Διόρθωση της απώλειας αίματος στη χειρουργική επέμβαση

Η απώλεια αίματος κατά τη χειρουργική επέμβαση είναι μια αναπόφευκτη πτυχή της χειρουργικής επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, δεν είναι σημαντικός μόνο ο εντοπισμός της χειρουργικής επέμβασης, αλλά και ο όγκος, η διάγνωση, η παρουσία συνυπάρχουσας παθολογίας και η αρχική κατάσταση των αιματολογικών παραμέτρων. Επομένως, είναι απαραίτητο να προβλεφθεί ο όγκος της αναμενόμενης απώλειας αίματος, ο κίνδυνος αιμορραγίας και οι αντισταθμιστικές δυνατότητες του σώματος. Όλα τα παραπάνω επηρεάζουν την πρόγνωση και την έκβαση της νόσου για έναν δεδομένο ασθενή. Ως εκ τούτου, η μεγάλη σημασία της στρατηγικής της έγκαιρης και ακριβούς διόρθωσης της αιματολογικής κατάστασης κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

Η αυξημένη απώλεια αίματος είναι χαρακτηριστική για διάφορους χειρουργικούς τομείς. Συγκεκριμένα, αυτό περιλαμβάνει τη νευροχειρουργική, την καρδιοχειρουργική, την ογκολογία, την ουρολογία, τη μαιευτική και την τραυματολογία. Επομένως, υπάρχουν ορισμένες πτυχές που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αντιστάθμιση και τη διόρθωση της ομοιόστασης του αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.

Η επιτυχής επίλυση αυτού του προβλήματος καθορίζεται από την ανάγκη εστίασης σε μια σειρά από βασικές θέσεις, σε αυτή την περίπτωση - πρόκειται για την έγκαιρη αντιστάθμιση της απώλειας αίματος με τήρηση της φυσιολογικής αναλογίας του πλάσματος και της σχηματιζόμενης κυτταρικής σύνθεσης του αίματος, προκειμένου να διατηρηθεί η ογκωτική ισορροπία μεταξύ του όγκου της αγγειακής και της εξωαγγειακής κοίτης, η πρόληψη της βλάβης του αγγειακού τοιχώματος, η πρόληψη και η θεραπεία των διαταραχών πήξης. Κάθε νοσολογική μονάδα έχει τα δικά της χαρακτηριστικά και μηχανισμούς βλάβης που απαιτούν εξέταση κατά την επιλογή της τακτικής του μεταγγειοθεραπευτή.

Μία από τις πιο προσιτές και διαδεδομένες διαδικασίες είναι η χρήση κατεψυγμένων αυτογενών ερυθροκυττάρων. Η δυνατότητα μακροχρόνιας αποθήκευσης κρυοσυντηρημένων αυτογενών ερυθροκυττάρων μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα των προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με αυξημένες απαιτήσεις για την ποιότητα των μεταγγιζόμενων μέσων. Η αρχή των συστατικών της μεταγγιστικής θεραπείας είναι αρκετά εφαρμόσιμη στις αυτογενείς μεταγγίσεις. Η κλασμάτωση του παρασκευασμένου αυτοαίματος για την απόκτηση αυτογενούς μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων (auto EM) και φρεσκοκατεψυγμένου αυτοπλάσματος (auto FFP) ενισχύει σημαντικά το θεραπευτικό αποτέλεσμα της χρήσης τους στην αναπλήρωση της χειρουργικής απώλειας αίματος. Η παρασκευή φρεσκοκατεψυγμένου αυτοπλάσματος στο τμήμα (ή γραφείο) μετάγγισης αίματος ενός ιατρικού ιδρύματος με τη μέθοδο πλασμαφαίρεσης επιτρέπει τη συσσώρευσή του στις απαιτούμενες ποσότητες και τη χρήση του τόσο για την αντιστάθμιση του ενδοαγγειακού όγκου όσο και για την αναπλήρωση της ανεπάρκειας παραγόντων πήξης του πλάσματος. Η παρουσία 1-3 δόσεων αυτογενούς φρεσκοκατεψυγμένου πλάσματος παρέχει πρόσθετες ευκαιρίες για τη διόρθωση οξέων διαταραχών πήξης σε περίπτωση μαζικής ενδοεγχειρητικής απώλειας αίματος ή/και ενδοεγχειρητικής επιστροφής ερυθροκυττάρων. Τα αποψυγμένα και πλυμένα ερυθροκύτταρα είναι αραιακτογόνα, δεν έχουν πρωτεΐνες πλάσματος, λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια, επομένως οι μεταγγίσεις τους ενδείκνυνται ιδιαίτερα για αντιδραστικούς, αλλοανοσοποιημένους ασθενείς.

Συστάσεις της ESMO (Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ιατρικής Ογκολογίας) για τη μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων: μείωση της αιμοσφαιρίνης σε λιγότερο από 80 g/l, ASCO (Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας) - παρουσία κλινικών καρδιακών σημείων αναιμίας (ταχυκαρδία), κατά την προσαρμογή σε χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης (80 g/l) μπορεί να μην υπάρχει ταχυκαρδία, εδώ δεν αξιολογούνται οι καθιερωμένες τιμές αναφοράς, αλλά η κατάσταση των ασθενών.

Η κλινική χρήση της ερυθροποιητίνης έχει εγκαινιάσει μια νέα εποχή στην ιατρική των μεταγγίσεων με την ενσωμάτωση φαρμακολογικών παραγόντων στις στρατηγικές διατήρησης του αίματος. Η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ερυθροποιητίνη μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις με σημαντική απώλεια αίματος, συμπεριλαμβανομένης της πολύπλοκης αναθεώρησης και των αμφοτερόπλευρων ολικών αντικαταστάσεων αρθρώσεων. Η προεγχειρητική χρήση ερυθροποιητίνης (Εποετίνη άλφα) αυξάνει την πιθανότητα προεγχειρητικής αυτόλογης συλλογής αίματος και περιεγχειρητικής μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Οι κλινικές συστάσεις για την εργασία με ερυθροποιητίνες υποδεικνύουν τα πλεονεκτήματα της χρήσης τους σε επίπεδο αιμοσφαιρίνης 90 έως 110 g/l, σε χαμηλότερες τιμές, είναι απαραίτητη η προκαταρκτική μετάγγιση μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων με επακόλουθη χορήγηση ερυθροποιητινών, καθώς τα ερυθρά αιμοσφαίρια που εισάγονται με μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων καταστρέφονται και ο ασθενής επιστρέφει ξανά στην αναιμία. Υπάρχει μια τακτική έγκαιρης παρέμβασης, δηλαδή, όσο νωρίτερα (σε αιμοσφαιρίνη 90-110 g/l) ξεκινήσει η χορήγηση ερυθροποιητινών, τόσο το καλύτερο, χωρίς να περιμένουμε να μειωθεί ο δείκτης αιμοσφαιρίνης στα 80-90 g/l, ειδικά σε καρδιαγγειακή παθολογία ή παρουσία καρδιακών συμπτωμάτων αναιμίας (ταχυκαρδία). Η ενδοφλέβια χορήγηση ερυθροποιητινών όχι μόνο βοηθά στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της αναιμίας, αλλά μειώνει και τη συχνότητα εμφάνισης θρόμβωσης. Υπάρχει σχέση μεταξύ θρόμβωσης και αναιμίας. Η υποξία οργάνων αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης θρόμβωσης. Ωστόσο, η θεραπεία μόνο με ερυθροποιητίνες αποτελεί παράγοντα στην ανάπτυξη θρόμβωσης. Είναι απαραίτητο να συνδεθεί ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου την 7-10η ημέρα της θεραπείας με ερυθροποιητίνες, καθώς ο σίδηρος δεν έχει χρόνο να εγκαταλείψει την αποθήκη στο αίμα και ο σίδηρος του ασθενούς στο αίμα έχει ήδη εξαντληθεί, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια σιδήρου. Σχηματίζεται ένα οροπέδιο - η αιμοσφαιρίνη φαίνεται να παγώνει, γεγονός που θεωρείται ως αναποτελεσματικότητα της θεραπείας με ερυθροποιητίνες και η θεραπεία διακόπτεται. Ο κύριος σκοπός των ερυθροποιητινών δεν είναι η αποκατάσταση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης, αλλά η εξάλειψη άλλων πιθανών αιτιών αναιμίας. Εάν το επίπεδο της ενδογενούς ερυθροποιητίνης φτάσει την 1 IU, τότε η εισαγωγή της από έξω δεν λύνει το πρόβλημα, με την έλλειψή της, αυτή είναι μια απόλυτη ένδειξη για την εισαγωγή της. Το πρόβλημα της αναιμίας δεν είναι μόνο πρόβλημα μείωσης της αιμοσφαιρίνης, αλλά και πρόβλημα επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τους ασθενείς με καρκίνο. Η πιθανή ανησυχία ότι οι ερυθροποιητίνες είναι προ-ογκογονίδια είναι αβάσιμη, λόγω της έλλειψης υποστρώματος και υποδοχέων έκφρασης για αυτό το υπόστρωμα στις ερυθροποιητίνες.

Έτσι, τεκμηριώνονται τρεις υπέρμαχοι της θεραπείας της περιεγχειρητικής απώλειας αίματος: η μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων, οι ερυθροποιητίνες και ο ενδοφλέβιος σίδηρος.

Ωστόσο, μία από τις πιο εύκολα εφαρμόσιμες, φθηνές και αποτελεσματικές μεθόδους διατήρησης αίματος είναι η οξεία ισοογκαιμική αιμοαραίωση (AIHD). Η μέθοδος ισοογκαιμικής αιμοαραίωσης χρησιμοποιείται σήμερα ευρέως και με επιτυχία σε διάφορους τομείς της χειρουργικής, συμπεριλαμβανομένης της νευροχειρουργικής, όπου προβλέπεται σημαντική απώλεια αίματος με βάση ένα σύνολο κλινικών και ακτινολογικών δεδομένων - μεγάλος όγκος όγκου, εγγύτητα σε μεγάλα αγγεία, έντονη συσσώρευση σκιαγραφικού (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία), παρουσία του ίδιου αγγειακού δικτύου του όγκου (εγκεφαλική αγγειογραφία), ενδοκοιλιακούς όγκους, καθώς και ασθενείς με εκτεταμένες ανακατασκευές κρανιοπλαστικής. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει τη σημαντική μείωση του όγκου της πραγματικής χειρουργικής απώλειας αίματος και, κατά συνέπεια, του απαραίτητου φορτίου μετάγγισης στον ασθενή.

Αυτό το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα σημαντικό στις νευροχειρουργικές επεμβάσεις σε παιδιά - χαμηλές απόλυτες τιμές του BCC και ανοχή στην απώλεια αίματος, ταχεία ανάπτυξη κυκλοφορικής ανεπάρκειας, συστηματικές αιμοδυναμικές και μεταβολικές διαταραχές. Στα παιδιά, λόγω της μαζικότητας της απώλειας αίματος, χρησιμοποιήθηκε ένας συνδυασμός ισοογκαιμικής αιμοαραίωσης και της μεθόδου επαναέγχυσης αυτοερυθροκυττάρων με υλικό (Cell Saver Fresenius CATS). Αυτή η μέθοδος επιτρέπει τη σημαντική μείωση του όγκου της πραγματικής χειρουργικής απώλειας αίματος και, κατά συνέπεια, του απαραίτητου φορτίου μετάγγισης στον ασθενή.

Η αιμομετάγγιση παραμένει μία από τις κύριες μεθόδους αντιμετώπισης της οξείας απώλειας αίματος σήμερα, καθώς είναι το μόνο μέσο μετάγγισης που περιέχει αιμοσφαιρίνη.

Από τους τέσσερις κύριους τύπους μετάγγισης αίματος (μετάγγιση διατηρημένου αίματος, άμεση μετάγγιση, επαναμετάγγιση και αυτοαιμομετάγγιση), η άμεση μετάγγιση αίματος απαγορεύεται επί του παρόντος σύμφωνα με την εντολή του ρωσικού Υπουργείου Υγείας αριθ. 363. Η επαναμετάγγιση αίματος μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών από τη μετάγγιση αίματος, εξαλείφει τον κίνδυνο μόλυνσης της ασθενούς από λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω του αίματος και διευρύνει τις δυνατότητες για εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις. Η αυτοαιμομετάγγιση ή η αντίστροφη μετάγγιση προηγουμένως παρασκευασμένου αίματος έχει αναγνωριστεί όλο και περισσότερο στην μαιευτική πρακτική τα τελευταία χρόνια. Αυτό περιλαμβάνει τόσο την προμήθεια αυτόλογου πλάσματος (η συλλογή συνήθως ξεκινά 1-2 μήνες πριν από τον κοιλιακό τοκετό χρησιμοποιώντας πλασμαφαίρεση) όσο και την κρυοσυντήρηση ερυθροκυττάρων με τη δημιουργία μιας αυτόλογης τράπεζας αίματος πριν από την εγκυμοσύνη.

Στους φυσικούς φορείς αερίων αίματος περιλαμβάνονται η μάζα των ερυθροκυττάρων και το εναιώρημα των ερυθροκυττάρων: μία δόση ερυθροκυττάρων δότη αυξάνει την αιμοσφαιρίνη κατά 10 g/l και τον αιματοκρίτη κατά 3-4%. Οι ακόλουθες τιμές του αιμογράμματος υποδεικνύουν επαρκώς αναπληρωμένο όγκο κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων, εξασφαλίζοντας αποτελεσματική μεταφορά οξυγόνου: αιματοκρίτης - 27%, αιμοσφαιρίνη - 80 g/l.

Επί του παρόντος, δίνεται προτίμηση στο εναιώρημα ερυθροκυττάρων, καθώς όταν χρησιμοποιείται ερυθρομάζα στη θεραπεία της οξείας απώλειας αίματος, το επίπεδο του 2,3-διφωσφογλυκερικού σε αυτό μειώνεται απότομα κατά την 2-3η ημέρα αποθήκευσης. υπό συνθήκες γενικευμένης ενδοθηλιακής βλάβης, η οποία εμφανίζεται σε μη αντιρροπούμενο σοκ, εμφανίζεται πολύ γρήγορα στον ενδιάμεσο χώρο. ο κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης (ALIS) κατά τη χρήση του σε περίπτωση μαζικής απώλειας αίματος θα αυξηθεί 2-3 φορές σε σύγκριση με το πλήρες αίμα.

Το πλάσμα και η αλβουμίνη παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στην αναπλήρωση του BCC. Τα πλεονεκτήματα του πλάσματος περιλαμβάνουν το γεγονός ότι είναι ένας καθολικός διορθωτής αιμοπηξίας. Μια αρνητική πτυχή είναι η μόλυνση του πλάσματος του ασθενούς με μικροθρόμβους, συσσωματώματα αιμοσφαιρίων και θραύσματά τους, τα οποία αυξάνουν τον αποκλεισμό της μικροκυκλοφορίας και τη δυσλειτουργία των οργάνων-στόχων. η αύξηση της συγκέντρωσης μητρών φωσφολιπιδίων που δρουν στην πήξη στο πλάσμα, οι οποίες διατηρούν την υπερπηκτικότητα ακόμη και στο πλαίσιο εντατικής αντιπηκτικής θεραπείας. καθώς και η αύξηση του επιπέδου της αντιπλασμίνης και του ενεργοποιητή πλασμινογόνου των ιστών.

Η αλβουμίνη έχει υψηλή ογκοτική δράση, διατηρώντας καλά την κολλοειδή-ωσμωτική πίεση, η οποία καθορίζει την υψηλή αιμοδυναμική δράση του φαρμάκου. Η ικανότητα του φαρμάκου να δεσμεύει διάφορες ουσίες, συμπεριλαμβανομένης της χολερυθρίνης (από αυτή την άποψη, η αλβουμίνη με αυξημένη ικανότητα προσρόφησης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική), καθορίζει τη λειτουργία μεταφοράς της και την καθιστά απαραίτητη για την αποβολή ξένων ουσιών και προϊόντων αποσύνθεσης, και η επίδραση 100 ml διαλύματος αλβουμίνης 20% αντιστοιχεί στην ογκοτική επίδραση περίπου 400 ml πλάσματος. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση αλβουμίνης σε περίπτωση έντονης διαταραχής της αγγειακής διαπερατότητας λόγω αλλαγής στη γωνία ανάκλασης ως αποτέλεσμα σοβαρής υποπρωτεϊναιμίας μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα και επιδείνωση της υποογκαιμίας λόγω μετανάστευσης υγρών στο διάμεσο χώρο.

Από τα υποκατάστατα αίματος-φορείς οξυγόνου, τα πιο σημαντικά είναι τα διαλύματα αιμοσφαιρίνης χωρίς στρώμα (ερύγημα) και οι φθοράνθρακες (περφτοράν, περφουκόλ). Η χρήση τους εξακολουθεί να περιορίζεται από πρακτικές αδυναμίες όπως η χαμηλή χωρητικότητα οξυγόνου, ο σύντομος χρόνος κυκλοφορίας στο σώμα και η αντιδραστικότητα. Υπό τις συνθήκες της συνεχώς αυξανόμενης απειλής του AIDS, καθώς και των πολυάριθμων αδυναμιών του διατηρημένου αίματος, το μέλλον στη μεταγγισιολογία ανήκει στους φορείς οξυγόνου.

Κατά τη θεραπεία της υποογκαιμίας με κολλοειδή ή κρυσταλλοειδή, συνιστάται να τηρείτε τον ακόλουθο κανόνα: τα κολλοειδή διαλύματα πρέπει να αποτελούν τουλάχιστον το 25% του εγχυόμενου όγκου.

Η πρόσθετη αιμοδυναμική και ινότροπη υποστήριξη με αδρενομιμητικά ντοπαμίνη και ντοπαμίνη παρέχει θετική επίδραση στη νεφρική ροή αίματος και ελαχιστοποιεί τις μικροκυκλοφορικές διαταραχές. Είναι επίσης απαραίτητο να συμπεριληφθεί μια σύντομη αγωγή με γλυκοκορτικοειδή και, εάν ενδείκνυται, αναστολείς ινωδόλυσης, ανασυνδυασμένοι παράγοντες πήξης του αίματος (Novoseven).

Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η ανάγκη για έναν λεπτό, ατομικό συνδυασμό βέλτιστων μεθόδων αντιμετώπισης της αναιμίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για τον ασθενή, ο οποίος συνίσταται στην ικανότητα συνεχούς δυναμικής ανταπόκρισης. Έτσι, η διόρθωση της απώλειας αίματος κατά την περιεγχειρητική περίοδο είναι ένα μάλλον λεπτό ζήτημα στα επιδέξια χέρια ενός ειδικού στις μεταγγίσεις αίματος, στον ρόλο του οποίου τις περισσότερες φορές αποδεικνύεται ότι είναι ένας αναισθησιολόγος-αναζωογονητής, διατηρώντας παράλληλα τις σταθερές της κλασικής μετάγγισης αίματος, οι οποίες δεν παρεμβαίνουν, αλλά συνδυάζονται οργανικά με την ελευθερία του δημιουργικού πειραματισμού.

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Ζιγιάτντινοφ Καμίλ Σαγκάροβιτς. Διόρθωση της απώλειας αίματος στη χειρουργική // Πρακτική Ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / Τόμος 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]