Θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας συνίσταται σε μια μακρά αγωγή με αντιμικροβιακά. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη για επιπλοκές που διαταράσσουν τη βιομηχανική της βαλβίδας ή ανθεκτικούς μικροοργανισμούς. Κατά κανόνα, τα αντιβιοτικά χορηγούνται ενδοφλεβίως. Δεδομένου ότι η διάρκεια της θεραπείας είναι 2-8 εβδομάδες, οι ενδοφλέβιες ενέσεις συχνά πραγματοποιούνται σε εξωτερικούς ασθενείς.

Οποιεσδήποτε πηγές βακτηριαιμίας θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής εκτομής του νεκρωτικού ιστού, της παροχέτευσης των αποστημάτων και της αφαίρεσης ξένων υλικών και μολυσμένων συσκευών. Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες (ειδικά οι κεντρικοί φλεβικοί) θα πρέπει να αντικαθίστανται. Εάν αναπτυχθεί ενδοκαρδίτιδα σε ασθενή με νεοεισαχθέντα κεντρικό φλεβικό καθετήρα, αυτός θα πρέπει να αφαιρεθεί. Οι οργανισμοί που υπάρχουν σε καθετήρες και άλλες συσκευές είναι απίθανο να ανταποκριθούν στην αντιμικροβιακή θεραπεία, οδηγώντας σε αποτυχία της θεραπείας ή υποτροπή. Εάν χρησιμοποιούνται συνεχείς εγχύσεις αντί για διαλείπουσα χορήγηση bolus, το διάστημα μεταξύ των εγχύσεων δεν πρέπει να είναι πολύ μεγάλο.

Αντιβακτηριακά θεραπευτικά σχήματα για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Τα φάρμακα και οι δόσεις εξαρτώνται από τον μικροοργανισμό και την αντοχή του στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Η αρχική θεραπεία πριν από την ταυτοποίηση του μικροοργανισμού πραγματοποιείται με ένα αντιβιοτικό ευρέος φάσματος για την κάλυψη όλων των πιθανών παθογόνων. Συνήθως, οι ασθενείς με εγγενείς βαλβίδες που δεν κάνουν ενδοφλέβια ένεση φαρμάκων λαμβάνουν αμπικιλλίνη 500 mg/h συνεχώς ενδοφλεβίως συν ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες. Οι ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες λαμβάνουν βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg/kg κάθε 8 ώρες συν ριφαμπικίνη 300 mg από το στόμα κάθε 8 ώρες. Οι ενδοφλέβιοι χρήστες ναρκωτικών λαμβάνουν ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες. Σε όλα τα σχήματα, οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη χρειάζονται υποκατάσταση με βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες. Οι χρήστες ναρκωτικών ενδοφλεβίως συχνά δεν συμμορφώνονται, συνεχίζουν να λαμβάνουν φάρμακα και τείνουν να φεύγουν γρήγορα από το νοσοκομείο. Τέτοιοι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν με σύντομες αγωγές ενδοφλέβιας ή (λιγότερο κατά προτίμηση) από του στόματος φαρμάκων. Για την ενδοκαρδίτιδα δεξιάς πλευράς που προκαλείται από Staphylococcus aureus ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη, η ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες είναι αποτελεσματική, όπως και η από του στόματος σιπροφλοξασίνη 750 mg δύο φορές την ημέρα συν από του στόματος ριφαμπικίνη 300 mg δύο φορές την ημέρα. Η ενδοκαρδίτιδα αριστεράς πλευράς δεν ανταποκρίνεται σε αγωγές 2 εβδομάδων.

Αντιβιοτικά σχήματα για ενδοκαρδίτιδα

Μικροοργανισμός	Φάρμακα / Δόσεις ενηλίκων	Φάρμακα / Δόσεις για ενήλικες αλλεργικούς σε φάρμακα πενικιλίνης
Στρεπτόκοκκοι ευαίσθητοι στην πενικιλίνη (MIC πενικιλίνης G < 0,1 μg/ml), συμπεριλαμβανομένων των περισσότερων S. viridans	Βενζυλοπενικιλλίνη (στείρο άλας νατρίου πενικιλίνης G) 12-18 εκατομμύρια μονάδες την ημέρα ενδοφλεβίως συνεχώς ή 2-3 εκατομμύρια μονάδες κάθε 4 ώρες για 4 εβδομάδες ή για 2 εβδομάδες εάν ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονα γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως (έως 80 mg) κάθε 8 ώρες	Κεφτριαξόνη 2 g μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες ή το ίδιο για 2 εβδομάδες εάν ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονα γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως (έως 80 mg) κάθε 8 ώρες. Τα φάρμακα χορηγούνται μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα (μπορεί να χορηγηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς). Ο ασθενής δεν πρέπει να έχει αναφυλαξία σε φάρμακα πενικιλίνης. Βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες για 4 εβδομάδες.
Στρεπτόκοκκοι σχετικά ανθεκτικοί στην πενικιλίνη (MIC πενικιλίνης G > 0,1 μg/ml), συμπεριλαμβανομένων των εντερόκοκκων και ορισμένων άλλων στελεχών στρεπτόκοκκων	Γενταμικίνη 1 mg/kg* ΕΦ κάθε 8 ώρες συν βενζυλοπενικιλλίνη (νάτριο πενικιλλίνης G σε στείρο μορφή) 18-30 εκατομμύρια μονάδες την ημέρα ΕΦ ή αμπικιλλίνη 12 g/ημέρα ΕΦ συνεχώς ή 2 g κάθε 4 ώρες για 4-6 εβδομάδες ++	Απευαισθητοποίηση στις πενικιλίνες. Βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως (έως 1 g) κάθε 12 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 4-6 εβδομάδες
Πνευμονιόκοκκοι ή στρεπτόκοκκοι ομάδας Α	Βενζυλοπενικιλλίνη (νάτριο άλας πενικιλίνης G στείρο) 12-18 εκατομμύρια IU ημερησίως ενδοφλεβίως συνεχώς για 4 εβδομάδες εάν οι μικροοργανισμοί είναι ευαίσθητοι στις πενικιλίνες. Βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες για 4 εβδομάδες για πνευμονιόκοκκους με πενικιλίνη G MIC > 2 mcg/ml	Κεφτριαξόνη 2 g μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα (μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς), εάν δεν υπάρχει ιστορικό αναφυλαξίας σε πενικιλίνες. Βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες για 4 εβδομάδες
Στελέχη Staphylococcus aureus ανθεκτικά στην οξακιλλίνη και τη ναφκιλλίνη	Βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες - προστίθενται μόνο αυτό το αντιβιοτικό, εάν έχει προσβληθεί η αυτοφυής βαλβίδα, γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες, ριφαμπικίνη από το στόμα 300 mg κάθε 8 ώρες εάν έχει προσβληθεί η προσθετική βαλβίδα για 6-8 εβδομάδες.
Μικροοργανισμοί της ομάδας NACEK	Κεφτριαξόνη 2 g μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες. Αμπικιλλίνη 12 g/ημέρα ενδοφλεβίως συνεχώς ή 2 g κάθε 4 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 4 εβδομάδες	Κεφτριαξόνη 2 g μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες ή για 2 εβδομάδες εάν ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονα γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως (έως 80 mg) κάθε 8 ώρες. Ο ασθενής δεν πρέπει να έχει ιστορικό αναφυλαξίας στην πενικιλίνη.
Βακτήρια της εντερικής ομάδας	Αντιβιοτικά Β-Λακτάμης εάν έχει αποδειχθεί η ευαισθησία (π.χ. κεφτριαξόνη 2 g IV κάθε 12-24 ώρες ή κεφταζιδίμη 2 g IV κάθε 8 ώρες) συν αμινογλυκοσίδη (π.χ. γενταμικίνη 2 mg/kg* IV κάθε 8 ώρες) για 4-6 εβδομάδες
Pseudomonas aeruginosa	Κεφταζιδίμη 2 g IV κάθε 8 ώρες ή κεφεπίμη 2 g IV κάθε 8 ώρες ή ιμιπενέμη 500 mg IV κάθε 6 ώρες συν τομπραμυκίνη 2,5 mg/kg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες· αμικασίνη 5 mg/kg κάθε 12 ώρες αντικαθιστά την τομπραμυκίνη εάν τα βακτήρια είναι ευαίσθητα.	Κεφταζιδίμη 2 g IV κάθε 8 ώρες ή κεφεπίμη 2 g IV κάθε 8 ώρες συν τομπραμυκίνη 2,5 mg/kg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες· αμικασίνη 5 mg/kg κάθε 12 ώρες αντικαθιστά την τομπραμυκίνη εάν τα βακτήρια είναι ευαίσθητα μόνο στην καμικακίνη.
Στελέχη Staphylococcus aureus ανθεκτικά στην πενικιλίνη	Για ασθενείς με βλάβη στις αριστερές φυσικές βαλβίδες: οξακιλλίνη ή ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες για 4-6 εβδομάδες. Για ασθενείς με βλάβη στις δεξιές φυσικές βαλβίδες: οξακιλλίνη ή ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλέβια κάθε 4 ώρες για 2-4 εβδομάδες συν γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλέβια κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες Για ασθενείς με προσθετική βαλβίδα: οξακιλλίνη ή ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες για 6-8 εβδομάδες συν γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες συν ριφαμπικίνη από το στόμα 300 mg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες	Κεφαζολίνη 2 g IV κάθε 8 ώρες για 4-6 εβδομάδες εάν ο σταφυλόκοκκος είναι ευαίσθητος στην οξακιλλίνη ή τη ναφκιλλίνη και δεν υπάρχει ιστορικό αναφυλαξίας στις πενικιλίνες. Κεφαζολίνη 2 g IV κάθε 8 ώρες για 2-4 εβδομάδες συν γενταμικίνη 1 mg/kg* IV κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες Κεφαζολίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 4-6 εβδομάδες συν γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες συν ριφαμπικίνη από το στόμα 300 mg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες. Βανκομυκίνη 15 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες - προστίθενται μόνο αυτό το αντιβιοτικό, εάν έχει προσβληθεί η αυτοφυής βαλβίδα, γενταμικίνη 1 mg/kg* ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες, ριφαμπικίνη από το στόμα 300 mg κάθε 8 ώρες εάν έχει προσβληθεί η προσθετική βαλβίδα για 4-6 εβδομάδες.

* Υπολογίστε το ιδανικό, όχι το πραγματικό, σωματικό βάρος εάν ο ασθενής είναι παχύσαρκος. Κατά τη συνταγογράφηση βανκομυκίνης, η συγκέντρωσή της στον ορό του αίματος θα πρέπει να παρακολουθείται εάν η δόση υπερβαίνει τα 2 g σε 24 ώρες. ⁺⁺ Εάν η εντεροκοκκική ενδοκαρδίτιδα διαρκεί περισσότερο από 3 μήνες και προκαλεί μεγάλες εκβλαστήσεις ή εκβλαστήσεις σε προσθετικές βαλβίδες, η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες. Μερικοί κλινικοί γιατροί προσθέτουν γενταμικίνη 1 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 3-5 ημέρες σε ασθενείς με εγγενή βαλβίδα.

Καρδιοχειρουργική για παθολογία βαλβίδων

Η χειρουργική θεραπεία (καθαρισμός, επιδιόρθωση ή αντικατάσταση βαλβίδας) συχνά ενδείκνυται για απόστημα, επίμονη λοίμωξη παρά την αντιμικροβιακή θεραπεία (επίμονα θετικές καλλιέργειες αίματος ή υποτροπιάζοντα εμβόλια) ή σοβαρή βαλβιδική ανεπάρκεια.

Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης απαιτεί κλινική κρίση. Εάν η καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλείται από μια δυνητικά διορθώσιμη βλάβη επιδεινωθεί (ειδικά όταν προκαλείται από Staphylococcus aureus, Gram-αρνητικά βακτήρια ή μύκητες), μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική θεραπεία αμέσως μετά από μια 24- έως 72-ωρη αγωγή με αντιμικροβιακά. Σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική θεραπεία στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Η διαστολική τεστοστερόνη (TTE) καταδεικνύει σχισμή βαλβίδας ή παρουσία περιβαλβιδικού αποστήματος.
• η δυσλειτουργία της βαλβίδας προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια.
• εντοπίστηκαν επαναλαμβανόμενες εμβολές.
• Η λοίμωξη προκαλείται από μικροοργανισμούς ανθεκτικούς στα αντιβιοτικά.

[ 1 ], [ 2 ]

Ανταπόκριση στη θεραπεία για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Μετά την αρχική θεραπεία, οι ασθενείς με ευαίσθητη στην πενικιλίνη στρεπτοκοκκική ενδοκαρδίτιδα συνήθως αισθάνονται καλύτερα και ο πυρετός τους υποχωρεί εντός 3 έως 7 ημερών. Ο πυρετός μπορεί να επιμένει για λόγους διαφορετικούς από τη λοίμωξη (π.χ., αλλεργία σε φάρμακα, φλεβίτιδα, εμβολικό έμφραγμα). Οι ασθενείς με σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα συνήθως ανταποκρίνονται πιο αργά στη θεραπεία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η υποτροπή εμφανίζεται εντός 4 εβδομάδων. Μερικές φορές η επαναλαμβανόμενη αντιβιοτική θεραπεία είναι αποτελεσματική. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Σε ασθενείς χωρίς προσθετικές βαλβίδες, η υποτροπή της ενδοκαρδίτιδας μετά από 6 εβδομάδες είναι συνήθως αποτέλεσμα νέας λοίμωξης και όχι υποτροπής. Ακόμα και μετά από επιτυχή αντιμικροβιακή θεραπεία, τα στείρα έμβολα και η ρήξη της βαλβίδας μπορεί να εμφανιστούν για έως και 1 έτος.

Πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η αντιμικροβιακή προφύλαξη συνιστάται σε ασθενείς με υψηλό και μέτριο κίνδυνο λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας πριν από επεμβάσεις που σχετίζονται με βακτηριαιμία και επακόλουθη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια εφάπαξ δόση που χορηγείται λίγο πριν από τη διαδικασία είναι αποτελεσματική.