Στένωση τριγλώχινας βαλβίδας: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας είναι μια στένωση του ανοίγματος της τριγλώχινας βαλβίδας που εμποδίζει τη ροή του αίματος από τον δεξιό κόλπο προς τη δεξιά κοιλία. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις οφείλονται σε ρευματικό πυρετό. Τα συμπτώματα της στένωσης της τριγλώχινας περιλαμβάνουν μια φτερουγιστική δυσφορία στον αυχένα, κόπωση, κρύο δέρμα και δυσφορία στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Ο σφαγιτιδικός φλεβικός παλμός είναι ορατός και συχνά ακούγεται ένα προσυστολικό φύσημα στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά στο χείλος του στέρνου, το οποίο αυξάνεται με την εισπνοή. Η διάγνωση γίνεται με ηχοκαρδιογράφημα. Η στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας είναι συνήθως καλοήθης, επομένως δεν συνταγογραφείται ειδική θεραπεία, αν και η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι αποτελεσματική σε συμπτωματικούς ασθενείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί στένωση τριγλώχινας;

Η στένωση της τριγλώχινας είναι σχεδόν πάντα συνέπεια ρευματικού πυρετού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχει και τριγλώχινη περικαρδίτιδα, όπως στη νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας (συνήθως στένωση μιτροειδούς). Σπάνιες αιτίες στένωσης της τριγλώχινας περιλαμβάνουν τον ΣΕΛ, το καρκινοειδές σύνδρομο, το μύξωμα του δεξιού κόλπου (ΡΑ), συγγενή παθολογία, πρωτοπαθή ή μεταστατικό όγκο και εντοπισμένη συμπιεστική περικαρδίτιδα. Ο δεξιός κόλπος υπερτροφείται και διατείνεται, η καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται ως επιπλοκή της δεξιάς καρδιοπάθειας, αλλά χωρίς δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Η τελευταία παραμένει ανεπαρκώς γεμάτη και μικρή. Μερικές φορές εμφανίζεται κολπική μαρμαρυγή.

Συμπτώματα τριγλώχινης στένωσης

Τα συμπτώματα της σοβαρής στένωσης της τριγλώχινας περιλαμβάνουν παλλόμενη δυσφορία στον αυχένα (λόγω ενός γιγαντιαίου σφυγμικού κύματος), κόπωση, κρύο δέρμα (λόγω χαμηλής καρδιακής παροχής) και δυσφορία στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς (λόγω διόγκωσης του ήπατος).

Το πρώτο ορατό σημάδι είναι ένα γιγάντιο, λεπτοοδοντωτό κύμα με σταδιακή μείωση του y στις σφαγιδιτικές φλέβες. Καθώς αναπτύσσεται κολπική μαρμαρυγή, το κύμα v γίνεται αισθητό στον σφαγιδιτικό σφυγμό. Μπορεί να ανιχνευθεί πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών, το οποίο αυξάνεται με την εισπνοή (σύμπτωμα Kussmaul). Το πρόσωπο μπορεί να αποκτήσει σκούρο χρώμα και οι φλέβες του τριχωτού της κεφαλής μπορεί να διασταλούν όταν ο ασθενής ξαπλώνει (σύμπτωμα «έξαψης»). Αμέσως πριν από τη συστολή, μπορεί να γίνει αισθητός ο σφυγμός του ήπατος. Συχνά εμφανίζεται περιφερικό οίδημα.

Κατά την ακρόαση, η στένωση της τριγλώχινας μπορεί να παράγει έναν απαλό ήχο ανοίγματος. Μερικές φορές ακούγεται ένα κλικ στη μέση διαστολική φάση. Η στένωση της τριγλώχινας χαρακτηρίζεται από ένα σύντομο, ξύσιμο, κρεσέντο-φθίνον προσυστολικό φύσημα που ακούγεται καλύτερα με στηθοσκόπιο με το διάφραγμα στον τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο δεξιά του στέρνου ή στην επιγαστρική περιοχή όταν ο ασθενής κάθεται, σκύβει προς τα εμπρός (φέρνοντας την καρδιά πιο κοντά στο θωρακικό τοίχωμα) ή ξαπλώνει στη δεξιά πλευρά (αυξάνοντας τη ροή μέσω της βαλβίδας). Το φύσημα γίνεται πιο δυνατό και μακρύτερο με χειρισμούς που αυξάνουν τη φλεβική εισροή (π.χ. άσκηση, εισπνοή, ανύψωση ποδιών, χειρισμός Müller) και πιο απαλό και βραχύτερο με χειρισμούς που μειώνουν τη φλεβική εισροή (όρθια θέση, χειρισμός Valsalva).

Τα σημάδια της στένωσης της τριγλώχινας συχνά συνδυάζονται με συμπτώματα στένωσης της μιτροειδούς και ως εκ τούτου καλύπτονται από τις εκδηλώσεις της τελευταίας. Οι φυσήματα μπορούν επίσης να διακριθούν κλινικά.

Διάγνωση στένωσης τριγλώχινας βαλβίδας

Μια προκαταρκτική διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με ηχοκαρδιογράφημα Doppler, το οποίο αποκαλύπτει κλίση πίεσης στην τριγλώχινα >2 mmHg με στροβιλώδη ροή υψηλής ταχύτητας και καθυστερημένη πλήρωση των κόλπων. Το δισδιάστατο ηχοκαρδιογράφημα μπορεί να δείξει διόγκωση του δεξιού κόλπου. Συχνά λαμβάνεται ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος. Τα ευρήματα του ΗΚΓ μπορεί να δείξουν διόγκωση του δεξιού κόλπου δυσανάλογη με την υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας και υψηλά, αιχμηρά κύματα P στις κάτω απαγωγές και την V1. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να δείξει διαστολή της άνω κοίλης φλέβας και διόγκωση του δεξιού κόλπου, ορατή ως διευρυμένο δεξί καρδιακό όριο. Τα ηπατικά ένζυμα μπορεί να αυξηθούν λόγω ηπατικής συμφόρησης.

Διαφορές στα φυσήματα στη στένωση της τριγλώχινας και της μιτροειδούς βαλβίδας

Χαρακτηριστικός	Εχων τρείς αιχμές	Μητροειδής
Χαρακτήρας	Ξύσιμο	Βουητός, υψίσυχνος
Διάρκεια	Μικρός	Μακρύς
Ώρα εμφάνισης	Ξεκινά στην πρώιμη διαστολή και δεν αυξάνεται μέχρι το S.	Αυξάνεται κατά τη διαστολή
Αιτίες αυξημένου θορύβου	Εισπνέω	Φυσική δραστηριότητα
Το καλύτερο μέρος για να ακούσετε	Στο κάτω μέρος του στέρνου δεξιά και αριστερά	Η κορυφή της καρδιάς όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλευρά

Ο καρδιακός καθετηριασμός σπάνια ενδείκνυται για στένωση τριγλώχινας βαλβίδας. Εάν ενδείκνυται καθετηριασμός (π.χ., για την αξιολόγηση της ανατομίας των στεφανιαίων αγγείων), η εξέταση μπορεί να αποκαλύψει αυξημένη πίεση στην ΡΑ με αργή μείωση στην πρώιμη διαστολή και διαστολική κλίση πίεσης κατά μήκος της τριγλώχινας βαλβίδας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία στένωσης τριγλώχινας βαλβίδας

Οι ενδείξεις για θεραπεία είναι περιορισμένες. Σε όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς, η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει δίαιτα χαμηλή σε αλάτι, διουρητικά και αναστολείς ΜΕΑ. Ασθενείς με κλίση πίεσης βαλβίδων περίπου 3 mm Hg και εμβαδόν βαλβίδας < 1,5 cm2 ^{μπορούν} να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν βαλβιδοτομή με μπαλόνι και, σε ασθενείς με μη ικανοποιητικά αποτελέσματα που μπορούν να ανεχθούν χειρουργική επέμβαση, ανοιχτή επιδιόρθωση ή αντικατάσταση βαλβίδας. Δεν έχουν μελετηθεί συγκριτικά αποτελέσματα. Η διόρθωση της στένωσης της τριγλώχινας χωρίς θεραπεία της συνυπάρχουσας στένωσης της μιτροειδούς μπορεί να επισπεύσει την καρδιακή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.