Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και εγκυμοσύνη

Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ή οι χρόνιες φλεβικές παθήσεις περιλαμβάνουν κιρσούς, μεταθρομβωτική νόσο, συγγενείς και τραυματικές ανωμαλίες φλεβικών αγγείων.

ICD-10

• I83 Κιρσοί των κάτω άκρων
  • I83.0 Κιρσοί των κάτω άκρων με έλκος
  • I83.1 Κιρσοί των κάτω άκρων με φλεγμονή
  • I83.2 Κιρσοί των κάτω άκρων με έλκος και φλεγμονή
  • I83.9 Κιρσοί των κάτω άκρων χωρίς έλκος και φλεγμονή
• I86.3 Κιρσοί του αιδοίου
• I87 Άλλες φλεβικές διαταραχές
  • I87.0 Μεταθρομβωτικό σύνδρομο
  • I87.1 Συμπίεση φλεβών
  • I87.2 Φλεβική ανεπάρκεια (χρόνια) (περιφερική)
  • I87.8 Άλλες καθορισμένες διαταραχές των φλεβών
  • I87.9 Διαταραχές των φλεβών, μη καθορισμένες
• O22 Φλεβικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
  • O22.0 Κιρσοί των κάτω άκρων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

[ 1 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι 7–51,4%, με 62,3% στις γυναίκες και 21,8% στους άνδρες. Μέτρια και σοβαρή χρόνια φλεβική ανεπάρκεια εμφανίζεται στο 10,4% των περιπτώσεων (12,1% στις γυναίκες και 6,3% στους άνδρες), με τροφικά έλκη να εμφανίζονται στο 0,48% του πληθυσμού. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επηρεάζει το 7 έως 35% των γυναικών, με τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια να εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στο 80% αυτών.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες χρόνια φλεβική ανεπάρκεια στην εγκυμοσύνη

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες για την ανάπτυξη χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας εκτός της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν:

• αδυναμία του αγγειακού τοιχώματος, συμπεριλαμβανομένου του συνδετικού ιστού και των λείων μυών.
• δυσλειτουργία και βλάβη στο φλεβικό ενδοθήλιο.
• βλάβη στις φλεβικές βαλβίδες.
• διαταραχή της μικροκυκλοφορίας.

Εάν υπάρχουν αυτοί οι παράγοντες, επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και των λαγόνιων φλεβών από την έγκυο μήτρα έχει ως αποτέλεσμα φλεβική απόφραξη, αυξημένη φλεβική πίεση και αυξημένη φλεβική χωρητικότητα που συνοδεύεται από στάση αίματος. Η φλεβική στάση συμβάλλει στη βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων και εμποδίζει την απομάκρυνση των ενεργοποιημένων παραγόντων πήξης από το ήπαρ ή την αλληλεπίδρασή τους με αναστολείς (λόγω της χαμηλής πιθανότητας ανάμειξής τους μεταξύ τους). Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, τα τοιχώματα των αγγείων συνήθως παραμένουν άθικτα, αλλά οι προαναφερθείσες διαταραχές χρησιμεύουν ως βάση για την ανάπτυξη φλεβικής υπέρτασης τόσο στο βαθύ όσο και στο επιφανειακό σύστημα. Η αυξημένη πίεση στο φλεβικό σύστημα έχει ως αποτέλεσμα μια ανισορροπία μεταξύ υδροστατικής και κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης και, ως συνέπεια, οίδημα. Η μειωμένη λειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών αγγείων και των φλεβιδίων [πιθανώς λόγω φλεβικής στάσης, ενεργοποίησης λευκοκυττάρων, αλλαγών στην παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης] οδηγεί σε βλάβη τους. Αυτό πυροδοτεί έναν φαύλο κύκλο παθολογικών αλλαγών στο μικροκυκλοφορικό επίπεδο και οδηγεί σε αυξημένη προσκόλληση λευκοκυττάρων στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, στην απελευθέρωσή τους στον εξωκυτταρικό χώρο, στην εναπόθεση ινώδους στον ενδο- και περιαγγειακό χώρο και στην απελευθέρωση βιολογικά δραστικών ουσιών.

Η προσκόλληση των λευκοκυττάρων είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας των τροφικών βλαβών σε ασθενείς με χρόνια φλεβική υπέρταση, κάτι που έχει επιβεβαιωθεί από πολυάριθμες κλινικές μελέτες σε ασθενείς εκτός εγκυμοσύνης. Ωστόσο, ένας τέτοιος μηχανισμός δεν μπορεί να αποκλειστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η προσκόλληση και η μετανάστευση των λευκοκυττάρων προκαλούν μερική απόφραξη του τριχοειδούς αυλού και μειώνουν την απόδοση του. Αυτός ο μηχανισμός μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη τριχοειδούς υποαιμάτωσης που συνοδεύει τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Η συσσώρευση και η ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων στον εξωαγγειακό χώρο συνοδεύονται από την απελευθέρωση τοξικών μεταβολιτών οξυγόνου και πρωτεολυτικών ενζύμων από τα κυτταροπλασματικά κοκκία και μπορούν να οδηγήσουν σε χρόνια φλεγμονή με επακόλουθη ανάπτυξη τροφικών διαταραχών και φλεβικών θρόμβων.

Η επιμονή της φλεβικής δυσλειτουργίας για αρκετές εβδομάδες μετά τον τοκετό υποδηλώνει την επίδραση όχι μόνο της φλεβικής συμπίεσης από την έγκυο μήτρα, αλλά και άλλων παραγόντων. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η διατασιμότητα των φλεβών αυξάνεται και αυτές οι αλλαγές επιμένουν σε ορισμένες ασθενείς για 1 μήνα ή ακόμη και ένα χρόνο μετά τον τοκετό. Έτσι, η εγκυμοσύνη έχει αρνητική επίδραση στη λειτουργία του φλεβικού συστήματος.

Η εγκυμοσύνη και η περίοδος μετά τον τοκετό δημιουργούν προϋποθέσεις για την ανάπτυξη επιπλοκών της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Η θρόμβωση είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Οι φλεβικοί θρόμβοι είναι ενδοαγγειακές εναποθέσεις που αποτελούνται κυρίως από ινώδη και ερυθροκύτταρα με ποικίλες ποσότητες αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων. Ο σχηματισμός θρόμβου αντανακλά μια ανισορροπία μεταξύ θρομβωτικών και προστατευτικών μηχανισμών. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η συγκέντρωση όλων των παραγόντων πήξης στο αίμα αυξάνεται, εκτός από τους XI και XIII (η περιεκτικότητά τους συνήθως μειώνεται). Οι προστατευτικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν τη σύνδεση ενεργοποιημένων παραγόντων πήξης με αναστολείς που κυκλοφορούν στο αίμα.

Ο σχηματισμός ινώδους που προκαλείται από θρομβίνη αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και οδηγεί σε υπερπηξία. Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, τα τοιχώματα των αγγείων συνήθως παραμένουν άθικτα. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του φυσιολογικού τοκετού ή της καισαρικής τομής, μπορεί να εμφανιστεί τοπική βλάβη στο ενδοθήλιο των κιρσών, η οποία θα πυροδοτήσει τη διαδικασία σχηματισμού θρόμβων. Η αυξημένη συσσωμάτωση ερυθρών αιμοσφαιρίων στη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των προσβεβλημένων φλεβών και άλλοι παράγοντες βοηθούν στην κατανόηση του γιατί η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Παράγοντες κινδύνου

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και εκτός αυτής. Παραδοσιακά, αυτοί περιλαμβάνουν τη διαμονή σε βιομηχανικές χώρες (λόγω σωματικής αδράνειας), το γυναικείο φύλο, την παρουσία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας σε συγγενείς, τη δυσκοιλιότητα, την παχυσαρκία και τις επαναλαμβανόμενες εγκυμοσύνες.

Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε γυναίκες ηλικίας 30-34 ετών και σε γυναίκες άνω των 35 ετών είναι 1,6 και 4,1 αντίστοιχα, σε σύγκριση με αυτόν σε γυναίκες κάτω των 29 ετών. Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας σε γυναίκες με ιστορικό 1 τοκετού και σε γυναίκες με δύο ή περισσότερες τοκετούς είναι 1,2 και 3,8 σε σύγκριση με τον κίνδυνο στις πρωτότοκες. Η παρουσία κιρσών στην οικογένεια αυξάνει τον κίνδυνο χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας στο 1,6. Ταυτόχρονα, δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και του σωματικού βάρους της ασθενούς.

Συμπτώματα χρόνια φλεβική ανεπάρκεια στην εγκυμοσύνη

Για να είναι δυνατή η αντικειμενική αξιολόγηση της κατάστασης του φλεβικού συστήματος ασθενών διαφορετικών ομάδων, χρησιμοποιείται η διεθνής ταξινόμηση CEAP (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction), η οποία προτάθηκε από τον Partsh G. στο 6ο ετήσιο συνέδριο του Αμερικανικού Φλεβικού Φόρουμ το 1994.

Διεθνής Ταξινόμηση CEAP

ντο	Για κλινικές εκδηλώσεις (διαβάθμιση 0–6 βαθμοί) με την προσθήκη του A (για ασυμπτωματική πορεία) και του C (για συμπτωματική πορεία)
μι	Αιτιολογική ταξινόμηση (συγγενής, πρωτοπαθής, δευτεροπαθής)
ΕΝΑ	Ανατομική κατανομή (επιφανειακές φλέβες, βαθιές ή διατρητικές)
Π	Παθοφυσιολογική βάση (παλινδρόμηση ή απόφραξη, μόνη ή σε συνδυασμό)

Κλινική ταξινόμηση (C0–6)

Η κλινική ταξινόμηση βασίζεται σε αντικειμενικά κλινικά σημεία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας (C0–6) με την προσθήκη: Α για ασυμπτωματική νόσο ή C για συμπτωματική νόσο. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: επίμονο, επώδυνο πόνο, βάρος στα κάτω άκρα, τροφικές δερματικές διαταραχές, σπασμωδικές συσπάσεις των μυών των ποδιών και άλλα συμπτώματα χαρακτηριστικά της φλεβικής δυσλειτουργίας. Η κλινική ταξινόμηση γίνεται κατά αύξουσα σειρά σοβαρότητας της νόσου. Τα άκρα με υψηλότερη βαθμολογία έχουν σημαντικά πιο σοβαρές εκδηλώσεις χρόνιας φλεβικής νόσου και μπορεί να έχουν ορισμένα ή όλα τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια χαμηλότερη κατηγορία. Η θεραπεία και ορισμένες παθήσεις (π.χ. εγκυμοσύνη) μπορούν να αλλάξουν τα κλινικά συμπτώματα και στη συνέχεια η κατάσταση του άκρου πρέπει να επαναξιολογηθεί.

Κλινική ταξινόμηση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

• Κατηγορία 0 - Δεν ανιχνεύονται σημάδια φλεβικής νόσου με εξωτερική εξέταση ή ψηλάφηση
• Κατηγορία 1 - Τελαγγειεκτασίες ή δικτυωτές φλέβες
• Κατηγορία 2 - Κιρσοί
• Τάξη 3 - Οίδημα
• Κατηγορία 4 - Δερματικές εκδηλώσεις χαρακτηριστικές των φλεβικών παθήσεων (υπερμελάγχρωση, φλεβικό έκζεμα, λιποδερματοσκλήρυνση)
• Κατηγορία 5 - Δερματικές αλλοιώσεις όπως περιγράφονται παραπάνω με επουλωμένο τροφικό έλκος
• Κατηγορία 6 - Δερματικές αλλοιώσεις όπως περιγράφονται παραπάνω με ενεργό τροφικό έλκος

Αιτιολογική ταξινόμηση (Ec, Ep, Es) χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η αιτιολογική ταξινόμηση περιγράφει 3 κατηγορίες φλεβικής δυσλειτουργίας: συγγενή, πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Οι συγγενείς ανωμαλίες μπορεί να ανιχνευθούν αμέσως κατά τη γέννηση ή αργότερα. Οι πρωτοπαθείς διαταραχές δεν θεωρούνται συγγενείς και δεν έχουν σαφώς καθορισμένη αιτία. Οι δευτεροπαθείς διαταραχές είναι εκείνες που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα μιας γνωστής παθογενετικής αιτίας, όπως η θρόμβωση. Οι δύο τελευταίες κατηγορίες είναι αμοιβαία αποκλειόμενες.

• Συγγενής (Ec).
• Πρωτοβάθμια (Επ):
  • με άγνωστη αιτία.
• Δευτερεύον (Es):
  • με γνωστή αιτία:
    • μεταθρομβωτικός;
    • μετατραυματικό;
    • άλλος.

Ανατομική ταξινόμηση (AS, AD, EP) χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται στην ανατομική εντόπιση της νόσου [στις επιφανειακές (AS), τις βαθιές (AD) ή τις διατιτρητικές (EP) φλέβες]. Η νόσος μπορεί να περιλαμβάνει ένα, δύο ή και τα τρία μέρη του φλεβικού συστήματος.

Για μια πιο λεπτομερή περιγραφή της θέσης της βλάβης στις επιφανειακές, βαθιές και διατρητικές φλέβες, χρησιμοποιείται μια ταξινόμηση ανατομικών τμημάτων.

Ανατομική ταξινόμηση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

• 1 - Επιφανειακές φλέβες (AS) / Τελαγγειεκτασίες/δικτυωτές / Μεγάλη σαφηνής φλέβα
• 2 - Πάνω από το γόνατο
• 3 - Κάτω από το γόνατο
• 4 - Μικρή σαφηνής φλέβα
• 5 - Άλλα / Βαθιές Φλέβες (Α)
• 6 - Κάτω κοίλη φλέβα / λαγόνιο
• 7 - Γενικά
• 8 - Εσωτερικό
• 9 - Εξωτερικό
• 10 - Πυελική / Μηριαία
• 11 - Γενικά
• 12 - Βαθιά
• 13 - Επιφανειακό
• 14 - Ιγνυακός μυς
• 15 - Πρόσθιος κνημιαίος, οπίσθιος κνημιαίος
• 16 - Μυϊκοί κλάδοι (όλοι ζευγαρωμένοι) / Διατρητικές φλέβες (EP)
• 17 - Μηριαία οστά
• 18 - Κνήμες

Παθοφυσιολογική ταξινόμηση (Pr, Po, Pr,o) της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Οι κλινικές εκδηλώσεις της φλεβικής δυσλειτουργίας μπορεί να οφείλονται σε παλινδρόμηση (Pr), απόφραξη (Po) ή και στα δύο (Pr,o). Δεδομένου ότι η σοβαρότητα της φλεβικής δυσλειτουργίας εξαρτάται από την τοποθεσία και την έκταση της παλινδρόμησης ή/και της απόφραξης, αυτές οι παράμετροι προσδιορίζονται χρησιμοποιώντας αμφίπλευρη αγγειοσάρωση. Για την απλοποίηση και την τυποποίηση των μετρήσεων, χρησιμοποιούνται καλά αναγνωρισμένες θέσεις φλεβικής απόφραξης: κάτω κοίλη φλέβα, λαγόνια, μηριαία, ιγνυακή και κνημιαία.

Ποσοτική αξιολόγηση της φλεβικής δυσλειτουργίας

Με βάση τη γνώμη των ειδικών που ανέπτυξαν την κλίμακα CEAP, πραγματοποιείται ποσοτική αξιολόγηση της φλεβικής δυσλειτουργίας για επιστημονική σύγκριση και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Αν και οι διαβαθμίσεις των συμπτωμάτων είναι υποκειμενικές, τα ίδια τα συμπτώματα είναι αντικειμενικά.

Αξιολόγηση της φυσικής ικανότητας

• 0 - Ασυμπτωματική πορεία
• 1 - Συμπτωματική πορεία, μπορεί να γίνει χωρίς υποστηρικτικά μέτρα
• 2 - Δεν μπορώ να τα καταφέρω χωρίς υποστηρικτική φροντίδα
• 3 - Η σωματική δραστηριότητα είναι δύσκολη ακόμη και με υποστηρικτικά μέτρα

[ 6 ]

Διαγνωστικά χρόνια φλεβική ανεπάρκεια στην εγκυμοσύνη

Μεταξύ των υποκειμενικών και αντικειμενικών συμπτωμάτων, τα ακόλουθα είναι κυρίαρχα:

• βαρύτητα και ενοχλητικός πόνος στα πόδια.
• πρήξιμο;
• ξηρό δέρμα;
• συμπτώματα που συχνά προηγούνται των θρομβοεμβολικών επιπλοκών:
  • ερύθημα του δέρματος πάνω από τη φλέβα.
  • πόνος κατά μήκος των φλεβών.
• η παρουσία κιρσών των κάτω άκρων και του περίνεου.

Καθώς η εγκυμοσύνη προχωρά, η συχνότητα εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων αυξάνεται, μειώνοντας μόνο την 5η-7η ημέρα της λοχείας. Καθώς η εγκυμοσύνη προχωρά, ο αριθμός των προσβεβλημένων περιοχών των φλεβών αυξάνεται, φτάνοντας στο μέγιστο κατά τη στιγμή του τοκετού.

Η συχνότητα εμφάνισης φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε έγκυες γυναίκες με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια είναι 10%, στην περίοδο μετά τον τοκετό - 6%.

Εκτός από την τυπική μαιευτική εξέταση, όλες οι ασθενείς υποβάλλονται σε εξέταση και ψηλάφηση κιρσών, βαθιών και κύριων υποδόριων φλεβών των κάτω άκρων, ακολουθούμενη από αξιολόγηση της κατάστασης του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων χρησιμοποιώντας την κλίμακα CEAP.

Ειδικές ερευνητικές μέθοδοι

Υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία

Η μελέτη των φλεβών σε έγκυες γυναίκες με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας αισθητήρες με συχνότητες 8 MHz (οπίσθια κνημιαία φλέβα, μεγάλες και μικρές σαφηνείς φλέβες) και 4 MHz (μηριαίες και ιγνυακές φλέβες).

Η εξέταση Doppler πραγματοποιείται για να προσδιοριστούν:

• βατότητα του βαθιά φλεβικού συστήματος.
• ακεραιότητα βαλβίδας·
• εντοπισμός περιοχών παλινδρόμησης σε διατρητικές φλέβες και αναστομώσεις.
• προσδιορισμός της παρουσίας και της θέσης θρόμβων αίματος.

Οι δοκιμασίες συμπίεσης χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση όχι μόνο της βατότητας των βαθιών φλεβών, αλλά και της βιωσιμότητας των βαλβίδων των βαθιών, υποδόριων και διατρητικών φλεβών. Κανονικά, κατά την εγγύς συμπίεση και την περιφερική αποσυμπίεση, η ροή του αίματος στις φλέβες των ποδιών σταματά.

Υπερηχογραφικές μέθοδοι απεικόνισης των φλεβών των κάτω άκρων

Ο υπέρηχος πραγματοποιείται σε συσκευή με γραμμικούς αισθητήρες 5-10 MHz. Η υπερηχογραφική αμφίδρομη αγγειοσάρωση προσδιορίζει:

• διάμετρος του αυλού των κύριων φλεβικών κορμών.
• παρουσία ή απουσία παλινδρόμησης·
• φλεβική βατότητα;
• η φύση της φλεβικής ροής αίματος.

Αιμοστασιόγραμμα

Σε όλες τις ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια συνιστάται να υποβάλλονται σε αιμοστασιόγραμμα μηνιαίως και δύο φορές κατά την περίοδο μετά τον τοκετό. Το αίμα από μια φλέβα συλλέγεται σε έναν τυπικό δοκιμαστικό σωλήνα που περιέχει 0,5 ml κιτρικού νατρίου με άδειο στομάχι στις 16-18, 28-30 και 36-38 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, καθώς και στις ημέρες 2-3 και 5-7 της περιόδου μετά τον τοκετό. Η μελέτη αιμόστασης περιλαμβάνει:

• συσσωμάτωση αιμοπεταλίων;
• ενεργοποιημένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης;
• πήξη;
• δείκτης προθρομβίνης;
• διαλυτά σύμπλοκα μονομερών ινώδους και/ή D-διμερούς·
• ινωδογόνο.

Εκτός από την τυπική αιμοστασιολογική μελέτη, σε έγκυες γυναίκες που πάσχουν από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, προσδιορίζονται παράγοντες που ευθύνονται για τη μείωση των ιδιοτήτων πήξης του αίματος: πρωτεΐνη C, αντιθρομβίνη III, πλασμινογόνο και χρόνος μπατραξοβίνης.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με τις ακόλουθες ασθένειες:

• οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση;
• υδρωπικία εγκύων γυναικών.
• λεμφοίδημα;
• χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια;
• κυκλοφορική ανεπάρκεια (ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακές βλάβες, μυοκαρδίτιδα, καρδιομυοπάθεια, χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια).
• νεφρική παθολογία (οξεία και χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, διαβητική σπειραματοσκλήρυνση, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεφροπάθεια κύησης).
• ηπατική παθολογία (κίρρωση, καρκίνος)
• οστεοαρθρική παθολογία (παραμορφωτική οστεοαρθρίτιδα, αντιδραστική πολυαρθρίτιδα).
• ιδιοπαθές ορθοστατικό οίδημα.

Οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση. Το οίδημα σε αυτή την ασθένεια εμφανίζεται ξαφνικά, συχνά στο πλαίσιο της πλήρους υγείας. Οι ασθενείς σημειώνουν ότι σε λίγες ώρες ο όγκος του άκρου έχει αυξηθεί σημαντικά σε σύγκριση με το αντίθετο άκρο.

Τις πρώτες ημέρες, η ανάπτυξη οιδήματος είναι προοδευτική, συνοδευόμενη από εκρηκτικούς πόνους στο άκρο, αυξημένο φλεβικό μοτίβο στον μηρό και στην περιοχή της βουβωνικής χώρας στην πάσχουσα πλευρά. Μετά από αρκετές εβδομάδες, το οίδημα γίνεται μόνιμο και, αν και τείνει να υποχωρεί (λόγω της επαναγγείωσης των θρομβωτικών μαζών και της μερικής αποκατάστασης της βατότητας των βαθιών φλεβών), σχεδόν ποτέ δεν εξαφανίζεται εντελώς. Η φλεβική θρόμβωση συνήθως επηρεάζει το ένα άκρο. Συχνά, το οίδημα επηρεάζει τόσο την κνήμη όσο και τον μηρό - η λεγόμενη λαγονομηριαία φλεβική θρόμβωση.

Οι αλλαγές στις επιφανειακές φλέβες (δευτερογενείς κιρσοί) εμφανίζονται μόνο αρκετά χρόνια μετά την οξεία θρόμβωση, μαζί με άλλα συμπτώματα χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.

Ένα επιπλέον κριτήριο για την οξεία φλεβική θρόμβωση είναι η απουσία τροφικών διαταραχών των επιφανειακών ιστών (υπερμελάγχρωση, λιποδερματοσκλήρυνση, τροφικό έλκος), οι οποίες συχνά απαντώνται στη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.

Το οίδημα που προκαλείται από την εγκυμοσύνη (υδρορροία στις έγκυες γυναίκες) εμφανίζεται συνήθως στο τέλος του δεύτερου - αρχή του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Δεν αλλάζει κατά τη διάρκεια της ημέρας, συχνά συνδυάζεται με αυξημένη πίεση και παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα (με την ανάπτυξη κύησης). Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση οιδήματος στα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης, την παρουσία κιρσών και την απουσία σημείων κύησης.

Λεμφοίδημα (λεμφόσταση, ελεφαντίαση). Οι διαταραχές της λεμφικής αποστράγγισης μπορεί να είναι συγγενείς (πρωτοπαθές λεμφοίδημα). Τα πρώτα σημάδια της νόσου ανιχνεύονται στην παιδική ηλικία, την εφηβεία ή τη νεαρή ηλικία (έως 35 ετών). Αρχικά, συνήθως παρατηρείται παροδική φύση οιδήματος, το οποίο αναπτύσσεται το δεύτερο μισό της ημέρας στο πόδι και την κνήμη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα συμπτώματα της νόσου εξαφανίζονται για αρκετές εβδομάδες ή και μήνες. Στη συνέχεια, σε μεταγενέστερα στάδια, το οίδημα γίνεται μόνιμο και μπορεί να καλύψει ολόκληρο το άκρο. Χαρακτηριστικό είναι το οίδημα τύπου μαξιλαριού του ποδιού. Οι κιρσοί στο πρωτοπαθές λεμφοίδημα είναι σπάνιοι.

Το δευτερογενές λεμφοίδημα είναι συχνότερα συνέπεια επαναλαμβανόμενων ερυσίπελων. Σε αυτή την περίπτωση, το οίδημα συνήθως αναπτύσσεται μόνο μετά το δεύτερο ή τρίτο οξύ επεισόδιο και στη συνέχεια επιμένει μόνιμα. Η ερυσίπελα εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Από αυτή την άποψη, με δευτερογενές λεμφοίδημα μεταλοιμώδους γένεσης, μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια παθολογίας του φλεβικού συστήματος: κιρσοί, τροφικές διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού.

Οστεοαρθρική παθολογία. Το οίδημα που οφείλεται σε φλεγμονώδεις ή εκφυλιστικές-δυστροφικές αλλαγές στις αρθρώσεις των κάτω άκρων είναι αρκετά εύκολο να διακριθεί. Είναι σχεδόν πάντα τοπικό, εμφανίζεται στην περιοχή της προσβεβλημένης άρθρωσης κατά την οξεία περίοδο της νόσου και συνδυάζεται με έντονο σύνδρομο πόνου και περιορισμένη κίνηση στην προσβεβλημένη άρθρωση. Η παραμόρφωση των περιβαλλόντων ιστών (ψευδοοίδημα) γίνεται μόνιμη με μακρά πορεία και συχνές εξάρσεις. Οι ασθενείς με οίδημα που οφείλεται σε άρθρωση χαρακτηρίζονται από πλατυποδία και βλαισότητα του ποδιού. Συνήθως, αυτή η παθολογία ανιχνεύεται πριν από την εγκυμοσύνη, γεγονός που διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση.

Παθήσεις εσωτερικών οργάνων. Η σοβαρή παθολογία των εσωτερικών οργάνων μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οιδήματος στα άπω μέρη και των δύο (πάντα!) άκρων. Η σοβαρότητα των κλινικών σημείων της υποκείμενης παθολογίας (δύσπνοια, ολιγουρία κ.λπ.) σχεδόν ποτέ δεν αφήνει καμία αμφιβολία για τη φύση του οιδηματικού συνδρόμου.

Η χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια είναι μια σπάνια παθολογία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι διαταραχές στην αρτηριακή παροχή αίματος στα κάτω άκρα μπορεί να συνοδεύονται από οίδημα μόνο στην περίπτωση κρίσιμης ισχαιμίας, δηλαδή στο τελικό στάδιο της νόσου. Το οίδημα αναπτύσσεται υποπεριτονιακά, επηρεάζοντας μόνο τη μυϊκή μάζα της κνήμης. Κατά την εξέταση, δίνεται προσοχή στην ωχρότητα και την ψυχρότητα του δέρματος, στη μείωση της τριχοφυΐας του προσβεβλημένου άκρου, στην απουσία ή την απότομη εξασθένηση του παλμού των κύριων αρτηριών (κνημιαία, ιγνυακή, μηριαία).

Λιποίδημα. Αυτός ο όρος αναφέρεται σε μια συμμετρική αύξηση του όγκου του υποδόριου λιπώδους ιστού μόνο στην κνήμη. Αυτό οδηγεί στην εμφάνιση αρκετά χαρακτηριστικών περιγραμμάτων αυτού του τμήματος του άκρου, διατηρώντας παράλληλα τον αμετάβλητο όγκο και το σχήμα του μηρού και του ποδιού. Ταυτόχρονα, αυτή η πάθηση δεν μπορεί να ονομαστεί οίδημα, αν και έτσι διατυπώνουν οι ασθενείς το κύριο παράπονό τους. Η ψηλάφηση της κνήμης σε αυτούς τους ασθενείς συχνά προκαλεί πόνο.

Η αιτιολογία αυτής της πάθησης είναι άγνωστη και πιθανότατα πρόκειται για κληρονομικό ελάττωμα του υποδόριου ιστού, καθώς το λιποίδημα διαγιγνώσκεται μόνο σε γυναίκες. Παρόμοια εικόνα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε γυναίκες συγγενείς στην κατιούσα ή ανιούσα γραμμή.

Η υπερηχογραφική ντοπλερογραφία και η αμφίπλευρη αγγειοσάρωση επιτρέπουν τον προσδιορισμό της κατάστασης του φλεβικού συστήματος με υψηλή ακρίβεια και την ανίχνευση οξείας θρομβωτικής βλάβης ή χρόνιας φλεβικής παθολογίας. Επιπλέον, η αγγειοσάρωση μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της αιτίας του οιδήματος από τη φύση των αλλαγών στον υποδόριο ιστό. Το λεμφοίδημα χαρακτηρίζεται από την απεικόνιση καναλιών γεμάτων με διάμεσο υγρό. Στη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, η υπερηχογραφική εικόνα του υποδόριου λιπώδους ιστού μπορεί να συγκριθεί με μια «χιονοθύελλα». Αυτά τα δεδομένα συμπληρώνουν τις προηγουμένως ληφθείσες πληροφορίες και βοηθούν στον προσδιορισμό του οποίου η παθολογία του συστήματος (φλεβικό ή λεμφικό) παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στη γένεση του οιδηματικού συνδρόμου.

Θεραπεία χρόνια φλεβική ανεπάρκεια στην εγκυμοσύνη

Ο στόχος της θεραπείας της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι η πρόληψη της εξέλιξης της νόσου, η μείωση της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων και η πρόληψη της ανάπτυξης θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Ανάπτυξη θρομβοεμβολικών επιπλοκών (θρομβοφλεβίτιδα, κιρσοθρομβοφλεβίτιδα, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή).

Μη φαρμακευτική θεραπεία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η πιο σύγχρονη μέθοδος μη ειδικής πρόληψης και θεραπείας της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η χρήση ειδικών καλτσών συμπίεσης 1ης-2ης κατηγορίας συμπίεσης, συμπεριλαμβανομένων των νοσοκομειακών καλτσών. Οι μελέτες που διεξήχθησαν σχετικά με την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών καλτσών 1ης-2ης κατηγορίας συμπίεσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στην περίοδο μετά τον τοκετό έχουν δείξει ότι η χρήση τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της περιόδου μετά τον τοκετό συμβάλλει στην επιτάχυνση της φλεβικής ροής αίματος στα κάτω άκρα και βελτιώνει τις υποκειμενικές αισθήσεις των ασθενών. Σύμφωνα με τα δεδομένα υπερήχων, οι ασθενείς που χρησιμοποίησαν προϊόντα από θεραπευτικά καλτσάκια 1ης-2ης κατηγορίας συμπίεσης παρουσίασαν μια πιο έντονη μείωση στη διάμετρο των φλεβικών κορμών στην περίοδο μετά τον τοκετό.

Οι ασθενείς πρέπει να χρησιμοποιούν καλσόν συμπίεσης καθημερινά καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, για τουλάχιστον 4-6 μήνες.

Η χρήση μέσων συμπίεσης δεν προκαλεί αξιόπιστες αλλαγές στο αιμοστασιόγραμμα, γεγονός που επιτρέπει τη χρήση τους κατά τον τοκετό (τόσο μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα όσο και κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής). Η αντιθρομβωτική δράση των ιατρικών καλτσών συμπίεσης σχετίζεται κυρίως με την επιτάχυνση της φλεβικής ροής του αίματος, μειώνοντας τη στάση του αίματος. Η χρήση της θεραπείας συμπίεσης αποτρέπει τη βλάβη των αιμοφόρων αγγείων (με την υπερβολική τους έκταση), εξαλείφοντας μία από τις αιτίες των θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Η χρήση αντιθρομβοεμβολικών καλτσών στη μαιευτική σε έγκυες γυναίκες που πάσχουν από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια μειώνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά 2,7 φορές. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, οι συμπίεσης καλτσών βελτιώνουν τη μητροπλακουντιακή ροή αίματος.

Φαρμακευτική θεραπεία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Μία από τις πιο σημαντικές μεθόδους αντιμετώπισης της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι η χρήση τοπικών μορφών. Η ευκολία χρήσης και η έλλειψη συστηματικής δράσης την καθιστούν απαραίτητη, ειδικά στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης. Συχνότερα χρησιμοποιούνται οι αλοιφές και οι γέλες που περιέχουν ηπαρίνη, οι οποίες ποικίλλουν σε αποτελεσματικότητα και περιεκτικότητα σε ηπαρίνη νατρίου (από 100 έως 1000 IU). Οι γέλες είναι κάπως πιο αποτελεσματικές από τις αλοιφές.

Η χρήση τοπικών παραγόντων μειώνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων φλεβικής ανεπάρκειας, όπως οίδημα, κόπωση, βάρος και κράμπες στους μύες της γάμπας. Στο πλαίσιο της θεραπείας, συνήθως δεν υπάρχουν παρενέργειες. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θεραπεία συμπίεσης συχνά συνδυάζεται με μορφές γέλης ηπαρίνης και δεν συνιστάται ο συνδυασμός της με μορφές αλοιφής (λόγω του λιπαρού συστατικού στην αλοιφή, το οποίο παρατείνει τη διαδικασία απορρόφησης και αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης δερματικής λοίμωξης).

Οι τοπικές μορφές ηπαρίνης έχουν αρκετά αποτελεσματική συμπτωματική δράση στη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, αλλά δεν έχουν σημαντική προληπτική δράση στις φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Έτσι, η χρήση ενός τοπικού παράγοντα στη θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας μπορεί να είναι μόνο μια προσθήκη στην κύρια θεραπεία.

Τα φάρμακα εκλογής στη φαρμακευτική θεραπεία είναι τα φλεβοτονικά (διπυριδαμόλη, κ.λπ.). Η φαρμακευτική θεραπεία συνταγογραφείται για έντονα κλινικά συμπτώματα: πόνο στα κάτω άκρα, οίδημα, κ.λπ. (κλινική κατηγορία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας C3 και άνω).

Η πιο αποτελεσματική είναι η διοσμίνη + εσπεριδίνη, η οποία αποτελείται από μικρονισμένα φυτικά βιοφλαβονοειδή: διοσμίνη 450 mg (90%) και εσπεριδίνη 50 mg (10%). Σύμφωνα με πειραματικές και κλινικές μελέτες, η διοσμίνη + εσπεριδίνη δεν έχει τοξικές, εμβρυοτοξικές και μεταλλαξιογόνες ιδιότητες, είναι καλά ανεκτή από τις γυναίκες και έχει έντονη φλεβοτονική δράση. Υπό την επίδραση της νορεπινεφρίνης, η εκτασιμότητα των κιρσών πλησιάζει το φυσιολογικό. Το φάρμακο έχει επίσης έντονη θετική επίδραση στην λεμφική αποστράγγιση. Οδηγεί σε σημαντική αύξηση της εκροής της λέμφου από το προσβεβλημένο άκρο λόγω της αυξημένης περισταλτικής των λεμφικών αγγείων και της αύξησης της ογκοτικής πίεσης. Μια εξίσου σημαντική επίδραση του φαρμάκου είναι η πρόληψη της μετανάστευσης, της προσκόλλησης και της ενεργοποίησης των λευκοκυττάρων - ένας σημαντικός κρίκος στην παθογένεση των τροφικών διαταραχών στη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.

Το φάρμακο συνιστάται να λαμβάνεται 1 δισκίο 2 φορές την ημέρα, ξεκινώντας από το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η διάρκεια της θεραπείας είναι 1 μήνας, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να παραταθεί. Η χρήση μικρονισμένων φλαβονοειδών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βοηθά στην επιτάχυνση της φλεβικής ροής αίματος στα κάτω άκρα, βελτιώνοντας τις υποκειμενικές αισθήσεις των ασθενών. Μεταξύ των γυναικών που έλαβαν θεραπεία, η συχνότητα των θρομβοεμβολικών επιπλοκών μειώνεται σημαντικά (ίδια δεδομένα). Η χρήση του φαρμάκου σε έγκυες γυναίκες οδηγεί σε σημαντική μείωση του κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και στην περίοδο μετά τον τοκετό, βελτίωση της κατάστασης των κάτω άκρων και μείωση των υποκειμενικών και αντικειμενικών συμπτωμάτων.

Η χρήση ενός συνόλου μέτρων, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας συμπίεσης, των τοπικών παραγόντων και των φλεβοτροπικών φαρμάκων, δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα.

Χειρουργική θεραπεία χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιορίζεται κυρίως σε θεραπευτικά μέτρα, καθώς η χειρουργική διόρθωση σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται μόνο σε περίπτωση θρομβοεμβολικών επιπλοκών (θρομβοφλεβίτιδα εγγύς του άνω τριτημορίου του μηρού, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση).

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε σοβαρές περιπτώσεις (CVI C3 και άνω) ή εάν εμφανιστούν επιπλοκές, ενδείκνυται η συμβουλή αγγειοχειρουργού ή φλεβολόγου. Μετά από συμβουλή φλεβολόγου ή αγγειοχειρουργού, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δυνατή η συντηρητική θεραπεία χωρίς νοσηλεία.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Μετά το τέλος της εγκυμοσύνης, συνήθως παρατηρείται βελτίωση (τόσο σε περίπτωση βλάβης των άκρων όσο και σε κιρσούς του περινέου), ωστόσο, κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, συνιστάται η συνέχιση της χρήσης τοπικών και συμπιεστικών παραγόντων για 4-6 μήνες (η περίοδος με τον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών). Στο μέλλον, εάν τα συμπτώματα της CVI επιμένουν, είναι απαραίτητη η συμβουλή ενός αγγειακού χειρουργού ή φλεβολόγου για την επιλογή μιας θεραπευτικής στρατηγικής.

Πρόληψη

Οι κιρσοί αποτελούν πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη θρόμβωσης, καθώς οι αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα και η επιβράδυνση της ροής του αίματος είναι οι σημαντικότερες αιτίες σχηματισμού θρόμβων. Με αντίστοιχες αλλαγές στις ιδιότητες συγκόλλησης-συσσώρευσης των αιμοσφαιρίων και στον πλασματικό σύνδεσμο της αιμόστασης (ο οποίος διευκολύνεται από τη φλεβική συμφόρηση και την τυρβώδη ροή του αίματος), εμφανίζονται θρόμβοι σε αυτές. Γι' αυτό η εξάλειψη αυτών των παραγόντων βοηθά στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι αποτελούν μια δυνητικά αποτρέψιμη αιτία μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε νεαρές υγιείς γυναίκες είναι 1-3 ανά 10.000 γυναίκες. Η εγκυμοσύνη αυξάνει αυτόν τον κίνδυνο κατά 5 φορές. Ευτυχώς, ο απόλυτος κίνδυνος εμφάνισης κλινικά σημαντικής θρομβοεμβολικής επιπλοκής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή μετά τον τοκετό είναι σχετικά χαμηλός. Ωστόσο, παρά τα χαμηλά απόλυτα στοιχεία, η πνευμονική εμβολή είναι η κύρια αιτία μητρικής θνησιμότητας μετά τον τοκετό, με συχνότητα εμφάνισης 1 ανά 1000 γεννήσεις, ενώ η μοιραία έκβαση είναι 1 ανά 100.000 γεννήσεις. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης αυτής της επιπλοκής εμφανίζεται κατά την περίοδο μετά τον τοκετό. Πολλοί ερευνητές σημειώνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης αυξάνεται απότομα (20 φορές) κατά την περίοδο μετά τον τοκετό σε σύγκριση με την αντίστοιχη ηλικιακή ομάδα μη εγκύων γυναικών. Το κάπνισμα, τα προηγούμενα επεισόδια θρομβοεμβολικών επιπλοκών και οι κληρονομικές μορφές θρομβοφιλίας αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης αυτής της επιπλοκής σε έγκυες γυναίκες.

Σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, η συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών αυξάνεται στο 10%.

Οι πιο σύγχρονες και αποτελεσματικές μέθοδοι πρόληψης θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε γυναίκες που πάσχουν από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν τη χορήγηση συμπληρωμάτων ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (νατρική δαλτεπαρίνη, νατριούχος ενοξαπαρίνη, ασβεστιούχος ναδροπαρίνη, κ.λπ.). Η δόση του φαρμάκου και η διάρκεια της θεραπείας επιλέγονται ξεχωριστά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Η χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους ομαλοποιεί γρήγορα τους δείκτες του αιμοστασίου. Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Η χρήση τους συνήθως δεν συνοδεύεται από παρενέργειες και δεν αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη ζωή είναι ευνοϊκή.