Αιτίες αυξημένης χολερυθρίνης στο αίμα

Η χολερυθρίνη στο αίμα αυξάνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Αυξημένη ένταση αιμόλυσης ερυθροκυττάρων.
• Βλάβη στο παρέγχυμα του ήπατος με διαταραχή της λειτουργίας απέκκρισης χολερυθρίνης.
• Παραβίαση της εκροής της χολής από τους χολικούς πόρους στα έντερα.
• Διαταραχές στη δραστηριότητα του ενζυμικού συνδέσμου που εξασφαλίζει τη βιοσύνθεση των γλυκουρονιδίων της χολερυθρίνης.
• Διαταραγμένη ηπατική έκκριση συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης στη χολή.

Αυξημένη ένταση αιμόλυσης παρατηρείται στις αιμολυτικές αναιμίες. Η αιμόλυση μπορεί επίσης να ενισχυθεί σε αναιμίες ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _, ελονοσία, μαζικές αιμορραγίες ιστών, πνευμονικά εμφράγματα και σύνδρομο σύνθλιψης (μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία). Ως αποτέλεσμα της αυξημένης αιμόλυσης, η ελεύθερη χολερυθρίνη σχηματίζεται εντατικά από την αιμοσφαιρίνη στα δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Ταυτόχρονα, το ήπαρ δεν είναι σε θέση να σχηματίσει τόσο μεγάλη ποσότητα γλυκουρονιδίων χολερυθρίνης, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της ελεύθερης χολερυθρίνης (έμμεσης) στο αίμα και τους ιστούς. Ωστόσο, ακόμη και με σημαντική αιμόλυση, η μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία είναι συνήθως ασήμαντη (λιγότερο από 68,4 μmol/l) λόγω της υψηλής ικανότητας του ήπατος να συζεύγνει τη χολερυθρίνη. Εκτός από την αυξημένη χολερυθρίνη, ο αιμολυτικός ίκτερος συνοδεύεται από αυξημένη απέκκριση ουροχολινογόνου στα ούρα και τα κόπρανα, καθώς σχηματίζεται στα έντερα σε μεγάλες ποσότητες.

Η πιο συχνή μορφή μη συζευγμένης υπερχολερυθριναιμίας είναι ο φυσιολογικός ίκτερος στα νεογνά. Οι αιτίες αυτού του ίκτερου περιλαμβάνουν την επιταχυνόμενη αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και την ανωριμότητα του ηπατικού συστήματος απορρόφησης, σύζευξης (μειωμένη δραστικότητα της γλυκουρονυλτρανσφεράσης της διφωσφορικής ουριδίνης) και έκκρισης χολερυθρίνης. Λόγω του γεγονότος ότι η χολερυθρίνη που συσσωρεύεται στο αίμα βρίσκεται σε μη συζευγμένη (ελεύθερη) κατάσταση, όταν η συγκέντρωσή της στο αίμα υπερβαίνει το επίπεδο κορεσμού λευκωματίνης (34,2-42,75 μmol/l), είναι σε θέση να ξεπεράσει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπερχολερυθριναιμία εγκεφαλοπάθεια. Την πρώτη ημέρα μετά τη γέννηση, η συγκέντρωση της χολερυθρίνης συχνά αυξάνεται στα 135 μmol/l, σε πρόωρα βρέφη μπορεί να φτάσει τα 262 μmol/l. Για τη θεραπεία αυτού του ίκτερου, η διέγερση του συστήματος σύζευξης χολερυθρίνης με φαινοβαρβιτάλη είναι αποτελεσματική.

Η μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία περιλαμβάνει ίκτερο που προκαλείται από τη δράση φαρμάκων που αυξάνουν την αποικοδόμηση (αιμόλυση) των ερυθρών αιμοσφαιρίων, για παράδειγμα, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, τετρακυκλίνη, κ.λπ., καθώς και εκείνων που μεταβολίζονται με τη συμμετοχή της γλυκουρονυλτρανσφεράσης της διφωσφορικής ουριδίνης.

Στον παρεγχυματικό ίκτερο, τα ηπατοκύτταρα καταστρέφονται, η απέκκριση της άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης στα τριχοειδή αγγεία της χολής μειώνεται και εισέρχεται απευθείας στο αίμα, όπου η περιεκτικότητά της αυξάνεται σημαντικά. Επιπλέον, μειώνεται η ικανότητα των ηπατικών κυττάρων να συνθέτουν γλυκουρονίδια χολερυθρίνης, με αποτέλεσμα να αυξάνεται και η ποσότητα της έμμεσης χολερυθρίνης. Η αύξηση της συγκέντρωσης της άμεσης χολερυθρίνης στο αίμα οδηγεί στην εμφάνισή της στα ούρα λόγω διήθησης μέσω της μεμβράνης των νεφρικών σπειραμάτων. Η έμμεση χολερυθρίνη, παρά την αύξηση της συγκέντρωσης στο αίμα, δεν εισέρχεται στα ούρα. Η βλάβη στα ηπατοκύτταρα συνοδεύεται από παραβίαση της ικανότητάς τους να καταστρέφουν το μεσοχολινογόνο (ουροχολινογόνο) που απορροφάται από το λεπτό έντερο σε δι- και τριπυρρόλες. Αύξηση της περιεκτικότητας του ουροχολινογόνου στα ούρα μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και στην προ-ικτερική περίοδο. Στο αποκορύφωμα της ιογενούς ηπατίτιδας, είναι δυνατή η μείωση και ακόμη και η εξαφάνιση του ουροχολινογόνου στα ούρα. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η αυξημένη στασιμότητα της χολής στα ηπατικά κύτταρα οδηγεί σε μείωση της απέκκρισης χολερυθρίνης και, κατά συνέπεια, σε μείωση του σχηματισμού ουροχολινογόνου στη χοληφόρο οδό. Αργότερα, όταν η λειτουργία των ηπατικών κυττάρων αρχίζει να ανακάμπτει, η χολή απεκκρίνεται σε μεγάλες ποσότητες και το ουροχολινογόνο εμφανίζεται και πάλι σε μεγάλες ποσότητες, κάτι που σε αυτή την περίπτωση θεωρείται ως ευνοϊκό προγνωστικό σημάδι. Το στερκοχολινογόνο εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία και απεκκρίνεται από τα νεφρά με τα ούρα με τη μορφή ουροχολινίνης.

Οι κύριες αιτίες του παρεγχυματικού ίκτερου περιλαμβάνουν την οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, την κίρρωση του ήπατος, τοξικές ουσίες (χλωροφόρμιο, τετραχλωράνθρακας, παρακεταμόλη), μαζική εξάπλωση καρκίνου στο ήπαρ, κυψελιδικό εχινόκοκκο και πολλαπλά ηπατικά αποστήματα.

Στην ιογενή ηπατίτιδα, ο βαθμός της χολερυθριναιμίας συσχετίζεται σε κάποιο βαθμό με τη σοβαρότητα της νόσου. Έτσι, στην ηπατίτιδα Β, σε ήπια μορφή της νόσου, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη δεν υπερβαίνει τα 90 μmol / l (5 mg%), σε μέτρια μορφή κυμαίνεται μεταξύ 90-170 μmol / l (5-10 mg%), σε σοβαρή μορφή υπερβαίνει τα 170 μmol / l (πάνω από 10 mg%). Με την ανάπτυξη ηπατικού κώματος, η χολερυθρίνη μπορεί να αυξηθεί στα 300 μmol / l ή περισσότερο. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο βαθμός αύξησης της χολερυθρίνης στο αίμα δεν εξαρτάται πάντα από τη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας, αλλά μπορεί να οφείλεται στον ρυθμό ανάπτυξης της ιογενούς ηπατίτιδας και της ηπατικής ανεπάρκειας.

Οι μη συζευγμένοι τύποι υπερχολερυθριναιμίας περιλαμβάνουν μια σειρά από σπάνια σύνδρομα.

• Το σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου Ι (συγγενής μη αιμολυτικός ίκτερος) σχετίζεται με μια διαταραχή της σύζευξης της χολερυθρίνης. Το σύνδρομο βασίζεται σε κληρονομική ανεπάρκεια του ενζύμου γλυκουρονυλτρανσφεράση της διφωσφορικής ουριδίνης. Η εξέταση ορού αίματος αποκαλύπτει υψηλή συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης (πάνω από 42,75 μmol/l) λόγω έμμεσης (ελεύθερης) χολερυθρίνης. Η νόσος συνήθως καταλήγει θανατηφόρα τους πρώτους 15 μήνες, μόνο σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθεί στην εφηβεία. Η φαινοβαρβιτάλη είναι αναποτελεσματική και η πλασμαφαίρεση δίνει μόνο προσωρινό αποτέλεσμα. Η φωτοθεραπεία μπορεί να μειώσει τη συγκέντρωση της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος κατά σχεδόν 50%. Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η μεταμόσχευση ήπατος, η οποία πρέπει να πραγματοποιείται σε νεαρή ηλικία, ειδικά εάν η φωτοθεραπεία είναι αδύνατη. Μετά τη μεταμόσχευση οργάνων, ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης ομαλοποιείται, η υπερχολερυθριναιμία εξαφανίζεται και η πρόγνωση βελτιώνεται.
• Το σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου II είναι μια σπάνια κληρονομική διαταραχή που προκαλείται από ένα λιγότερο σοβαρό ελάττωμα στο σύστημα σύζευξης της χολερυθρίνης. Χαρακτηρίζεται από μια πιο καλοήθη πορεία σε σύγκριση με τον τύπο I. Η συγκέντρωση χολερυθρίνης στον ορό του αίματος δεν υπερβαίνει τα 42,75 μmol/l, όλη η συσσωρευόμενη χολερυθρίνη είναι έμμεση. Η διαφοροποίηση μεταξύ των τύπων I και II του συνδρόμου Crigler-Najjar είναι δυνατή αξιολογώντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με φαινοβαρβιτάλη προσδιορίζοντας τα κλάσματα χολερυθρίνης στον ορό του αίματος και την περιεκτικότητα σε χολικές χρωστικές στη χολή. Στον τύπο II (σε αντίθεση με τον τύπο I), οι συγκεντρώσεις της συνολικής και μη συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος μειώνονται και η περιεκτικότητα σε μονο- και διγλυκουρονίδια στη χολή αυξάνεται. Πρέπει να σημειωθεί ότι το σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου II δεν εξελίσσεται πάντα καλοήθη και σε ορισμένες περιπτώσεις η συγκέντρωση της συνολικής χολερυθρίνης στον ορό του αίματος μπορεί να είναι υψηλότερη από 450 μmol/L, γεγονός που απαιτεί φωτοθεραπεία σε συνδυασμό με τη χορήγηση φαινοβαρβιτάλης.
• Η νόσος του Gilbert είναι μια ασθένεια που προκαλείται από μειωμένη απορρόφηση της χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα. Σε αυτούς τους ασθενείς, η δραστικότητα των γλυκουρονυλτρανσφερασών της ουριδινοδιφωσφορικής μειώνεται. Η νόσος του Gilbert εκδηλώνεται με περιοδική αύξηση της συγκέντρωσης της συνολικής χολερυθρίνης στο αίμα, σπάνια υπερβαίνει τα 50 μmol/l (17-85 μmol/l). Αυτές οι αυξήσεις συχνά σχετίζονται με σωματικό και συναισθηματικό στρες και διάφορες ασθένειες. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν αλλαγές σε άλλους δείκτες ηπατικής λειτουργίας, δεν υπάρχουν κλινικά σημάδια ηπατικής παθολογίας. Ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση αυτού του συνδρόμου: μια δοκιμασία νηστείας (αύξηση των επιπέδων χολερυθρίνης κατά τη νηστεία), μια δοκιμασία φαινοβαρβιτάλης (η λήψη φαινοβαρβιτάλης, η οποία επάγει τα συζευκτικά ένζυμα του ήπατος, προκαλεί μείωση της συγκέντρωσης χολερυθρίνης στο αίμα), με νικοτινικό οξύ (ενδοφλέβια χορήγηση νικοτινικού οξέος, το οποίο μειώνει την οσμωτική αντίσταση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και έτσι διεγείρει την αιμόλυση, οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης χολερυθρίνης). Στην κλινική πρακτική τα τελευταία χρόνια, η ήπια υπερχολερυθριναιμία που προκαλείται από το σύνδρομο Gilbert έχει ανιχνευθεί αρκετά συχνά - στο 2-5% των εξεταζόμενων ατόμων.
• Το σύνδρομο Dubin-Johnson, ο χρόνιος ιδιοπαθής ίκτερος, ανήκει στον παρεγχυματικό τύπο ίκτερου (συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία). Αυτό το αυτοσωμικό υπολειπόμενο σύνδρομο βασίζεται σε μια διαταραχή της ηπατικής έκκρισης συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης στη χολή (ένα ελάττωμα του εξαρτώμενου από ATP συστήματος μεταφοράς των σωληναρίων). Η νόσος μπορεί να αναπτυχθεί σε παιδιά και ενήλικες. Η συγκέντρωση της ολικής και της άμεσης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος είναι αυξημένη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης και η περιεκτικότητα σε χολικά οξέα παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων. Στο σύνδρομο Dubin-Johnson, η έκκριση άλλων συζευγμένων ουσιών (οιστρογόνων και δεικτικών ουσιών) είναι επίσης μειωμένη. Αυτή είναι η βάση για τη διάγνωση αυτού του συνδρόμου χρησιμοποιώντας τη χρωστική σουλφοβρωμοφθαλεΐνη (δοκιμή βρωμοσουλφαλεϊνης). Η διαταραχή της έκκρισης της συζευγμένης σουλφοβρωμοφθαλεΐνης οδηγεί στην επιστροφή της στο πλάσμα του αίματος, όπου παρατηρείται δευτερογενής αύξηση της συγκέντρωσής της (120 λεπτά μετά την έναρξη της δοκιμής, η συγκέντρωση της σουλφοβρωμοφθαλεΐνης στον ορό είναι υψηλότερη από ό,τι μετά από 45 λεπτά).
• Το σύνδρομο Rotor είναι μια μορφή χρόνιας οικογενούς υπερχολερυθριναιμίας με αύξηση του μη συζευγμένου κλάσματος χολερυθρίνης. Το σύνδρομο βασίζεται σε μια συνδυασμένη διαταραχή των μηχανισμών γλυκουρονιδίωσης και μεταφοράς δεσμευμένης χολερυθρίνης μέσω της κυτταρικής μεμβράνης. Κατά τη διεξαγωγή μιας δοκιμασίας βρωμοσουλφαλεϊνης, σε αντίθεση με το σύνδρομο Dubin-Johnson, δεν εμφανίζεται δευτερογενής αύξηση της συγκέντρωσης της χρωστικής στο αίμα.

Στον αποφρακτικό ίκτερο (συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία), η απέκκριση της χολής μειώνεται λόγω απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου από πέτρα ή όγκο, ως επιπλοκή της ηπατίτιδας, στην πρωτοπαθή κίρρωση του ήπατος, κατά τη λήψη φαρμάκων που προκαλούν χολόσταση. Η αυξημένη πίεση στα τριχοειδή αγγεία της χολής οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα ή διαταραχή της ακεραιότητάς τους και στην είσοδο χολερυθρίνης στο αίμα. Λόγω του γεγονότος ότι η συγκέντρωση χολερυθρίνης στη χολή είναι 100 φορές υψηλότερη από ό,τι στο αίμα, και η χολερυθρίνη είναι συζευγμένη, η συγκέντρωση της άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης στο αίμα αυξάνεται απότομα. Η έμμεση χολερυθρίνη είναι ελαφρώς αυξημένη. Ο μηχανικός ίκτερος συνήθως οδηγεί σε αύξηση της χολερυθρίνης στο αίμα (έως 800-1000 μmol/l). Η περιεκτικότητα σε στερκοχολινογόνο στα κόπρανα μειώνεται απότομα, η πλήρης απόφραξη του χοληδόχου πόρου συνοδεύεται από πλήρη απουσία χολικών χρωστικών στα κόπρανα. Εάν η συγκέντρωση της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης υπερβεί το νεφρικό όριο (13-30 μmol/l), απεκκρίνεται στα ούρα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]