Υπερηχογραφικά σημάδια παθολογίας του ήπατος

Διόγκωση ήπατος/ηπατομεγαλία: με ομοιογενή ηχοϋφή

Εάν το ήπαρ είναι διευρυμένο, αλλά έχει φυσιολογική ομοιογενή ηχοδομή, αυτό μπορεί να οφείλεται στους ακόλουθους λόγους:

1. Καρδιακή ανεπάρκεια. Οι ηπατικές φλέβες θα είναι διασταλμένες. Δεν υπάρχει αλλαγή στη διάμετρο της κάτω κοίλης φλέβας με τη φάση του αναπνευστικού κύκλου. Αναζητήστε πλευριτική συλλογή πάνω από το διάφραγμα.
2. Οξεία ηπατίτιδα. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ηχογραφικά σημεία οξείας ηπατίτιδας, αλλά το ήπαρ μπορεί να είναι διογκωμένο και επώδυνο. Η υπερηχογραφική εξέταση μπορεί να είναι χρήσιμη για τον αποκλεισμό άλλων ηπατικών παθήσεων και, εάν ο ασθενής έχει ίκτερο, για τη διαφοροποίηση μεταξύ αποφρακτικών και μη αποφρακτικών μορφών. Κατά κανόνα, ο υπέρηχος δεν μπορεί να παράσχει περισσότερες πληροφορίες εάν υπάρχει υποψία ηπατίτιδας.
3. Τροπική ηπατομεγαλία. Το μόνο σημαντικό εύρημα είναι η διόγκωση του ήπατος, συνήθως σε συνδυασμό με διόγκωση του σπλήνα.
4. Σχιστοσωμίαση. Το ήπαρ μπορεί να είναι φυσιολογικό ή διευρυμένο υπερηχογραφικά, με πάχυνση της πυλαίας φλέβας και των κύριων κλάδων της, τα τοιχώματα της οποίας και ο ιστός γύρω από αυτήν γίνονται πιο ηχογενείς, ειδικά γύρω από την πυλαία φλέβα. Η σπληνική φλέβα μπορεί επίσης να είναι διευρυμένη και, εάν υπάρχει πυλαία υπέρταση, θα υπάρχει σπληνομεγαλία. Παράπλευρες δομές αναπτύσσονται στην πύλη του σπλήνα και κατά μήκος του μέσου περιθωρίου του ήπατος. Αυτές εμφανίζονται ως ελικωτές, ανηχοϊκές, αγγειακές δομές που πρέπει να διακριθούν από το γεμάτο με υγρό έντερο. (Η παρατήρηση για μια χρονική περίοδο θα αποκαλύψει εντερική περισταλτική.) Περιπυλαία ίνωση αναπτύσσεται με Schistosoma mansoni και S. japonicum.

Διογκωμένο ήπαρ: με ετερογενή ηχοϋφή

1. Χωρίς εστιακές αλλοιώσεις. Εάν υπάρχει αύξηση της ηχογένειας του ηπατικού παρεγχύματος με εξάντληση του αγγειακού μοτίβου των περιφερειακών κλάδων της πυλαίας φλέβας, μπορεί να εμφανιστεί κίρρωση του ήπατος, χρόνια ηπατίτιδα, λιπώδης ηπατόπτωση. Μπορεί να απαιτηθεί βιοψία ήπατος για την ακριβή διάγνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα βαθιά μέρη του ήπατος πρακτικά δεν απεικονίζονται, επομένως οι ηπατικές φλέβες δεν μπορούν να αναγνωριστούν. Με φυσιολογική ηχογραφική εικόνα του ήπατος, η παρουσία κίρρωσης δεν μπορεί να αποκλειστεί.
2. Με πολλαπλές εστιακές αλλοιώσεις. Πολλαπλές εστιακές αλλοιώσεις ποικίλου μεγέθους, σχήματος και ηχοδομής, που δημιουργούν ετερογένεια ολόκληρου του ήπατος, παρατηρούνται σε:
   • Μακροοζώδης κίρρωση. Το ήπαρ είναι διευρυμένο με ηχογενείς αλλοιώσεις ποικίλου μεγέθους αλλά με φυσιολογικό στρώμα. Το αγγειακό πρότυπο είναι αλλοιωμένο. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος κακοήθειας, αλλά αυτός μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με βιοψία.
   • Πολλαπλά αποστήματα. Τα αποστήματα συνήθως έχουν ασαφή όρια, ενίσχυση του οπίσθιου τοιχώματος και εσωτερική ηχοϋφή.
   • Πολλαπλές μεταστάσεις. Μπορεί να έχουν αυξημένη ηχογένεια, μπορεί να είναι υποηχογενείς με σαφή ή ασαφή περιγράμματα, μπορεί ταυτόχρονα να έχουν μεταστάσεις διαφορετικών ηχοδομών. Οι μεταστάσεις είναι συνήθως πιο πολυάριθμες και πιο ποικίλες από τα αποστήματα. Το πολυοζώδες ηπατοκαρκίνωμα μπορεί επίσης να κάνει μετάσταση.
   • Λέμφωμα. Μπορεί να τεθεί η υποψία ύπαρξης πολλαπλών υποηχογενών εστιών στο ήπαρ, συνήθως με ασαφή περιγράμματα, χωρίς περιφερική ακουστική ενίσχυση. Η υπερηχογραφική εξέταση δεν μπορεί να διακρίνει το λέμφωμα από τις μεταστάσεις.
   • Αιματώματα. Συνήθως έχουν ασαφείς άκρες και περιφερική ακουστική ενίσχυση, αλλά όταν οι θρόμβοι αίματος είναι οργανωμένοι, τα αιματώματα μπορεί να γίνουν υπερηχογόνα. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί η παρουσία ιστορικού τραύματος ή αντιπηκτικής αγωγής.

Δεν είναι εύκολο να διαφοροποιηθούν τα ηπατικά αποστήματα, οι μεταστάσεις, το λέμφωμα και το αιμάτωμα μόνο με βάση τα δεδομένα υπερήχων.

Μικρό ήπαρ / ζαρωμένο ήπαρ

Η μικροοζώδης κίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από διάχυτα αυξημένη ηχογένεια και παραμόρφωση λόγω ουλοποίησης των πυλαίων και ηπατικών φλεβών. Αυτό συχνά σχετίζεται με πυλαία υπέρταση, σπληνομεγαλία, ασκίτη και διαστολή και κιρσώδη μετασχηματισμό της σπληνικής φλέβας. Η πυλαία φλέβα μπορεί να έχει φυσιολογική ή μειωμένη διάμετρο ενδοηπατικά, αλλά μπορεί να είναι διευρυμένη στην εξωηπατική περιοχή. Εάν υπάρχουν εσωτερικές ηχοδομές στον αυλό, μπορεί να εμφανιστεί θρόμβωση, η οποία επεκτείνεται στις σπληνικές και μεσεντερικές φλέβες. Σε ορισμένους ασθενείς με αυτόν τον τύπο κίρρωσης, το ήπαρ φαίνεται φυσιολογικό στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Κυστικοί σχηματισμοί σε φυσιολογικό ή διευρυμένο ήπαρ

1. Μονή κύστη ήπατος με σαφή περιγράμματα. Ανηχοϊκός σχηματισμός με σαφή περιγράμματα, στρογγυλεμένο σχήμα, με ακουστική ενίσχυση, συνήθως μικρότερη από 3 cm σε διάμετρο, συνήθως ασυμπτωματικός. Συχνότερα αποδεικνύεται ότι είναι συγγενής μονήρης απλή κύστη ήπατος. Ωστόσο, είναι αδύνατο να αποκλειστεί η παρουσία μιας μικρής παρασιτικής κύστης, η οποία δεν μπορεί να διαφοροποιηθεί υπερηχογραφικά.
2. Μονή κύστη με «υποβαθμισμένο», ανώμαλο περίγραμμα.
3. Πολλαπλές κυστικές αλλοιώσεις. Πολλαπλές στρογγυλές αλλοιώσεις ποικίλης διαμέτρου, σχεδόν ανηχοϊκές, με σαφή περιγράμματα και ραχιαία ακουστική ενίσχυση μπορεί να εμφανιστούν σε συγγενή πολυκυστική νόσο. Είναι απαραίτητο να αναζητηθούν κύστεις στους νεφρούς, το πάγκρεας και τον σπλήνα. Η συγγενής πολυκυστική νόσος είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθεί από τις παρασιτικές κύστεις.
4. Επιπλεγμένη κύστη. Οι αιμορραγίες και οι υπερφορτώσεις της κύστης μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση εσωτερικής ηχοδομής και να προσομοιώσουν ένα απόστημα και έναν νεκρωτικά τροποποιημένο όγκο.
5. Εχινοκοκκική κύστη. Η παρασιτική νόσος μπορεί να δώσει ένα ευρύ φάσμα ηχογραφικών αλλαγών.

Πριν από την εκτέλεση παρακέντησης με λεπτή βελόνα μιας μονήρους κύστης, εξετάστε ολόκληρη την κοιλιακή κοιλότητα και κάντε μια ακτινογραφία θώρακος. Οι παρασιτικές κύστεις είναι συνήθως πολλαπλές και μπορεί να είναι επικίνδυνες εάν αναρροφηθούν.

[ 1 ], [ 2 ]

Διαφορική διάγνωση ηπατικών βλαβών

Η διαφοροποίηση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος από πολλαπλές ηπατικές μεταστάσεις ή αποστήματα είναι δύσκολη. Ο πρωτοπαθής καρκίνος συνήθως αναπτύσσεται ως μία μόνο μεγάλη μάζα, αλλά μπορεί επίσης να υπάρχουν πολλαπλές μάζες διαφόρων μεγεθών, και οι ηχοδομές συνήθως έχουν υποηχογενές χείλος. Το κέντρο της μάζας μπορεί να είναι νεκρωτικό και να εμφανίζεται σχεδόν κυστικό, με κοιλότητες που περιέχουν υγρό και ένα παχύ, ακανόνιστο τοίχωμα. Μερικές φορές είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθούν τέτοιοι όγκοι από αποστήματα.

[ 3 ], [ 4 ]

Μοναδικός στερεός σχηματισμός στο ήπαρ

Μια ποικιλία ασθενειών μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση μεμονωμένων συμπαγών σχηματισμών στο ήπαρ. Η διαφορική διάγνωση είναι μερικές φορές πολύ δύσκολη και σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτεί βιοψία. Ένας μόνος, σαφώς καθορισμένος υπερηχογενής σχηματισμός που βρίσκεται κάτω από την ηπατική κάψουλα μπορεί να είναι αιμαγγίωμα: το 75% των αιμαγγειωμάτων έχουν ραχιαία ενίσχυση χωρίς ακουστική σκίαση, αλλά σε μεγάλα μεγέθη μπορεί να χάσουν την υπερηχογονικότητά τους, οπότε είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τους πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκους του ήπατος. Μερικές φορές υπάρχουν πολλαπλά αιμαγγειώματα, αλλά συνήθως δεν δίνουν κλινικά συμπτώματα.

Μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαφοροποιηθεί ένα αιμαγγείωμα από μια μονήρη μετάσταση, απόστημα ή παρασιτική κύστη. Η απουσία κλινικών συμπτωμάτων υποδηλώνει σε μεγάλο βαθμό την παρουσία αιμαγγειώματος. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να απαιτηθεί αξονική τομογραφία, αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία ή ραδιοϊσοτοπική σάρωση με επισημασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η απουσία άλλων κύστεων μας επιτρέπει να αποκλείσουμε μια παρασιτική νόσο. Σε περίπτωση εσωτερικής αιμορραγίας, η υπερηχογραφική εικόνα μπορεί να προσομοιώνει ένα απόστημα.

Μια μεμονωμένη βλάβη με ομοιογενή ηχοϋφή και υποηχογενές χείλος στην περιφέρεια είναι πιθανότατα ηπάτωμα, ωστόσο, ένα ηπάτωμα μπορεί επίσης να έχει κεντρική νέκρωση ή να παρουσιάζεται ως διάχυτη ετερογένεια ή μπορεί να είναι πολλαπλό και να διηθεί τις πυλαίες και ηπατικές φλέβες.

Αποστήματα ήπατος

Η διαφοροποίηση μεταξύ βακτηριακού αποστήματος, αμοιβικού αποστήματος και μολυσμένης κύστης είναι δύσκολη. Κάθε ένα από αυτά μπορεί να εμφανιστεί ως πολλαπλές ή μεμονωμένες αλλοιώσεις και συνήθως εμφανίζεται ως υποηχογενής δομή με ενίσχυση του οπίσθιου τοιχώματος, ακανόνιστο περίγραμμα και εσωτερικό ίζημα. Αέριο μπορεί να υπάρχει στην κοιλότητα. Βακτηριακή λοίμωξη μπορεί να επικαλύπτει ένα ψυχρό αμοιβικό απόστημα ή μπορεί να εμφανιστεί στην κοιλότητα ενός επουλωμένου αμοιβικού αποστήματος. Ένας νεκρωτικός όγκος ή αιμάτωμα μπορεί επίσης να προσομοιάζει με απόστημα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αμοιβικό απόστημα

Στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης, τα αμοιβαδικά αποστήματα μπορεί να είναι ηχογενή με ασαφές περίγραμμα ή ακόμα και ισοηχογενή, μη ορατά. Στη συνέχεια, μοιάζουν με σχηματισμούς με ανώμαλα τοιχώματα και ακουστική ενίσχυση. Το ίζημα συχνά προσδιορίζεται στο εσωτερικό. Καθώς η λοίμωξη εξελίσσεται, το απόστημα αποκτά πιο καθαρά περιγράμματα: το ίζημα γίνεται πιο ηχογενές. Παρόμοιες αλλαγές συμβαίνουν με την επιτυχή θεραπεία, αλλά η κοιλότητα του αποστήματος μπορεί να επιμείνει για αρκετά χρόνια και να προσομοιώνει μια κύστη. Η ουλή μετά την επούλωση ενός αμοιβαδικού αποστήματος υπάρχει επ' αόριστον και μπορεί να ασβεστοποιηθεί.

Αμοιβικά αποστήματα στο ήπαρ

• Συνήθως μονήρης, αλλά μπορεί να είναι πολλαπλή και σε ποικίλα μεγέθη.
• Συχνότερα εντοπίζεται στον δεξιό λοβό του ήπατος.
• Βρίσκονται συχνότερα κάτω από το διάφραγμα, αλλά μπορούν να εμφανιστούν και αλλού.
• Ανταποκρίνονται σαφώς στην εισαγωγή μετρονιδαζόλης ή άλλης κατάλληλης θεραπείας.
• Μπορεί να είναι ισόηχο και να μην απεικονίζεται κατά την αρχική εξέταση. Εάν υπάρχει κλινική υποψία αποστήματος, επαναλάβετε την υπερηχογραφική εξέταση μετά από 24 και 48 ώρες.
• Δεν μπορεί να διαφοροποιηθεί σαφώς από τα πυογόνα αποστήματα

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Υποδιαφραγματικό και υποηπατικό απόστημα

Ένας σχεδόν εντελώς ανηχοϊκός, σαφώς καθορισμένος, τριγωνικός σχηματισμός μεταξύ του ήπατος και του δεξιού θόλου του διαφράγματος μπορεί να είναι ένα δεξιόπλευρο υποφρενικό απόστημα. Τα υποφρενικά αποστήματα μπορεί να έχουν διαφορετικά μεγέθη και συχνά είναι αμφοτερόπλευρα, επομένως θα πρέπει να εξεταστεί και ο αριστερός υποφρενικός χώρος. Όταν σχηματίζεται ένα χρόνιο απόστημα, τα περιγράμματα του αποστήματος γίνονται ασαφή: μπορεί να απεικονιστούν διαφράγματα και εσωτερικό ίζημα.

Κατά την εκτέλεση υπερηχογραφικής εξέτασης για πυρετό άγνωστης αιτιολογίας ή πυρετό μετά από χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να εξεταστούν τόσο ο δεξιός όσο και ο αριστερός υποδιαφραγματικός χώρος.

Οι οπίσθιοι πλευρικοί κόλποι θα πρέπει επίσης να εξετάζονται για να αποκλειστεί η παρουσία συνοδού πλευριτικού συλλογισμού (ο οποίος μπορεί επίσης να προκληθεί από πυώδες ή αμοιβικό ηπατικό απόστημα). Μια ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι χρήσιμη. Εάν εντοπιστεί υποφρενικό απόστημα, θα πρέπει να εξεταστεί το ήπαρ για να αποκλειστεί ένα συνοδό αμοιβικό ή υποφρενικό απόστημα.

Μερικές φορές ένα υποδιαφραγματικό απόστημα μπορεί να φτάσει στον υποηπατικό χώρο, πιο συχνά μεταξύ ήπατος και νεφρού, όπου απεικονίζεται ως η ίδια ανηχοϊκή ή μικτή ηχογενής δομή με εσωτερικό ίζημα.

Αιματώματα ήπατος

Ο υπέρηχος είναι καλός στην ανίχνευση ενδοηπατικών αιματωμάτων, η ηχογένεια των οποίων μπορεί να κυμαίνεται από υπερηχογενή έως υποηχογενή. Ωστόσο, μπορεί να είναι απαραίτητο ένα σχετικό ιστορικό και κλινικά συμπτώματα για τη διαφοροποίηση των αιματωμάτων από τα αποστήματα.

Τα υποκάψια αιματώματα μπορεί να αντιπροσωπεύονται από ανηχογενείς ή μικτές ζώνες ηχογένειας (λόγω της παρουσίας θρόμβων αίματος) που βρίσκονται μεταξύ της ηπατικής κάψας και του υποκείμενου ηπατικού παρεγχύματος. Το περίγραμμα του ήπατος συνήθως δεν αλλάζει.

Τα εξωκαψικά αιματώματα αντιπροσωπεύονται από ζώνες ανηχογενούς ή μικτής ηχογένειας (λόγω της παρουσίας θρόμβων αίματος) που βρίσκονται κοντά στο ήπαρ, αλλά έξω από την ηπατική κάψουλα. Η ηχογραφική εικόνα μπορεί να μοιάζει με εξωηπατικό απόστημα.

Οποιοσδήποτε ασθενής με τραύμα στο ήπαρ μπορεί να έχει πολλαπλά ενδοπαρεγχυματικά αιματώματα, υποκαψικά αιματώματα ή εξωηπατικά αιματώματα. Θα πρέπει να αξιολογούνται και άλλα όργανα, ειδικά ο σπλήνας και οι νεφροί.

Μπιλώματα

Το υγρό μέσα ή γύρω από το ήπαρ μπορεί να είναι χολή που προκύπτει από τραύμα στη χοληφόρο οδό. Είναι αδύνατο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ των μπιλομάτων και των αιματωμάτων με τη χρήση υπερήχων.