Φυσικοθεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα

Η φυσικοθεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα βοηθάει:

• πρόληψη ή εξάλειψη της ατροφίας των περιαρθρικών μυών (για παράδειγμα, του τετρακέφαλου μυός του μηρού σε ασθενείς με γοναρθρίτιδα ),
• πρόληψη ή εξάλειψη της αστάθειας των αρθρώσεων,
• μείωση της αρθραλγίας, βελτίωση της λειτουργίας των προσβεβλημένων αρθρώσεων,
• επιβραδύνοντας την περαιτέρω εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας,
• μείωση του σωματικού βάρους.

Ασκήσεις για την αύξηση του εύρους κίνησης

Οι αιτίες της δυσκαμψίας των αρθρώσεων σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα μπορεί να είναι:

• διάταση της αρθρικής κάψας δευτερογενώς λόγω αύξησης του όγκου του αρθρικού υγρού,
• συστολή της αρθρικής κάψας, των περιαρθρικών συνδέσμων και των τενόντων,
• ινώδης αγκύλωση της άρθρωσης ποικίλης σοβαρότητας λόγω απώλειας αρθρικού χόνδρου,
• ασυμφωνία αρθρικών επιφανειών, παρουσία μηχανικού μπλοκαρίσματος (οστεόφυτα, αρθρικά «ποντίκια»),
• μυϊκός σπασμός,
• πόνος στις αρθρώσεις.

Επιπλέον, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη ότι η μείωση του εύρους κίνησης σε μία άρθρωση επηρεάζει τη βιομηχανική των παρακείμενων άπω και εγγύς αρθρώσεων. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τους S. Messier et al. (1992) και D. Jesevar et al. (1993), σε ηλικιωμένους ασθενείς με γονάρθρωση, το εύρος κίνησης μειώθηκε σε όλες τις μεγάλες αρθρώσεις και των δύο κάτω άκρων (ισχίο, γόνατο και αστράγαλος) σε σύγκριση με άτομα στην ομάδα ελέγχου χωρίς παθήσεις των αρθρώσεων. Η μειωμένη βιομηχανική της προσβεβλημένης άρθρωσης οδηγεί σε αλλαγές στις φυσιολογικές κινήσεις των άκρων, αυξάνει το φορτίο στις αρθρώσεις, αυξάνει την κατανάλωση ενέργειας κατά την κίνηση και αυξάνει τον πόνο και την αστάθεια των αρθρώσεων. Επιπλέον, ο περιορισμός του εύρους κίνησης των αρθρώσεων των κάτω άκρων αλλάζει την κανονική κινηματική του βαδίσματος. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με γονάρθρωση έχει μειωμένη γωνιακή ταχύτητα και εύρος κίνησης της άρθρωσης του γόνατος, αλλά αντισταθμιστική αύξηση στη γωνιακή ταχύτητα της άρθρωσης του ισχίου σε σύγκριση με άτομα στην ομάδα ελέγχου, ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και το σωματικό βάρος, χωρίς οστεοαρθρίτιδα. Επιπλέον, οι ασθενείς με γονάρθρωση έχουν αυξημένο φορτίο στο μη προσβεβλημένο άκρο. Σήμερα, είναι γενικά αποδεκτό ότι οι μακροχρόνιες παθητικές κινήσεις έχουν τροφική επίδραση στον αρθρικό χόνδρο και μπορούν να προωθήσουν την αποκατάστασή του. Επομένως, η αποκατάσταση του λειτουργικού εύρους κίνησης στις προσβεβλημένες αρθρώσεις αποτελεί σημαντικό έργο της μη φαρμακευτικής θεραπείας και αποκατάστασης ασθενών με οστεοαρθρίτιδα.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται διάφορες σωματικές ασκήσεις για την αποκατάσταση του εύρους κίνησης στις αρθρώσεις:

• παθητική (η άρθρωση κινητοποιείται από τον θεραπευτή ή τον βοηθό του),
• ημι-ενεργός (ο ασθενής εκτελεί ανεξάρτητα κινήσεις στην άρθρωση, ο μεθοδολόγος/βοηθός βοηθά μόνο στο τέλος κάθε κίνησης για να επιτευχθεί ο μέγιστος όγκος),
• ενεργός (ο ασθενής εκτελεί ανεξάρτητα κινήσεις στο μέγιστο δυνατό βαθμό).

Πριν από το σύμπλεγμα ασκήσεων, μπορεί να πραγματοποιηθεί μασάζ ή φυσικοθεραπεία (υπέρυθρες, βραχέων κυμάτων, ακτινοβολία μικροκυμάτων, υπέρηχοι) για τη μείωση της δυσκαμψίας στις προσβεβλημένες αρθρώσεις και τη διευκόλυνση της εκτέλεσης των ασκήσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ασκήσεις για την ενδυνάμωση των περιαρθρικών μυών

Υπάρχουν πολλές αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τη σχέση μεταξύ της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος και της αδυναμίας/υπερτροφίας του τετρακέφαλου μηριαίου. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δείχνουν ότι σε ασθενείς με γοναρθρίτιδα, ο πόνος στις αρθρώσεις μπορεί να είναι συνέπεια της αδυναμίας των περιαρθρικών μυών και της ασύμμετρης δραστηριότητάς τους, η οποία οδηγεί σε αποσταθεροποίηση της άρθρωσης. Η φόρτιση της ασταθούς άρθρωσης προκαλεί διάταση των νευρωμένων ιστών και πόνο, ο οποίος αναστέλλει την αντανακλαστική δραστηριότητα των σκελετικών μυών, περιορίζοντας έτσι τη λειτουργία του άκρου. Έτσι, κλείνει ένας «φαύλος κύκλος». Σε ασθενείς με έκδηλη οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος, παρατηρείται συχνά αδυναμία του τετρακέφαλου μηριαίου, η άμεση αιτία του οποίου είναι ο πόνος, περιορίζοντας τις εκούσιες κινήσεις στην άρθρωση, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη ατροφίας των περιαρθρικών μυών. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «αρθρογενής μυϊκή αναστολή» (ΑΜΙ). Οι P. Geborek et al. (1989) ανέφεραν την αναστολή της μυϊκής λειτουργίας σε φυσιολογικές και προσβεβλημένες από οστεοαρθρίτιδα αρθρώσεις του γόνατος με αύξηση του όγκου του ενδοαρθρικού υγρού και αύξηση της υδροστατικής πίεσης. Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι η μέγιστη ισομετρική δύναμη των περιαρθρικών μυών μειώνεται σημαντικά παρουσία συλλογής υγρού και η εισρόφηση περίσσειας υγρού οδηγεί στην αύξησή της. Ταυτόχρονα, παρατηρείται AUM σε ασθενείς χωρίς πόνο και συλλογή υγρού στις αρθρώσεις, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία άλλων μηχανισμών ανάπτυξής του. Σύμφωνα με μια ιστοχημική μελέτη, μείωση στον σχετικό αριθμό ινιδίων τύπου II και στη διάμετρο των ινιδίων τύπου I και II στον μέσο γλουτιαίο μυ ασθενών με σοβαρή αρθροπάθεια του ισχίου που αναμένουν χειρουργική επέμβαση (αρθροπλαστική) σε σύγκριση με άτομα στην ομάδα ελέγχου. Μια σχετική αύξηση στον αριθμό των ινιδίων τύπου I μπορεί να προκαλέσει μυϊκή δυσκαμψία και να συμβάλει στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας. Πρέπει να σημειωθεί ότι ορισμένοι ασθενείς χωρίς υποτροφία του τετρακέφαλου μυός του μηρού μπορεί να έχουν αδυναμία αυτού του μυός. Αυτή η παρατήρηση δείχνει ότι η μυϊκή αδυναμία δεν οφείλεται πάντα σε ατροφία ή αρθραλγία των περιαρθρικών μυών και στην παρουσία συλλογής υγρού στις αρθρώσεις, αλλά συχνότερα σε μυϊκή δυσλειτουργία. Η τελευταία μπορεί να προκληθεί από παραμόρφωση του άκρου, μυϊκή κόπωση ή αλλαγές στους ιδιοϋποδοχείς. Η ηλεκτρομυογραφική ανάλυση του τετρακέφαλου μυός του μηρού κατά την ισομετρική συστολή με κάμψη του γόνατος στις 30° και 60° έδειξε σημαντικά μεγαλύτερη δραστηριότητα (κυρίως του ορθού μηριαίου) σε ασθενείς με ραιβή παραμόρφωση της άρθρωσης του γόνατος σε σχέση με υγιή άτομα. Αυτά τα δεδομένα εξηγούν τις υψηλότερες ενεργειακές απαιτήσεις και την ταχεία κόπωση των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης κινητικής δραστηριότητας.

Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, η αδυναμία του τετρακέφαλου μυός του μηρού είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας των αρθρώσεων του γόνατος. Σύμφωνα με τους O. Madsen et al. (1997), μια μικρή αύξηση της μυϊκής δύναμης (κατά 19% του μέσου όρου στους άνδρες και κατά 27% στις γυναίκες) μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του κινδύνου εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας κατά 20-30%.

Η μελέτη περιελάμβανε ποσοτική αξιολόγηση των κινήσεων του εκτείνοντα και του καμπτήρα του γονάτου σε ασθενείς με γονάρθρωση: τόσο η ισομετρική όσο και η ισοτονική συστολή του τετρακέφαλου μηριαίου ήταν λιγότερο έντονη σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος σε σχέση με υγιείς εθελοντές. Σύμφωνα με τους L. Nordersjo et al. (1983), η δραστηριότητα της συστολής του καμπτήρα του γονάτου ήταν επίσης χαμηλότερη από το φυσιολογικό, αλλά σε μικρότερο βαθμό από τον εκτείνοντα. Μια ισοκινητική μελέτη διαπίστωσε ότι σε ασθενείς με γονάρθρωση, η αδυναμία του εκτείνοντα και του καμπτήρα του γονάτου είναι πιο συχνή από την αδυναμία του καμπτήρα.

Όντας φυσικοί απορροφητές κραδασμών, οι περιαρθρικοί μύες εκτελούν προστατευτική λειτουργία. Παρά το γεγονός ότι ορισμένες κλινικές μελέτες έχουν δείξει την επίδραση των ασκήσεων για την ενδυνάμωση του τετρακέφαλου μηριαίου στα συμπτώματα της οστεοαρθρίτιδας σε ασθενείς με γοναρθρίτιδα, πριν από την έναρξη της εφαρμογής τους, είναι απαραίτητο να ανακουφιστεί ο πόνος, το πρήξιμο των μαλακών ιστών, να αφαιρεθεί η αρθρική συλλογή, προκειμένου να εξαλειφθεί στο μέγιστο το φαινόμενο AUM, το οποίο εμποδίζει την αποτελεσματική αποκατάσταση. Επιπλέον, η πίεση που παράγεται από τη δραστηριότητα του καμπτήρα μυός στην άρθρωση του γόνατος με συλλογή επηρεάζει τη μικροκυκλοφορία του αρθρικού υγρού πιέζοντας τα τριχοειδή αγγεία.

Οι ασκήσεις για την ενδυνάμωση των περιαρθρικών μυών μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

• ισομετρική (σύσπαση μυών χωρίς αλλαγή του μήκους τους): η μυϊκή σύσπαση διαρκεί 6 δευτερόλεπτα, στη συνέχεια ακολουθεί χαλάρωση, η άσκηση επαναλαμβάνεται 5-10 φορές. Συνιστάται η συν-ενεργοποίηση ανταγωνιστικών μυών παράλληλα. Οι S. Himeno et al. (1986) διαπίστωσαν ότι το φορτίο κατανέμεται ισότιμα στην επιφάνεια του TFO της άρθρωσης του γόνατος εάν η δύναμη των αγωνιστών μυών εξισορροπείται από τη δύναμη των ανταγωνιστικών μυών, γεγονός που με τη σειρά του μειώνει το συνολικό φορτίο στην επιφάνεια της άρθρωσης και αποτρέπει την τοπική βλάβη.
• ισοτονικές (κινήσεις του άκρου στην άρθρωση με ή χωρίς πρόσθετη αντίσταση, στις οποίες οι περιαρθρικοί μύες συντομεύονται ή επιμηκύνονται)· οι ισοτονικές ασκήσεις πρέπει να εκτελούνται χωρίς να ξεπεραστεί το υπάρχον εύρος κίνησης και με υπομέγιστη αντίσταση.
• ισοκινητική (οι κινήσεις των αρθρώσεων εκτελούνται σε πλήρη όγκο με σταθερή ταχύτητα)· με τη βοήθεια ενός ισοκινητικού δυναμόμετρου, η αντίσταση μεταβάλλεται με τέτοιο τρόπο ώστε η αύξηση της μυϊκής δύναμης να συμβάλλει στην αύξηση της αντίστασης και όχι στην αύξηση της ταχύτητας κίνησης και αντίστροφα.

Οι O. Miltner et al. (1997) ανέφεραν την επίδραση της ισοκινητικής άσκησης στη μερική πίεση οξυγόνου (pO2 ₎ στους ενδοαρθρικούς ιστούς σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα: ένας ρυθμός 60° σε 1 s οδήγησε σε μείωση της ενδοαρθρικής pO2 _κάτω από το επίπεδο που παρατηρείται σε ηρεμία, ενώ ένας ρυθμός 180° σε 1 s προκάλεσε βελτίωση του μεταβολισμού στις ενδοαρθρικές δομές. Είναι γνωστό ότι μια παθολογική μείωση της ενδοαρθρικής pO2 _έχει καταστροφικές συνέπειες για τον μεταβολισμό των χονδροκυττάρων. Ωστόσο, η πιο επικίνδυνη είναι η επαναοξυγόνωση των ιστών που συμβαίνει μετά από υποξία. Τα αποτελέσματα μιας μελέτης των D. Blake et al. (1989) δείχνουν ότι σε περιπτώσεις βλάβης της άρθρωσης του γόνατος (αρθρίτιδα διαφόρων αιτιολογιών, συμπεριλαμβανομένης της οστεοαρθρίτιδας, της περίπλοκης αρθρίτιδας), η σωματική άσκηση προκαλεί βλάβη που προκαλείται από ενεργές ρίζες οξυγόνου. Ο μηχανισμός της ισχαιμίας-επαναιμάτωσης του αρθρικού υμένα είναι σήμερα γνωστός. Στη γοναρθρίτιδα, η μέση τιμή της pO2 _σε ηρεμία μειώνεται σημαντικά. Οι σωματικές ασκήσεις στην άρθρωση του γόνατος με αρθρίτιδα οδηγούν σε σημαντική αύξηση της ενδοαρθρικής πίεσης, υπερβολική πίεση τριχοειδούς αιμάτωσης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, η οποία προκαλεί υποξία των ιστών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου αυξημένης ενδοαρθρικής πίεσης, η pO2 _του αρθρικού υγρού μειώνεται. Σε ηρεμία, η ενδοαρθρική πίεση μειώνεται και συμβαίνει επαναιμάτωση. Οι κυρίαρχες πηγές ριζών οξυγόνου στην άρθρωση που επηρεάζεται από την οστεοαρθρίτιδα, οι οποίες σχηματίζονται ως αποτέλεσμα του φαινομένου υποξίας-επανοξυγόνωσης, είναι τα τριχοειδή ενδοθηλιακά κύτταρα και τα χονδροκύτταρα. Οι ρίζες οξυγόνου προκαλούν βλάβη σε όλα τα συστατικά της μήτρας του χόνδρου και μειώνουν το ιξώδες του αρθρικού υγρού. Επιπλέον, η υποξία προκαλεί τη σύνθεση και απελευθέρωση της IL-1, μιας κυτοκίνης υπεύθυνης για την αποικοδόμηση του αρθρικού χόνδρου, από τα ενδοθηλιακά κύτταρα.

Σκοπός των διατατικών ασκήσεων είναι η αποκατάσταση του μήκους των βραχυμένων περιαρθρικών μυών. Οι αιτίες της βραχύτητας των μυών μπορεί να είναι ο μακροχρόνιος μυϊκός σπασμός, η σκελετική παραμόρφωση και η περιορισμένη κίνηση των αρθρώσεων. Με τη σειρά τους, η βραχύτερη κίνηση των περιαρθρικών μυών προκαλεί περιορισμό του εύρους κίνησης στην άρθρωση. Μετά από 4 εβδομάδες διατατικών ασκήσεων και ισομετρικών ασκήσεων, οι J. Falconer et al. (1992) παρατήρησαν αύξηση του εύρους κίνησης και αποκατάσταση της βάδισης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Οι G. Leivseth et al. (1988) μελέτησαν την αποτελεσματικότητα της παθητικής διάτασης του απαγωγού μυός του μηρού σε 6 ασθενείς με ισχιακή αρθρίτιδα. Εναλλασσόμενες διατάσεις (30 δευτερόλεπτα) και παύσεις (10 δευτερόλεπτα) επαναλαμβάνονταν για 25 λεπτά 5 ημέρες την εβδομάδα για 4 εβδομάδες, γεγονός που οδήγησε σε αύξηση του εύρους απαγωγής του ισχίου κατά μέσο όρο 8,3° και σε μείωση της σοβαρότητας του πόνου στις αρθρώσεις. Η βιοψία μυϊκού ιστού αποκάλυψε υπερτροφία ινιδίων τύπου Ι και II και αυξημένη περιεκτικότητα σε γλυκογόνο.

Οι ασκήσεις stretching αντενδείκνυνται σε περίπτωση αρθρικής συλλογής υγρών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αερόβια άσκηση

Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις για την ανάγκη προγραμμάτων αερόβιας άσκησης στην οστεοαρθρίτιδα. Είναι γνωστό ότι η κατανάλωση οξυγόνου και ενέργειας κατά το βάδισμα σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων του γονάτου είναι αυξημένη. Αυτό πιθανώς οφείλεται σε μια αλλαγή στην φυσιολογική λειτουργία των αρθρώσεων και των μυών, η οποία οδηγεί σε αναποτελεσματική μετακίνηση. Οι ασθενείς με γονάρθρωση είναι συχνά υπέρβαροι και έχουν αδυναμία των περιαρθρικών μυών. Οι M. Ries et al. (1995) σημείωσαν ότι η σοβαρότητα της γονάρθρωσης σχετίζεται με χαμηλή μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (V0 _max ). Αυτό υποδηλώνει αποδυνάμωση του καρδιαγγειακού συστήματος σε ασθενείς με σοβαρή γονάρθρωση λόγω σωματικής αδράνειας που σχετίζεται με σύνδρομο έντονου πόνου και περιορισμό της λειτουργίας του προσβεβλημένου άκρου. Τα αποτελέσματα σχετικά πρόσφατων μελετών έχουν δείξει βελτίωση στη σωματική ικανότητα ασθενών με οστεοαρθρίτιδα (μείωση του χρόνου βάδισης σε μια ορισμένη απόσταση, κ.λπ.) που συμμετείχαν σε θεραπευτικά προγράμματα αερόβιας άσκησης.

Κατά την ανάπτυξη ατομικών προγραμμάτων αερόβιας άσκησης, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ποιες ομάδες αρθρώσεων επηρεάζονται από την οστεοαρθρίτιδα. Για παράδειγμα, η ποδηλασία (εργομετρία ποδηλάτου) μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με γοναρθρίτιδα με φυσιολογικό εύρος κάμψης στην άρθρωση του γόνατος και απουσία σημαντικών αλλαγών στο PFO της άρθρωσης. Η κολύμβηση και οι ασκήσεις στο νερό μειώνουν αποτελεσματικά την επιβάρυνση του σωματικού βάρους στις αρθρώσεις των κάτω άκρων στην ιξοαρθρίτιδα και τη γοναρθρίτιδα.

Ωστόσο, ένας ειδικός φυσικοθεραπείας θα πρέπει να λάβει υπόψη ότι τα υπερβολικά φορτία συμβάλλουν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας. Αν και, σύμφωνα με τους W. Rejeski et al. (1997), οι αερόβιες ασκήσεις υψηλής έντασης είναι πιο αποτελεσματικές στη βελτίωση των συμπτωμάτων της οστεοαρθρίτιδας από τις ασκήσεις μέτριας και χαμηλής έντασης. Σε κάθε περίπτωση, κατά τη διατύπωση συστάσεων για τον ασθενή, είναι απαραίτητο να τηρείται η βασική αρχή - η προπόνηση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 3 φορές την εβδομάδα και να διαρκεί όχι περισσότερο από 35-40 λεπτά.

Σύμφωνα με μια τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη για την αποτελεσματικότητα της αερόβιας άσκησης και ενός εκπαιδευτικού προγράμματος σε ηλικιωμένους ασθενείς με γοναρθρίτιδα, παρατηρήθηκε μια πιο σημαντική βελτίωση στην κινητική λειτουργία και μείωση του πόνου στην ομάδα φυσικής κατάστασης σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών που συμμετείχαν μόνο στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα. Σε μια άλλη μελέτη, διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα που συμμετείχαν μόνο σε αερόβια προπόνηση (αερόβια βάδιση, ασκήσεις στο νερό) για 12 εβδομάδες, παρατήρησαν μια πιο έντονη αύξηση στην αερόβια ικανότητα, αύξηση στην ταχύτητα βαδίσματος, μείωση του άγχους/κατάθλιψης σε σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου ασθενών που πραγματοποίησαν μόνο παθητικές ασκήσεις για την αποκατάσταση του εύρους κίνησης.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]