Αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία

Η εφηβική αιμορραγία μήτρας (ΕΜΜ) είναι μια παθολογική αιμορραγία που προκαλείται από ανωμαλίες στην απόρριψη του ενδομητρίου σε έφηβες κοπέλες με διαταραγμένη κυκλική παραγωγή στεροειδών ορμονών του φύλου από τη στιγμή της πρώτης εμμήνου ρύσεως έως την ηλικία των 18 ετών.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία στη δομή των γυναικολογικών παθήσεων στην παιδική και εφηβική ηλικία κυμαίνεται από 10 έως 37,3%. Πάνω από το 50% όλων των επισκέψεων σε γυναικολόγο από έφηβες κοπέλες σχετίζονται με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία. Σχεδόν το 95% όλων των κολπικών αιμορραγιών κατά την εφηβεία οφείλεται σε MCPP. Η αιμορραγία της μήτρας εμφανίζεται συχνότερα σε έφηβες κοπέλες κατά τα πρώτα 3 χρόνια μετά την εμμηναρχή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία

Η κύρια αιτία της αιμορραγίας της μήτρας στην εφηβεία είναι η ανωριμότητα του αναπαραγωγικού συστήματος σε ηλικία κοντά στην εμμηναρχή (έως 3 έτη). Τα έφηβα κορίτσια με αιμορραγία της μήτρας έχουν ένα ελάττωμα στην αρνητική ανάδραση των ωοθηκών και της υποθαλαμο-υπόφυσης περιοχής του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η αύξηση των επιπέδων οιστρογόνων που είναι χαρακτηριστική της εφηβείας δεν οδηγεί σε μείωση της έκκρισης FSH, η οποία με τη σειρά της διεγείρει την ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων ταυτόχρονα. Η διατήρηση μιας υψηλότερης από την κανονική έκκριση FSH χρησιμεύει ως παράγοντας που αναστέλλει την επιλογή και την ανάπτυξη ενός κυρίαρχου ωοθυλακίου από πολλά ταυτόχρονα ώριμα κυστικά ωοθυλάκια.

Η απουσία ωορρηξίας και η επακόλουθη παραγωγή προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο οδηγεί σε συνεχή επίδραση των οιστρογόνων στα όργανα-στόχους, συμπεριλαμβανομένου του ενδομητρίου. Όταν το πολλαπλασιαζόμενο ενδομήτριο υπερχειλίζει την κοιλότητα της μήτρας, εμφανίζονται τροφικές διαταραχές σε ορισμένες περιοχές με επακόλουθη τοπική απόρριψη και αιμορραγία. Η αιμορραγία διατηρείται με αυξημένο σχηματισμό προσταγλανδινών στο ενδομήτριο με μακρά πολλαπλασιασμό. Η παρατεταμένη απουσία ωορρηξίας και η επίδραση της προγεστερόνης αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία, ενώ ακόμη και μία τυχαία ωορρηξία είναι επαρκής για προσωρινή σταθεροποίηση του ενδομητρίου και πληρέστερη απόρριψή του χωρίς αιμορραγία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία

Τα ακόλουθα κριτήρια για την αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία διακρίνονται.

• Η διάρκεια της κολπικής αιμορραγίας είναι μικρότερη από 2 ή μεγαλύτερη από 7 ημέρες σε περίπτωση συντόμευσης (λιγότερο από 21-24 ημέρες) ή επιμήκυνσης (περισσότερες από 35 ημέρες) του εμμηνορροϊκού κύκλου.
• Η απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη από 80 ml ή είναι υποκειμενικά πιο έντονη σε σύγκριση με την κανονική έμμηνο ρύση.
• Παρουσία αιμορραγίας μεταξύ των εμμηνορροϊκών ή μετασυνουσιακών κύκλων.
• Απουσία δομικής παθολογίας του ενδομητρίου.
• Επιβεβαίωση ανωορρηκτικού εμμηνορροϊκού κύκλου κατά την περίοδο της αιμορραγίας της μήτρας (η συγκέντρωση προγεστερόνης στο φλεβικό αίμα την 21η-25η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου είναι μικρότερη από 9,5 nmol/l, μονοφασική βασική θερμοκρασία, απουσία προωορρηκτικού ωοθυλακίου σύμφωνα με το υπερηχογράφημα).

Έντυπα

Δεν υπάρχει επίσημα αποδεκτή διεθνής ταξινόμηση της αιμορραγίας της μήτρας στην εφηβική περίοδο. Κατά τον προσδιορισμό του τύπου της αιμορραγίας της μήτρας σε έφηβες κοπέλες, καθώς και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, λαμβάνονται υπόψη τα κλινικά χαρακτηριστικά της αιμορραγίας της μήτρας (πολυμηνόρροια, μητρορραγία και μηνομητρορραγία).

• Η μηνορραγία (υπερμηνόρροια) είναι η αιμορραγία της μήτρας σε ασθενείς με διατηρημένο έμμηνο ρυθμό, στις οποίες η διάρκεια της αιμορραγίας υπερβαίνει τις 7 ημέρες, η απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη από 80 ml και υπάρχει μικρός αριθμός θρόμβων αίματος στην άφθονη αιμορραγία, η εμφάνιση υποογκαιμικών διαταραχών τις ημέρες της εμμήνου ρύσεως και η παρουσία μέτριας και σοβαρής αναιμίας από ανεπάρκεια σιδήρου.
• Η πολυμηνόρροια είναι η αιμορραγία της μήτρας που εμφανίζεται στο πλαίσιο ενός τακτικού βραχυμένου εμμηνορροϊκού κύκλου (λιγότερο από 21 ημέρες).
• Η μητρορραγία και η μηνομητρορραγία είναι αιμορραγίες της μήτρας που δεν έχουν ρυθμό, που συχνά εμφανίζονται μετά από περιόδους ολιγομηνόρροιας και χαρακτηρίζονται από περιοδικές αυξήσεις στην αιμορραγία σε φόντο περιορισμένης ή μέτριας αιμορραγίας.

[ 8 ]

Διαγνωστικά αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία

Η διάγνωση της αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία γίνεται μετά τον αποκλεισμό των ασθενειών που αναφέρονται παρακάτω.

• Αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης (σε σεξουαλικά ενεργά κορίτσια).
• Παθήσεις της μήτρας (μυώματα, πολύποδες ενδομητρίου, ενδομητρίτιδα, αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις, ενδομητρίωση, παρουσία ενδομήτριας αντισυλληπτικής συσκευής, πολύ σπάνια αδενοκαρκίνωμα και σάρκωμα της μήτρας).
• Παθολογία του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας (τραύμα, ξένο σώμα, νεοπλασματικές διεργασίες, εξωφυτικά κονδυλώματα, πολύποδες, κολπίτιδα).
• Ωοθηκικές παθήσεις (πολυκυστικές ωοθήκες, πρόωρη ανεπάρκεια, όγκοι και σχηματισμοί που μοιάζουν με όγκους).
• Αιματολογικές παθήσεις [νόσος von Willebrand και ανεπάρκεια άλλων αιμοστατικών παραγόντων πλάσματος, νόσος Werlhof (ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα), θρομβασθένεια Glanzmann-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, λευχαιμία, απλαστική αναιμία, σιδηροπενική αναιμία].
• Ενδοκρινικές παθήσεις (υποθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός, νόσος Addison ή Cushing, υπερπρολακτιναιμία, μεταεφηβική μορφή συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων, όγκοι επινεφριδίων, σύνδρομο κενού εφιππίου, μωσαϊκή παραλλαγή του συνδρόμου Turner).
• Συστηματικές ασθένειες (ηπατική νόσος, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπερσπληνισμός).
• Ιατρογενείς αιτίες - σφάλματα εφαρμογής: μη συμμόρφωση με το δοσολογικό και το θεραπευτικό σχήμα, αδικαιολόγητη συνταγογράφηση φαρμάκων που περιέχουν γυναικεία στεροειδή φύλου και μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών, ψυχοτρόπων φαρμάκων, αντισπασμωδικών και βαρφαρίνης, χημειοθεραπεία.

[ 9 ], [ 10 ]

Ιστορικό και κλινική εξέταση

• Συλλογή αναμνηστικών.
• Σωματική εξέταση.
  • Σύγκριση του βαθμού σωματικής ανάπτυξης και σεξουαλικής ωρίμανσης σύμφωνα με τον Tanner με τα πρότυπα ηλικίας.
  • Τα δεδομένα της κολπικής εξέτασης και της εξέτασης επιτρέπουν τον αποκλεισμό της παρουσίας ξένου σώματος στον κόλπο, κονδυλωμάτων, ομαλού λειχήνα, νεοπλασμάτων του κόλπου και του τραχήλου. Αξιολογείται η κατάσταση του κολπικού βλεννογόνου και ο κορεσμός των οιστρογόνων.
    • Σημάδια υπεροιστρογονισμού: έντονη αναδίπλωση του κολπικού βλεννογόνου, ζουμερός υμένας, κυλινδρικό σχήμα του τραχήλου της μήτρας, θετικό σύμπτωμα "κόρης", άφθονες ραβδώσεις βλέννας σε αιματηρές εκκρίσεις.
    • Η υποοιστρογοναιμία χαρακτηρίζεται από ανοιχτό ροζ κολπικό βλεννογόνο, η αναδίπλωσή του είναι ασθενώς εκφρασμένη, ο υμένας είναι λεπτός, ο τράχηλος έχει υποκωνικό ή κωνικό σχήμα και η αιματηρή έκκριση δεν αναμειγνύεται με βλέννα.
• Αξιολόγηση του εμμηνορροϊκού ημερολογίου (μηνοκυκλογράφημα).
• Διευκρίνιση των ψυχολογικών χαρακτηριστικών του ασθενούς.

[ 11 ]

Εργαστηριακή έρευνα

• Μια γενική εξέταση αίματος για τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης και του αριθμού των αιμοπεταλίων πραγματοποιείται σε όλες τις ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία.
• Βιοχημική εξέταση αίματος: μελέτη της συγκέντρωσης γλυκόζης, κρεατινίνης, χολερυθρίνης, ουρίας, σιδήρου ορού, τρανσφερίνης στο αίμα.
• Η αιμόσταση (προσδιορισμός του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης, του δείκτη προθρομβίνης, του χρόνου ενεργοποιημένης επανασβεστοποίησης) και η αξιολόγηση του χρόνου αιμορραγίας επιτρέπουν τον αποκλεισμό μακροσκοπικής παθολογίας του συστήματος πήξης του αίματος.
• Προσδιορισμός της β-υπομονάδας της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στο αίμα σεξουαλικά ενεργών κοριτσιών.
• Δοκιμασία συγκέντρωσης ορμονών στο αίμα: TSH και ελεύθερη T για την διευκρίνιση της λειτουργίας του θυρεοειδούς· οιστραδιόλη, τεστοστερόνη, θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη, LH, FSH, ινσουλίνη, C-πεπτίδιο για τον αποκλεισμό του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών· 17-υδροξυπρογεστερόνη, τεστοστερόνη, θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη, κιρκαδικός ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης για τον αποκλεισμό συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων· προλακτίνη (τουλάχιστον 3 φορές) για τον αποκλεισμό υπερπρολακτιναιμίας· προγεστερόνη ορού την 21η ημέρα (με κύκλο 28 ημερών) ή την 25η ημέρα (με κύκλο 32 ημερών) για την επιβεβαίωση της ανωορρηξίας της αιμορραγίας της μήτρας.
• Δοκιμασία ανοχής υδατανθράκων για σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και υπερβολικό βάρος (δείκτης μάζας σώματος ίσος με 25 kg/m2 ^και άνω).

Ενόργανη έρευνα

• Πραγματοποιείται μικροσκοπία κολπικού επιχρίσματος (χρώση Gram) και PCR υλικού που λαμβάνεται με απόξεση από τα κολπικά τοιχώματα για τη διάγνωση χλαμυδίων, γονόρροιας και μυκοπλάσμωσης.
• Ο υπέρηχος των πυελικών οργάνων επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους της μήτρας και της κατάστασης του ενδομητρίου, για τον αποκλεισμό της εγκυμοσύνης, ελαττωμάτων της μήτρας (δίκερη, σαμοειδής μήτρα), παθολογιών του σώματος της μήτρας και του ενδομητρίου (αδενομύωση, μυόμα μήτρας, πολύποδες ή υπερπλασία, αδενομάτωση και καρκίνος του ενδομητρίου, ενδομητρίτιδα, ελαττώματα υποδοχέων του ενδομητρίου και ενδομήτριες συμφύσεις), για την αξιολόγηση του μεγέθους, της δομής και του όγκου των ωοθηκών, για τον αποκλεισμό λειτουργικών κύστεων (θυλακιώδεις, κύστεις ωχρού σωματίου που προκαλούν διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου, όπως αιμορραγία της μήτρας, τόσο στο πλαίσιο ενός βραχυπρόθεσμου εμμηνορροϊκού κύκλου όσο και στο πλαίσιο μιας προκαταρκτικής καθυστέρησης της εμμήνου ρύσεως έως 2-4 εβδομάδες με κύστεις ωχρού σωματίου) και ογκομετρικών σχηματισμών στα εξαρτήματα της μήτρας.
• Η διαγνωστική υστεροσκόπηση και η απόξεση της μήτρας σε εφήβους σπάνια χρησιμοποιούνται και χρησιμοποιούνται για να διευκρινιστεί η κατάσταση του ενδομητρίου όταν ανιχνεύονται υπερηχογραφικά σημάδια πολυπόδων ενδομητρίου ή τραχηλικού σωλήνα.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Η διαβούλευση με έναν ενδοκρινολόγο ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία παθολογίας του θυρεοειδούς (κλινικά συμπτώματα υποθυρεοειδισμού ή υπερθυρεοειδισμού, διάχυτη διεύρυνση ή οζώδεις σχηματισμοί του θυρεοειδούς αδένα κατά την ψηλάφηση).
• Η συμβουλή ενός αιματολόγου είναι απαραίτητη κατά την έναρξη της αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβική περίοδο με εμμηναρχή, ενδείξεις συχνών ρινορραγιών, εμφάνιση πετεχιών και αιματωμάτων, αυξημένη αιμορραγία από τομές, τραύματα και χειρουργικούς χειρισμούς, καθώς και όταν ανιχνεύεται αύξηση του χρόνου αιμορραγίας.
• Η διαβούλευση με έναν φθισιατρό ενδείκνυται σε περιπτώσεις αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία σε φόντο παρατεταμένης επίμονης υποφλέβιας θερμοκρασίας, ακυκλικής φύσης αιμορραγίας, που συχνά συνοδεύεται από σύνδρομο πόνου, απουσία παθογόνου μολυσματικού παράγοντα στην απόρριψη του ουρογεννητικού συστήματος, σχετικής ή απόλυτης λεμφοκυττάρωσης στη γενική εξέταση αίματος, θετικών δοκιμασιών φυματίνης.
• Θα πρέπει να πραγματοποιείται διαβούλευση με έναν θεραπευτή σε περίπτωση αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία σε σχέση με χρόνιες συστηματικές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων ασθενειών των νεφρών, του ήπατος, των πνευμόνων, του καρδιαγγειακού συστήματος κ.λπ.

Διαφορική διάγνωση

Ο κύριος στόχος της διαφορικής διάγνωσης της αιμορραγίας της μήτρας στην εφηβεία είναι η διευκρίνιση των κύριων αιτιολογικών παραγόντων που προκαλούν την ανάπτυξη της νόσου. Οι ασθένειες από τις οποίες πρέπει να διαφοροποιείται η αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία παρατίθενται παρακάτω.

• Επιπλοκές εγκυμοσύνης σε σεξουαλικά ενεργές εφήβους. Πρώτα απ 'όλα, διευκρινίζονται τα παράπονα και τα δεδομένα του ιστορικού, επιτρέποντας τον αποκλεισμό της διακοπής της εγκυμοσύνης ή της αιμορραγίας μετά από έκτρωση, συμπεριλαμβανομένων των κοριτσιών που αρνούνται τις σεξουαλικές επαφές. Η αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα μετά από μια σύντομη καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως άνω των 35 ημερών, λιγότερο συχνά με έναν βραχύτερο κύκλο εμμήνου ρύσεως μικρότερο των 21 ημερών ή σε περιόδους κοντά στην αναμενόμενη έμμηνο ρύση. Το ιστορικό, κατά κανόνα, υποδεικνύει σεξουαλικές επαφές στον προηγούμενο κύκλο εμμήνου ρύσεως. Οι ασθενείς σημειώνουν παράπονα για διόγκωση των μαστικών αδένων, ναυτία. Αιματηρή έκκριση, συνήθως άφθονη, με θρόμβους, με κομμάτια ιστού, συχνά επώδυνη. Τα τεστ εγκυμοσύνης είναι θετικά (προσδιορισμός της β-υπομονάδας της χοριακής γοναδοτροπίνης στο αίμα της ασθενούς).
• Ανωμαλίες του συστήματος πήξης του αίματος. Για τον αποκλεισμό ανωμαλιών του συστήματος πήξης του αίματος, λαμβάνονται δεδομένα οικογενειακού ιστορικού (τάση αιμορραγίας των γονέων) και δεδομένα ιστορικού ζωής (ρινορραγίες, παρατεταμένος χρόνος αιμορραγίας κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, συχνή και ανεξήγητη εμφάνιση πετεχιών και αιματωμάτων). Η αιμορραγία της μήτρας, κατά κανόνα, έχει τον χαρακτήρα μηνορραγίας, ξεκινώντας με την εμμηναρχή. Δεδομένα εξέτασης (ωχρότητα του δέρματος, μώλωπες, πετεχίες, κιτρίνισμα των παλαμών και του άνω ουρανίσκου, υπερτρίχωση, ραβδώσεις, ακμή, λεύκη, πολλαπλά σημάδια κ.λπ.) και εργαστηριακές ερευνητικές μέθοδοι (κοαγαλόγραμμα, γενική εξέταση αίματος, θρομβοελαστόγραμμα, προσδιορισμός της συγκέντρωσης των κύριων παραγόντων πήξης του αίματος) επιτρέπουν την επιβεβαίωση της παθολογίας του συστήματος αιμόστασης.
• Πολύποδες του τραχήλου και του σώματος της μήτρας. Η αιμορραγία της μήτρας είναι συνήθως ακυκλική, με σύντομα, ελαφρά διαστήματα. η έκκριση είναι μέτρια, συχνά με βλεννώδεις ίνες. Ο υπέρηχος συχνά αποκαλύπτει υπερπλασία του ενδομητρίου (πάχος ενδομητρίου σε σχέση με την αιμορραγία είναι 10-15 mm) με υπερηχογενείς σχηματισμούς ποικίλων μεγεθών. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υστεροσκόπηση και επακόλουθη ιστολογική εξέταση του αφαιρεμένου ενδομητρίου σχηματισμού.
• Αδενομύωση. Η αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία στο πλαίσιο της αδενομύωσης χαρακτηρίζεται από σοβαρή δυσμηνόρροια, παρατεταμένη κηλίδωση αίματος με χαρακτηριστική καφέ απόχρωση πριν και μετά την έμμηνο ρύση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα υπερήχων στην 1η και 2η φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου και υστεροσκόπησης (σε ασθενείς με σύνδρομο έντονου πόνου και απουσία της επίδρασης της φαρμακευτικής θεραπείας).
• Φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων. Κατά κανόνα, η αιμορραγία της μήτρας είναι ακυκλική, εμφανίζεται μετά από υποθερμία, απροστάτευτη, ιδιαίτερα περιστασιακή ή αχαλίνωτη (ελεύθερη) σεξουαλική επαφή σε σεξουαλικά ενεργές εφήβους, στο πλαίσιο επιδείνωσης του χρόνιου πυελικού πόνου. Πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, δυσουρία, υπερθερμία, άφθονη παθολογική λευκορροία εκτός της εμμήνου ρύσεως, απόκτηση έντονης, δυσάρεστης οσμής στο πλαίσιο αιμορραγίας, είναι ανησυχητικά. Η ορθοκοιλιακή εξέταση αποκαλύπτει μια διευρυμένη μαλακωμένη μήτρα, παστότητα των ιστών στην περιοχή των μητρικών εξαρτημάτων. Η διεξαχθείσα εξέταση είναι συνήθως επώδυνη. Τα δεδομένα βακτηριολογικής εξέτασης (μικροσκοπία επιχρισμάτων με χρώση Gram, εξέταση κολπικών εκκρίσεων για την παρουσία σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων με χρήση PCR, βακτηριολογική εξέταση υλικού από τον οπίσθιο κόλπο) βοηθούν στη διευκρίνιση της διάγνωσης.
• Τραύμα στα εξωτερικά γεννητικά όργανα ή ξένο σώμα στον κόλπο. Για τη διάγνωση απαιτούνται τα δεδομένα του αναμνηστικού ιστορικού και τα αποτελέσματα της αιδοιοκολπικής σκόπησης.
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Σε ασθενείς με ανάπτυξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία, μαζί με παράπονα για καθυστερημένη έμμηνο ρύση, υπερβολική τριχοφυΐα, ακμή στο πρόσωπο, το στήθος, τους ώμους, την πλάτη, τους γλουτούς και τους μηρούς, υπάρχουν ενδείξεις όψιμης εμμηναρχής με προοδευτικές διαταραχές του εμμηνορροϊκού κύκλου, όπως ολιγομηνόρροια.
• Σχηματισμοί ωοθηκών που παράγουν ορμόνες. Η αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα όγκων που παράγουν οιστρογόνα ή όγκων που μοιάζουν με όγκους στις ωοθήκες. Μια πιο ακριβής διάγνωση είναι δυνατή μετά από υπερηχογραφική εξέταση των γεννητικών οργάνων με προσδιορισμό του όγκου και της δομής των ωοθηκών και της συγκέντρωσης οιστρογόνων στο φλεβικό αίμα.
• Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς. Η αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με υποκλινικό ή κλινικό υποθυρεοειδισμό. Οι ασθενείς παραπονιούνται για ρίγη, πρήξιμο, αύξηση βάρους, απώλεια μνήμης, υπνηλία και κατάθλιψη. Στον υποθυρεοειδισμό, η ψηλάφηση και ο υπέρηχος με προσδιορισμό του όγκου και των δομικών χαρακτηριστικών του θυρεοειδούς αδένα επιτρέπουν την ανίχνευση της διόγκωσής του, και η εξέταση των ασθενών - η παρουσία ξηρού υποικτερικού δέρματος, η παστώδης υφή των ιστών, το πρήξιμο του προσώπου, η διόγκωση της γλώσσας, η βραδυκαρδία και ο αυξημένος χρόνος χαλάρωσης των βαθιών αντανακλαστικών των τενόντων. Ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε TSH και ελεύθερη T4 στο αίμα επιτρέπει την αποσαφήνιση της λειτουργικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα.
• Υπερπρολακτιναιμία. Για να αποκλειστεί η υπερπρολακτιναιμία ως αιτία αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβική περίοδο, ενδείκνυται η εξέταση και η ψηλάφηση των μαστικών αδένων με διευκρίνιση της φύσης της έκκρισης από τις θηλές, ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε προλακτίνη στο αίμα, η ακτινογραφία των οστών του κρανίου με στοχευμένη μελέτη του μεγέθους και της διαμόρφωσης του τουρκικού εφιππίου ή η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου. Η διεξαγωγή δοκιμαστικής θεραπείας με ντοπαμινομιμητικά φάρμακα σε ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβική περίοδο που προκαλείται από υπερπρολακτιναιμία βοηθά στην αποκατάσταση του ρυθμού και της φύσης της εμμήνου ρύσεως εντός 4 μηνών.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία

Ενδείξεις για νοσηλεία:

• Βαριά (άφθονη) αιμορραγία της μήτρας που δεν ανακουφίζεται από τη φαρμακευτική θεραπεία.
• Απειλητική για τη ζωή μείωση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης (κάτω από 70-80 g/l) και του αιματοκρίτη (κάτω από 20%).
• Η ανάγκη για χειρουργική θεραπεία και μετάγγιση αίματος.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία

Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρήση μη φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία, εκτός από περιπτώσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Φαρμακευτική θεραπεία για αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία

Οι γενικοί στόχοι της φαρμακευτικής αγωγής της αιμορραγίας της μήτρας κατά την εφηβεία είναι:

• Διακοπή της αιμορραγίας για την αποφυγή οξέος αιμορραγικού συνδρόμου.
• Σταθεροποίηση και διόρθωση του εμμηνορροϊκού κύκλου και της κατάστασης του ενδομητρίου.
• Αντιαναιμική θεραπεία.

Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα φάρμακα:

Στο πρώτο στάδιο της θεραπείας, συνιστάται η χρήση αναστολέων μετατροπής πλασμινογόνου σε πλασμίνη (τρανεξαμικό και αμινοκαπροϊκό οξύ). Η ένταση της αιμορραγίας μειώνεται λόγω της μείωσης της ινωδολυτικής δράσης του πλάσματος του αίματος. Το τρανεξαμικό οξύ συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 5 g 3-4 φορές την ημέρα για έντονη αιμορραγία μέχρι να σταματήσει πλήρως η αιμορραγία. Είναι δυνατή η ενδοφλέβια χορήγηση 4-5 g του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας, στη συνέχεια η χορήγηση στάγδην φαρμάκων σε δόση 1 g / h για 8 ώρες. Η συνολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30 g. Με μεγάλες δόσεις, ο κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου ενδοαγγειακής πήξης αυξάνεται και με την ταυτόχρονη χρήση οιστρογόνων, η πιθανότητα θρομβοεμβολικών επιπλοκών είναι υψηλή. Είναι δυνατή η χρήση του φαρμάκου σε δόση 1 g 4 φορές την ημέρα από την 1η έως την 4η ημέρα της εμμήνου ρύσεως, η οποία μειώνει τον όγκο της απώλειας αίματος κατά 50%.

Σημαντική μείωση της απώλειας αίματος σε ασθενείς με μηνορραγία παρατηρείται με τη χρήση ΜΣΑΦ, μονοφασικών συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών και δαναζόλης.

• Η δαναζόλη χρησιμοποιείται πολύ σπάνια σε ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία λόγω σοβαρών παρενεργειών (ναυτία, βάθυνση της φωνής, τριχόπτωση και αυξημένη λιπαρότητα, ακμή και υπερτρίχωση).
• Τα ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη, ινδομεθακίνη, νιμεσουλίδη, κ.λπ.) επηρεάζουν τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος, μειώνουν την παραγωγή προσταγλανδινών και θρομβοξανών στο ενδομήτριο, μειώνοντας τον όγκο της απώλειας αίματος κατά την έμμηνο ρύση κατά 30-38%. Η ιβουπροφαίνη συνταγογραφείται σε δόση 400 mg κάθε 4-6 ώρες (ημερήσια δόση 1200-3200 mg) τις ημέρες της μηνορραγίας. Ωστόσο, η αύξηση της ημερήσιας δόσης μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητη αύξηση του χρόνου προθρομβίνης και της συγκέντρωσης ιόντων λιθίου στο αίμα. Η αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ είναι συγκρίσιμη με την αποτελεσματικότητα του αμινοκαπροϊκού οξέος και των συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών. Προκειμένου να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της αιμοστατικής θεραπείας, δικαιολογείται η συνδυασμένη χρήση ΜΣΑΦ και ορμονικής θεραπείας. Ωστόσο, αυτός ο τύπος συνδυασμένης θεραπείας αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερπρολακτιναιμία, δομικές ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων και παθολογία του θυρεοειδούς.
• Τα από του στόματος αντισυλληπτικά χαμηλής δόσης με σύγχρονα προγεσταγόνα (δεσογεστρέλη σε δόση 150 mcg, γεστοδένη σε δόση 75 mcg, διενογέστη σε δόση 2 mg) χρησιμοποιούνται συχνότερα σε ασθενείς με άφθονη και ακυκλική αιμορραγία της μήτρας. Η αιθινυλοιστραδιόλη στα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά (COC) παρέχει αιμοστατική δράση, και τα προγεσταγόνα - σταθεροποίηση του στρώματος και της βασικής στιβάδας του ενδομητρίου. Μόνο μονοφασικά συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά συνταγογραφούνται για τη διακοπή της αιμορραγίας.
  • Υπάρχουν πολλά σχήματα για τη χρήση των συνδυασμένων αντισυλληπτικών (COC) για αιμοστατικούς σκοπούς σε ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας. Συχνά συνιστάται το ακόλουθο σχήμα: 1 δισκίο 4 φορές την ημέρα για 4 ημέρες, στη συνέχεια 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, στη συνέχεια 1 δισκίο 2 φορές την ημέρα, στη συνέχεια 1 δισκίο την ημέρα μέχρι το τέλος της 2ης συσκευασίας του φαρμάκου. Εκτός της αιμορραγίας, τα COC συνταγογραφούνται για 3-6 κύκλους για τη ρύθμιση του εμμηνορροϊκού κύκλου, 1 δισκίο την ημέρα (21 ημέρες χρήσης, 7 ημέρες ανάπαυσης). Η διάρκεια της ορμονοθεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αρχικής σιδηροπενικής αναιμίας και τον ρυθμό αποκατάστασης της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη. Η χρήση των COC σε αυτό το σχήμα σχετίζεται με μια σειρά από σοβαρές παρενέργειες: αυξημένη αρτηριακή πίεση, θρομβοφλεβίτιδα, ναυτία και έμετο, αλλεργίες. Επιπλέον, υπάρχουν δυσκολίες στην επιλογή της κατάλληλης αντιαναιμικής θεραπείας.
  • Μια εναλλακτική λύση είναι η χρήση μονοφασικών συνδυασμένων αντισυλληπτικών (COC) χαμηλής δόσης σε δόση μισού δισκίου κάθε 4 ώρες μέχρι την πλήρη αιμόσταση, καθώς η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα επιτυγχάνεται 3-4 ώρες μετά την από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου και μειώνεται σημαντικά στις επόμενες 2-3 ώρες. Η συνολική δόση EE σε αυτή την περίπτωση κυμαίνεται από 60 έως 90 mcg, η οποία είναι περισσότερο από 3 φορές μικρότερη από ό,τι με το παραδοσιακά χρησιμοποιούμενο θεραπευτικό σχήμα. Τις επόμενες ημέρες, η ημερήσια δόση των συνδυασμένων αντισυλληπτικών μειώνεται - μισό δισκίο την ημέρα. Κατά τη μείωση της ημερήσιας δόσης σε 1 δισκίο, συνιστάται η συνέχιση της λήψης του φαρμάκου, λαμβάνοντας υπόψη τη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης. Κατά κανόνα, η διάρκεια του πρώτου κύκλου λήψης συνδυασμένων αντισυλληπτικών δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 21 ημέρες, μετρώντας από την 1η ημέρα από την έναρξη της ορμονικής αιμόστασης. Στις πρώτες 5-7 ημέρες λήψης του φαρμάκου, είναι δυνατή μια προσωρινή αύξηση του πάχους του ενδομητρίου, η οποία υποχωρεί χωρίς αιμορραγία με τη συνέχιση της θεραπείας.
  • Στη συνέχεια, προκειμένου να ρυθμιστεί ο ρυθμός της εμμήνου ρύσεως και να αποφευχθεί η επανεμφάνιση της αιμορραγίας της μήτρας, τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά (COC) συνταγογραφούνται σύμφωνα με το τυπικό σχήμα (21ήμερα μαθήματα με 7ήμερα διαλείμματα μεταξύ τους). Όλες οι ασθενείς που έλαβαν τα φάρμακα σύμφωνα με το περιγραφόμενο σχήμα σημείωσαν διακοπή της αιμορραγίας εντός 12-18 ωρών από την έναρξη της χορήγησης και καλή ανεκτικότητα ελλείψει παρενεργειών. Η χρήση των συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών σε σύντομα μαθήματα (10 ημέρες στη 2η φάση του διαμορφωμένου κύκλου ή σε σχήμα 21 ημερών για έως και 3 μήνες) δεν δικαιολογείται παθογενετικά.
• Εάν απαιτείται ταχεία διακοπή της απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, τα φάρμακα πρώτης γραμμής επιλογής είναι τα συζευγμένα οιστρογόνα που χορηγούνται ενδοφλεβίως σε δόση 25 mg κάθε 4-6 ώρες μέχρι να σταματήσει πλήρως η αιμορραγία, η οποία συμβαίνει εντός των πρώτων 24 ωρών. Είναι δυνατή η χρήση της μορφής δισκίου συζευγμένων οιστρογόνων σε δόση 0,625-3,75 mcg κάθε 4-6 ώρες μέχρι να σταματήσει πλήρως η αιμορραγία, με σταδιακή μείωση της δόσης τις επόμενες 3 ημέρες σε δόση 0,675 mg/ημέρα ή οιστραδιόλης σύμφωνα με παρόμοιο σχήμα με αρχική δόση 4 mg/ημέρα. Μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, συνταγογραφούνται προγεσταγόνα.
• Εκτός της αιμορραγίας, για τη ρύθμιση του εμμηνορροϊκού κύκλου, συνταγογραφούνται συζευγμένα οιστρογόνα από το στόμα σε δόση 0,675 mg/ημέρα ή οιστραδιόλη σε δόση 2 mg/ημέρα για 21 ημέρες με υποχρεωτική προσθήκη προγεστερόνης για 12-14 ημέρες στη 2η φάση του ρυθμιζόμενου κύκλου.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρές παρενέργειες, δυσανεξία ή αντενδείξεις στη χρήση οιστρογόνων, μπορεί να συνταγογραφηθεί μόνο προγεστερόνη. Έχει παρατηρηθεί χαμηλή αποτελεσματικότητα χαμηλών δόσεων προγεστερόνης στο πλαίσιο της έντονης αιμορραγίας της μήτρας, κυρίως στη 2η φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου με μηνορραγία. Σε ασθενείς με έντονη αιμορραγία συνταγογραφούνται υψηλές δόσεις προγεστερόνης (οξική μεδροξυπρογεστερόνη σε δόση 5-10 mg, μικρονισμένη προγεστερόνη σε δόση 100 mg ή διδρογεστερόνη σε δόση 10 mg), είτε κάθε 2 ώρες σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, είτε 3-4 φορές την ημέρα σε περίπτωση έντονης αλλά όχι απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία. Μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, τα φάρμακα συνταγογραφούνται 2 φορές την ημέρα, 2 δισκία για όχι περισσότερο από 10 ημέρες, καθώς η παρατεταμένη χρήση μπορεί να προκαλέσει επαναιμορραγία. Η αντίδραση της απόσυρσης προγεστερόνης συνήθως εκδηλώνεται με έντονη αιμορραγία, η οποία συχνά απαιτεί τη χρήση συμπτωματικής αιμόστασης. Για τη ρύθμιση του εμμηνορροϊκού κύκλου στη μηνορραγία, η μεδροξυπρογεστερόνη μπορεί να συνταγογραφηθεί σε δόση 5-10-20 mg/ημέρα, η διδρογεστερόνη σε δόση 10-20 mg την ημέρα ή η μικρονισμένη προγεστερόνη σε δόση 300 mg την ημέρα στη δεύτερη φάση (σε περίπτωση ανεπάρκειας ωχρινικής φάσης) ή σε δόση 20, 20 και 300 mg/ημέρα, αντίστοιχα, από την 5η έως την 25η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου (σε περίπτωση ωορρηκτικής μηνορραγίας). Σε ασθενείς με ανωορρηκτική αιμορραγία της μήτρας, τα προγεστερόνα θα πρέπει να συνταγογραφούνται στη 2η φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου στο πλαίσιο της συνεχούς χρήσης οιστρογόνων. Είναι δυνατή η χρήση προγεστερόνης σε μικρονισμένη μορφή σε ημερήσια δόση 200 mg για 12 ημέρες το μήνα στο πλαίσιο της συνεχούς θεραπείας με οιστρογόνα.

Η συνεχιζόμενη αιμορραγία στο φόντο της ορμονικής αιμόστασης χρησιμεύει ως ένδειξη για υστεροσκόπηση για να διευκρινιστεί η κατάσταση του ενδομητρίου.

Σε όλες τις ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία συνταγογραφούνται σκευάσματα σιδήρου για την πρόληψη της εμφάνισης σιδηροπενικής αναιμίας. Έχει αποδειχθεί η υψηλή αποτελεσματικότητα της χρήσης θειικού σιδήρου σε συνδυασμό με ασκορβικό οξύ σε δόση 100 mg δισθενούς σιδήρου την ημέρα. Η ημερήσια δόση θειικού σιδήρου επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη τη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Το κριτήριο για τη σωστή επιλογή σκευασμάτων σιδήρου για σιδηροπενική αναιμία είναι η ανάπτυξη κρίσης δικτυοερυθροκυττάρων (αύξηση 3 φορές ή περισσότερο στον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της χορήγησης). Η αντιαναιμική θεραπεία πραγματοποιείται για τουλάχιστον 1-3 μήνες. Τα άλατα σιδήρου πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με ταυτόχρονη γαστρεντερική παθολογία.

Το εταμισυλικό νάτριο στις συνιστώμενες δόσεις έχει χαμηλή αποτελεσματικότητα στην αναστολή της έντονης αιμορραγίας της μήτρας.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Χειρουργική θεραπεία

Η απόξεση του σώματος και του τραχήλου (ξεχωριστά) υπό τον έλεγχο υστεροσκοπίου πραγματοποιείται πολύ σπάνια σε κορίτσια. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι:

• οξεία έντονη αιμορραγία της μήτρας που δεν σταματά παρά τη φαρμακευτική θεραπεία.
• η παρουσία κλινικών και υπερηχογραφικών σημείων πολυπόδων ενδομητρίου ή/και τραχηλικού πόρου.

Εάν είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί μια κύστη ωοθήκης (ενδομητριοειδής, δερμοειδής θυλακοειδής ή κύστη ωχρού σωματίου που έχει επιμείνει για περισσότερο από 3 μήνες) ή να διευκρινιστεί η διάγνωση σε ασθενείς με ογκομετρικό σχηματισμό στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων, ενδείκνυται θεραπευτική και διαγνωστική λαπαροσκόπηση.

Εκπαίδευση ασθενών

• Ο ασθενής θα πρέπει να διαθέτει ανάπαυση και, σε περίπτωση έντονης αιμορραγίας, ανάπαυση στο κρεβάτι. Είναι απαραίτητο να εξηγηθεί στην έφηβη η ανάγκη για υποχρεωτική εξέταση από μαιευτήρα-γυναικολόγο και, σε περίπτωση έντονης αιμορραγίας, νοσηλεία στο γυναικολογικό τμήμα του νοσοκομείου τις πρώτες ημέρες της αιμορραγίας.
• Συνιστάται η ενημέρωση της ασθενούς και της άμεσης οικογένειάς της σχετικά με τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της απρόσεκτης στάσης απέναντι στην ασθένεια.
• Συνιστάται να διεξάγονται συζητήσεις κατά τις οποίες εξηγούνται τα αίτια της αιμορραγίας και γίνεται προσπάθεια να ανακουφιστεί το αίσθημα φόβου και αβεβαιότητας σχετικά με την έκβαση της νόσου. Στο κορίτσι, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του, πρέπει να εξηγηθεί η ουσία της νόσου και να διδαχθεί πώς να ακολουθεί σωστά τις ιατρικές οδηγίες.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Οι ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία χρειάζονται συνεχή δυναμική παρακολούθηση μία φορά το μήνα μέχρι να ομαλοποιηθεί ο κύκλος της εμμήνου ρύσεως, μετά την οποία η συχνότητα της εξέτασης μπορεί να περιοριστεί σε μία φορά κάθε 3-6 μήνες. Ο υπέρηχος των πυελικών οργάνων πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον μία φορά κάθε 6-12 μήνες. Όλες οι ασθενείς πρέπει να εκπαιδεύονται στους κανόνες τήρησης ενός εμμηνορροϊκού ημερολογίου και αξιολόγησης της έντασης της αιμορραγίας, γεγονός που επιτρέπει την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τη σκοπιμότητα διόρθωσης και διατήρησης του βέλτιστου σωματικού βάρους (τόσο σε περίπτωση ανεπάρκειας όσο και σε περίπτωση υπερβολής), καθώς και για την ομαλοποίηση των καθεστώτων εργασίας και ανάπαυσης.

Πρόβλεψη

Τα περισσότερα έφηβα κορίτσια ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία και αναπτύσσουν πλήρεις ωορρηκτικούς κύκλους και φυσιολογική έμμηνο ρύση μέσα στον πρώτο χρόνο.

Σε ασθενείς με αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία, στο πλαίσιο θεραπείας που στοχεύει στην αναστολή του σχηματισμού του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών κατά τα πρώτα 3-5 χρόνια μετά την εμμηναρχή, οι υποτροπές της αιμορραγίας της μήτρας είναι εξαιρετικά σπάνιες. Η πρόγνωση για αιμορραγία της μήτρας κατά την εφηβεία που σχετίζεται με παθολογία του συστήματος αιμόστασης ή συστηματικές χρόνιες ασθένειες εξαρτάται από τον βαθμό αντιστάθμισης των υπαρχουσών διαταραχών. Τα κορίτσια που παραμένουν υπέρβαρα και έχουν υποτροπές αιμορραγίας της μήτρας κατά την περίοδο της μήτρας στην ηλικία των 15-19 ετών θα πρέπει να συμπεριληφθούν στην ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου.

Οι πιο σοβαρές επιπλοκές της αιμορραγίας της μήτρας στην εφηβεία είναι το σύνδρομο οξείας απώλειας αίματος, το οποίο, ωστόσο, σπάνια οδηγεί σε θανατηφόρο έκβαση σε σωματικά υγιή κορίτσια, και το αναιμικό σύνδρομο, η σοβαρότητα του οποίου εξαρτάται από τη διάρκειά του και την ένταση της αιμορραγίας της μήτρας στην εφηβεία. Η θνησιμότητα σε έφηβες κοπέλες με αιμορραγία της μήτρας στην εφηβεία οφείλεται συχνότερα σε οξεία δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων ως αποτέλεσμα σοβαρής αναιμίας και υποογκαιμίας, επιπλοκές από μετάγγιση πλήρους αίματος και των συστατικών του, και ανάπτυξη μη αναστρέψιμων συστηματικών διαταραχών στο πλαίσιο χρόνιας αναιμίας από ανεπάρκεια σιδήρου σε κορίτσια με παρατεταμένη και υποτροπιάζουσα αιμορραγία της μήτρας.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]