Αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Η αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης εμφανίζεται στο 6% όλων των κυήσεων και έχει διαφορετική αιτιολογία από την αιμορραγία στο πρώτο τρίμηνο. [ 1 ] Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η αιμορραγία πριν από τον τοκετό είναι κολπική και εμφανής. [ 2 ] Ωστόσο, σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εντοπίζεται στην κοιλότητα της μήτρας, στον ενδοπεριτοναϊκό ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Οι πιο συχνές αιτίες αιμορραγίας είναι ο προδρομικός πλακούντας και η πρόωρη αποκόλληση ενός φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα. Σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας πριν από τον τοκετό, οι επιπλοκές περιλαμβάνουν πρόωρο τοκετό, καισαρική τομή, μετάγγιση αίματος, διαταραχή της πήξης, [ 3 ] αιμοδυναμική αστάθεια, πολυοργανική ανεπάρκεια, σαλπιγγεκτομή/ωοθηκεκτομή, υστερεκτομή μετά τον τοκετό και, σε ορισμένες περιπτώσεις, περιγεννητικό ή μητρικό θάνατο.

Ο προδρομικός πλακούντας είναι μια ανώμαλη προσκόλληση του πλακούντα στη μήτρα, η θέση του στην περιοχή του κάτω τμήματος της μήτρας, πάνω από το έσω στόμιο, η οποία οδηγεί σε μερική ή πλήρη επικάλυψη του και η θέση του πλακούντα κάτω από το εμφανιζόμενο μέρος του εμβρύου, δηλαδή στην πορεία του εμβρύου που γεννιέται.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης προδρομικού πλακούντα σε σχέση με τον συνολικό αριθμό κυήσεων είναι 0,2–0,6%. Σε περίπου 80% των περιπτώσεων, αυτή η παθολογία παρατηρείται σε πολύτοκες γυναίκες (περισσότερες από 2 γεννήσεις στο ιστορικό). Η μητρική νοσηρότητα είναι 23%, ενώ οι πρόωροι τοκετοί εμφανίζονται στο 20% των περιπτώσεων. Η μητρική θνησιμότητα σε προδρομικό πλακούντα κυμαίνεται από 0 έως 0,9%. Οι κύριες αιτίες θανάτου είναι το σοκ και η αιμορραγία. Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι υψηλή και κυμαίνεται από 17 έως 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Προδρομικός πλακούντας

Ο προδρομικός πλακούντας εμφανίζεται όταν ο πλακούντας καλύπτει εν μέρει ή πλήρως το εσωτερικό τραχηλικό στόμιο. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με έναν χαμηλό πλακούντα, στον οποίο ο πλακούντας βρίσκεται σε απόσταση 2 cm από αλλά δεν εκτείνεται πέρα από το εσωτερικό τραχηλικό στόμιο. Η αιτιολογία του προδρομικού πλακούντα είναι άγνωστη. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την προχωρημένη ηλικία της μητέρας, την πολύδυμη κύηση, την εξωσωματική γονιμοποίηση, την πολύδυμη κύηση, την ασιατική φυλή, προηγούμενη βλάβη του ενδομητρίου, προηγούμενη απώλεια κύησης ή αυθόρμητη έκτρωση, προηγούμενη καισαρική τομή και προηγούμενη πρόδρομη πλακούντα.[ 6 ],[ 7 ] Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου υποδηλώνουν ότι η παθογένεση μπορεί να οφείλεται σε βλάβη του ενδομητρίου ή σε μη βέλτιστη ενδομητριακή αιμάτωση σε άλλες περιοχές της μήτρας. Η συχνότητα εμφάνισης του προδρομικού πλακούντα στο τέλος του τοκετού είναι περίπου 1 στις 200 κυήσεις. Η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλότερη στην αρχή της εγκυμοσύνης, αλλά πολλές περιπτώσεις προδρομικού πλακούντα υποχωρούν καθώς το κατώτερο τμήμα της μήτρας ωριμάζει και ο πλακούντας επεκτείνεται κατά προτίμηση προς τις πιο αγγειωμένες περιοχές της μήτρας.

Μη φυσιολογική θέση του πλακούντα

Ο ανώμαλα προσκολλημένος πλακούντας εμφανίζεται όταν ο πλακούντας εμφυτεύεται ανώμαλα στο μυομήτριο της μήτρας, αντί για την κανονική εμφύτευση του πλακούντα στο βασικό φθαρτό της μήτρας.[ 8 ] Η επεμβατική πλακουντοποίηση προκύπτει από την απουσία του βασικού φθαρτού και την ατελή ανάπτυξη ή βλάβη στο στρώμα του Nitabuch. Η συχνότητα εμφάνισης ανώμαλα προσκολλημένου πλακούντα κυμαίνεται από 1 στις 300 έως 1 στις 500 εγκυμοσύνες. Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου είναι ο προδρομικός πλακούντας στο πλαίσιο μίας ή περισσότερων προηγούμενων καισαρικών τομών ή άλλων χειρουργικών επεμβάσεων στη μήτρα. Με μία προηγούμενη καισαρική τομή και προδρομικό πλακούντα, ο κίνδυνος είναι 11%· με τρεις ή περισσότερες προηγούμενες καισαρικές τομές και προδρομικό πλακούντα, ο κίνδυνος υπερβαίνει το 60%.[ 9 ] Άλλοι συνηθισμένοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία της μητέρας, την υψηλή τεκνοποίηση, την εγκυμοσύνη σε ουλή καισαρικής τομής και την εξωσωματική γονιμοποίηση.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αποκόλληση πλακούντα

Η αποκόλληση πλακούντα συμβαίνει όταν ο πλακούντας αποκολλάται πρόωρα από το σημείο εμφύτευσης. Παραδοσιακά θεωρείται ως ένα «οξύ» συμβάν, που συχνά προκύπτει από σωματικό κοιλιακό τραύμα, τα τρέχοντα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η αποκόλληση πλακούντα είναι συχνά χρόνια.[ 13 ],[ 14 ] Ωστόσο, εξακολουθούν να συμβαίνουν οξείες αποκολλήσεις πλακούντα. Οι αποκολλήσεις μπορεί να είναι είτε εμφανείς, με κολπική αιμορραγία ως πρώιμο σύμπτωμα, είτε λανθάνουσες, με αίμα να παραμένει στη μήτρα. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στην αποκόλληση περιλαμβάνουν μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια, ισχαιμία, έμφραγμα πλακούντα και χρόνια υποξία.[ 15 ],[ 16 ] Πολύ σπάνια, η αποκόλληση του εμβρύου μπορεί να συμβεί μετά από διαγνωστικές και θεραπευτικές ενδομήτριες διαδικασίες στο δεύτερο τρίμηνο (αμνιοπαρακέντηση, καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση, εμβρυϊκή χειρουργική επέμβαση). Η αποκόλληση επηρεάζει περίπου το 1% των κυήσεων, αλλά σχετίζεται με κίνδυνο υποτροπής περίπου 10-15% για μία προηγούμενη αποκόλληση, 20-30% μετά από δύο και ≥30% μετά από τρεις ή περισσότερες αποκολλήσεις.[ 17 ],[ 18 ] Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν αιμορραγία στο πρώτο τρίμηνο, υπέρταση, θρομβοφιλία, χρήση παράνομων ναρκωτικών (ειδικά κοκαΐνης), κάπνισμα, τραύμα, εξωσωματική γονιμοποίηση και πρόωρη ρήξη υμένων.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Οι κυήσεις που διαγιγνώσκονται με αποκόλληση τελειώνουν 3-4 εβδομάδες νωρίτερα από άλλες κυήσεις, με περισσότερες από τις μισές να έχουν πρόωρο τοκετό. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με ένα ποσοστό πρόωρου τοκετού 12% μεταξύ των μη προσβεβλημένων κυήσεων.[ 22 ],[ 23 ]

Βάσα πρόβια

Τα προδρομικά αγγεία εμφανίζονται όταν τα εμβρυϊκά αιμοφόρα αγγεία διέρχονται μέσα από τις αμνιακές μεμβράνες σε απόσταση 2 cm από το εσωτερικό τραχηλικό στόμιο. Τα προδρομικά αγγεία τύπου Ι εμφανίζονται όταν ο ομφάλιος λώρος είναι προσκολλημένος στις μεμβράνες, επιτρέποντας στα εμβρυϊκά αγγεία να διέρχονται ελεύθερα μέσα από τις μεμβράνες μεταξύ του ομφάλιου λώρου και του πλακούντα. Τα προδρομικά αγγεία τύπου II εμφανίζονται όταν ο συμπυκνωμένος λοβός του πλακούντα και ο κύριος λοβός του πλακούντα συνδέονται με εμβρυϊκά αγγεία που ρέουν ελεύθερα μέσα στις μεμβράνες. Τα προδρομικά αγγεία είναι σπάνια, καθώς εμφανίζονται σε 1 στις 2.500 γεννήσεις. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την εκτομή χαμηλού πλακούντα, τον προδρομικό πλακούντα και τις πολλαπλές κυήσεις.

Εγκυμοσύνη σε ουλή καισαρικής τομής

Μια ουλώδης κύηση με καισαρική τομή είναι μια έκτοπη κύηση που εμφυτεύεται σε μια ουλή προηγούμενης καισαρικής τομής (υστεροτομίας) που περιβάλλεται από μυομήτριο και συνδετικό ιστό. Εμφανίζεται λόγω ενός μικρού ελαττώματος στην ουλή της καισαρικής τομής που προκύπτει από κακή επούλωση και κακή αγγείωση του κάτω τμήματος της μήτρας με επακόλουθη ίνωση.[ 24 ] Η παθοφυσιολογία μιας ουλώδους κύησης με καισαρική τομή είναι παρόμοια με αυτή μιας ενδομήτριας κύησης με ανώμαλα εμφυτευμένο πλακούντα.[ 25 ] Η ουλώδης κύηση με καισαρική τομή εμφανίζεται σε περίπου 1 στις 2.000 κυήσεις και αντιπροσωπεύει το 6% των έκτοπων κυήσεων μεταξύ γυναικών που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη καισαρική τομή. Επειδή η ουλώδης κύηση με καισαρική τομή έχει αναγνωριστεί μόνο πρόσφατα, οι παράγοντες κινδύνου δεν είναι ακόμη σαφείς. Ωστόσο, όπως και με τον πλακούντα, η συχνότητα εμφάνισης φαίνεται να συσχετίζεται με τον αριθμό των προηγούμενων καισαρικών τομών.

Ενδοκοιλιακή εγκυμοσύνη

Η ενδοκοιλιακή κύηση είναι μια σπάνια μορφή έκτοπης κύησης στην οποία το έμβρυο εμφυτεύεται στην κοιλιακή κοιλότητα ή στα κοιλιακά όργανα. Οφείλεται συχνότερα σε έκτοπη κύηση με εξώθηση ή ρήξη των σαλπίγγων και δευτερογενή εμφύτευση. Είναι επίσης δυνατή η πρωτογενής εμφύτευση στην κοιλιακή κοιλότητα. Η εγκυμοσύνη μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να συνοδεύεται από απειλητική για τη ζωή ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Η συχνότητα εμφάνισης είναι δύσκολο να προσδιοριστεί επειδή τα δεδομένα προέρχονται από αναφορές περιστατικών, αλλά έχει αναφερθεί ότι είναι 1-2 ανά 10.000. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την τεχνητή γονιμοποίηση, την εξωσωματική γονιμοποίηση, τη χειρουργική επέμβαση στη μήτρα και προηγούμενη σαλπιγγική ή κερατοειδική κύηση.[ 26 ],[ 27 ]

Ρήξη μήτρας

Η ρήξη μήτρας είναι μια πλήρης, μη χειρουργική διαταραχή όλων των στρωμάτων της μήτρας. Η ρήξη μήτρας μπορεί να συμβεί είτε σε μια μη ουλωμένη μήτρα είτε στο σημείο μιας ουλής από προηγούμενη υστεροτομή. Η συχνότητα εμφάνισης μη ουλωμένης ρήξης μήτρας είναι περίπου 1 στους 20.000 τοκετούς σε περιβάλλοντα με υψηλούς πόρους, αλλά μπορεί να φτάσει έως και 1 στους 100 τοκετούς σε περιβάλλοντα με χαμηλούς πόρους, όπου συμβαίνει η πλειονότητα των ρήξεων αυτού του τύπου.[ 28 ],[ 29 ] Παράγοντες κινδύνου για ρήξη μήτρας σε μια μη ουλωμένη μήτρα περιλαμβάνουν συσπασμένη πύελο, παρατεταμένο δυστοκικό τοκετό, πολλαπλή κύηση, λανθασμένη τοποθέτηση πλακούντα, λανθασμένη παρουσίαση, χρήση ισχυρών μητροτονωτικών φαρμάκων πιθανώς με πυελική δυσαναλογία, χειρουργικό κολπικό τοκετό σε υψηλή θέση και συγγενή μυομητριακή αδυναμία. Σε περιβάλλοντα με υψηλούς πόρους, η ρήξη μήτρας εμφανίζεται συχνότερα στο πλαίσιο προηγούμενης ουλής υστεροτομής ή διαφοντικής χειρουργικής επέμβασης. Η συχνότητα εμφάνισης αυτού του συμβάντος κυμαίνεται από περίπου 1 στις 200 έως 1 στις 10, ανάλογα με τον τύπο της υστεροτομής και τη χρήση του τοκετού.[ 30 ],[ 31 ] Πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τον αριθμό προηγούμενων καισαρικών τομών, ένα διάστημα μεταξύ γεννήσεων μικρότερο των 18 μηνών, το κλείσιμο της μήτρας με μία στρώση και την ανοιχτή εμβρυϊκή χειρουργική επέμβαση.[ 32 ],[ 33 ]

Έντυπα

Ανά βαθμό προδρομικού πλακούντα:

• πλήρες - το εσωτερικό στόμιο καλύπτεται πλήρως από τον πλακούντα.
• μερικό - το εσωτερικό στόμιο καλύπτεται εν μέρει από τον πλακούντα.
• οριακό - η άκρη του πλακούντα βρίσκεται στην άκρη του εσωτερικού στομίου.
• χαμηλός - ο πλακούντας εμφυτεύεται στο κάτω τμήμα της μήτρας, αλλά η άκρη του δεν φτάνει στο εσωτερικό στόμιο.

Διαγνωστικά αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Το ιατρικό ιστορικό περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό γεννήσεων, προηγούμενες αμβλώσεις, μετεκτρωτικές και επιλόχειες σηπτικές παθήσεις, ινομυώματα μήτρας, παραμόρφωση της κοιλότητας της μήτρας (ουλές μετά από καισαρική τομή και άλλες επεμβάσεις, αναπτυξιακές ανωμαλίες της μήτρας), προχωρημένη ηλικία πρωτότοκων γυναικών, εγκυμοσύνη ως αποτέλεσμα διέγερσης ωορρηξίας, εξωσωματική γονιμοποίηση.

Τα συμπτώματα του προδρομικού πλακούντα πριν από την εμφάνιση αιμορραγίας είναι εξαιρετικά λιγοστά. Σημειώνεται η υψηλή θέση του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου, η ασταθής θέση του, συχνά η πλάγια ή εγκάρσια θέση του, η ισχιακή προβολή, συχνά υπάρχουν συμπτώματα απειλούμενης διακοπής της κύησης, η υποτροφία του εμβρύου.

Το κύριο κλινικό σύμπτωμα του προδρομικού πλακούντα είναι η αιμορραγία, που χαρακτηρίζεται από την απουσία συνδρόμου πόνου ("ανώδυνη αιμορραγία"), συχνές υποτροπές και προοδευτική αναιμία της εγκύου. Η αιμορραγία της μήτρας με προδρομικό πλακούντα αναπτύσσεται συχνότερα στις 28-30 εβδομάδες κύησης, όταν η προπαρασκευαστική δραστηριότητα του κάτω τμήματος της μήτρας είναι πιο έντονη. Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα βασίζεται σε κλινικά δεδομένα, κυρίως σε αιμορραγία με κόκκινο αίμα.

Είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο τράχηλος με κολποσκόπιο και να διεξαχθεί κολπική εξέταση. Κατά την εξέταση με κολποσκόπιο, ανιχνεύεται ερυθρό αίμα από τον αυχενικό σωλήνα. Κατά την κολπική εξέταση, προσδιορίζονται ο πλακουντιακός ιστός και οι τραχιές μεμβράνες πίσω από το εσωτερικό στόμιο. Εάν υπάρχουν δεδομένα υπερήχων, δεν πρέπει να διενεργείται κολπική εξέταση.

Προληπτικός έλεγχος

Διεξαγωγή υπερήχων στις 10–13, 16–24, 32–36 εβδομάδες κύησης. Η θέση του πλακούντα προσδιορίζεται κατά τη διάρκεια κάθε εξέτασης, ξεκινώντας από την 9η εβδομάδα της κύησης.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται με τις ακόλουθες παθήσεις:

• πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα.
• ρήξη του περιθωριακού κόλπου του πλακούντα.
• ρήξη των αγγείων του ομφάλιου λώρου στο σημείο πρόσφυσης της μεμβράνης τους·
• ρήξη μήτρας;
• έκτοπη του τραχήλου της μήτρας.
• ρήξη κιρσών του κόλπου.
• αιμορραγική εκτοπία.
• πολύποδες;
• καρκίνος του τραχήλου της μήτρας.

[ 34 ], [ 35 ]

Θεραπεία αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Ο στόχος της θεραπείας είναι να σταματήσει η αιμορραγία.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Πλήρης προδρομικός πλακούντας ακόμη και απουσία κλινικών συμπτωμάτων· εμφάνιση αιματηρής έκκρισης από το γεννητικό σύστημα.

Μη φαρμακευτική θεραπεία αιμορραγίας στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Αποφυγή σωματικής δραστηριότητας, ανάπαυση στο κρεβάτι, σεξουαλική αποχή.

Φαρμακευτική θεραπεία για αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Η θεραπεία στοχεύει στην ανακούφιση της διεγερσιμότητας της μήτρας και στην ενίσχυση του αγγειακού τοιχώματος:

• διάλυμα δροταβερίνης 2% (2 ml ενδομυϊκά).
• θειική εξοπρεναλίνη (500 mcg - 1 δισκίο κάθε 3 ώρες, στη συνέχεια κάθε 4-6 ώρες).
• φαινοτερόλη 10 ml ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5%.
• διάλυμα διθειώδους νατρίου μεναδιόνης 1% (1,0 v/m)
• διάλυμα εταμσυλάτης 12,5% (2,0 i/v, i/m) ^σε [5, 9].

Σε πρόωρη εγκυμοσύνη (έως 34 εβδομάδες), για την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας του εμβρύου, συνιστάται η χορήγηση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών - δεξαμεθαζόνης 8-12 mg (4 mg 2 φορές την ημέρα ενδομυϊκά για 2-3 ημέρες ή per os 2 mg 4 φορές την 1η ημέρα, 2 mg 3 φορές τη 2η ημέρα, 2 mg 2 φορές την 3η ημέρα) (βλ. άρθρο "Θεραπεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Χειρουργική θεραπεία αιμορραγίας στο II και III τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου εξαρτάται από την ποσότητα της απώλειας αίματος, τη γενική κατάσταση της εγκύου, τον τύπο του προδρομικού πλακούντα, τη διάρκεια της κύησης και τη θέση του εμβρύου.

Σε περίπτωση κεντρικού προδρομικού πλακούντα χωρίς αιμορραγία, ο τοκετός με καισαρική τομή στις 37 εβδομάδες ενδείκνυται σε προγραμματισμένη βάση.

Εάν η αιμορραγία είναι 250 ml ή περισσότερο, ανεξάρτητα από τον βαθμό του προδρομικού πλακούντα, ο επείγων τοκετός με καισαρική τομή ενδείκνυται σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης.

Λόγω της ανεπαρκούς ανάπτυξης της φθαρτικής μεμβράνης στο κάτω τμήμα της μήτρας, συχνά εμφανίζεται πυκνή προσκόλληση του πλακούντα, μερικές φορές η πραγματική συσσώρευση του. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ενδείκνυται η αφαίρεση της μήτρας.

Σε περίπτωση οριακού προδρομικού πλακούντα, η αναμενόμενη διαχείριση μπορεί να χρησιμοποιηθεί μέχρι την αυθόρμητη έναρξη του τοκετού και ενδείκνυται πρώιμη αμνιοτομή κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Εκπαίδευση ασθενών

Η έγκυος θα πρέπει να ενημερώνεται για την παρουσία προδρομικού πλακούντα, την ανάγκη για σεξουαλική ανάπαυση, κατάκλιση και άμεση νοσηλεία σε περίπτωση έστω και μικρής αιμορραγίας από το γεννητικό σύστημα.

Πρόληψη

Μείωση του αριθμού των παθήσεων που προκαλούν ανώμαλη εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου - αμβλώσεις, ενδομήτριες επεμβάσεις, φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου είναι διφορούμενη. Η έκβαση της νόσου εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα, τη φύση και τη σοβαρότητα της αιμορραγίας, την επικαιρότητα της διάγνωσης, την επιλογή μιας κατάλληλης μεθόδου θεραπείας, την κατάσταση του σώματος της εγκύου και τον βαθμό ωριμότητας του εμβρύου.

Πηγές

1. Hull AD, Resnik R. 6th ed. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Πρόδρομος πλακούντας, accreta placenta, abruptio placentae και vasa previa.
2. Silver RM Παθολογική τοποθέτηση: προδρομικός πλακούντας, προδρομικός σπερματικός πόρος και συσσωρευμένος πλακούντας. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Αυξημένος κίνδυνος προδρομικού πλακούντα σε γυναίκες ασιατικής καταγωγής. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Εταιρεία Μητρικής-Εμβρυϊκής Ιατρικής Κλινική Γνώμη Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Αιμορραγία πριν και μετά τον τοκετό. Στο: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, επιμελητές. Μαιευτική: φυσιολογικές και προβληματικές εγκυμοσύνες. 5η έκδοση. Elsevier; Φιλαδέλφεια (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Μητρική νοσηρότητα που σχετίζεται με πολλαπλές επαναλαμβανόμενες καισαρικές τομές. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Επίπτωση και παράγοντες κινδύνου για πλακούντα συσσωρευμένο/εγκρέσιμο/περκρήτα στο Ηνωμένο Βασίλειο: μια εθνική μελέτη περίπτωσης-ελέγχου. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Ο πλακούντας accreta σχετίζεται με τις εγκυμοσύνες εξωσωματικής γονιμοποίησης: μια αναδρομική ανασκόπηση διαγραμμάτων. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Η κύηση με ουλή από καισαρική τομή είναι πρόδρομος παθολογικά προσκολλημένου πλακούντα. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Γένεση σοβαρής αποκόλλησης πλακούντα. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Αποκόλληση πλακούντα. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Αποκόλληση πλακούντα και προδρομικός πλακούντας: συχνότητα, περιγεννητική θνησιμότητα και κάπνισμα. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Απόκρυφη αποκόλληση πλακούντα μετά από μητρικό τραύμα. Obstet Gynecol. 1988, 71:449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Αποκόλληση πλακούντα σε τελειόμηνες και πρόωρες κυήσεις: ενδείξεις ετερογένειας στις κλινικές οδούς. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Υποτροπή ισχαιμικής πλακουντιακής νόσου. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Χρόνια υπέρταση και κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα: τροποποιείται η συσχέτιση από την ισχαιμική πλακουντιακή νόσο; Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Αποκόλληση πλακούντα στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1979 έως 2001: χρονικές τάσεις και πιθανοί καθοριστικοί παράγοντες. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Αποκόλληση πλακούντα και η συσχέτισή της με την υπέρταση και την παρατεταμένη ρήξη των υμένων: μια μεθοδολογική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Περιγεννητικά αποτελέσματα σε μονοκύηση και δίδυμη κύηση μετά από αιμορραγία πρώτου τριμήνου. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Κληρονομική θρομβοφιλία και κακή έκβαση της εγκυμοσύνης. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Τεχνολογία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων εγκυμοσύνης σε μονοκύτταρες κυήσεις: μια μετα-ανάλυση μελετών κοόρτης. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Σειρά Συμβουλών της Εταιρείας Μητρικής Εμβρυϊκής Ιατρικής. Διάγνωση και διαχείριση των προδρομικών αγγείων. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Έκτοπες κυήσεις με ουλές από καισαρική τομή: αιτιολογία, διάγνωση και διαχείριση. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Απρόβλεπτες συνέπειες του αυξανόμενου ποσοστού καισαρικών τομών: πρώιμος πλακούντας και κύηση με ουλή από καισαρική τομή. Μια ανασκόπηση. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Προχωρημένη κοιλιακή κύηση: μια ολοένα και πιο απαιτητική κλινική ανησυχία για τους μαιευτήρες. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Προχωρημένη κοιλιακή κύηση (ανασκόπηση) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ρήξη μήτρας σε χώρες με φτωχούς πόρους. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Μητρική και εμβρυϊκή νοσηρότητα που σχετίζεται με ρήξη μήτρας χωρίς ουλή. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Συστηματική ανασκόπηση του ΠΟΥ για τη μητρική θνησιμότητα και νοσηρότητα: η συχνότητα εμφάνισης ρήξης μήτρας. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, Ενημερωτικό δελτίο πρακτικής ACOG αριθ. 115: φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγούμενη καισαρική τομή. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου για ρήξη μήτρας. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.