Ανάδρομη πυελογραφία: ενδείξεις, προετοιμασία, διαδικασία, κίνδυνοι και ερμηνεία των αποτελεσμάτων

Η ανάδρομη πυελογραφία είναι μια ακτινογραφική εξέταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος κατά την οποία ένα σκιαγραφικό μέσο εγχέεται απευθείας στον ουρητήρα μέσω κυστεοσκοπίου και λεπτού καθετήρα, αντί για φλέβα. Αυτό επιτρέπει στον γιατρό να λάβει μια εικόνα του ουρητήρα και της νεφρικής πυέλου και να αξιολογήσει τη βατότητά του, τα περιγράμματα, τη στένωση, τα ελαττώματα πλήρωσης και το επίπεδο της απόφραξης. Η εξέταση συνήθως πραγματοποιείται υπό αναισθησία και συχνά συνδυάζεται με κυστεοσκόπηση και άλλες ουρολογικές επεμβάσεις. [1]

Ιστορικά, αυτή η τεχνική χρησιμοποιούνταν πολύ ευρύτερα, αλλά στη σύγχρονη πρακτική δεν αποτελεί πλέον την πρώτη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Σήμερα, συνταγογραφείται συχνότερα ως στοχευμένη εξέταση όταν είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η τοπική ανατομία, να αξιολογηθεί η απόφραξη των ούρων, να προετοιμαστεί για τοποθέτηση stent, να διεξαχθεί ουρητηροσκόπηση ή να ληφθεί απάντηση σε μια κατάσταση όπου η συμβατική απεικόνιση δεν έχει αποδειχθεί επαρκώς κατατοπιστική. Για το λόγο αυτό, η ανάδρομη πυελογραφία παραμένει ένα σημαντικό, αν και πιο εξειδικευμένο, εργαλείο στη σύγχρονη ουρολογία. [2]

Η κύρια διαφορά από την ενδοφλέβια πυελογραφία είναι η οδός χορήγησης του σκιαγραφικού. Κατά την ενδοφλέβια εξέταση, το σκιαγραφικό εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος, φιλτράρεται από τα νεφρά και στη συνέχεια αποβάλλεται στο ουροποιητικό σύστημα. Κατά την ανάδρομη πυελογραφία, το σκιαγραφικό προωθείται προς τα πίσω μέσω της ουρήθρας, της ουροδόχου κύστης και του ουρητηρικού στομίου, επιτρέποντας στον γιατρό να οριοθετήσει με μεγαλύτερη ακρίβεια ένα συγκεκριμένο τμήμα του ουρητήρα ή της νεφρικής πυέλου. [3]

Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό της διαδικασίας είναι ότι συχνά δεν είναι μόνο διαγνωστική, αλλά και μέρος της φάσης θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της ίδιας διαδικασίας, ο ουρολόγος μπορεί να τοποθετήσει ένα ουρητηρικό stent, να πραγματοποιήσει ουρητηροσκόπηση, να διευκρινίσει τη θέση του καθετήρα, να προσδιορίσει το επίπεδο απόφραξης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να αλλάξει αμέσως τη στρατηγική θεραπείας. Αυτό είναι βολικό για τον ασθενή, καθώς οι διαγνωστικές πληροφορίες και οι πρακτικές αποφάσεις λαμβάνονται συχνά μέσα σε ένα μόνο επεισόδιο φροντίδας. [4]

Παρά την ανάπτυξη της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής ουρογραφίας, αυτή η μέθοδος παραμένει επίκαιρη. Είναι ιδιαίτερα πολύτιμη όταν είναι απαραίτητο να απεικονιστεί ο αυλός και η βατότητα του ουρητήρα, να επιβεβαιωθεί μια τοπική απόφραξη, να διευκρινιστεί η φύση της στένωσης ή να ληφθεί μια εικόνα πριν από την ενδοουρολογική επέμβαση. Επομένως, η ανάδρομη πυελογραφία δεν είναι πλέον μια ξεπερασμένη τεχνική, αλλά ένα εξειδικευμένο εργαλείο για κατάλληλες κλινικές καταστάσεις. [5]

Χαρακτηριστικός	Ανάδρομη πυελογραφία	Ενδοφλέβια πυελογραφία	Αξονική τομογραφία ουρογραφία
Οδός χορήγησης σκιαγραφικού	Μέσω κυστεοσκοπίου και καθετήρα στον ουρητήρα	Μέσα από μια φλέβα	Συνήθως μέσω φλέβας
Αυτό που είναι ιδιαίτερα ορατό	Αυλός του ουρητήρα και του νεφρικού πυελικού-καλυκικού συστήματος, επίπεδο αποκλεισμού	Γενική εικόνα απέκκρισης	Ανατομία, πέτρες, όγκοι, περιβάλλοντες ιστοί
Πού χρησιμοποιείται πιο συχνά σήμερα;	Στοχευμένη, πριν ή κατά τη διάρκεια μιας ουρολογικής επέμβασης	Λιγότερο συχνά από πριν	Συχνά ως κύρια μέθοδος οπτικοποίησης
Είναι απαραίτητη η κυστεοσκόπηση;	Ναι, κατά κανόνα	Οχι	Οχι
Είναι δυνατή η άμεση τοποθέτηση ενός stent;	Ναί	Οχι	Οχι

Ο πίνακας συνοψίζει τις διαφορές μεταξύ των μεθόδων σύμφωνα με τις τρέχουσες περιγραφές από την Κλινική Cleveland, το Johns Hopkins και το RadiologyInfo. [6]

Πότε είναι πραγματικά απαραίτητη η ανάδρομη πυελογραφία;

Μία από τις πιο συχνές ενδείξεις είναι η υποψία απόφραξης του ουρητήρα ή του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται σε πέτρα, στένωση, θρόμβο αίματος, όγκο, εξωτερική συμπίεση ή άλλη αιτία απόφραξης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι σημαντικό για τον γιατρό όχι μόνο να δει διαστολή της νεφρικής πυέλου, αλλά και να κατανοήσει τη θέση και τη σοβαρότητα της απόφραξης. [7]

Η διαδικασία χρησιμοποιείται επίσης για την αιματουρία, όταν είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η κατάσταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Σύμφωνα με τον αλγόριθμο της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας, εάν η αιματουρία επιμένει μετά από αρνητικό υπερηχογράφημα νεφρού, μπορούν να πραγματοποιηθούν ουρογραφικές απεικονίσεις ή ανάδρομες πυελογραφίες. Αυτό τονίζει ότι αυτή η μέθοδος δεν αντικαθιστά ολόκληρη τη σύγχρονη διαγνωστική οδό, αλλά παραμένει μια σημαντική εναλλακτική λύση ή συμπλήρωμα σε πολύπλοκες περιπτώσεις. [8]

Στην ουρολογική ογκολογία, η ανάδρομη πυελογραφία παραμένει πολύτιμη όταν υπάρχει υποψία για όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ουρολογίας δηλώνει ότι η ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία παραμένει μια επιλογή για την ανίχνευση ουροθηλιακού καρκινώματος του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και ότι η έκπλυση κυτταρολογίας από τη νεφρική πύελο και τον ουρητήρα είναι προτιμότερη πριν από τη χορήγηση σκιαγραφικού, καθώς το σκιαγραφικό μπορεί να υποβαθμίσει την ποιότητα του κυτταρολογικού υλικού. Στην πράξη, αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν πρέπει να συνδυαστεί η ενδοσκοπική αξιολόγηση, το σκιαγραφικό και η συλλογή δείγματος. [9]

Ένας άλλος τομέας εφαρμογής είναι ο τραυματισμός του ουρητήρα. Όταν υπάρχει υποψία για τραυματισμό του ουρητήρα, η αξονική τομογραφία ουρογραφίας θεωρείται συνήθως η μέθοδος εκλογής, αλλά εάν τα δεδομένα παραμένουν ασαφή, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ουρολογίας δηλώνει ρητά ότι η ανάδρομη ή ορθόδρομη ουρογραφία είναι η καλύτερη μέθοδος επιβεβαίωσης. Αυτό καθιστά την ανάδρομη πυελογραφία ιδιαίτερα πολύτιμη σε μετεγχειρητικά και τραυματικά σενάρια. [10]

Τέλος, η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως ως μέρος μιας ενδοουρολογικής διαδικασίας. Βοηθά πριν από την τοποθέτηση stent, κατά τη διάρκεια της ουρητηροσκόπησης και στον σχεδιασμό παρεμβάσεων για λίθους, στενώσεις και αποφράξεις. Στην κλινική πράξη, η μελέτη συχνά δεν είναι ξεχωριστή από τη φάση της θεραπείας, αλλά χρησιμεύει ως οδηγός για τις επόμενες ενέργειες του ουρολόγου. [11]

Κλινική κατάσταση	Γιατί έχει συνταγογραφηθεί η μελέτη;
Υποψία για πέτρα στον ουρητήρα	Καθορίστε το επίπεδο και τον βαθμό του μπλοκ
Στένωση ουρητήρα	Αξιολογήστε την τοποθεσία και την έκταση της στένωσης
Αιματουρία	Περαιτέρω αξιολόγηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος
Υποψία όγκου ανώτερου ουροποιητικού συστήματος	Εντοπισμός ελαττώματος πλήρωσης, συνδυασμός με κυτταρολογία και ενδοσκόπηση
Προετοιμασία για τοποθέτηση στεντ	Λήψη ακριβούς ανατομικής εικόνας
Υποψία τραυματισμού του ουρητήρα	Επιβεβαιώστε τη διαρροή ή την απόφραξη του σκιαγραφικού μέσου.

Ο πίνακας αντικατοπτρίζει τις κύριες ενδείξεις που περιγράφονται στις κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας, της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας και στο κλινικό υλικό σχετικά με τη διαδικασία. [12]

Πώς να προετοιμαστείτε για τη διαδικασία

Η προετοιμασία ξεκινά με την αξιολόγηση του κατά πόσον η εξέταση θα παράσχει πρόσθετες πληροφορίες και κατά πόσον μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια. Πριν από τη διαδικασία, ο γιατρός θα εξετάσει τα παράπονα του ασθενούς, την παρουσία πόνου, πυρετού ή αίματος στα ούρα, τα γνωστά δεδομένα υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας και τον σκοπό της διαδικασίας. Αυτό είναι σημαντικό επειδή η ανάδρομη πυελογραφία είναι πιο χρήσιμη όταν το επόμενο βήμα στη θεραπεία εξαρτάται από τα αποτελέσματά της. [13]

Ένα από τα βασικά σημεία είναι ο αποκλεισμός μιας ενεργού ουρολοίμωξης. Η Κλινική του Κλίβελαντ αναφέρει συγκεκριμένα ότι μια ουρολοίμωξη συνήθως θεωρείται λόγος αναβολής της ανάδρομης πυελογραφίας, καθώς η διαδικασία μπορεί να επιδεινώσει τη λοίμωξη. Επομένως, συχνά πραγματοποιείται ανάλυση ούρων πριν από τη διαδικασία και, εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης, εξετάζεται η θεραπεία πριν από τη διαδικασία. [14]

Η εγκυμοσύνη, οι αλλεργίες στο σκιαγραφικό, η χρήση αντιπηκτικών, οι συνυπάρχουσες ασθένειες και τα φάρμακα συζητούνται επίσης εκ των προτέρων. Το Johns Hopkins σημειώνει ότι ακόμη και με ελάχιστη συστηματική απορρόφηση του σκιαγραφικού, ο κίνδυνος αντίδρασης στο σκιαγραφικό δεν εξαφανίζεται εντελώς, επομένως οι πληροφορίες σχετικά με τις αλλεργίες και τις προηγούμενες αντιδράσεις είναι απαραίτητες. Για τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, η ατομική αξιολόγηση είναι σημαντική, αν και η ίδια η μέθοδος χρησιμοποιείται μερικές φορές ακριβώς επειδή το σκιαγραφικό δεν χορηγείται ενδοφλεβίως στον συνήθη όγκο. [15]

Πριν από τη διαδικασία, συνήθως απαιτείται αποχή από φαγητό και ποτό για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, ειδικά εάν έχει προγραμματιστεί η χορήγηση καταστολής ή γενικής αναισθησίας. Ο ασθενής ενημερώνεται εκ των προτέρων για το ποια φάρμακα πρέπει να λαμβάνει τακτικά το πρωί, ποια πρέπει να διακόψει προσωρινά και εάν χρειάζεται συνοδός για το ταξίδι επιστροφής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαδικασία εκτελείται σε εξωτερικούς ασθενείς και δεν απαιτεί νοσηλεία κατά τη διάρκεια της νύχτας. [16]

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η προετοιμασία για μια ανάδρομη πυελογραφία είναι σε μεγάλο βαθμό η ίδια με την προετοιμασία για μια κυστεοσκόπηση υπό αναισθησία. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ο ασθενής καλείται να αφαιρέσει κοσμήματα, να φορέσει νοσοκομειακή ρόμπα, να υπογράψει μια ενημερωμένη φόρμα συγκατάθεσης και να είναι προετοιμασμένος για ενδοφλέβια πρόσβαση για αναισθησία. Αυτή η προετοιμασία μπορεί να φαίνεται πιο εκτεταμένη από ό,τι για μια τυπική ακτινογραφία, αλλά αυτό οφείλεται στην ενδοσκοπική φύση της διαδικασίας. [17]

Στάδιο προετοιμασίας	Τι κάνουν συνήθως;	Γιατί είναι αυτό σημαντικό;
Αξιολόγηση αποδεικτικών στοιχείων	Ανάλυση παραπόνων και προηγούμενων μελετών	Για να γίνει η διαδικασία πραγματικά χρήσιμη
Αποκλεισμός μόλυνσης	Ανάλυση ούρων, μερικές φορές καλλιέργεια	Για να αποφευχθεί η αύξηση του κινδύνου ανιούσας λοίμωξης
Διευκρίνιση φαρμάκων	Ειδικά αντιπηκτικά και φάρμακα για τον διαβήτη	Για τη μείωση του κινδύνου αιμορραγίας και άλλων επιπλοκών
Τεστ αλλεργίας και εγκυμοσύνης	Συζήτηση με έναν γιατρό	Για να επιλέξετε μια ασφαλή τακτική
Νηστεία πριν από την αναισθησία	Σύμφωνα με τις οδηγίες της κλινικής	Για ασφαλή ανακούφιση από τον πόνο
Οργάνωση υποστήριξης	Ταξίδι στο σπίτι μετά την καταστολή	Λόγω της υπολειμματικής επίδρασης της αναισθησίας

Ο πίνακας αντικατοπτρίζει τα τυπικά στοιχεία προετοιμασίας που περιγράφονται στα υλικά της Κλινικής Cleveland και του Johns Hopkins για την ανάδρομη πυελογραφία. [18]

Πώς προχωρά η έρευνα βήμα προς βήμα

Την ημέρα της επέμβασης, ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο ή στο ενδοσκοπικό δωμάτιο, εισάγεται ένας ενδοφλέβιος καθετήρας και παρασκευάζεται η αναισθησία. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, χρησιμοποιείται καταστολή, περιοχική αναισθησία ή γενική αναισθησία. Στη συνέχεια, ο ασθενής τοποθετείται σε ένα τραπέζι, συνήθως με τα πόδια του σε υποπόδια, όπως και στην κυστεοσκόπηση. [19]

Στη συνέχεια, ο ουρολόγος περνά ένα κυστεοσκόπιο μέσω της ουρήθρας στην κύστη και εντοπίζει το στόμιο του επιθυμητού ουρητήρα. Ένας λεπτός καθετήρας εισάγεται μέσω αυτού του στομίου, μέσω του οποίου εγχέεται ένα σκιαγραφικό. Ο όρος «ανάδρομος» από μόνος του σημαίνει ότι το σκιαγραφικό κινείται αντίθετα από την κανονική κατεύθυνση της ροής των ούρων—από την κύστη προς τα πάνω στον ουρητήρα προς τη νεφρική πύελο. [20]

Κατά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, πραγματοποιείται μια σειρά από ακτινογραφίες ή ακτινοσκόπηση. Ο γιατρός αξιολογεί τον τρόπο πλήρωσης του ουρητήρα, αναζητώντας τυχόν απότομες ασυνέχειες στο σκιαγραφικό, διαστολή πάνω από το μπλοκ, περιοχές στένωσης, διαρροή σκιαγραφικού ή ελαττώματα πλήρωσης. Σε αυτό το στάδιο γίνεται συχνά σαφές εάν υπάρχει πέτρα, στένωση, όγκος ή βλάβη στο τοίχωμα του ουρητήρα. [21]

Ένα σημαντικό πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι επιτρέπει τη συνεχή διαγνωστική διαδικασία. Εάν ο ουρολόγος το κρίνει απαραίτητο, μπορεί να τοποθετήσει αμέσως ένα ουρητηρικό stent, να προχωρήσει σε ουρητηροσκόπηση, να πραγματοποιήσει πρόσθετη ενδοσκοπική αξιολόγηση ή να προσαρμόσει την επεμβατική στρατηγική. Επομένως, για τον ασθενή, η ανάδρομη πυελογραφία συχνά γίνεται μέρος ενός ευρύτερου διαγνωστικού και θεραπευτικού σχεδίου. [22]

Η ίδια η ανάδρομη πυελογραφία συνήθως δεν διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά, αλλά η συνολική νοσηλεία μπορεί να είναι μεγαλύτερη λόγω της προετοιμασίας, της αναισθησίας και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Εάν η τοποθέτηση stent, η ουρητηροσκόπηση ή άλλες επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν ταυτόχρονα, η διάρκεια και ο χρόνος ανάρρωσης εξαρτώνται από τη συνδυασμένη παρέμβαση και όχι μόνο από το σκιαγραφικό μέσο. [23]

Στάδιο της διαδικασίας	Τι κάνει ένας γιατρός;	Ποιο είναι το αποτέλεσμα;
Κυστεοσκόπηση	Εισάγει ένα ενδοσκόπιο στην ουροδόχο κύστη	Πρόσβαση στο στόμιο του ουρητήρα
Καθετηριασμός ουρητήρα	Εισάγει έναν λεπτό καθετήρα	Δυνατότητα στοχευμένης έγχυσης σκιαγραφικού
Εισαγωγή της αντίθεσης	Γεμίζει τον ουρητήρα και τη νεφρική πύελο	Σχηματισμός περιγράμματος ανώτερου ουροποιητικού συστήματος
Ακτινοσκόπηση	Τραβάει μια σειρά φωτογραφιών	Αξιολόγηση διαπερατότητας και ελαττωμάτων πλήρωσης
Πρόσθετες ενέργειες	Στεντ, ουρητηροσκόπηση, αλλαγή τακτικής	Συνδυασμός διάγνωσης και θεραπείας

Ο πίνακας συνοψίζει την ακολουθία των σταδίων όπως περιγράφεται από την Κλινική του Κλίβελαντ και το Johns Hopkins. [24]

Τι δείχνει η ανάδρομη πυελογραφία και πώς ερμηνεύονται τα αποτελέσματα;

Μια φυσιολογική εξέταση αποκαλύπτει ελεύθερη πλήρωση του ουρητήρα και του αθροιστικού συστήματος της νεφρικής πυέλου με σκιαγραφικό, χωρίς απότομες διακοπές, διαρροές ή σημαντικά ελαττώματα πλήρωσης. Τα περιγράμματα θα πρέπει να είναι σχετικά ομαλά και το σκιαγραφικό θα πρέπει να ρέει μέσω του αυλού χωρίς σημάδια κρίσιμης απόφραξης. Σε αυτήν την περίπτωση, ο γιατρός είτε αποκλείει ένα σημαντικό μηχανικό πρόβλημα είτε χρησιμοποιεί τα δεδομένα ως χάρτη πριν από την προγραμματισμένη επέμβαση. [25]

Εάν η εικόνα δείχνει ξαφνική διακοπή της διέλευσης του σκιαγραφικού, αυτό υποδηλώνει απόφραξη. Αυτό θα μπορούσε να προκληθεί από πέτρα, στένωση, εξωτερικό παράγοντα συμπίεσης, θρόμβο αίματος ή όγκο. Εάν ο ουρητήρας και η νεφρική πύελος είναι διασταλμένα πάνω από την απόφραξη, ο γιατρός αξιολογεί επιπλέον τη σοβαρότητα της συμφόρησης και την ανάγκη για ταχεία αποκατάσταση της ροής των ούρων. [26]

Τα ελαττώματα πλήρωσης απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Μπορεί να σχετίζονται με θρόμβο αίματος, πέτρα, όγκο ή άλλη ενδοαυλική μάζα. Στην ογκολογική πρακτική, τέτοια ευρήματα συχνά οδηγούν σε ουρητηροσκόπηση, κυτταρολογία ή βιοψία, ειδικά εάν υπάρχει ταυτόχρονη αιματουρία και κλινική υποψία ουροθηλιακού καρκινώματος του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. [27]

Εάν το σκιαγραφικό εκτείνεται πέρα από τον ουρητήρα ή τη νεφρική πύελο, αυτό υποδηλώνει βλάβη στο τοίχωμα ή διαρροή του ουροποιητικού συστήματος. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο αυτή η μέθοδος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε αμφισβητήσιμες περιπτώσεις τραυματισμού του ουρητήρα, μετά από σύνθετες χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο ή όταν υπάρχει υποψία ιατρογενούς βλάβης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η εντοπισμένη διαρροή σκιαγραφικού μπορεί να δώσει μια πιο ακριβή απάντηση από τα έμμεσα σημάδια από άλλες μελέτες. [28]

Τα αποτελέσματα μιας ανάδρομης πυελογραφίας σπάνια ερμηνεύονται μεμονωμένα. Συγκρίνονται πάντα με τα συμπτώματα, τον υπέρηχο, την αξονική τομογραφία, τις εξετάσεις ούρων και τα ευρήματα του ουρολόγου κατά τη διάρκεια μιας κυστεοσκόπησης. Αυτή η ολοκληρωμένη προσέγγιση διασφαλίζει ότι τα τυχαία ευρήματα δεν υπερεκτιμώνται και ότι δεν παραβλέπεται σημαντική παθολογία. [29]

Εύρημα	Τι θα μπορούσε να σημαίνει;	Τι κάνουν στη συνέχεια;
Ελεύθερη διέλευση σκιαγραφικού	Δεν υπάρχει ορατό μπλοκ	Σε σύγκριση με κλινικά και άλλα δεδομένα
Απότομη διακοπή της αντίθεσης	Λίθος, στένωση, όγκος, θρόμβος	Αποφασίζουν μεταξύ stent ή ουρητηροσκόπησης.
Ελάττωμα πλήρωσης	Ενδοαυλικός σχηματισμός	Επιπλέον ενδοσκόπηση, κυτταρολογία, βιοψία
Επέκταση πάνω από το εμπόδιο	Απόφραξη της εκροής ούρων	Αξιολόγηση του επείγοντος χαρακτήρα της αποσυμπίεσης
Διαρροή σκιαγραφικού εκτός του ουροποιητικού συστήματος	Βλάβη στον τοίχο, διαρροή ούρων	Επιβεβαίωση τραυματισμού, διόρθωση τακτικής

Ο πίνακας συνοψίζει τυπικές επιλογές ερμηνείας για τη μελέτη με βάση κλινικές περιγραφές και οδηγίες για όγκους και τραύματα του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.[30]

Κίνδυνοι, περιορισμοί και ασφάλεια

Παρόλο που η διαδικασία θεωρείται γενικά ασφαλής, δεν είναι εντελώς ακίνδυνη. Η Κλινική του Κλίβελαντ αναφέρει πιθανές επιπλοκές όπως προβλήματα που σχετίζονται με την αναισθησία, αντιδράσεις σκιαγραφικού, ουρολοίμωξη, ναυτία, έμετο και τραυματισμό της ουροδόχου κύστης ή του ουρητήρα. Το Johns Hopkins αναφέρει επίσης αιμορραγία, ρήξη ουροδόχου κύστης, ακόμη και σήψη ως σπάνιες αλλά πιθανές επιπλοκές. [31]

Ο κίνδυνος μόλυνσης είναι ιδιαίτερα σημαντικός σε ασθενείς με προϋπάρχουσα λοίμωξη, υδρονέφρωση και παρεμπόδιση της ουρικής εκροής. Επομένως, η ενεργός λοίμωξη συνήθως αντιμετωπίζεται πρώτα και η προφύλαξη με αντιβιοτικά εξετάζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου και τη φύση της ενδοουρολογικής επέμβασης. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές για τις ουρολογικές λοιμώξεις δεν υποστηρίζουν μια ενιαία προσέγγιση για όλες τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις και τονίζουν τη σημασία της αξιολόγησης του ατομικού κινδύνου. [32]

Ένας άλλος περιορισμός αυτής της μεθόδου είναι ότι δείχνει κυρίως τον αυλό και τα περιγράμματα του ουροποιητικού συστήματος, αλλά δεν παρέχει τις ίδιες ολοκληρωμένες πληροφορίες σχετικά με τους περιβάλλοντες ιστούς όπως η αξονική τομογραφία. Εάν ο γιατρός χρειάζεται να αξιολογήσει όχι μόνο την παρουσία ενός αποκλεισμού, αλλά και την έκταση του όγκου, την κατάσταση του νεφρικού παρεγχύματος, τα περιβάλλοντα όργανα και πιθανές εξωαυλικές αιτίες συμπίεσης, η ανάδρομη πυελογραφία από μόνη της δεν επαρκεί. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συμπληρώνει, αντί να αντικαθιστά, τις σύγχρονες τομογραφικές μεθόδους. [33]

Το σκιαγραφικό και η νεφρική λειτουργία αξίζουν ξεχωριστή συζήτηση. Το Johns Hopkins σημειώνει ότι η μελέτη μπορεί συχνά να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με κακή νεφρική λειτουργία ή ιστορικό αντιδράσεων σε σκιαγραφικό, καθώς η απορρόφηση του σκιαγραφικού είναι περιορισμένη. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει μηδενικό κίνδυνο: οι πληροφορίες σχετικά με τις αλλεργίες, τη νεφρική λειτουργία και τα φάρμακα που λαμβάνονται εξακολουθούν να είναι απαραίτητες για τον ασφαλή σχεδιασμό της διαδικασίας. [34]

Η έκθεση σε ακτινοβολία κατά την εξέταση είναι συνήθως χαμηλή, αλλά δεν μπορεί να αγνοηθεί εντελώς, ειδικά εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί προηγουμένως σε πολυάριθμες ακτινογραφικές επεμβάσεις. Επομένως, η ανάδρομη πυελογραφία δεν συνταγογραφείται «για κάθε ενδεχόμενο», αλλά όταν αναμένεται μια συγκεκριμένη διαγνωστική ή θεραπευτική ανταπόκριση. Αυτή η προσέγγιση καθιστά τη μέθοδο ένα λογικό και ασφαλές εργαλείο στη σύγχρονη ουρολογία. [35]

Πιθανός κίνδυνος	Γιατί προκύπτει;	Πώς να το μειώσετε
Ουρολοίμωξη	Ενδοσκοπική επέμβαση και χορήγηση σκιαγραφικού	Η ενεργός λοίμωξη αποκλείεται πριν από τη διαδικασία
Τραυματισμός στον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη	Καθετηριασμός και ενόργανες διαδικασίες	Η διαδικασία πραγματοποιείται υπό την επίβλεψη ενός έμπειρου ουρολόγου.
Αντίδραση στην αντίθεση	Ατομική ευαισθησία	Οι αλλεργίες και το ιατρικό ιστορικό διευκρινίζονται εκ των προτέρων
Επιπλοκές της αναισθησίας	Καταστολή ή γενική αναισθησία	Προεγχειρητική αξιολόγηση και παρακολούθηση
Αίμα στα ούρα και πόνος κατά την ούρηση	Ερεθισμός της βλεννογόνου μεμβράνης μετά από παρέμβαση	Παρατήρηση και συμπτωματική φροντίδα

Ο πίνακας συνοψίζει τους κύριους κινδύνους και τα μέτρα μετριασμού του κινδύνου με βάση δεδομένα από την Κλινική του Κλίβελαντ και το Johns Hopkins. [36]

Τι συμβαίνει μετά τη διαδικασία και πώς προχωρά η ανάρρωση;

Μετά την εξέταση, ο ασθενής μεταφέρεται σε θάλαμο παρατήρησης, όπου παρακολουθούνται η αναπνοή, η αρτηριακή πίεση, η ευεξία και η ανάρρωση από την αναισθησία. Στη συνέχεια, αξιολογείται η ούρηση και δεν υπάρχει σημαντική αιμορραγία ή απόφραξη. Εάν δεν απαιτούνται πρόσθετες διαδικασίες και η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή, ο ασθενής συνήθως παίρνει εξιτήριο την ίδια ημέρα. [37]

Μια μικρή ποσότητα αίματος στα ούρα μετά την επέμβαση είναι πιθανή και δεν υποδηλώνει πάντα κάποια επιπλοκή. Το Johns Hopkins σημειώνει ότι τα ούρα μπορεί να είναι κοκκινωπά ακόμη και λόγω μικρής ποσότητας αίματος, και αυτό είναι αναμενόμενο μετά από ενδοσκοπική επέμβαση. Μια μέτρια αίσθηση καύσου κατά την ούρηση είναι επίσης πιθανή τις πρώτες ώρες ή ημέρες. [38]

Η ανάρρωση από μεμονωμένη ανάδρομη πυελογραφία είναι συνήθως ταχεία. Η Κλινική του Κλίβελαντ αναφέρει ότι η επιστροφή στην εργασία ή το σχολείο είναι συχνά δυνατή εντός λίγων ημερών, αν και το χρονικό πλαίσιο εξαρτάται από το εάν η τοποθέτηση stent, η ουρητηροσκόπηση, η αφαίρεση λίθων ή άλλες διαδικασίες πραγματοποιήθηκαν ταυτόχρονα. Επομένως, οι ασθενείς θα πρέπει πάντα να καθοδηγούνται όχι μόνο από το όνομα της διαδικασίας αλλά και από το πλήρες εύρος της. [39]

Μετά το εξιτήριο, συνιστάται επαρκής πρόσληψη υγρών, παρακολούθηση του όγκου και του τύπου των ούρων και προσοχή σε τυχόν ανησυχητικά συμπτώματα. Ο πυρετός, τα ρίγη, η αυξημένη αιμορραγία, η δυσκολία στην ούρηση και ο έντονος πόνος κατά την ούρηση θεωρούνται λόγοι για άμεση επικοινωνία με γιατρό. Αυτά τα συμπτώματα υποδηλώνουν συχνότερα μια επιπλοκή που απαιτεί αξιολόγηση και όχι μια φυσιολογική ανάρρωση. [40]

Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι η τελική αξία της διαδικασίας καθορίζεται από το επόμενο βήμα. Εάν η εξέταση επιβεβαιώσει την ύπαρξη λίθου με απόφραξη, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί stent ή ουρητηροσκόπηση. Εάν ανιχνευθεί στένωση, είναι απαραίτητη μια ξεχωριστή συζήτηση για ενδοσκοπική ή επανορθωτική θεραπεία. Εάν η εξέταση πραγματοποιήθηκε για να διευκρινιστεί η αιματουρία, η περαιτέρω πορεία δράσης εξαρτάται από το σύνολο των ευρημάτων, όχι μόνο από μια μεμονωμένη ακτινογραφία. [41]

Μετά τη διαδικασία	Αυτό που γενικά θεωρείται φυσιολογικό	Όταν απαιτείται επείγουσα επικοινωνία με γιατρό
Ευημερία	Νωθρότητα μετά την αναισθησία τις πρώτες ώρες	Αυξανόμενη αδυναμία ή επιδείνωση της κατάστασης
Ούρο	Είναι δυνατή μια μικρή ποσότητα αίματος	Σοβαρή αιμορραγία
Ούρηση	Μπορεί να εμφανιστεί μια ελαφριά αίσθηση καψίματος για μικρό χρονικό διάστημα.	Αδυναμία ούρησης
Πόνος	Η μέτρια δυσφορία είναι αποδεκτή	Έντονος ή αυξανόμενος πόνος
Θερμοκρασία	Συνήθως φυσιολογικό	Πυρετός, ρίγη

Το διάγραμμα βασίζεται σε κατευθυντήριες γραμμές μετεγχειρητικής ανάρρωσης και παρακολούθησης από την Κλινική Cleveland και το Johns Hopkins.[42]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι επώδυνη η ανάδρομη πυελογραφία;
Η διαδικασία συνήθως εκτελείται υπό καταστολή, περιοχική αναισθησία ή γενική αναισθησία, επομένως ο ασθενής συνήθως δεν αισθάνεται σημαντικό πόνο κατά την εξέταση. Μετά τη διαδικασία μπορεί να εμφανιστεί ήπια δυσφορία ή κάψιμο κατά την ούρηση. [43]

Μπορεί αυτή η εξέταση να αντικατασταθεί από αξονική τομογραφία;
Σε πολλές περιπτώσεις, η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται πράγματι συχνότερα και παρέχει μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα. Ωστόσο, η ανάδρομη πυελογραφία είναι πολύτιμη όταν είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί ειδικά ο αυλός του ουρητήρα, να προσδιοριστεί το επίπεδο απόφραξης ή να διεξαχθεί η εξέταση απευθείας κατά τη διάρκεια μιας ενδοουρολογικής επέμβασης. [44]

Η ανάδρομη πυελογραφία δείχνει καρκίνο;
Μπορεί να δείξει ένα ελάττωμα πλήρωσης, παραμόρφωση ή άλλα σημάδια που εγείρουν υποψία για όγκο του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, η οριστική διάγνωση συνήθως απαιτεί συνδυασμό ουρητηροσκόπησης, κυτταρολογίας και μερικές φορές βιοψίας. [45]

Μπορεί η μελέτη να πραγματοποιηθεί με κακή νεφρική λειτουργία;
Σε πολλές περιπτώσεις, ναι, επειδή το σκιαγραφικό χορηγείται τοπικά, αντί ενδοφλεβίως όπως είναι συνηθισμένο. Ωστόσο, η απόφαση είναι πάντα ατομική και απαιτεί αξιολόγηση των σχετικών κινδύνων, των αλλεργιών και της συνολικής κλινικής κατάστασης. [46]

Μπορεί να πραγματοποιηθεί ανάδρομη πυελογραφία εάν υπάρχει ουρολοίμωξη;
Συνήθως, μια ενεργός λοίμωξη αντιμετωπίζεται πρώτα, καθώς η διαδικασία μπορεί να επιδεινώσει τη λοίμωξη. Επομένως, συχνά εξετάζεται ένα δείγμα ούρων και αξιολογούνται τα σημάδια λοίμωξης πριν από τη διαδικασία. [47]

Πόσο διαρκεί η διαδικασία;
Το ίδιο το ανάδρομο πυελόγραμμα διαρκεί συνήθως έως και 30 λεπτά, αλλά ο συνολικός χρόνος παραμονής στην κλινική είναι μεγαλύτερος λόγω της προετοιμασίας, της αναισθησίας και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Εάν πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα πρόσθετες διαδικασίες, ο χρόνος αυξάνεται. [48]

Είναι απαραίτητη η νοσηλεία;
Συχνά όχι. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η εξέταση πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς και ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του την ίδια ημέρα. Ωστόσο, σε περιπτώσεις πιο σύνθετων διαδικασιών, σοβαρής γενικής κατάστασης ή ανάγκης για παρακολούθηση, η νοσηλεία είναι δυνατή. [49]

Σε τι διαφέρει αυτή η εξέταση από την ουρητηροσκόπηση;
Η ανάδρομη πυελογραφία είναι κυρίως μια απεικόνιση του αυλού του ουροποιητικού συστήματος με βάση την αντίθεση. Η ουρητηροσκόπηση είναι μια ενδοσκοπική εξέταση του ουρητήρα και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος από μέσα, η οποία επιτρέπει όχι μόνο την απεικόνιση αλλά και τη βιοψία ή τη θεραπεία. Στην πράξη, αυτές οι μέθοδοι συχνά συνδυάζονται. [50]

Βασικά σημεία από ειδικούς

Η Margaret Pearl, MD, PhD, είναι καθηγήτρια ουρολογίας και εσωτερικής παθολογίας και κάτοχος της Έδρας Ουρολογικής Εκπαίδευσης στο Ιατρικό Κέντρο Southwestern του Πανεπιστημίου του Τέξας. Το κλινικό της έργο και τα ερευνητικά της ενδιαφέροντα επικεντρώνονται στις πέτρες του ουροποιητικού συστήματος, στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και στην ενδοουρολογία. Η πρακτική σημασία της σύγχρονης ενδοουρολογικής λογικής είναι ότι η ανάδρομη πυελογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όχι ως εξέταση ρουτίνας για όλους, αλλά ως ένα ακριβές προ-επεμβατικό εργαλείο και σε περιπτώσεις όπου είναι σημαντικό να κατανοηθεί γρήγορα η ανατομία του μπλοκαρίσματος και να προχωρήσει άμεσα στη θεραπεία. [51]

Ο Roger Sur, MD, Κλινικός Καθηγητής Ουρολογίας, Διευθυντής του Ολοκληρωμένου Κέντρου Λίθων στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Σαν Ντιέγκο, είναι πιστοποιημένος ουρολόγος με υποτροφία στην ενδοουρολογία. Η εξειδίκευσή του δίνει έμφαση στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές και στην ουρολογία που βασίζεται σε τεκμηριωμένα στοιχεία για τις πέτρες και την απόφραξη. Το βασικό μήνυμα είναι το εξής: όταν υπάρχει υποψία για πέτρα ή άλλη απόφραξη, δεν έχει σημασία μόνο η οπτικοποίηση της παρουσίας διαστολής. Η κατανόηση του ακριβούς επιπέδου και φύσης της απόφραξης καθορίζει την επιλογή μεταξύ παρατήρησης, τοποθέτησης stent, ουρητηροσκόπησης και άλλων θεραπευτικών επιλογών. [52]

Ο Aaron Lentz, MD, πιστοποιημένος ουρολόγος από το Αμερικανικό Συμβούλιο Ουρολογίας και ειδικός στην επανορθωτική ουρολογία στο Πανεπιστήμιο Duke, είναι μέλος του Αμερικανικού Συμβουλίου Ουρολογίας. Η κλινική του πρακτική ασχολείται ειδικά με την αντιμετώπιση της απόφραξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η πρακτική συνέπεια της επανορθωτικής προσέγγισης είναι ότι εάν η ανάδρομη πυελογραφία αποκαλύψει στένωση ή σύνθετη απόφραξη, ο στόχος του γιατρού δεν είναι μόνο να αποκαταστήσει προσωρινά τη ροή των ούρων, αλλά και να προσδιορίσει την ανατομική αιτία, η οποία θα καθορίσει την επιλογή μεταξύ προσωρινής αποσυμπίεσης και οριστικής επανορθωτικής θεραπείας. [53]