Τι προκαλεί πυελονεφρίτιδα;

Αιτίες και παθογένεση της πυελονεφρίτιδας

Οι πιο συχνές αιτίες της πυελονεφρίτιδας είναι εκπρόσωποι της οικογένειας Entembacteriaceae (gram-αρνητικά ραβδία), εκ των οποίων το Escherichia coli αντιπροσωπεύει περίπου το 80% (σε οξείες, απλές περιπτώσεις), λιγότερο συχνά ο αιτιολογικός παράγοντας είναι τα Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Στην περίπλοκη πυελονεφρίτιδα, η συχνότητα απομόνωσης του Escherichia coli μειώνεται απότομα, η σημασία των Proteus spp., Pseudomonas spp., άλλων gram-αρνητικών βακτηρίων, καθώς και των gram-θετικών κόκκων αυξάνεται: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, μύκητες. Περίπου το 20% των ασθενών (ειδικά εκείνοι που νοσηλεύονται και με ουροκαθετήρα) έχουν μικροβιακές συσχετίσεις δύο ή τριών τύπων βακτηρίων, συχνά έναν συνδυασμό Escherichia coli και Enterococcus faecalis. Οι ακόλουθοι παράγοντες είναι σημαντικοί για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας:

• τύπος παθογόνου παράγοντα·
• τοξικότητα;
• παρουσία κροσσών.
• ικανότητα συγκόλλησης;
• η ικανότητα παραγωγής παραγόντων που βλάπτουν το επιθήλιο του ουροποιητικού συστήματος.

Η ικανότητα των μικροοργανισμών να προσκολλώνται οφείλεται στην παρουσία εξειδικευμένων οργανιδίων - των κροσσών (pili), που επιτρέπουν στα βακτήρια να προσκολλώνται στα κύτταρα του ουροποιητικού συστήματος και να κινούνται αντίθετα στη ροή των ούρων. Τα καψικά αντιγόνα (K-Ag) βοηθούν στην καταστολή της οψωνοποίησης, της φαγοκυττάρωσης και της εξαρτώμενης από το συμπλήρωμα βακτηριοκτόνου δράσης του αίματος. Τα ενδοπλασματικά αντιγόνα (O-Ag) προκαλούν ενδοτοξική δράση, συμβάλλοντας στη μείωση της περισταλτικής δραστηριότητας των λείων μυών του ουροποιητικού συστήματος έως και τον πλήρη αποκλεισμό του. Τα ουροπαθογόνα στελέχη περιλαμβάνουν στελέχη Escherichia coli με αντιγόνα 02, 06, 075, 04, 01. Οι οροομάδες 02 και 06 θεωρούνται οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της χρόνιας υποτροπιάζουσας πυελονεφρίτιδας.

Η επιμονή της λοίμωξης διευκολύνεται από την ύπαρξη μη περιβεβλημένων μορφών παθογόνων (L-μορφές και πρωτοπλάστες), οι οποίες δεν ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της συνήθους καλλιέργειας ούρων, αλλά διατηρούν παθογόνες ιδιότητες και αντοχή στα φάρμακα. Υπό ευνοϊκές συνθήκες, μπορούν να μετατραπούν σε ενεργές μορφές. Παράγοντες που υποστηρίζουν τη ζωτική δραστηριότητα των βακτηρίων περιλαμβάνουν την υψηλή οσμωτικότητα και τη συγκέντρωση αλάτων ουρίας και αμμωνίου στον νεφρικό μυελό, τη χαμηλή αντίσταση του νεφρικού παρεγχύματος στη λοίμωξη.

Οι κύριες οδοί διείσδυσης της λοίμωξης στα νεφρά περιλαμβάνουν την ουρογεννητική (ανιούσα) και την αιματογενή (παρουσία οξείας και χρόνιας λοίμωξης στο σώμα: σκωληκοειδίτιδα, οστεομυελίτιδα, λοίμωξη μετά τον τοκετό, κ.λπ.). Η λεμφική λοίμωξη του νεφρού είναι δυνατή στο πλαίσιο οξειών και χρόνιων εντερικών λοιμώξεων.

Η διαταραχή της ουροδυναμικής λόγω οργανικών ή λειτουργικών αλλαγών που εμποδίζουν την εκροή των ούρων δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την εισαγωγή και την αναπαραγωγή μικροοργανισμών, αυξάνοντας την πιθανότητα φλεγμονώδους διαδικασίας. Η αυξημένη ενδοπυελική και ενδοκαλυκική πίεση οδηγεί σε συμπίεση και ρήξη των λεπτοτοιχωματικών φλεβών της φλεβικής ζώνης των καλυκών με άμεση μόλυνση από τη λεκάνη στην φλεβική κοίτη του νεφρού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παράγοντες κινδύνου για πυελονεφρίτιδα

Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου, οι σημαντικότεροι για την ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας είναι:

• παλινδρόμηση σε διάφορα επίπεδα (κυστεοουρητηρική, ουρητηροπυελική)
• δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης («νευρογενής κύστη»).
• ασθένεια νεφρικής πέτρας;
• όγκοι του ουροποιητικού συστήματος;
• αδένωμα προστάτη;
• νεφροπτώση, δυστοπία και υπερκινητικότητα των νεφρών.
• δυσπλασίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος (διπλασιασμός κ.λπ.) ·
• εγκυμοσύνη;
• σακχαρώδης διαβήτης;
• πολυκυστική νεφρική νόσο.

Δεν έχουν μικρή σημασία οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου για πυελονεφρίτιδα:

• μεταβολικές διαταραχές (οξαλικό ασβέστιο, ουρικό, κρυσταλλουρία φωσφορικών).
• οργανικές μελέτες του ουροποιητικού συστήματος.
• χρήση φαρμάκων (σουλφοναμίδες, κυτταροστατικά κ.λπ.)·
• έκθεση σε ακτινοβολία, τοξικούς, χημικούς, φυσικούς (ψύξη, τραύμα) παράγοντες.

Στις νεαρές γυναίκες, ιδιαίτερα μεγάλη σημασία αποδίδεται στις φλεγμονώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων, στην κυστίτιδα απολέπισης και στην πυελονεφρίτιδα κύησης.

Η πυελονεφρίτιδα λόγω παλινδρόμησης ούρων έχει ως αποτέλεσμα την ταχεία και εκτεταμένη αντικατάσταση του νεφρικού ιστού με συνδετικό ιστό, γεγονός που συμβάλλει στην απώλεια της νεφρικής λειτουργίας.

Παθομορφολογία της πυελονεφρίτιδας

Η νεφρική βλάβη στην οξεία πυελονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από εστιακά σημάδια φλεγμονής του ενδιάμεσου ιστού με καταστροφή των σωληναρίων:

• διάμεσο στρωματικό οίδημα.
• ουδετερόφιλη διήθηση του νεφρικού μυελού.
• περιαγγειακή λεμφοϊστιοκυτταρική διήθηση.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της χρόνιας πυελονεφρίτιδας είναι:

• αναπτύξεις συνδετικού ιστού (ουλές)
• λεμφοειδή και ιστιοκυτταρικά διηθήματα στο διάμεσο χώρο.
• περιοχές σωληναριακής επέκτασης, μερικές από τις οποίες είναι γεμάτες με κολλοειδείς μάζες (μετασχηματισμός των σωληναρίων που μοιάζει με θυρεοειδή).

Στα μεταγενέστερα στάδια, παρατηρείται βλάβη στα σπειράματα και τα αιμοφόρα αγγεία. Χαρακτηριστική είναι η μαζική ερήμωση των σωληναρίων και η αντικατάστασή τους με μη ειδικό συνδετικό ιστό. Η επιφάνεια του νεφρού είναι ανομοιόμορφη, υπάρχουν πολλαπλές ουλωτικές συστολές. Ο φλοιός είναι λεπτός και ανομοιόμορφος. Μετά από οξεία πυελονεφρίτιδα, ο νεφρός δεν συρρικνώνεται, καθώς η ανάπτυξη των ουλωτικών αλλαγών δεν είναι διάχυτη, αλλά εστιακή.

Το πιο σημαντικό σημάδι που επιτρέπει τη διαφοροποίηση της πυελονεφρίτιδας από άλλες σωληναριοδιάμεσες βλάβες των νεφρών είναι η υποχρεωτική εμπλοκή της νεφρικής πυέλου και των καλυκών στη φλεγμονώδη διαδικασία.

Ταξινόμηση της πυελονεφρίτιδας

Γίνεται διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας, αποφρακτικής και μη αποφρακτικής πυελονεφρίτιδας. Ανάλογα με τη συχνότητα εμφάνισης, διακρίνονται η μονομερής και η αμφοτερόπλευρη πυελονεφρίτιδα.

Η οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή ορώδους (συνήθως) και πυώδους (αποστεματική νεφρίτιδα, καρμπέκ, απόστημα νεφρού, νεκρωτική θηλίτιδα) φλεγμονώδους διαδικασίας.

Η χρόνια πυελονεφρίτιδα είναι μια υποτονική, περιοδικά επιδεινούμενη βακτηριακή φλεγμονή, που οδηγεί σε μη αναστρέψιμες αλλαγές στη νεφρική πυέλο και το σύστημα των καλυκών, ακολουθούμενες από σκλήρυνση του παρεγχύματος και συρρίκνωση του νεφρού.

Η μη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα, σε αντίθεση με την αποφρακτική πυελονεφρίτιδα, εμφανίζεται χωρίς προηγούμενες δομικές και λειτουργικές αλλαγές στα νεφρά και το ουροποιητικό σύστημα.

Η αποφρακτική πυελονεφρίτιδα προκαλείται πάντα από παράγοντες απόφραξης (απόφραξης) του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (λίθοι, θρόμβοι αίματος, φλεγμονώδη υπολείμματα, οργανική στένωση του ουρητήρα, παλινδρόμηση κ.λπ.), που συνοδεύονται από διαταραχή της διέλευσης των ούρων.

Υπάρχουν πυελονεφρίτιδα στην παιδική ηλικία, την εγκυμοσύνη και την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό (πυελονεφρίτιδα κύησης).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]