Γοοπανατριαιμία

Η υπονατριαιμία είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό μικρότερη από 135 mmol / l. Κανονικά, η μείωση της πρόσληψης νατρίου στο σώμα δεν οδηγεί στην ανάπτυξη υπονατριαιμίας, καθώς η απελευθέρωση του νερού μειώνεται επίσης.

[1], [2], [3], [4], [5],

Αιτίες γυναικοδυναμία

Στην παθολογία, οι αιτίες της υπονατριαιμίας είναι καταστάσεις που σχετίζονται με:

• με απώλειες νικελίου και επινεφριδίων, υπό την προϋπόθεση ότι η απώλεια ηλεκτρολύτη υπερβαίνει τη συνολική πρόσληψη αυτού στο σώμα.
• με αραίωση αίματος (λόγω υπερβολικής πρόσληψης νερού για πολυδιψία ή αυξημένης παραγωγής ADH στο σύνδρομο δυσανάλογης παραγωγής ADH).
• με την ανακατανομή του νατρίου μεταξύ των εξωκυττάριων και ενδοκυτταρικών τομέων, που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της υποξίας, της παρατεταμένης χρήσης του digitalis και της υπερβολικής κατανάλωσης αιθανόλης.

Οι παθολογικές απώλειες νατρίου ταξινομούνται ως εξω-νεφρική (εξωγενής) και νεφρική (νεφρική).

Βασικές εξωνεφρικής πηγές απώλεια νατρίου: το γαστρεντερικό (έμετος, διάρροια, συρίγγια, παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα), του δέρματος (η απώλεια του ιδρώτα κατά τη διάρκεια της θερμικής έκθεσης, κυστική ίνωση, το δέρμα βλάβες που οφείλονται σε εγκαύματα, φλεγμονή), μαζική αιμορραγία, παρακέντηση, παγίδευση του αίματος λόγω εκτεταμένες κακώσεις σκέλος , επέκταση των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων. Απώλειες νατρίου στα ούρα μπορεί να λάβει χώρα τόσο στο μη τροποποιημένο νεφρό (χρησιμοποιώντας οσμωτική διουρητικά, αλατοκορτικοειδών ανεπάρκεια) και σε νεφρική παθολογία.

Βασικές νεφρική νόσο, που οδηγεί στην απώλεια του νατρίου - χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, neoliguricheskaya οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η περίοδος αποκατάστασης μετά ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, solteryayuschie νεφροπάθειας: αφαίρεση αποφρακτική νεφροπάθεια, νεφρασβέστωση, διάμεση νεφρίτιδα, κυστική μυελό νόσου των νεφρών (nefronoftiz, σπογγώδες μυελική νόσος) , το σύνδρομο του Bartter. Για όλες αυτές οι καταστάσεις χαρακτηρίζονται από την ανικανότητα του επιθηλίου των νεφρικών σωληναρίων για να απορροφηθεί νατρίου είναι φυσιολογικό ακόμα και σε συνθήκες μέγιστης ορμονική διέγερση της επαναρρόφηση του.

 Δεδομένου ότι η συνολική περιεκτικότητα σε νερό στο σώμα σχετίζεται στενά με τον όγκο του ΗΚΓ, πρέπει να εξεταστεί η υπονατριαιμία μαζί με την κατάσταση του υγρού: υποογκαιμία, νορβηγολία και υποβιολεμία.

Οι κύριες αιτίες της υπονατριαιμίας

Υπονατριαιμία με υποογκαιμία (μείωση σε OBO και Na, ωστόσο, το επίπεδο νατρίου μειώνεται σχετικά περισσότερο)

Απώλεια εκτός τοποθεσίας

• Γαστρεντερικό: έμετος, διάρροια.
• Αποκλεισμός στους χώρους:  παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα, απόφραξη του λεπτού εντέρου, ραβδομυόλυση, εγκαύματα.

Απώλεια νεφρών

• Υποδοχή των διουρητικών.
• Ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδών.
• Οσμωτική διούρηση (γλυκόζη, ουρία, μαννιτόλη).
• Solteryayuschaya νεφροπάθεια.

Υπονατριαιμία με νορβιολεμία (αύξηση στο OBO, κοντά στο φυσιολογικό επίπεδο Na)

• Υποδοχή των διουρητικών.
• Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδούς.
• Gipotireoz.
• Πρωτογενής πολυδιψία.

Συνθήκες που αυξάνουν την απελευθέρωση ADH (μετεγχειρητικά οπιοειδή, πόνο, συναισθηματικό στρες).

Σύνδρομο ανεπαρκούς έκκρισης ADH.

Υπονατριαιμία με υπερβολία (μείωση της συνολικής περιεκτικότητας σε Na στο σώμα, σχετικά μεγαλύτερη αύξηση της PSB).

Διαταραχές των επινεφριδίων.

• Κίρρωση.
• Καρδιακή ανεπάρκεια.
• Νεφρική δυσλειτουργία.
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Νεφροτικό σύνδρομο

[6], [7], [8], [9], [10]

Συμπτώματα γυναικοδυναμία

Τα συμπτώματα της υπονατριαιμίας είναι η ανάπτυξη νευρολογικών συμπτωμάτων (από ναυτία, κεφαλαλγία, απώλεια συνείδησης σε κώμα και θάνατο). Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της υπονατριαιμίας όσο και από τους ρυθμούς ανάπτυξης της. Η ταχεία μείωση του ενδοκυτταρικού νατρίου περιπλέκεται από την κίνηση του νερού μέσα στο κύτταρο, που μπορεί να οδηγήσει σε  οίδημα του εγκεφάλου. Η συγκέντρωση νατρίου στον ορό κάτω από 110-115 mmol / l αντιπροσωπεύει κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς και απαιτεί εντατική θεραπεία.

Τα κύρια συμπτώματα περιλαμβάνουν εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ωστόσο, στην περίπτωση που η υπονατριαιμία συνοδεύεται από παραβιάσεις της συνολικής περιεκτικότητας σε νάτριο στο σώμα, μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις αλλαγής του όγκου του υγρού. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων καθορίζεται από το βαθμό υπονατριαιμίας, το ρυθμό ανάπτυξης, την αιτία, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Γενικά, οι ηλικιωμένοι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις αναπτύσσουν περισσότερα συμπτώματα από τους νεότερους ασθενείς σε αλλιώς υγιείς ασθενείς. Τα συμπτώματα είναι πιο σοβαρά με την ταχέως αναπτυσσόμενη υπονατριαιμία. Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν να εκδηλώνονται με μείωση στην οσμωτικότητα του πλάσματος μικρότερη από 240 mOsm / kg.

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ασαφή και συνίστανται κυρίως σε αλλαγές στην ψυχική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής της προσωπικότητας, της υπνηλίας και της μειωμένης συνείδησης. Με μείωση στο νάτριο στο πλάσμα κάτω από 115 meq / l, μπορεί να αναπτυχθεί κλιμάκωση, υπερβολική νευρομυϊκή διέγερση, σπασμοί, κώμα και θάνατος. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σοβαρή υπονατριαιμία μπορούν να αναπτύξουν σοβαρό οίδημα του εγκεφάλου, πιθανόν να οφείλεται στο γεγονός ότι τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη αναστέλλουν την Na / K ΑΤΡάσης και να μειώσει την απέκκριση των διαλυμένων ουσιών από τα κύτταρα του εγκεφάλου. Πιθανές συνέπειες περιλαμβάνουν καρδιακή προσβολή του υποθαλάμου και του οπίσθιου μέρους της υπόφυσης, καθώς και μερικές φορές το σχηματισμό ενός εγκεφαλικού στελέχους με κήλη.

[11], [12], [13], [14]

Έντυπα

Ο κύριος μηχανισμός για την ανάπτυξη της υπονατριαιμίας - απώλεια νατρίου ή διακοπή της κατανομής του νερού - καθορίζει την αιμοδυναμική παραλλαγή της υπονατριαιμίας: υποβολημική, υπερβολική ή ισοβλεμική.

Gykopolymessa gypodatriemia

Hypovolemic υπονατριαιμία αναπτύσσεται σε ασθενείς με απώλεια νατρίου και ύδατος από τους νεφρούς, γαστρεντερικής οδού ή οφείλεται σε αιμορραγία ή αναδιανομή του όγκου του αίματος (με παγκρεατίτιδα, εγκαύματα, τραύμα). Οι κλινικές εκδηλώσεις αντιστοιχούν υποογκαιμία (υπόταση, ταχυκαρδία, ενισχύοντας σε όρθια θέση? Μειωμένη σπαργή του δέρματος, δίψα, χαμηλή φλεβική πίεση). Σε αυτή την περίπτωση, η υπονατριαιμία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής αναπλήρωσης υγρών.

Υπάρχει έλλειψη OBO και η συνολική περιεκτικότητα σε νάτριο στο σώμα, αν και το νάτριο χάνεται σημαντικά περισσότερο. η ανεπάρκεια του Na προκαλεί υποογκαιμία. Υπονατριαιμία παρατηρείται σε περίπτωση απώλειας του υγρού, το οποίο στόμιο εισόδου χάνεται και το άλας όπως στο επίμονο έμετο, σοβαρή διάρροια ρευστά συμπλεκτικό στο χώρο, αντισταθμίζονται υποδοχής καθαρό νερό ή ενδοφλέβια χορήγηση υποτονικά διαλύματα. Σημαντικές απώλειες ΗΚΓ μπορεί να προκαλέσουν την απελευθέρωση ADH, η οποία προκαλεί κατακράτηση νερού στα νεφρά, η οποία μπορεί να διατηρήσει ή να επιδεινώσει την υπονατριαιμία. Όταν εξωνεφρικής προκαλεί υποογκαιμία, δεδομένου φυσιολογική νεφρική απόκριση σε απώλεια υγρών είναι κατακράτηση νατρίου, ουρική συγκέντρωση νατρίου είναι συνήθως μικρότερη από 10 meq / λίτρο.

Νεφρική απώλεια υγρών που οδηγεί σε ελαττωμένου όγκου αίματος υπονατριαιμία, μπορεί να παρατηρηθεί με mineralocorticoids ανεπάρκεια, θεραπεία με διουρητικά, οσμωτική διούρηση, solteryayuschey νεφροπάθεια. Η θεραπεία της νεφροπάθειας περιλαμβάνει μια ευρεία ομάδα νεφρικών νόσων με κυρίαρχη δυσλειτουργία των νεφρικών σωληναρίων. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει διάμεση νεφρίτιδα, νεανική νεφροπάτωση (νόσο Fanconi), μερική απόφραξη της ουροφόρου οδού και μερικές φορές πολυκυστική νεφρική νόσο. Τα νεφρά που προκαλούν υποογκαιμική υπονατριαιμία μπορούν συνήθως να διαφοροποιηθούν από τα εξανθήματα στη συλλογή της αναμνησίας. Είναι επίσης δυνατή η διάκριση των ασθενών με συνεχιζόμενη απώλεια νεφρικών υγρών από ασθενείς με απώλεια εξωγενών υγρών σε υψηλή συγκέντρωση νατρίου στα ούρα (> 20 meq / L). Εξαίρεση παρατηρείται στη μεταβολική αλκάλωση (με σοβαρό εμετό), όταν μεγάλες ποσότητες HCO3 απεκκρίνονται στα ούρα, γεγονός που απαιτεί την έκκριση του Na για να διατηρηθεί η ουδετερότητα. Στη μεταβολική αλκάλωση, η συγκέντρωση του CI στα ούρα καθιστά δυνατή τη διάκριση των αιτίων νεφρικής έκκρισης του υγρού από τα εξωρενικά.

Τα διουρητικά μπορούν επίσης να προκαλέσουν υποογκαιμική υπονατριαιμία. Τα θειαζιδικά διουρητικά έχουν την πιο έντονη επίδραση στην ικανότητα αποβολής των νεφρών, ενώ ταυτόχρονα αυξάνουν την απέκκριση του νατρίου. Μετά την μείωση του όγκου του ΗΚΓ, η ADH απελευθερώνεται, οδηγώντας σε κατακράτηση νερού και υπονατριαιμία. Η ταυτόχρονη υποκαλιαιμία οδηγεί στην κίνηση του Na μέσα στα κύτταρα, διεγείρει την απελευθέρωση της ADH, ενισχύοντας έτσι την υπονατριαιμία. Αυτή η επίδραση των θειαζιδικών διουρητικών μπορεί να συμβεί έως και 2 εβδομάδες μετά τη διακοπή της θεραπείας. αλλά η υπονατριαιμία συνήθως εξαφανίζεται όταν αντισταθμίζεται η ανεπάρκεια του Κ και του υγρού και η πρόσληψη νερού περιορίζεται μέχρι να σταματήσει το φάρμακο. Η υπονατριαιμία, λόγω παραλαβή θειαζιδικά διουρητικά, με υψηλή πιθανότητα να αναπτύξουν σε ηλικιωμένους ασθενείς, ιδιαίτερα παρουσία των διαταραχών στην απέκκριση νερού από τους νεφρούς. Πολύ σπάνια σε αυτούς τους ασθενείς μέσα σε λίγες εβδομάδες μετά αρχίσετε να παίρνετε τα θειαζιδικά διουρητικά αναπτύσσουν σοβαρή, απειλητική για τη ζωή υπονατριαιμία, που προκαλείται από την υπερβολική νατριούρηση και παραβίαση της ικανότητας αραίωσης των νεφρών. Τα βρογχικά διουρητικά σπάνια προκαλούν την ανάπτυξη υπονατριαιμίας.

[15], [16], [17], [18]

Υποβραδαιμική υπονατριαιμία

Η υποβραδαιμική υπονατριαιμία χαρακτηρίζεται από αύξηση της συνολικής περιεκτικότητας σε νάτριο στο σώμα (εξ ου και του όγκου του EWC) και του OBO, με σχετικά μεγάλη αύξηση του OBO. Διάφορες διαταραχές που προκαλούν την εμφάνιση οιδήματος, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανεπάρκειας και της κίρρωσης, οδηγούν στην ανάπτυξη της υποβολημικής υπονατριαιμίας. Σπάνια, η υπονατριαιμία αναπτύσσεται με νεφρωσικό σύνδρομο, αν και μπορεί να παρατηρηθεί ψευδοϋποναρθρεμία λόγω της επίδρασης των αυξημένων λιπιδίων στη μέτρηση του νατρίου. Με όλες αυτές τις συνθήκες, η μείωση του όγκου του αίματος που κυκλοφορεί οδηγεί στην απελευθέρωση της ADH και της αγγειοτενσίνης II. Η υπονατριαιμία οφείλεται στην αντιδιουρητική επίδραση της ADH στους νεφρούς και στην άμεση διαταραχή της νεφρικής απέκκρισης του νερού από την αγγειοτενσίνη II. Η μείωση της GFR και η διέγερση της δίψας με την αγγειοτασίνη II ενισχύουν επίσης την ανάπτυξη της υπονατριαιμίας. Η απέκκριση ούρων στα ούρα είναι συνήθως μικρότερη από 10 meq / L, η οσμωτικότητα των ούρων είναι υψηλή σε σχέση με την οσμωτικότητα του πλάσματος.

Το κύριο σημάδι της υποβολημικής υπονατριαιμίας είναι οίδημα. Σε αυτούς τους ασθενείς, η νεφρική ροή αίματος μειώθηκε, ο GFR μειώθηκε, η εγγύς επαναρρόφηση νατρίου αυξήθηκε και η έκκριση του οσμωτικώς ελεύθερου νερού μειώθηκε απότομα. Αυτή η παραλλαγή των διαταραχών ύδατος-ηλεκτρολύτη αναπτύσσεται με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή ηπατική βλάβη. Θεωρείται κακό προγνωστικό σημάδι. Σε νεφρωσικό σύνδρομο, σπανίως παρατηρείται υπονατριαιμία.

Νορμοβλεμική υπονατριαιμία

Όταν κανονικού όγκου υπονατριαιμία συνολική περιεκτικότητα του νατρίου στο σώμα και όγκο ETSZH είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, αλλά ο αριθμός των PSB αυξήθηκε. Η πρωτογενής πολυδιψία μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία μόνο εάν η λήψη νερού υπερβαίνει την ικανότητα αποβολής των νεφρών. Δεδομένου ότι σε φυσιολογικό νεφρό μπορεί να εκκρίνουν μέχρι 25 λίτρα ούρων ανά ημέρα, υπονατριαιμία λόγω πολυδιψία συμβαίνει όταν λαμβάνουν μεγάλες ποσότητες νερού, ή κατά παράβαση της απεκκριτικά ικανότητας των νεφρών. Βασικά, αυτή η κατάσταση παρατηρείται σε ασθενείς με ψύχωση ή σε ένα πιο μέτριο βαθμό πολυδιψία, σε συνδυασμό με νεφρική ανεπάρκεια. Η υπονατριαιμία μπορεί επίσης να προκύψουν λόγω της υπερβολικής κατανάλωσης υγρού χωρίς κατακράτηση νατρίου παρουσία της νόσου του Addison, μυξοίδημα, neosmoticheskoy έκκριση ADH (π.χ., άγχος, μετεγχειρητική κατάσταση, που λαμβάνουν φάρμακα όπως χλωροπροπαμίδη ή τολβουταμίδη, οπιοειδή, βαρβιτουρικά, βινκριστίνη, κλοφιμπράτη, καρβαμαζεπίνη). Μετεγχειρητική υπονατριαιμία παρατηρείται οφείλεται σε neosmoticheskogo σύζευξης και η περίσσεια χορήγηση απελευθέρωση ADH του υποτονικά διαλύματα. Αρκετά φάρμακα (π.χ., κυκλοφωσφαμίδιο, NSAIDS, χλωροπροπαμίδη) ενισχύσουν το αποτέλεσμα των ενδογενών νεφρού ADH, ενώ άλλα (π.χ., οξυτοκίνη) έχουν άμεσο αποτέλεσμα ADH-όπως για τα νεφρά. Για όλες αυτές τις καταστάσεις παρατηρείται ανεπαρκής απέκκριση νερού.

Το σύνδρομο ανεπαρκούς έκκρισης ADH (SNSADG) χαρακτηρίζεται από υπερβολική απελευθέρωση ADH. Είναι προσδιορίζεται σε ουρική έκκριση επαρκώς συμπυκνωμένο για την hypoosmolality φόντο πλάσματος (υπονατριαιμία) χωρίς μείωση ή την αύξηση του όγκου του υγρού, συναισθηματικό στρες, πόνος, διουρητικά ή άλλα φάρμακα που διεγείρουν την έκκριση της ADH, σε κανονική καρδιά, το συκώτι, των επινεφριδίων και του θυρεοειδούς λειτουργία. Το SNSSADG συνδέεται με μεγάλο αριθμό παραβιάσεων.

Η ισοβλεμική υπονατριαιμία αναπτύσσεται με καθυστέρηση στο σώμα των 3-5 λίτρων νερού, εκ των οποίων τα 2/3 κατανέμονται σε κύτταρα, με αποτέλεσμα να μην εμφανίζεται οίδημα. Αυτή η παραλλαγή παρατηρείται στο σύνδρομο δυσανάλογης έκκρισης ADH, καθώς και στη χρόνια και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Υπονατριαιμία στο AIDS

Περισσότερο από το 50% των ασθενών που νοσηλεύονταν με AIDS διαγνώστηκαν υπονατριαιμία. Η πιθανή εισαγωγή των αιτιολογικών παραγόντων περιλαμβάνουν υποτονικά διαλύματα, νεφρική ανεπάρκεια, απελευθέρωση ADH οφείλονται σε μειωμένη ενδοαγγειακού όγκου, η χρήση των φαρμάκων που παραβιάζουν τη νεφρική απέκκριση υγρού. Επίσης, σε ασθενείς που υποφέρουν από AIDS κατά τα τελευταία χρόνια έχουν δει όλο και επινεφριδιακή ανεπάρκεια οφείλεται στην καταστροφή των επινεφριδίων αδένων της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό, μυκοβακτηριακή μόλυνση, παραβίαση της σύνθεσης των γλυκοκορτικοειδών και αλατοκορτικοειδών κετοκοναζόλη. Μπορεί να υπάρχει SSSADG σε συνδυασμό με παρόμοιες πνευμονικές λοιμώξεις ή ΚΝΣ.

Διαγνωστικά γυναικοδυναμία

Η διάγνωση της υπονατριαιμίας είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου των ηλεκτρολυτών στον ορό. Ωστόσο, το επίπεδο Na μπορεί να μειωθεί τεχνητά εάν η σοβαρή υπεργλυκαιμία αυξάνει την οσμωτικότητα. Το νερό περνά από τα κελιά στο ΕΣΕ. Η συγκέντρωση νατρίου στον ορό μειώνεται κατά 1,6 meq / l για κάθε 100 mg / dL (5,55 mmol / L) ανύψωση πλάσματος γλυκόζης πάνω από το φυσιολογικό. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται φορητή υπονατριαιμία, καθώς δεν υπάρχει καμία αλλαγή στην ποσότητα του OBO ή του Na. Psevdogiponatriemiya σε κανονική ωσμωτικότητα του πλάσματος μπορεί να παρατηρηθεί στην περίπτωση της υπερλιπιδαιμίας hyperproteinemia ή υπερβολική, έτσι ώστε τα λιπίδια και οι πρωτεΐνες το γέμισμα του όγκου του πλάσματος που λαμβάνονται για ανάλυση. Νέες μέθοδοι για τη μέτρηση του επιπέδου των ηλεκτρολυτών πλάσματος που χρησιμοποιούν ηλεκτρόδια επιλεκτικά των ιόντων έχουν υπερνικήσει αυτό το πρόβλημα.

Ο ορισμός της αιτίας της υπονατριαιμίας πρέπει να είναι περίπλοκος. Μερικές φορές η ιστορία περιλαμβάνει ένα συγκεκριμένο λόγο (π.χ., μία σημαντική απώλεια υγρού από έμετο ή διάρροια, νεφρικών νόσων, η υπερβολική πρόσληψη υγρών, χορήγηση φαρμάκων που διεγείρουν την απελευθέρωση της αντιδιουρητικής ορμόνης ή ενισχυτικό αποτέλεσμα της).

Η κατάσταση του BCC του ασθενούς, ειδικά η παρουσία μιας φαινομενικής αλλαγής του όγκου, υποδηλώνει επίσης ορισμένες αιτίες. Σε ασθενείς με υποογκαιμία, η πηγή της απώλειας υγρών είναι συνήθως προφανής (με επακόλουθη αντιστάθμιση για υποτονικά διαλύματα) ή υπάρχει μια ευκόλως ανιχνεύσιμη κατάσταση (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική ή νεφρική νόσο). Σε ασθενείς με φυσιολογικό όγκο υγρών, απαιτούνται περισσότερες εργαστηριακές εξετάσεις για τον προσδιορισμό της αιτίας.

Η σοβαρότητα της εξέλιξης της κατάστασης καθορίζει τον επείγοντα χαρακτήρα της θεραπείας. Η ξαφνική εμφάνιση παραβιάσεων από το κεντρικό νευρικό σύστημα υποδηλώνει οξεία εμφάνιση υπονατριαιμίας.

Ο αριθμός των εργαστηριακών εξετάσεων θα πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της ωσμωτικότητας και των ηλεκτρολυτών αίματος και ούρων. Οι ασθενείς με νορβηγολαιμία πρέπει επίσης να προσδιορίσουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς και των επινεφριδίων. ασθενείς Hypoosmolality normovolemia πρέπει να προκαλέσει έκκριση μεγάλης ποσότητας των αραιωμένων ούρων (π.χ., ωσμωτικότητα <100 mOsm / kg και πυκνότητα <1,003). Τα χαμηλά επίπεδα του νατρίου και ωσμωτικότητα του ορού, και το εξαιρετικά υψηλό επίπεδο ωσμωτικότητα ούρων (120-150 mmol / L) σε σχέση με χαμηλή ωσμωτικότητα του ορού υποδεικνύουν αύξηση ή μείωση στο υγρό εξόδου όγκου ή ανεπαρκή σύνδρομο ADH (SNSADG). Η μείωση και η αύξηση του όγκου του υγρού διαφοροποιείται κλινικά. Εάν αυτές οι καταστάσεις δεν επιβεβαιωθούν, θεωρείται ότι το SNSADG. Σε ασθενείς με SSSADG, συνήθως υπάρχει νορβιοβολία ή ήπια υποβιολεμία. Τα επίπεδα αζώτου της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα είναι συνήθως εντός των κανονικών ορίων, συχνά μειώνονται τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό. Το επίπεδο νατρίου στα ούρα είναι συνήθως περισσότερο από 30 mmol / l, η κλασματική απέκκριση νατρίου είναι περισσότερο από 1%.

Σε ασθενείς με μείωση του όγκου του υγρού με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, η επαναρρόφηση νατρίου έχει ως αποτέλεσμα ένα επίπεδο νατρίου στα ούρα μικρότερο από 20 mmol / l. Το επίπεδο νατρίου στα ούρα που υπερβαίνει τα 20 mmol / l σε ασθενείς με υποογκαιμία υποδεικνύει ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδών ή μοναχική νεφροπάθεια. Η υπερκαλιαιμία υποδεικνύει την ανεπάρκεια των επινεφριδίων.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Θεραπεία γυναικοδυναμία

Η επιτυχής αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας εξαρτάται από την προκαταρκτική αξιολόγηση της αιμοδυναμικής παραλλαγής της διαταραχής των ηλεκτρολυτών.

Όταν εντοπιστεί υποβολημική υπονατριαιμία, η θεραπεία στοχεύει στην αποκατάσταση της έλλειψης υγρών. Εισάγετε 0,9% διάλυμα χλωριούχου νατρίου με τον υπολογιζόμενο ρυθμό μέχρι την εξαφάνιση των συμπτωμάτων υποογκαιμίας. Εάν η υπερβολική και παρατεταμένη χρήση διουρητικών φαρμάκων είναι η αιτία της υποογκαιμίας, εκτός από την αναπλήρωση του όγκου του υγρού, χορηγείται 30 έως 40 mmol / L κάλιο.

Όταν υπονατριαιμία με φυσιολογική θεραπεία BCC εκτελείται ανάλογα με την αιτία που προκάλεσε παραβίαση του ισοζυγίου νατρίου. Σε ασθένειες των νεφρών που οδηγούν σε απώλεια νατρίου, θα πρέπει να αυξήσετε την ποσότητα νατρίου που χορηγείται. Στην περίπτωση χρήσης μεγάλων δόσεων διουρητικών, γίνεται διόρθωση τόσο για τα επίπεδα νατρίου όσο και για το κάλιο. Εάν παρουσιαστεί υπονατριαιμία ως αποτέλεσμα της χρήσης μεγάλων ποσοτήτων υποσφαιρικού υγρού, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η χορήγηση νερού και να διορθωθεί η περιεκτικότητα σε νάτριο.

Με την υπονατριαιμία με υπερδιένωση, η πρόσληψη νερού μειώνεται στα 500 ml / ημέρα, διεγείρει την απομάκρυνσή της από τον βρόχο, αλλά όχι από θειαζιδικά διουρητικά. όταν η καρδιακή ανεπάρκεια προδιαγράφεται αναστολείς ΜΕΑ, μπορεί να υπάρχει ανάγκη για χρήση περιτοναϊκής κάθαρσης και αιμοκάθαρσης. Η θεραπεία της υπονατριαιμίας με σοβαρά κλινικά συμπτώματα πρέπει να γίνεται σταδιακά και πολύ προσεκτικά, καθώς η ταχεία χορήγηση νατρίου μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες νευρολογικές διαταραχές. Το πρώτο στάδιο της θεραπείας είναι η αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο του ορού αίματος σε 125-130 mmol / l με τη χρήση υπερτονικών (3-5%) διαλυμάτων χλωριούχου νατρίου. στο δεύτερο στάδιο, το επίπεδο νατρίου ρυθμίζεται αργά με ισοτονικά διαλύματα.

Η ταχεία διόρθωση της ήπιας υπονατριαιμίας συνδέεται με τον κίνδυνο νευρολογικών επιπλοκών. Η διόρθωση του επιπέδου του νατρίου θα πρέπει να πραγματοποιείται όχι ταχύτερα από 0,5 meq / (lxh). Η αύξηση του επιπέδου του νατρίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 meq / l κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών. Παράλληλα, πρέπει να αντιμετωπίζεται η αιτία της υπονατριαιμίας.

Ήπια υπονατριαιμία

Με ήπια ασυμπτωματική υπονατριαιμία (δηλαδή, επίπεδο νάτριο στο πλάσμα> 120 meq / L), είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η εξέλιξή της. Με την υπονατριαιμία που προκαλείται από τη λήψη διουρητικών, μπορεί να υπάρχει αρκετή εξάλειψη του διουρητικού. Μερικοί ασθενείς πρέπει χορήγηση του νατρίου ή Κ παρόμοια αν υπονατριαιμία που προκαλείται από ανεπαρκή φως παρεντερική χορήγηση του υγρού από έναν ασθενή με εξασθενημένη απέκκριση νερό μπορεί να είναι επαρκώς διακοπή της υποτονικά διαλύματα.

Σε περίπτωση υποογκαιμίας, εάν η λειτουργία των επινεφριδίων δεν διαταραχθεί, η εισαγωγή αλατούχου διαλύματος 0,9% συνήθως διορθώνει υπονατριαιμία και υποογκαιμία. Εάν το επίπεδο Na στο πλάσμα είναι μικρότερο από 120 meq / l, μπορεί να μην εμφανιστεί πλήρης διόρθωση λόγω της αποκατάστασης του ενδοαγγειακού όγκου. μπορεί να είναι απαραίτητο να περιοριστεί η πρόσληψη οσμωτικώς ελεύθερου νερού στα 500-1000 ml ημερησίως.

Σε ασθενείς με υπερφόρτωση υγρών, στην οποία υπονατριαιμία σχετίζεται με νεφρική κατακράτηση Na (π.χ., καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο), συχνά περιορίζουν αποτελεσματικά ρευστό που έλαβαν συνδυασμένη θεραπεία με τη ρίζα αιτία. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η διόρθωση της ανθεκτικής υπονατριαιμίας μπορεί να επιτευχθεί με το συνδυασμό αναστολέα ΜΕΑ με διουρητικό βρόχου. Αν η υπονατριαιμία δεν ανταποκρίνεται στην υποδοχή περιορισμό υγρών είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης, μερικές φορές σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση 0,9% αλατούχου διαλύματος. Είναι απαραίτητο να αντισταθμιστεί ο K και άλλοι ηλεκτρολύτες που χάνονται με τα ούρα. Εάν η σοβαρή υπονατριαιμία δεν διορθώνεται και διουρητικά για τον έλεγχο του όγκου ενδέχεται να χρειαστούν ETSZH διαλείπουσα ή συνεχή αιμοδιήθηση, ενώ διόρθωση υπονατριαιμία γίνεται με ενδοφλέβια ένεση 0,9% αλατούχο διάλυμα.

Με τη νορβηγολία, η θεραπεία στοχεύει στη διόρθωση της αιτίας (π.χ. υποθυρεοειδισμός, ανεπάρκεια των επινεφριδίων, χρήση διουρητικών). Υπό την παρουσία SNSSADG, απαιτείται αυστηρός περιορισμός του υγρού (για παράδειγμα, 250-500 ml ημερησίως). Επιπλέον, είναι εφικτός ο συνδυασμός ενός διουρητικού βρόχου με ενδοφλέβια χορήγηση 0,9% φυσιολογικού ορού, όπως και με την υποβολημική υπονατριαιμία. Η μακροπρόθεσμη διόρθωση εξαρτάται από την επιτυχία της θεραπείας της υποκείμενης αιτίας. Στην περίπτωση της ανίατης υποκείμενης αιτίας (όπως μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα) και την ανικανότητα να περιορίσει αυστηρά ρευστού στον ασθενή μπορεί να χρησιμοποιήσει δεμεκλοκυκλίνη (300-600 mg κάθε 12 ώρες)? Ωστόσο, η χρήση της δεμεκλικίνης μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Σε μελέτες, οι επιλεκτικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοπιεσίνης προκαλούν αποτελεσματικά διούρηση χωρίς σημαντική απώλεια ηλεκτρολυτών στα ούρα, τα οποία στο μέλλον μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπονατριαιμίας.

Σοβαρή υπονατριαιμία

Η σοβαρή υπονατριαιμία (επίπεδο νατρίου στο πλάσμα <109 meq / L, αποτελεσματική ωσμωτικότητα> 238 mOsm / kg) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μπορεί να διορθωθεί με αυστηρό περιορισμό της πρόσληψης υγρών. Η θεραπεία είναι πιο αμφιλεγόμενη παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων (για παράδειγμα, σύγχυση, υπνηλία, σπασμοί, κώμα). Τα αμφιλεγόμενα σημεία είναι η ταχύτητα και ο βαθμός διόρθωσης της υπονατριαιμίας. Πολλοί ειδικοί συστήνουν να αυξηθεί το επίπεδο νατρίου στο πλάσμα σε όχι περισσότερο από 1 meq / (lh), αλλά σε ασθενείς με σπασμούς συνιστάται ταχύτητα μέχρι 2 meq / (lh) κατά τις πρώτες 2-3 ώρες. Γενικά, η αύξηση του επιπέδου Na δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 meq / l κατά την πρώτη ημέρα. Μια πιο έντονη διόρθωση αυξάνει την πιθανότητα απομυελίνωσης των ινών του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα υπερτονικό (3%) διάλυμα, αλλά υπό την προϋπόθεση συχνού (κάθε 4 ώρες) προσδιορισμού του επιπέδου ηλεκτρολυτών. Σε ασθενείς με σπασμούς ή σε κώμα, μπορεί να χορηγηθούν <100 ml / h για 4-6 ώρες σε ποσότητα επαρκή για την αύξηση του επιπέδου Na ορού κατά 4-6 meq / l. Το ποσό αυτό μπορεί να υπολογιστεί με τον τύπο:

(Επιθυμητή αλλαγή στο επίπεδο Na) / OBO, όπου OBO = 0,6 σωματικού βάρους σε kg σε άνδρες ή 0,5 σωματικού βάρους σε kg σε γυναίκες.
 
Για παράδειγμα, η ποσότητα Na που απαιτείται για την αύξηση του επιπέδου νατρίου από 106 σε 112 σε άνδρα βάρους 70 kg υπολογίζεται ως εξής:

(112 meq / L 106 meq / L) (0,6 l / kg 70 kg) = 252 meq.

Δεδομένου ότι σε ένα υπέρτονο διάλυμα περιείχε 513 mEq Να / L, για να αυξήσει το επίπεδο του νατρίου από 106 έως 112 mEq / L πρέπει να είναι περίπου 0,5 λίτρα ενός υπερτονικού διαλύματος. Μπορεί να χρειαστούν αλλαγές, σε σχέση με τις οποίες είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της στάθμης του νατρίου στο πλάσμα από τις πρώτες 2-3 ώρες από την έναρξη της θεραπείας. Σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις, σε κώμα, σε παραβίαση ενός ψυχική κατάσταση απαιτεί πρόσθετη θεραπεία που μπορεί να περιλαμβάνει μηχανικό εξαερισμό και βενζοδιαζεπίνες (π.χ., λοραζεπάμη 1-2 mg ενδοφλεβίως κάθε 5-10 λεπτά, όπως απαιτείται) και σπασμούς.

Σύνδρομο οσμωτικής απομυελίνωσης

Σύνδρομο ωσμωτική απομυελίνωση (που ονομαζόταν παλαιότερα η κεντρική μυελινόλυσης γέφυρα) μπορεί να αναπτυχθεί σε πολύ γρήγορη διόρθωση της υπονατριαιμίας. Η απομυελίνωση μπορεί να επηρεάσει τη γέφυρα και άλλες περιοχές του εγκεφάλου. Η ήττα παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με αλκοολισμό, με υποσιτισμό ή άλλες χρόνιες παθήσεις. Μέσα σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες, μπορεί να αναπτυχθεί περιφερική παράλυση, διαταραχές άρθρωσης και δυσφαγία. Βλάβη μπορεί να μεταδοθεί προς την κατεύθυνση ραχιαίο με οργανοληπτικές οδούς και να οδηγήσει στην ανάπτυξη psevdokomy (σύνδρομο «περιβάλλον» στο οποίο ο ασθενής οφείλονται σε γενικευμένη παράλυση κινητήρα, μπορεί να κάνει μάτια κίνηση μόνο). Συχνά οι ζημιές είναι μόνιμες. Εάν η αντιστάθμιση επίπεδο νατρίου λαμβάνει χώρα πολύ γρήγορα (π.χ..,> 14 mEq / l / 8 ώρες) και αρχίζουν να αναπτύσσουν νευρολογικά συμπτώματα πρέπει να εμποδίζει την περαιτέρω αύξηση του επιπέδου νατρίου στο πλάσμα με χορήγηση υπερτονικού τερματισμού λύσεις. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η υπονατριαιμία, που προκαλείται από την εισαγωγή υποτονικών διαλυμάτων, μπορεί να αποδυναμώσει μια πιθανή μόνιμη νευρολογική βλάβη.