Πνευμονία από νοσοκομείο

Η ενδονοσοκομειακή πνευμονία αναπτύσσεται τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Τα πιο συχνά παθογόνα είναι τα αρνητικά κατά gram βάκιλλοι και ο Staphylococcus aureus. μικροοργανισμών που είναι ανθεκτικοί στα φάρμακα είναι ένα σημαντικό πρόβλημα. Τα αίτια είναι τα ίδια όπως και για την πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, αλλά η πνευμονία σε αεριζόμενους ασθενείς μπορεί επίσης να σχετίζεται με επιδείνωση της οξυγόνωσης και αύξηση της έκκρισης της τραχείας. Η διάγνωση είναι ύποπτο βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις και ακτινογραφία θώρακος και επιβεβαιώνεται από την βακτηριολογική εξέταση του αίματος ή δειγμάτων από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά. Η νοσοκομειακή πνευμονία νοσοκομείων έχει δυσμενή πρόγνωση, εν μέρει λόγω της ταυτόχρονης παθολογίας.

[1], [2]

Αιτίες νοσοκομειακή πνευμονία

Η πιο συνηθισμένη αιτία νοσοκομειακής πνευμονίας είναι η μικροαπνοή των βακτηρίων που αποικίζουν το στοματοφάρυγγα και την άνω αναπνευστική οδό σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο.

Τα παθογόνα και το φάσμα της αντίστασης τους στα αντιβιοτικά ποικίλλουν σε διαφορετικά ιδρύματα και μπορούν να διαφέρουν μέσα στο ίδιο ίδρυμα σε σύντομο χρονικό διάστημα (για παράδειγμα, μηνιαίως). Σε γενικές γραμμές, το πιο σημαντικό παθογόνο είναι η Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), η οποία εμφανίζεται πιο συχνά πνευμονίες αποκτηθεί σε εντατική θεραπεία, και σε ασθενείς με κυστική ίνωση, ουδετεροπενία, νωρίς το AIDS και βρογχιεκτασία. Άλλες σημαντικές οργανισμούς - εντερικής χλωρίδας Gram-αρνητικά (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) και ευαίσθητη και ανθεκτικού σε μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae και του Haemophilus influenzae είναι πιο συχνές όταν πνευμονία αναπτύσσεται εντός 4-7 ημερών μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και εντερική gram-αρνητικών οργανισμών με την αύξηση της διάρκειας της διασωλήνωσης.

Προηγούμενες αντιβιοτική θεραπεία αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα πολυμικροβιακές λοιμώξεις, την αντίσταση του σώματος, ιδιαίτερα ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus μόλυνση και Pseudomonas. Η μόλυνση με ανθεκτικούς οργανισμούς αυξάνει σημαντικά τη θνησιμότητα και περιπλέκει την πορεία της νόσου.

Τα γλυκοκορτικοειδή σε υψηλές δόσεις αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης με Legionella και Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Παράγοντες κινδύνου

Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση με τεχνητό αερισμό είναι ο μεγαλύτερος κοινός κίνδυνος. η πνευμονία που σχετίζεται με την πνευμονία είναι περισσότερο από το 85% όλων των περιπτώσεων, η πνευμονία εμφανίζεται στο 17-23% των ασθενών στον αναπνευστήρα. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση παρέχει προστασία των αεραγωγών, βήχα και εξασθενίζει βλεννοκροσσωτή κάθαρση και διευκολύνει τα βακτήρια γονιμοποίησης έκκριση την μικρο η οποία συσσωρεύεται επάνω από το φουσκωμένο cuff του ενδοτραχειακού σωλήνα. Επιπλέον, τα βακτήρια σχηματίζουν ένα βιοφίλμ στον ενδοτραχειακό σωλήνα, ο οποίος τα προστατεύει από τα αντιβιοτικά και την ανοσία του ξενιστή.

Σε μη-διασωληνωμένους ασθενείς παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν προηγούμενες αντιβιοτική θεραπεία, υψηλή γαστρικό ρΗ (λόγω της προφυλακτική θεραπεία του έλκους στρες) και ταυτόχρονη καρδιακή, πνευμονική, ηπατική, και νεφρική ανεπάρκεια. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την μετεγχειρητική πνευμονία είναι η ηλικία άνω των 70 ετών, η χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή ή θωρακική κοιλότητα και η εξαρτώμενη λειτουργική κατάσταση.

[7], [8], [9], [10], [11]

Συμπτώματα νοσοκομειακή πνευμονία

Γενικά, τα συμπτώματα της νοσοκομειακής πνευμονίας σε μη διασωληνωμένους ασθενείς είναι τα ίδια όπως και για την πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα. Νοσοκομειακή πνευμονία σε κριτικά βαριά, μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς συχνότερα προκαλεί πυρετό και αυξημένο αναπνευστικό ρυθμό και / ή τον καρδιακό ρυθμό ή δείκτες αναπνοής iz¬menenie πυώδη ζουμ τύπο ή επιδείνωση της υποξαιμίας. Θα πρέπει να αποκλεισθεί μη λοιμώδεις αιτία της επιδείνωσης της πνευμονικής λειτουργίας, όπως το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), πνευμοθώρακα και πνευμονικό οίδημα.

Έντυπα

Η πνευμονία που έχει αποκτηθεί από το νοσοκομείο περιλαμβάνει την πνευμονία που σχετίζεται με τον αερισμό, την μετεγχειρητική πνευμονία και την πνευμονία, η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς χωρίς μηχανικό αερισμό, αλλά νοσηλεύεται σε νοσοκομεία σε μεσαία ή σοβαρή κατάσταση.

[12], [13], [14], [15],

Επιπλοκές και συνέπειες

Η θνησιμότητα που σχετίζεται με νοσοκομειακή πνευμονία λόγω της Gram-αρνητικής μόλυνσης είναι περίπου 25-50%, παρά τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών αντιβιοτικών. Δεν είναι σαφές εάν ο θάνατος είναι το αποτέλεσμα μιας μεγάλης ασθένειας ή πνευμονίας. Ο κίνδυνος θανάτου στις γυναίκες είναι υψηλότερος. Η θνησιμότητα από πνευμονία που προκαλείται από Staphylococcus aureus, από 10 έως 40%, εν μέρει λόγω της σοβαρότητας της συννοσηρές συνθήκες (π.χ., η ανάγκη για εξαερισμό, τους ηλικιωμένους, χημειοθεραπεία καρκίνου, χρόνιας πνευμονικής νόσου).

[16], [17], [18]

Διαγνωστικά νοσοκομειακή πνευμονία

Η διάγνωση είναι ατελής. Σχεδόν πνευμονία συχνά υποψία με βάση την εμφάνιση ενός νέου διηθήματος σε ακτινογραφία θώρακος ή λευκοκυττάρωση. Ωστόσο, δεν υπάρχουν συμπτώματα της νοσοκομειακής πνευμονίας, σημεία ή ακτινολογικά ευρήματα δεν είναι ευαίσθητα ή ειδικά για τη διάγνωση, καθώς τα συμπτώματα μπορεί να προκληθεί από ατελεκτασία, πνευμονική εμβολή ή πνευμονικό οίδημα και μπορεί να είναι μέρος της κλινικής εικόνας του ARDS. Σκοπιμότητα χρώση Gram, πτύελα και βιολογικές μελέτες της ενδοτραχειακής αναρροφήσεις είναι αμφισβητήσιμη, επειδή τα δείγματα είναι συχνά μολυσμένα με βακτήρια τα οποία είναι ή αποικίσει ή παθογόνων, έτσι ώστε η θετική καλλιέργεια δεν υποδεικνύει απαραίτητα μια αιτιολογικός ρόλος του απομονωμένου μικροοργανισμού. Βρογχοσκοπική εκκρίσεις φράχτη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, κατά πάσα πιθανότητα παρέχει μια πιο ισχυρή δείγμα, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης είναι αμφιλεγόμενη. Η μελέτη των φλεγμονωδών μεσολαβητών στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα μπορεί να παίζει ρόλο στη διάγνωση και στο μέλλον? π.χ., η συγκέντρωση του διαλυτού ενεργοποίησης υποδοχέα που εκφράζεται μυελοειδή κύτταρα (αυτή η πρωτεΐνη εκφράζεται από κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος κατά τη διάρκεια της μόλυνσης) μεγαλύτερη από 5 pg / ml μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση βακτηριακές και μυκητιακές πνευμονία από μη-μολυσματικές αιτίες των κλινικά και ακτινολογικά αλλαγές σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση, και το μόνο εύρημα που προσδιορίζει με αξιοπιστία και η πνευμονία, και να το αναγκάσει να καλλιέργειας του μικροοργανισμού είναι μια αναπνευστική παθογόνο που απομονώνεται από το αίμα ή πλευριτικού υγρού.

[19], [20]

Θεραπεία νοσοκομειακή πνευμονία

Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν δείκτη κινδύνου πνευμονίας τόσο χαμηλό ώστε να είναι απαραίτητο να αναζητηθεί μια εναλλακτική διάγνωση. Παρόλα αυτά, η θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας διεξάγεται με αντιβιοτικά που επιλέγονται εμπειρικά, με βάση τη φύση της αντίληψης ορισμένων παραγόντων κινδύνου στον ασθενή και στις συνθήκες.

Η ανεξέλεγκτη χρήση αντιβιοτικών είναι ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη αντιμικροβιακής αντοχής. Ως εκ τούτου, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με το διορισμό ενός ευρέος φάσματος φαρμάκων που αντικαθίστανται από το πιο συγκεκριμένο φάρμακο αποτελεσματικό έναντι των μικροοργανισμών που εντοπίζονται στην καλλιέργεια. Εναλλακτικές στρατηγικές για τον περιορισμό αντίσταση, η οποία δεν έχει αποδεδειγμένη απόδοση περιλαμβάνουν την παύση των αντιβιοτικών μετά από 72 ώρες σε ασθενείς των οποίων οι παράμετροι του πνευμονικών λοιμώξεων έχουν μειωθεί σε λιγότερο από 6, και την τακτική εναλλαγή των εμπειρικά συνταγογραφηθεί αντιβιοτικά (π.χ., 3-6 μήνες).

Ατομικά αντιβιοτικά

Υπάρχουν πολλοί τρόποι, αλλά θα πρέπει να περιλαμβάνει αντιβιοτικά που καλύπτουν ανθεκτικά Gram-αρνητικών και Gram-θετικών μικροοργανισμών. Οι επιλογές περιλαμβάνουν καρβαπενέμες (ιμιπενέμη-σιλαστατίνη vnugrivenno 500 mg κάθε 6 ώρες, ή 1-2 g του meropenem ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες), μονοβακτάμες (αζτρεονάμη 1-2 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες), ή antipsevdomonadnye βήτα-λακτάμης (3 g τικαρκιλλίνη ενδοφλεβίως είτε με χωρίς κλαβουλανικό οξύ κάθε 4 ώρες, 3 g πιπερακιλλίνη ενδοφλεβίως με ή χωρίς ταζοβακτάμης κάθε 4-6 ώρες, 2 g κεφταζιδίμης ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες, ή 1-2 γρ κεφεπίμης ανά 12 ώρες), αποδίδεται χωριστά ή σε συνδυασμό με μια αμινογλυκοσίδη (γενταμικίνη ή τομπραμυκίνη 1.7 mg / kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες ή 5-6 mg / kg μία φορά την ημέρα και και αμικασίνη 15 mg / kg κάθε 24 ώρες) και / ή βανκομυκίνη 1 g κάθε 12 ώρες. Η λινεζολίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ορισμένες λοιμώξεις του πνεύμονα, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών σε μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA), ιδιαίτερα σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να διατεθούν σε βανκομυκίνη. Η δαπτομυκίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία πνευμονικών λοιμώξεων.

Πρόληψη

Μη-επεμβατικό αερισμό με συνεχή θετική πίεση αεραγωγού (CPAP) ή biurovnevoe θετικής πίεσης αεραγωγού (BiPAP) αποτρέπει διαταραχής της προστασίας των αεραγωγών που εμφανίζεται όταν ενδοτραχειακή διασωλήνωση και εξαλείφει την ανάγκη για διασωλήνωση σε ορισμένους ασθενείς. Μια ημι-κατακόρυφη ή κάθετη θέση μειώνει τον κίνδυνο αναρρόφησης και πνευμονίας σε σύγκριση με την πρηνή θέση.

Η συνεχής αναρρόφηση της υπογλώσσιας έκκρισης μέσω ενός ειδικού σωλήνα διασωλήνωσης που συνδέεται με τον αναρροφητήρα πιθανώς μειώνει τον κίνδυνο αναρρόφησης.

Επιλεκτική απολύμανση του στοματοφάρυγγα (η χρήση των τοπικών μορφών γενταμυκίνη, κολιστίνη και κρέμα Βανκομυκίνη) ή ολόκληρο το γαστρεντερικό σωλήνα (χρησιμοποιώντας πολυμυξίνη, μία αμινογλυκοσίδη ή κινολόνης και / ή νυστατίνη ή αμφοτερικίνη Β), προφανώς επίσης αποτελεσματική, αν και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο του αποικισμού από ανθεκτικούς οργανισμούς.

Η πνευμονία που αποκτάται από το νοσοκομείο εμποδίζεται με την παρακολούθηση της καλλιέργειας και των βρόγχων αερισμού ή των ενδοτραχειακών σωλήνων.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]