗΚΓ, η αρτηριακή πίεση, ο κορεσμός οξυγόνου, δοκιμή τριχοειδούς πλήρωσης, το αίμα και της παραγωγής ούρων CBS θα πρέπει να αναζητηθεί για συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 90 mm Hg ή προηγούμενη υπέρταση άνω των 100 mm. . Art. Οι συνθήκες μείωσης της ροής του περιφερικού αίματος και μέτρηση της πίεσης υπόταση μη επεμβατική αίματος μπορεί να είναι ανακριβής ή λάθος (έως 25% των περιπτώσεων). Η πιο ακριβής μέθοδος - επεμβατική μέτρηση της πίεσης του αίματος, αυτό επιτρέπει επίσης να πραγματοποιήσει μια μελέτη των αερίων και CBS καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης του αίματος δεν αντικατοπτρίζουν την κατάσταση της ροής του αίματος του ιστού, η οποία είναι η αποκατάσταση - ο απώτερος στόχος της θεραπείας ρευστού. Οι φυσιολογικές παράμετροι για παλμική οξυμετρία, δοκιμή τριχοειδούς πλήρωσης, διούρηση μαρτυρούν την επάρκεια της θεραπείας με έγχυση που πραγματοποιείται. Βάση έλλειμμα λιγότερο από 5 mmol / l συγκέντρωση γαλακτικού είναι μικρότερη από 4 mmol / l - σημάδια σοκ, κανονικοποίηση τους προτείνει την αποκατάσταση αιμάτωση των ιστών. Σημασία ωριαία παραγωγή ούρων μικρότερη από 0.5 mL / (kghch) ή μικρότερη από 30 ml / h, μετά την αρχική αποκατάσταση BCC μπορεί να υποδεικνύει ανεπαρκή κυκλοφορία του αίματος του ιστού. Η συγκέντρωση του νατρίου στα ούρα των λιγότερο από 20 mmol / L αναλογία ωσμωτικότητα πλάσματος ούρων / αίματος είναι μεγαλύτερη από 2, περισσότερο ούρα ωσμωτικότητα 500 mOsm / kg έδειξε μία μείωση στην νεφρική ροή του αίματος και η νεφρική ανεπάρκεια προνεφρικής. Αλλά το ποσοστό ανάκτησης του διούρησης καθυστερεί σε σχέση με την αποκατάσταση της πίεσης του αίματος και τη διαπότιση των ιστών σε σοβαρή προεκλαμψία, οξεία ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας. Διούρηση - αντανάκλαση της ροής του αίματος σε σχέση ιστού, των οποίων εκτίμηση αυτή πρέπει να επιβεβαιωθεί από άλλα σημεία (δοκιμή πλήρωσης τριχοειδών, παλμικής οξυμετρίας, αίμα CBS).

Με αιμορραγικό σοκ ή απώλεια αίματος περισσότερο από το 40% του bcc εμφανίζεται ο καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας, ο οποίος παρέχει:

• πρόσθετη ενδοφλέβια έγχυση,
• έλεγχος της κεντρικής αιμοδυναμικής κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση Ένας καθετήρας (καλύτερος πολλαπλός αυλός) μπορεί να εισαχθεί σε μία από τις κεντρικές φλέβες

Η μέθοδος επιλογής είναι ο καθετηριασμός της εσωτερικής σφαγιτιδικής φλέβας, αλλά με την υποογκαιμία, η ταυτοποίησή της μπορεί να είναι δύσκολη. Σε συνθήκες διαταραχής της πήξης του αίματος προτιμάται η πρόσβαση μέσω της πτερυγικής φλέβας.

Οι αρνητικές τιμές της CVP μιλάνε για υποογκαιμία. Τελευταία δυνατόν και για θετικές τιμές του CVP, γι 'αυτό είναι πιο κατατοπιστική απάντηση obєmnuyu στο φορτίο που φέρεται από την έγχυση σε ένα ρυθμό 10-20 ml / min για 10-15 λεπτά. Αυξημένη CVP περισσότερο από 5 cm στήλης ύδατος ή PCWP μεγαλύτερη από 7 mm Hg υποδεικνύοντας καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερογκαιμία τιμές CVP ασήμαντη αύξηση, PCWP ή η απουσία του υποδεικνύει υπογκαιμία.

Σε αιμορραγικό σοκ αυξημένη φλεβική τόνος, και η χωρητικότητα του φλεβικού κλίνης χαμηλώνεται, έτσι ώστε η αντικατάσταση της απώλειας BCC μπορεί να είναι ένα δύσκολο έργο. Μια γρήγορη ενδοφλέβια έγχυση των πρώτων 2-3 λίτρων (μέσα σε 5-10 λεπτά) θεωρείται ασφαλής. Περαιτέρω θεραπεία μπορεί να γίνει είτε διακριτικά για 250-500 ml για 10-20 λεπτά με αξιολόγηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων είτε με συνεχή παρακολούθηση της CVP. Για να επιτευχθεί επαρκής πίεση για την αποκατάσταση της διάχυσης των ιστών, η πλήρωση των αριστερών μερών της καρδιάς μπορεί να απαιτεί μάλλον υψηλές τιμές CVP (10 cm νερού και υψηλότερη). Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι αναγκαίο να αξιολογηθεί η συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας, διατηρώντας παράλληλα χαμηλή ροή αίματος ιστού για θετικές τιμές του CVP. Σε άλλους τομείς της ιατρικής για το σκοπό αυτό ως πρότυπο τεχνική που χρησιμοποιείται καθετηριασμού της πνευμονικής αρτηρίας, σπάνια χρησιμοποιούνται στη μαιευτική και έχει μια σειρά από σοβαρές επιπλοκές. Εναλλακτικές λύσεις - ανάλυση περιγράμματος παλμού στην καθετηριασμού κερκιδική αρτηρία, παράμετροι αξιολόγησης της κεντρικής αιμοδυναμικής και ενδοθωρακικές volemic δείκτες σε διαπνευμονική θερμοαραίωσης (διαδικασία RІSSO), διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα.

Για την αξιολόγηση της αιμάτωσης ιστού, χρησιμοποιείται η κάθαρση γαλακτικού οξέος και ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος. Η κάθαρση του γαλακτικού οξέος απαιτεί τον προσδιορισμό του αίματος CBS δύο ή περισσότερες φορές. Εάν δεν υπάρξει μείωση της συγκέντρωσης γαλακτικού οξέος κατά 50% κατά την πρώτη ώρα της εντατικής θεραπείας, πρέπει να καταβληθούν πρόσθετες προσπάθειες για τη βελτίωση της συστηματικής ροής αίματος. Η εντατική θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί έως ότου το γαλακτικό μειωθεί σε λιγότερο από 2 mmol / l. Ελλείψει ομαλοποίησης της συγκέντρωσης γαλακτικού οξέος εντός 24 ωρών, η πρόβλεψη είναι αμφίβολη.

Ο κορεσμός του αναμεμειγμένου φλεβικού αίματος αντανακλά την ισορροπία μεταξύ χορήγησης και κατανάλωσης οξυγόνου και συσχετίζεται με τον καρδιακό δείκτη. Είναι απαραίτητο να επιδιωχθούν οι τιμές του κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος (κορεσμός αίματος από την κεντρική φλέβα) ίσο με 70% ή περισσότερο.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Ιδιαιτερότητες θεραπείας της ραγισμένης απώλειας σε σοβαρή κύηση

Σε ασθενείς με σοβαρή κύηση, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συχνά δεν παρατηρείται προστατευτική αύξηση του BCC. Τα αντιυπερτασικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα αντισταθμιστικού αγγειακού σπασμού σε περίπτωση αιμορραγίας. Επίσης, η πιθανότητα ανάπτυξης AL κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση είναι υψηλότερη λόγω της αυξημένης διαπερατότητας τριχοειδών αγγείων, της υποαλβουμιναιμίας και της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Ανάκτηση της λειτουργίας μεταφοράς οξυγόνου στο αίμα

Η μεταφορά οξυγόνου είναι προϊόν της περιεκτικότητας CB και οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα. Κανονικά η μεταφορά οξυγόνου υπερβαίνει το VO2 σε ηρεμία κατά 3-4 φορές. Το κρίσιμο επίπεδο μεταφοράς οξυγόνου είναι κάτω από το οποίο δεν παρέχεται VO2 και εμφανίζεται υποξία ιστού. Η περιεκτικότητα οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα αποτελείται από οξυγόνο δεσμευμένο στην αιμοσφαιρίνη και διαλυμένο στο πλάσμα. Επομένως, για να αυξηθεί η περιεκτικότητα οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα και η μεταφορά του μπορεί να είναι:

• μια αύξηση του CB,
• αύξηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο,
• με την αύξηση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης.

Μετάγγιση συσκευασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να αυξήσει σημαντικά την περιεκτικότητα σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα, και είναι συνήθως διεξάγεται σε συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μικρότερη από 60-70 g / L. Μετάγγιση του συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων παρουσιάζεται επίσης όταν περισσότερο από 40% απώλεια αίματος ή bcc διατήρηση αιμοδυναμική αστάθεια λόγω της συνεχιζόμενης αιμορραγίας και 2 λίτρα κρυσταλλοειδών έγχυσης και 1-2 l κολλοειδή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να αναμένεται μείωση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης μικρότερη από 60 g / L ή χαμηλότερη.

Σε έναν ασθενή που ζυγίζει 70 kg, μία εφάπαξ δόση μάζας ερυθροκυττάρων αυξάνει τη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης κατά περίπου 10 g / l, τον αιματοκρίτη - κατά 3%. Για να προσδιοριστεί η ποσότητα των δόσεων ερυθροκυττάρων (n) για τη συνεχή αιμορραγία και η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μικρότερη από 60-70 g / L βολικό κατά προσέγγιση υπολογισμός σύμφωνα με τον τύπο:

N = (100- [Ηb]) / 15,

όπου n είναι ο απαιτούμενος αριθμός δόσεων ερυθρομάζης, [Hb] είναι η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης.

Για μετάγγιση είναι επιθυμητό να χρησιμοποιηθεί ένα σύστημα με φίλτρο λευκοκυττάρων, το οποίο βοηθά στη μείωση της πιθανότητας ανοσολογικών αντιδράσεων που προκαλούνται από τη μετάγγιση λευκοκυττάρων.

Εναλλακτικές λύσεις στην μετάγγιση μαζών ερυθροκυττάρων. Ως εναλλακτική λύση στη μετάγγιση της μάζας των ερυθροκυττάρων, προτείνεται η ακόλουθη μέθοδος: αυτοδεοντολογία, οξεία νορμοδιύλιση και υπερβολική αιμοδιάλυση.

Μια άλλη πιθανότητα είναι η ενδοεγχειρητική επαναδιάχυση αίματος υλικού, η οποία συνίσταται στη συλλογή του αίματος κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης, στην πλύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και στη συνέχεια στη μετάγγιση του αυτόλογου εναιωρήματος των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Σχετική αντένδειξη για τη χρήση της είναι η παρουσία αμνιακού υγρού. Για την απομάκρυνσή τους, χρησιμοποιείται ξεχωριστή λειτουργική αναρρόφηση για την απομάκρυνση του νερού, πλύση ερυθρών αιμοσφαιρίων με διπλάσιο όγκο διαλύματος, χρήση φίλτρου λευκοκυττάρων για την επιστροφή ερυθροκυττάρων. Σε αντίθεση με το αμνιακό υγρό, είναι δυνατή η είσοδος εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων στη σύνθεση ενός αυτόλογου εναιωρήματος των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Επομένως, για τον προσδιορισμό του Rh-θετικού παράγοντα αίματος σε ένα νεογέννητο, το Rh-αρνητικό puerperium απαιτεί την εισαγωγή μιας αυξημένης δόσης ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης, του Rhre [D] antiresus.

Διατήρηση του συστήματος πήξης του αίματος

Κατά τη θεραπεία ασθενών με αιμορραγία, οι λειτουργίες του αιμοστατικού συστήματος συχνά παραβιάζονται λόγω:

• τα αποτελέσματα των φαρμάκων για έγχυση,
• πήξη της αραιώσεως,
• Σύνδρομο DIC.

Η πήξη της αραίωσης είναι κλινικής σημασίας όταν αντικαθιστά περισσότερο από το 100% του BCC και εκδηλώνεται πρώτα απ 'όλα με τη μείωση της συγκέντρωσης των παραγόντων πήξης του πλάσματος. Στην πράξη, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση από το σύνδρομο DVS, η ανάπτυξη του οποίου είναι δυνατή:

• με αποκοπή πλακούντα, ειδικά σε συνδυασμό με ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου,
• εμβολή με αμνιακό υγρό,
• αιμορραγικό σοκ με όξυνση, υποθερμία.

Φάση hypocoagulation DIC εκδηλώνει μία ταχεία μείωση στην συγκέντρωση των παραγόντων πήξης και παράγοντες πήξης στον αριθμό των αιμοπεταλίων του λιγότερο από 30% της κανονικής, χρόνο προθρομβίνης, ΑΡΤΤ αυξήθηκε περισσότερο από το ήμισυ του αρχικού επιπέδου. Κλινικά, η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την απουσία σχηματισμού θρόμβου στο αιμορραγικό αίμα με συνεχιζόμενη αιμορραγία.

Αρχικά, η κατάσταση της αιμόστασης μπορεί να εκτιμηθεί με τη βοήθεια του Lee-White χρόνου πήξης, στον οποίο 1 ml φλεβικού αίματος τοποθετείται σε ένα μικρό σωλήνα διαμέτρου 8-10 mm. Κάθε 30 δευτερόλεπτα, ο δοκιμαστικός σωλήνας πρέπει να είναι κεκλιμένος κατά 50 °.

Προσδιορίστε τη στιγμή που το επίπεδο αίματος παύει να καταλαμβάνει μια οριζόντια θέση. Είναι καλύτερα να δοκιμάσετε στους 37 ° C. Ο κανόνας είναι 4-10 λεπτά. Μετά το σχηματισμό του θρόμβου, μπορεί κανείς να παρατηρήσει την απόσυρσή του ή τη λύση του. Στην επακόλουθη διάγνωση και τη θεραπεία των DIC θα πρέπει να πραγματοποιείται με τον έλεγχο του εργαστηρίου των παραμέτρων πήξης και τον προσδιορισμό της δραστικότητας των παραγόντων πήξης, συμπεριλαμβανομένης της αντιθρομβίνης III της, thromboelastogram, τη συγκέντρωση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Προσφάτως κατεψυγμένο πλάσμα (FFP)

Ενδείξεις για μετάγγιση FFP - υποκατάσταση παραγόντων πλάσματος για πήξη αίματος στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• ο χρόνος προθρομβίνης και το APTT αυξήθηκαν περισσότερο από μιάμιση φορά από το αρχικό επίπεδο με συνεχιζόμενη αιμορραγία,
• με αιμορραγία της 3ης τάξης, μπορεί να χρειαστεί να ξεκινήσει η μετάγγιση του FFP μέχρις ότου ληφθούν οι τιμές του πήγματος.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η απόψυξη διαρκεί περίπου 20 λεπτά. Η αρχική δόση είναι 12-15 ml / kg ή 4 pack FFP (περίπου 1000 ml), επαναλαμβανόμενες δόσεις - 5-10 ml / kg. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι δόσεις FFP πάνω από 30 ml / kg είναι αποτελεσματικές στην φάση υποκοκκιοποίησης του συνδρόμου DIC. Η ταχύτητα μετάγγισης του FFP πρέπει να είναι τουλάχιστον 1000-1500 ml / h, με τη σταθεροποίηση των δεικτών πήξης, ο ρυθμός μειώνεται στα 300-500 ml / h. Ο σκοπός της χρήσης του FFP είναι η κανονικοποίηση του χρόνου προθρομβίνης και του APTTV. Είναι επιθυμητό να χρησιμοποιηθεί FFP που έχει υποβληθεί σε λευκορεμία.

Ένα κρυοχαζηματογόνο που περιέχει ινωδογόνο και παράγοντα πήξης VIII παρουσιάζεται ως μια πρόσθετη θεραπεία για διαταραχές αιμόστασης με επίπεδο ινωδογόνου μεγαλύτερο από 1 g / L Η συνήθης δόση είναι 1-1,5 μονάδες ανά 10 kg σωματικού βάρους (8-10 πακέτα). Ο στόχος είναι να αυξηθεί η συγκέντρωση του ινωδογόνου πάνω από 1 g / l.

Συμπύκνωμα θρόμβωσης

Η πιθανότητα μετάγγισης αιμοπεταλίων θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν παρουσιάζονται κλινικές εκδηλώσεις θρομβοκυτοπενίας / θρομβοκυτταροπάθειας (petechial rash), καθώς και ο αριθμός των αιμοπεταλίων:

• λιγότερο από 50χ10 ⁹ / l έναντι αιμορραγίας,
• λιγότερο από 20-30χ10 ⁹ / l χωρίς αιμορραγία.

Μία δόση των αιμοπεταλίων αυξάνει το περιεχόμενο των αιμοπεταλίων των περίπου 5x10 ⁹ / l. Συνήθως ισχύει 1 μονάδα ανά 10 κιλά σωματικού βάρους (5-8 πακέτα).

Αντιφιβρινολυτικά

Το τρανεξαμικό οξύ και η απρωτινίνη αναστέλλουν την ενεργοποίηση του πλασμινογόνου και τη δράση της πλασμίνης. Ενδείξεις για τη χρήση αντιφιβρινολυτικών παραγόντων είναι η παθολογική πρωτογενής ενεργοποίηση της ινωδόλυσης. Για τη διάγνωση αυτής της πάθησης, χρησιμοποιείται μια δοκιμασία για τη λύση του θρόμβου της ευροσφαιρίνης με ενεργοποίηση της στρεπτοκινάσης ή 30 λεπτών λύσης με θρομβοελασματογραφία.

[19], [20], [21], [22], [23]

Συμπύκνωμα αντιθρομβίνης III

Με μείωση της δραστικότητας της αντιθρομβίνης ΙΙΙ μικρότερη από 70%, ενδείκνυται η αποκατάσταση του αντιπηκτικού συστήματος με τη μετάγγιση του FFP ή ενός συμπυκνώματος αντιθρομβίνης III. Η δραστηριότητά του θα πρέπει να διατηρείται στο 80-100%.

Ο ανασυνδυασμένος παράγοντας Vila αναπτύχθηκε για τη θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με αιμοφιλία Α και Β Ωστόσο, όπως ένας εμπειρικός αιμοστατικό φάρμακο άρχισε να χρησιμοποιεί αποτελεσματικά μία ποικιλία καταστάσεων που σχετίζονται με σοβαρή, ανεξέλεγκτη αιμορραγία. Λόγω ανεπαρκούς αριθμού των παρατηρήσεων οριστικά δεν έχει προσδιοριστεί ο ρόλος του ανασυνδυασμένου παράγοντα Vila στη θεραπεία της μαιευτική αιμορραγία. Το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από πρότυπα χειρουργικά και φαρμακευτικά μέσα για τη διακοπή της αιμορραγίας. Όροι χρήσης:

• συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης - 70 g / l του ινωδογόνου - μετράνε περισσότερο από 1 g / l, αιμοπεταλίων - μια 50h10 ⁹ / l,
• pH - περισσότερο από 7,2 (διόρθωση της οξέωσης),
• Θέρμανση του ασθενούς (κατά προτίμηση, αλλά όχι απαραιτήτως).

Πιθανό πρωτόκολλο εφαρμογής:

• η αρχική δόση είναι 40-60 μg / kg ενδοφλεβίως,
• με τη συνέχιση της αιμορραγίας, επαναλαμβανόμενες δόσεις των 40-60 μg / kg 3-4 φορές μέσα σε 15-30 λεπτά,
• όταν η δόση φτάσει τα 200 mcg / kg και δεν υπάρχει καμία επίδραση, ελέγξτε τους όρους χρήσης και κάντε μια διόρθωση, εάν είναι απαραίτητο,
• μόνο μετά τη διόρθωση, μπορεί να χορηγηθεί η ακόλουθη δόση (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Συντήρηση θερμοκρασίας, όξινης βάσης και ισορροπίας ηλεκτρολυτών

Κάθε ασθενής με αιμορραγικό σοκ θα πρέπει να μετρήσει την κεντρική θερμοκρασία με έναν οισοφαγικό ή φαρυγγικό αισθητήρα. Σε κεντρική θερμοκρασία 34 ° C, είναι δυνατές διαταραχές του κολπικού ρυθμού, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής, και στους 32 ° C εμφανίζεται η πιθανότητα εμφάνισης FH. Η υποθερμία διαταράσσει τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και μειώνει τον ρυθμό απόκρισης του καταρράκτη θρόμβωσης αίματος κατά 10% για κάθε 1 ° C μείωση της θερμοκρασίας του σώματος. Επιπλέον, παρατηρείται επιδείνωση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος, μεταφορά οξυγόνου (μετατόπιση της καμπύλης της διάστασης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά), εξάλειψη των φαρμάκων από το ήπαρ. Ως εκ τούτου, είναι εξαιρετικά σημαντικό να θερμάνετε τόσο τις ενδοφλέβιες λύσεις όσο και τον ασθενή. Η κεντρική θερμοκρασία πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο πάνω από 35 ° C.

Με τη μετάγγιση της ερυθρομάζης μπορεί να συσχετιστεί η παροχή εξωκυτταρικού καλίου. Επίσης, το χαμηλό pH των κονσερβοποιημένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να επιδεινώσει τη μεταβολική οξέωση. Οι συνέπειες της οξέωσης περιλαμβάνουν μια μετατόπιση στην καμπύλη του διαχωρισμού της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα δεξιά, μια μείωση στην ευαισθησία των αδρενεργικών υποδοχέων, μια επιπλέον παραβίαση της πήξης του αίματος. Συνήθως η διόρθωση της οξέωσης γίνεται με τη βελτίωση της διάχυσης των οργάνων και των ιστών. Παρ 'όλα αυτά, σοβαρή οξέωση με ρΗ μικρότερη από 7,2 μπορεί να διορθωθεί με διττανθρακικό νάτριο.

Με μαζική μετάγγιση με πλάσμα και ερυθρομάζα, λαμβάνεται σημαντική ποσότητα κιτρικού, το οποίο απορροφά ιονισμένο ασβέστιο. Η πρόληψη της παροδικής υπασβεστιαιμίας πρέπει να πραγματοποιείται με ενδοφλέβια ένεση 5 ml γλυκονικού ασβεστίου μετά από κάθε πακέτο μάζας FFP ή ερυθροκυττάρων.

Με την εντατική φροντίδα, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερκαπνία, η υποκαλιαιμία, η υπερφόρτωση υγρών και η υπερβολική διόρθωση της οξέωσης του νατρίου με υδρογονάνθρακα.

Θέση του πίνακα λειτουργίας

Με αιμορραγικό σοκ, η οριζόντια θέση του τραπέζι είναι βέλτιστη. Η αντίστροφη Trendelenburg θέση είναι επικίνδυνη λόγω της δυνατότητας της ορθοστατικής αντιδράσεις και τη μείωση του MC, και στη θέση Trendelenburg και βραχύβια αύξηση του ανθρώπινου δυναμικού δίνει τρόπος για να μειωθεί λόγω της αυξημένης μεταφορτίο.

Αδρενομιμητικά

Οι αδρενοϋποδοχέα αγωνιστές χρησιμοποιούνται για σοκ σε αιμορραγία κατά τη διάρκεια της περιφερειακής αναισθησίας και συμπαθητικών αποκλεισμό, όταν χρειάζεται χρόνος για την εγκατάσταση επιπλέον ενδοφλέβιες γραμμές στο υποδυναμική σοκ ελαττωμένου όγκου αίματος.

Οι χυμικοί παράγοντες που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια ισχαιμίας ιστών μπορούν να έχουν αρνητικό ινοτρόπο αποτέλεσμα σε σοβαρές καταπληξίες. Η προϋπόθεση για τη χρήση των αδρενομιμητικών σε υποδυματικό σοκ είναι μια επαρκής αντικατάσταση της bcc.

Παράλληλα με την αναπλήρωση του BCC, η ενδοφλέβια χορήγηση εφεδρίνης 5-50 mg, εάν είναι απαραίτητο, και πάλι. Είναι επίσης δυνατή η χρήση 50-200 μg φαινυλεφρίνης, 10-100 μg αδρεναλίνης. Τιτλοδοτείται αγωνιστές καλύτερη επίδραση από ενδοφλέβια έγχυση της ντοπαμίνης - 2-10 mcg / (kghmin) ή περισσότερο, δοβουταμίνη - 2-10 mcg / (kghmin) φαινυλεφρίνη - 5,1 g / (kghmin), αδρεναλίνη - 1-8 g / ( kgmmin). Η χρήση ναρκωτικών συνεπάγεται τον κίνδυνο επιδείνωσης του αγγειακού σπασμού και της ισχαιμίας των οργάνων, αλλά μπορεί να δικαιολογείται σε μια κρίσιμη κατάσταση.

[27],

Διουρητικά

Τα βρόγχια ή τα ωσμωτικά διουρητικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε οξεία περίοδο κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας. Η αυξημένη ούρηση που προκαλείται από τη χρήση τους, θα μειώσει την αξία της παρακολούθησης της διούρησης κατά την αναπλήρωση του BCC. Επιπλέον, η διέγερση της διούρησης αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης. Για τον ίδιο λόγο, η χρήση διαλυμάτων που περιέχουν γλυκόζη είναι ανεπιθύμητη, καθώς η αισθητή υπεργλυκαιμία μπορεί στη συνέχεια να προκαλέσει οσμωτική διούρηση. Η φουροσεμίδη (5-10 mg ενδοφλεβίως) ενδείκνυται μόνο για την επιτάχυνση της έναρξης της κινητοποίησης του υγρού από τον ενδοκυτταρικό χώρο, η οποία θα πρέπει να λάβει χώρα περίπου 24 ώρες μετά την αιμορραγία και τη χειρουργική επέμβαση.

Μετεγχειρητική θεραπεία των μαιευτικών αιμορραγιών

Μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, η εντατική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να αποκατασταθεί επαρκής αιμάτωση. Στόχοι της θεραπείας:

• διατήρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερη από 100 mm Hg (με προηγούμενη υπέρταση μεγαλύτερη από 110 mm Hg),
• διατηρώντας τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη σε ένα επίπεδο επαρκές για μεταφορά οξυγόνου,
• ομαλοποίηση της αιμόστασης, ισορροπία ηλεκτρολυτών, θερμοκρασία σώματος (άνω των 36 ° C),
• διούρηση περισσότερο από 1 ml / (kghh),
• αύξηση του ΑΕ,
• αντιστρέψτε την ανάπτυξη της οξέωσης, μειώστε τη συγκέντρωση του γαλακτικού σε φυσιολογική.

Η προφύλαξη, η διάγνωση και η θεραπεία πιθανών εκδηλώσεων του PNS διεξάγονται.

Κριτήρια για την παύση του εξαερισμού και τη μεταφορά του ασθενούς σε ανεξάρτητη αναπνοή:

• επέλυσε το πρόβλημα που προκάλεσε τον εξαερισμό (η αιμορραγία σταμάτησε και αποκατέστησε τη ροή αίματος στους ιστούς και τα όργανα),
• η οξυγόνωση είναι επαρκής (ρΟ2 είναι περισσότερο από 300 για ΡΕΕΡ 5 cm Η2Ο και FiO2 0,3-0,4),
• η αιμοδυναμική είναι σταθερή, δεν υπάρχει αρτηριακή υπόταση, διακόπτεται η έγχυση αδρενομιμητικών,
• ασθενής στη συνείδηση, εκτελεί εντολές, διακόπτεται η καταστολή,
• ο αποκατεστημένος μυϊκός τόνος,
• υπάρχει μια προσπάθεια έμπνευσης.

Η εξώθηση της τραχείας πραγματοποιείται αφού παρατηρηθεί η καταλληλότητα της αυτο-αναπνοής του ασθενούς για 30-120 λεπτά.

Με την περαιτέρω βελτίωση της κατάστασης στο μέτριο, η επάρκεια της συμπλήρωσης BCC μπορεί να ελεγχθεί χρησιμοποιώντας ορθοστατική δοκιμασία. Ο ασθενής βρίσκεται ήρεμα για 2-3 λεπτά, τότε σημειώνονται οι δείκτες της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Ο ασθενής προσφέρεται να σηκωθεί (η επιλογή με το να σηκώνεται είναι ακριβέστερη από ό, τι κάθεται στο κρεβάτι). Όταν εμφανιστούν συμπτώματα εγκεφαλικής υποδιαπόλωσης, ίλιγγο ή προ-αποφρακτικής κατάστασης, σταματήστε τη δοκιμή και τοποθετήστε τον ασθενή. Εάν αυτά τα συμπτώματα δεν είναι παρόντα, ένα λεπτό αργότερα, οι δείκτες της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Η εξέταση θεωρείται θετική με αύξηση του καρδιακού ρυθμού μεγαλύτερη από 30 ή με την παρουσία συμπτωμάτων εγκεφαλικής υποδιαπόλυνσης. Λόγω της σημαντικής μεταβλητότητας, δεν λαμβάνονται υπόψη οι αλλαγές στην αρτηριακή πίεση. Ορθοστατικός έλεγχος επιτρέπει να αποκαλυφθεί το έλλειμμα BCC 15-20%. Δεν είναι απαραίτητο και επικίνδυνο για υπόταση στην οριζόντια θέση ή σημεία σοκ.