Συγγενής αρθροπόδαρος

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία (ιπποκοιλιακή-ραιβή παραμόρφωση) είναι μια από τις πιο συχνές αναπτυξιακές ανωμαλίες του μυοσκελετικού συστήματος, η οποία, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αντιπροσωπεύει το 4 έως 20% όλων των παραμορφώσεων.

Κωδικός ICD-10

Q66. Συγγενείς παραμορφώσεις του ποδιού.

Επιδημιολογία

Η παραμόρφωση είναι κληρονομική στο 30% των ασθενών. Η ραιβοϊπποποδία εμφανίζεται συχνότερα σε αγόρια. Το ποσοστό γεννήσεων παιδιών με συγγενή ραιβοϊπποποδία είναι 0,1-0,4%, ενώ σε 10-30% των περιπτώσεων υπάρχει συνδυασμός με συγγενή εξάρθρωση ισχίου, ραιβόκρανο, συνδακτυλία και μη σύγκλειση της σκληρής και μαλθακής υπερώας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί τη συγγενή ραιβοϊπποποδία;

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της επίδρασης ενδογενών και εξωγενών παθολογικών παραγόντων (σύντηξη του αμνίου με την επιφάνεια του εμβρύου και πίεση των αμνιακών κλώνων, του ομφάλιου λώρου, των μυών της μήτρας, τοξίκωση κατά την εγκυμοσύνη, ιογενής λοίμωξη, τοξοπλάσμωση, τοξικές επιδράσεις, ανεπάρκεια βιταμινών κ.λπ.) κατά την εμβρυογένεση και την πρώιμη εμβρυϊκή περίοδο ανάπτυξης του εμβρύου.

Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για την προέλευση της παραμόρφωσης του ποδιού με ιπποκοιλιακή-ραιώδη νόσο - μηχανική, εμβρυϊκή, νευρογενής. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, η ραιβοϊπποποδία είναι μια κληρονομική ασθένεια που προκαλείται από γονιδιακή μετάλλαξη. Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι ο πρωταγωνιστικός ρόλος στην παθογένεση των συγγενών παραμορφώσεων του ποδιού και στην επακόλουθη υποτροπή μετά από χειρουργική θεραπεία ανήκει στο νευρικό σύστημα - διαταραχή της αγωγιμότητας των νευρικών ώσεων και μυϊκή δυστονία.

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία μπορεί να είναι τόσο ανεξάρτητο αναπτυξιακό ελάττωμα όσο και να συνοδεύει μια σειρά συστηματικών ασθενειών, όπως αρθρογρύπωση, διατροφική δυσπλασία, σύνδρομο Freeman-Sheldon, σύνδρομο Larsen, και επίσης να έχει νευρολογική βάση σε αναπτυξιακά ελαττώματα της οσφυοϊεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης, σοβαρή σπονδυλομυελοδυσπλασία.

Πώς εκδηλώνεται η συγγενής ραιβοϊπποποδία;

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία εκδηλώνεται με αλλαγές στις αρθρικές επιφάνειες των οστών της άρθρωσης του αστραγάλου, ειδικά στον αστράγαλο, την αρθρική κάψουλα και τον σύνδεσμο, τους τένοντες και τους μύες - τη βράχυνσή τους, την υποανάπτυξη, την μετατόπιση των σημείων πρόσδεσης.

Η λανθασμένη θέση του ποδιού σε ένα παιδί καθορίζεται από τη στιγμή της γέννησης. Η παραμόρφωση στη συγγενή ραιβοϊπποποδία αποτελείται από τα ακόλουθα στοιχεία:

• πελματιαία κάμψη του ποδιού (pes equinus)
• υπτιασμός - περιστροφή της πελματιαίας επιφάνειας προς τα μέσα με κάμψη της εξωτερικής άκρης (pes varus).
• προσαγωγή του πρόσθιου τμήματος (pes adductus);
• αυξάνοντας τη διαμήκη καμάρα του ποδιού (εκσκαφές ποδιών).

Με την ηλικία, η ραιβοϊπποποδία αυξάνεται, υπάρχει υποτροφία των μυών της γάμπας, εσωτερική στρέψη των οστών της γάμπας, υπερτροφία του έξω σφυρού, προεξοχή της κεφαλής του αστραγάλου από την έξω-ραχιαία πλευρά του ποδιού, απότομη μείωση του εσωτερικού σφυρού, ραιβή απόκλιση των δακτύλων. Λόγω της παραμόρφωσης του ποδιού, τα παιδιά αρχίζουν να περπατούν αργά. Η συγγενής ραιβοϊπποποδία χαρακτηρίζεται από ένα τυπικό βάδισμα με στήριξη στην ραχιο-εξωτερική επιφάνεια του ποδιού, με μονομερή παραμόρφωση - χωλότητα, με αμφοτερόπλευρη - βάδισμα με μικρά βήματα, βάδισμα σε παιδιά 1,5-2 ετών, σε μεγαλύτερα παιδιά - με βήμα πάνω από το αντίθετο παραμορφωμένο πόδι. Μέχρι την ηλικία των 7-9 ετών, τα παιδιά αρχίζουν να παραπονιούνται για ταχεία κόπωση και πόνο κατά το περπάτημα. Η παροχή ορθοπεδικών υποδημάτων είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Ανάλογα με τη δυνατότητα παθητικής διόρθωσης της παραμόρφωσης του ποδιού, διακρίνονται οι ακόλουθοι βαθμοί συγγενούς ραιβοϊπποποδίας:

• Βαθμός I (ήπιος) - τα στοιχεία παραμόρφωσης είναι εύκολα εύκαμπτα και μπορούν να εξαλειφθούν χωρίς μεγάλη προσπάθεια.
• Βαθμός II (μέτρια σοβαρότητα) - οι κινήσεις στην άρθρωση του αστραγάλου είναι περιορισμένες · κατά τη διόρθωση, ανιχνεύεται ελαστική αντίσταση, κυρίως από τους μαλακούς ιστούς, η οποία εμποδίζει την εξάλειψη ορισμένων συστατικών της παραμόρφωσης.
• Βαθμός III (σοβαρός) - οι κινήσεις στην άρθρωση του αστραγάλου και στο πόδι είναι σοβαρά περιορισμένες, η διόρθωση της παραμόρφωσης με το χέρι είναι αδύνατη.

Ταξινόμηση της συγγενούς ραιβοϊπποποδίας

Η ραιβοϊπποποδία μπορεί να είναι είτε αμφοτερόπλευρη είτε μονομερής. Με την μονομερή ραιβοϊπποποδία, παρατηρείται βράχυνση του ποδιού έως και 2 cm, μερικές φορές έως και 4 cm. Μέχρι την εφηβεία, αναπτύσσεται βράχυνση της κνήμης, η οποία μερικές φορές απαιτεί διόρθωση του μήκους της.

Η δομή της παραμόρφωσης είναι η προσαγωγή του πρόσθιου τμήματος, η παραμόρφωση του οπίσθιου τμήματος σε μορφή ραιβότητας, η θέση του αστραγάλου και της πτέρνας σε μορφή ιπποειδών, ο υπτιασμός ολόκληρου του ποδιού και η αύξηση της διαμήκους καμάρας (παραμόρφωση της κοιλότητας), η οποία καθορίζει τη λατινική ονομασία της παθολογίας - παραμόρφωση του ποδιού σε μορφή ιπποειδών-κοιλιακών-ραιβών οστών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Πώς αναγνωρίζεται η συγγενής ραιβοϊπποποδία;

Η εξέταση ξεκινά με μια γενική εξέταση του παιδιού. Η συγγενής ραιβοϊπποποδία συχνά συνδυάζεται με διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος - συγγενή ή εγκατάσταση ραιβόκρανου, δυσπλασία των αρθρώσεων του ισχίου ποικίλης σοβαρότητας, δυσπλασία της οσφυοϊεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Συγγενείς ταινίες στην κνήμη εντοπίζονται στο 0,1% των ασθενών.

Κατά την αρχική εξέταση, δίνεται προσοχή στη θέση της κεφαλής του παιδιού σε σχέση με τον σκελετικό άξονα, στην παρουσία συστολών, τελαγγειεκτασιών στην οσφυϊκή περιοχή, στον βαθμό απαγωγής και περιστροφικών κινήσεων στις αρθρώσεις του ισχίου. Είναι επίσης απαραίτητο να σημειωθεί η παρουσία στρέψης των οστών της κνήμης.

Εάν υπάρχουν αποκλίσεις από τον κανόνα, συνιστάται πρόσθετη εξέταση - υπερηχογράφημα της αυχενικής, οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και των αρθρώσεων του ισχίου.

Σε περίπτωση μειωμένης λειτουργίας των εκτεινόντων των δακτύλων, υποτροφίας των μυών της ραχιαίας μοίρας του ποδιού και του ποδιού, είναι απαραίτητη μια νευρολογική εξέταση, συμπληρωμένη από ηλεκτρομυογράφημα των μυών των κάτω άκρων.

Έχουν προταθεί διάφορες ταξινομήσεις για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της παραμόρφωσης, αλλά η πιο πρακτική είναι η ταξινόμηση του FR Bogdanov.

• Τυπική μορφή - ήπια, μέτρια και σοβαρή.
• Η επιδεινωμένη μορφή είναι η ραιβοϊπποποδία με αμνιακές ταινίες, η αρθρογρύπωση, η αχονδροπλασία, οι συγγενείς ανωμαλίες των οστών του ποδιού και της κνήμης, η έντονη στρέψη των οστών της κνήμης και η νευρογενής μορφή παραμόρφωσης.
• Υποτροπιάζουσα μορφή - ραιβοϊπποποδία που αναπτύσσεται μετά από θεραπεία επιδεινωμένης ή σοβαρού βαθμού ραιβοϊπποποδίας.

Η τυπική μορφή συγγενούς ραιβοϊπποποδίας που παρουσιάζεται θα πρέπει να διαφοροποιείται από τις άτυπες στην αρθρογρύπωση, την αμνιακή ταινία του ποδιού, την δισχιδή ράχη στη μυελοδυσπλασία.

• Στην αρθρογρύπωση, μαζί με την παραμόρφωση του ποδιού τύπου ραιβοϊπποποδίας από τη γέννηση, παρατηρούνται συσπάσεις και παραμορφώσεις των αρθρώσεων του γόνατος και του ισχίου, συχνά με εξάρθρωση ισχίου, συσπάσεις κάμψης του άνω άκρου, πιο συχνά της άρθρωσης του καρπού.
• Οι αμνιακές ταινίες σχηματίζονται όταν το αμνιακό υμένα συντήκεται με διάφορα μέρη του εμβρύου, προκαλώντας συχνά αυθόρμητους ακρωτηριασμούς των άκρων ή σχηματίζοντας, για παράδειγμα, βαθιές κυκλικές συστολές και παραμορφώσεις του περιφερικού τμήματος (στην κνήμη, όπως το ραιβοποδία) με λειτουργικές και τροφικές διαταραχές στην περιοχή της κνήμης.
• Στην άσπρη δισχιδή ράχη, που συνοδεύεται από κήλη της σπονδυλικής στήλης και μυελοδυσπλασία, σχηματίζεται παραμόρφωση τύπου ραιβοϊπποποδίας ως αποτέλεσμα χαλαρής παράλυσης ή πάρεσης του κάτω άκρου. Ανιχνεύονται νευρολογικά συμπτώματα (υπορεφλεξία, υποτονία με μυϊκή υποτροφία του άκρου) και δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων.

Πώς να διορθώσω τη συγγενή ραιβοϊπποποδία;

Μη φαρμακευτική αγωγή

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία θα πρέπει να διορθώνεται από τις πρώτες ημέρες της ζωής ενός παιδιού με συντηρητικές μεθόδους. Η βάση της συντηρητικής θεραπείας είναι η χειροκίνητη διόρθωση της παραμόρφωσης και η διατήρηση της επιτευχθείσας διόρθωσης. Η χειροκίνητη διόρθωση της παραμόρφωσης αποτελείται από τις ακόλουθες ενέργειες:

• επανεκπαίδευση γυμναστικής, μασάζ για ποδοκνημοποδία.
• διαδοχική διόρθωση των συνιστωσών της παραμόρφωσης του ποδιού: προσαγωγή, υπτιασμός και ιπποποδία.

Σε περίπτωση ήπιας παραμόρφωσης, πραγματοποιείται διορθωτική γυμναστική πριν από τη σίτιση του παιδιού για 3-5 λεπτά, καταλήγοντας σε μασάζ στην κνήμη και το πόδι, επαναλαμβάνοντας 3-4 φορές την ημέρα. Μετά τη γυμναστική, το πόδι συγκρατείται στη διορθωμένη θέση με έναν μαλακό επίδεσμο από φανελένιο ύφασμα (μήκος του επιδέσμου 1,5-2 m, πλάτος 5-6 cm) σύμφωνα με τη μέθοδο Fink-Ettingen. Η μερικές φορές εμφανιζόμενη κυάνωση των δακτύλων θα πρέπει να εξαφανιστεί μετά από 5-7 λεπτά. Διαφορετικά, το άκρο θα πρέπει να δεθεί ξανά, χαλαρώνοντας τις στροφές του επιδέσμου.

Σε περίπτωση μέτριου και σοβαρού βαθμού παραμόρφωσης, η προαναφερθείσα άσκηση για την ραιβοϊπποποδία θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως προπαρασκευαστικό στάδιο για τη θεραπεία με σταδιακά διορθωτικά γύψινα εκμαγεία. Η θεραπεία της ραιβοϊπποποδίας πραγματοποιείται από ορθοπεδικό στην κλινική, ξεκινώντας από την ηλικία των δύο εβδομάδων. Το πρώτο γύψινο εκμαγείο εφαρμόζεται από τις άκρες των δακτύλων έως την άρθρωση του γόνατος χωρίς διόρθωση της παραμόρφωσης. Στη συνέχεια, με κάθε αλλαγή γύψου μετά από 7-10 ημέρες, ο υπτιασμός και η προσαγωγή εξαλείφονται σταθερά, και στη συνέχεια η πελματιαία κάμψη του ποδιού.

Για τη διόρθωση της ραιβοϊπποποδίας, το παιδί τοποθετείται μπρούμυτα, το πόδι λυγίζει στην άρθρωση του γονάτου και στερεώνεται από τη φτέρνα και το κάτω τρίτο της κνήμης με το ένα χέρι. Με το άλλο χέρι, με μια ελαφριά, μη βίαιη κίνηση, αργά, σταδιακά τεντώνοντας τους μαλακούς ιστούς και τους συνδέσμους, πραγματοποιείται η διόρθωση. Εφαρμόζεται γύψινος επίδεσμος στο πόδι με επένδυση από βαμβάκι-γάζα. Οι στροφές του γύψινου επιδέσμου πραγματοποιούνται ελεύθερα, με κυκλικές κινήσεις αντίθετα προς την κατεύθυνση της παραμόρφωσης, από το εξωτερικό του ποδιού προς την ραχιαία επιφάνεια προς τα μέσα με προσεκτική μοντελοποίηση του επιδέσμου. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται η κατάσταση των δακτύλων. Η εξάλειψη της παραμόρφωσης επιτυγχάνεται μετά από 10-15 στάδια, ανάλογα με τον βαθμό της ραιβοϊπποποδίας. Στη συνέχεια, στη θέση υπερδιόρθωσης του ποδιού, εφαρμόζεται γύψινο μποτάκι για 3-4 μήνες, αλλάζοντάς το μηνιαίως. Μετά την αφαίρεση του γύψινου μποτάκι, συνιστώνται μασάζ, θεραπευτικές ασκήσεις, φυσικοθεραπεία (ζεστά μπάνια, εφαρμογές παραφίνης ή οζοκερίτη). Τα παπούτσια για το γύψινο πόδι μοιάζουν σαν να έχουν επένδυση πρηνιστή σε ολόκληρη την επιφάνεια της σόλας. Για να κρατήσετε το πόδι στη διορθωμένη θέση, τοποθετείται ένα τσιρότο από γύψο ή πολυμερές υλικό (για παράδειγμα, polywick) τη νύχτα.

Αμέσως μετά το εξιτήριο από το μαιευτήριο, το παιδί πρέπει να σταλεί σε εξειδικευμένο ίδρυμα όπου θα πραγματοποιηθούν σταδιακές διορθώσεις με γύψο για τη διόρθωση της παραμόρφωσης του ποδιού.

Η θεραπεία που ξεκινάει όσο το δυνατόν νωρίτερα έχει σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες να επιτευχθεί πλήρης διόρθωση του ποδιού συντηρητικά σε σχέση με την καθυστερημένη θεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία

Ενδείξεις

Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει σε παιδιά ηλικίας άνω των 6 μηνών, καθώς και σε περιπτώσεις καθυστερημένης θεραπείας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία - τενοντολο-τοκαλσουλοτομή σύμφωνα με τη μέθοδο του TS Zatsepin.

Τεχνική λειτουργίας

Ένα αιμοστατικό και αιμοστατικό αιμοστατικό αιμοστατικό επίδεσμο εφαρμόζεται στο κάτω τρίτο του μηρού. Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω τεσσάρων τομών:

• μια δερματική τομή μήκους 2-3 cm κατά μήκος της πελματιαίας-έσω επιφάνειας του ποδιού. Η πελματιαία απονεύρωση προσδιορίζεται με ψηλάφηση, για την οποία ο βοηθός την τεντώνει, πιέζοντας στην κεφαλή του μεταταρσίου οστού και στη φτέρνα. Ένας αυλακωτός καθετήρας εισάγεται κάτω από την πελματιαία απονεύρωση και πραγματοποιείται φασιοτομή με νυστέρι. Εφαρμόζονται ράμματα οζώδους καταγώγου στο δέρμα.
• Μια δερματική τομή μήκους 4 cm κατά μήκος της έσω επιφάνειας του ποδιού πάνω από την κεφαλή του πρώτου μεταταρσίου οστού. Ο τένοντας του απαγωγού μυός κινητοποιείται και επιμηκύνεται σε σχήμα Ζ. Εφαρμόζονται ράμματα λεμφαδένων στο δέρμα:
• Μια τομή δέρματος που εκτείνεται από τη μέση της έσω πελματιαίας επιφάνειας του ποδιού μέσω της μέσης του έσω σφυρού έως το μεσαίο τρίτο της κνήμης. Το δέρμα κινητοποιείται. Ο κενοτοπικός σύνδεσμος διατέμνεται και ο τένοντας του ελύτρου του οπίσθιου κνημιαίου μυός και του μακρύ καμπτήρα των δακτύλων ανοίγεται κατά μήκος ενός αυλακωτού καθετήρα. Πραγματοποιείται μια επιμήκυνση σχήματος Ζ των τενόντων αυτών των μυών. Οι έσω, οπίσθιοι (προσεκτικά - η αγγειακή νευρική δέσμη) και πρόσθιοι σύνδεσμοι των υπεραστραγαλικών και υποαστραγαλικών αρθρώσεων διατέμνονται με νυστέρι. Το τραύμα δεν ράβεται.
• Μία δερματική τομή μήκους 6-8 cm προς τα έξω από τον Αχίλλειο τένοντα (προσεκτικά προς το παρτέρι της σαφηνής). Το δέρμα κινητοποιείται. Το έλυτρο του τένοντα ανοίγει κατά μήκος του καθετήρα και πραγματοποιείται μια επέκταση σχήματος Ζ του Αχίλλειου τένοντα στο οβελιαίο επίπεδο, αφήνοντας το εξωτερικό μισό του τένοντα στη φτέρνα. Ο ανατομημένος τένοντας ανασύρεται και η βαθιά γνάθος της περιτονίας του ποδιού ανοίγεται στο βάθος του τραύματος κατά μήκος της μέσης γραμμής. Ο τένοντας του μακρού καμπτήρα του πρώτου δακτύλου κινητοποιείται.

Ακολουθώντας περιφερικά κατά μήκος του τένοντα (προσεκτικά - προς τα μέσα της αγγειακής-νευρικής δέσμης), διατέμνουμε τους οπίσθιους συνδέσμους των υπεραστραγαλικών και υπαστραγαλικών αρθρώσεων. Το πόδι φέρεται στη μεσαία θέση με το άκρο ισιωμένο στην άρθρωση του γόνατος και κρατιέται σε αυτή τη θέση. Εφαρμόζονται κομβικά ράμματα στους επιμήκεις τένοντες. Αφαιρείται ο αιμοστατικός επίδεσμος. Εφαρμόζονται κομβικά ράμματα στο έλυτρο του τένοντα, στο υποδόριο λίπος και στο δέρμα.

Επιπλοκές

Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να αφήσουμε μια ευρύτερη «γέφυρα δέρματος» μεταξύ της τρίτης και της τέταρτης τομής, καθώς με ένα στενό πτερύγιο και την εκτεταμένη κινητοποίησή του, η νέκρωση είναι πιθανή στην μετεγχειρητική περίοδο.

Ορισμένες κλινικές χρησιμοποιούν μια τροποποιημένη τεχνική. Η επέμβαση εκτελείται από μία τομή. Ξεκινά πάνω από την κεφαλή του πρώτου μεταταρσίου οστού, συνεχίζει κατά μήκος του ορίου με την πελματιαία επιφάνεια του ποδιού μέχρι την προβολή της πτέρνας και στη συνέχεια κατά μήκος της προβολής της αγγειακής νευρικής δέσμης (το μέσο μεταξύ του εσωτερικού σφυρού και του αχίλλειου τένοντα). Κινητοποιείται το δέρμα και η αγγειακή νευρική δέσμη. Η τελευταία λαμβάνεται σε λαστιχένιες βάσεις.

Στη συνέχεια, οι προαναφερθέντες μυϊκοί τένοντες επιμηκύνονται και οι υπεραστραγαλικές και υποαστραγαλικές αρθρώσεις ανοίγουν. Η παραμόρφωση εξαλείφεται. Η επέμβαση ολοκληρώνεται όπως περιγράφεται παραπάνω. Η προτεινόμενη μέθοδος επέμβασης επιτρέπει ένα ευρύ άνοιγμα του χειρουργικού πεδίου και την αποφυγή βλάβης στις αγγειακές-νευρικές δομές στο πόδι και την κνήμη. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, ο κίνδυνος νέκρωσης της «γέφυρας του δέρματος» μεταξύ του αστραγάλου και του αχίλλειου τένοντα εξαφανίζεται.

Τοποθετείται ένα ασηπτικό επίθεμα γάζας. Τοποθετείται ένας κυκλικός γύψος από το πόδι έως το μέσο τρίτο του μηρού. Ο γύψος κόβεται κατά μήκος της μπροστινής επιφάνειας. Μετά την αφαίρεση των ραμμάτων, τοποθετείται ένας συμπαγής γύψος την 12η έως 14η ημέρα. Ένα μήνα μετά την επέμβαση, ο γύψος αντικαθίσταται με γύψινο μποτάκι, το οποίο επιτρέπει την κίνηση στην άρθρωση του γόνατος. Η συνολική περίοδος ακινητοποίησης στον γύψο είναι 4 μήνες. Αργότερα, στο παιδί τοποθετούνται νάρθηκες και υποβάλλεται σε μαθήματα αποκατάστασης (μασάζ, άσκηση, φυσικοθεραπεία).

Η έγκαιρη συντηρητική θεραπεία επιτρέπει την επίτευξη ευνοϊκών αποτελεσμάτων σε ποσοστό έως και 90%. Είναι δυνατόν να κριθεί η πλήρης ίαση μιας παθολογίας όπως η συγγενής ραιβοϊπποποδία όχι νωρίτερα από 5 χρόνια. Η παρατήρηση από ιατρείο είναι απαραίτητη έως και 7-14 χρόνια.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]