Σκλήρυνση κατά πλάκας - Θεραπεία και πρόγνωση

Η σκλήρυνση κατά πλάκας αντιμετωπίζεται με φάρμακα με αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτική δράση. Ο στόχος της ανοσοθεραπείας στη σκλήρυνση κατά πλάκας είναι η βελτίωση της έκβασης των παροξύνσεων, η μείωση του κινδύνου επαναλαμβανόμενων παροξύνσεων και η πρόληψη ή η επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Τα γλυκοκορτικοειδή και τα φάρμακα αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης έχουν το μεγαλύτερο ιστορικό χρήσης και χρησιμοποιούνται ευρύτερα στη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επί του παρόντος, δίνεται προτίμηση στην ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης, η οποία επιταχύνει την ανάρρωση κατά τη διάρκεια μιας παρόξυνσης και βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση βραχυπρόθεσμα. Ωστόσο, ούτε αυτή η μέθοδος ούτε η μακροχρόνια από του στόματος χρήση γλυκοκορτικοειδών βελτιώνουν τη λειτουργική κατάσταση μακροπρόθεσμα, αν και ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών αναπτύσσει εξάρτηση από στεροειδή και μια προσπάθεια διακοπής των γλυκοκορτικοειδών οδηγεί σε παρόξυνση της σκλήρυνσης κατά πλάκας.

• Θεραπεία των εξάρσεων της σκλήρυνσης κατά πλάκας
• Ιντερφερόνες και Σκλήρυνση κατά Πλάκας
• Συμπτωματική θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Κλίμακα Κατάστασης Εκτεταμένης Αναπηρίας Kurtzke 1e (EDSS)

• 0 - φυσιολογική νευρολογική κατάσταση
• 1-2,5 - ελάχιστο ελάττωμα σε ένα ή περισσότερα λειτουργικά συστήματα (π.χ. πυραμιδικό, εγκεφαλικό στέλεχος, αισθητηριακό, εγκεφαλικό/νοητικό, παρεγκεφαλιδικό, εντερικό και ουροποιητικό, οπτικό, άλλα)
• 3-4,5 - μέτρια ή σοβαρή βλάβη σε ένα ή περισσότερα λειτουργικά συστήματα, αλλά ικανό για ανεξάρτητη κίνηση τουλάχιστον εντός 300 m
• 5-5,5 - έντονο ελάττωμα σε ένα ή περισσότερα λειτουργικά συστήματα· ικανό να κινείται χωρίς πρόσθετη υποστήριξη σε απόσταση τουλάχιστον 100 m.
• 6 - απαιτείται μονόπλευρη στήριξη (π.χ. πατερίτσα ή μπαστούνι για περπάτημα τουλάχιστον 100 m)
• 6,5 - απαιτεί αμφοτερόπλευρη υποστήριξη (π.χ. περιπατητήρας, δύο πατερίτσες ή δύο μπαστούνια για να περπατήσει τουλάχιστον 20 μέτρα)
• 7-7,5 - καθηλωμένος σε αναπηρικό αμαξίδιο
• 8-8,5 - κατάκοιτος
• 10 - θάνατος λόγω σκλήρυνσης κατά πλάκας

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί νέοι ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες για τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Οι μη επιλεκτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την αντιιική κυτοκίνη INFb. Επί του παρόντος, δύο φάρμακα INFb έχουν εγκριθεί για χρήση στη σκλήρυνση κατά πλάκας - η INFb1b και η INFb1a. Μια πιο συγκεκριμένη προσέγγιση στη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας βασίζεται στη χρήση της οξικής γλατιραμέρης.

Ο προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων στη σκλήρυνση κατά πλάκας βασίζεται κυρίως σε δεδομένα νευρολογικής εξέτασης, τα οποία υποστηρίζονται από ποσοτική νευροαπεικονιστική αξιολόγηση του αριθμού των βλαβών και της δραστηριότητάς τους. Η Κλίμακα Λειτουργικής Κατάστασης Kurtzke (FSS) και η Κλίμακα Κατάστασης Εκτεταμένης Αναπηρίας Kurtzke (EDSS), που δημιουργήθηκαν πριν από περισσότερα από 30 χρόνια, χρησιμοποιούνται συχνότερα για την αξιολόγηση της λειτουργικής βλάβης. Και οι δύο κλίμακες αξιολογούν την κατάσταση των νευρολογικών λειτουργιών που επηρεάζονται συχνότερα από τη σκλήρυνση κατά πλάκας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Προβλήματα θεραπείας της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Πρώιμη θεραπεία

Επί του παρόντος, αυτά τα φάρμακα συνήθως συνταγογραφούνται σε ασθενείς με κλινικά σημαντική σκλήρυνση κατά πλάκας που εμφανίζουν σημάδια ενεργού εξεργασίας. Ταυτόχρονα, δεν χρησιμοποιούνται σε πιθανή σκλήρυνση κατά πλάκας, όταν ο ασθενής έχει παρουσιάσει μόνο μία έξαρση. Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το πότε πρέπει να ξεκινήσει μακροχρόνια θεραπεία. Έχει ολοκληρωθεί μια μελέτη που δείχνει ότι η έγκαιρη χρήση του INFb1a μετά την πρώτη κρίση απομυελινωτικής νόσου επιτρέπει την καθυστέρηση της ανάπτυξης μιας δεύτερης κρίσης και, επομένως, κλινικά σημαντικής σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επί του παρόντος, το κόστος θεραπείας είναι υψηλό (περίπου 10.000 δολάρια ετησίως), αλλά ενδεχομένως εξισορροπείται από το κόστος θεραπείας των εξάρσεων ή των επιπλοκών της νόσου, καθώς και από τη διατήρηση της οικονομικής παραγωγικότητας του ασθενούς.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συνδυαστική θεραπεία

Ένα άλλο ζήτημα που διερευνάται ολοένα και περισσότερο είναι η δυνατότητα συνδυασμού φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Για παράδειγμα, οι συνδυασμοί glatiramer acetate και INFbeta1b in vitro είχαν αθροιστικό αποτέλεσμα, μειώνοντας τον πολλαπλασιασμό των ενεργοποιημένων με INFγ OMP-αντιδραστικών κυττάρων που ελήφθησαν από υγιείς εθελοντές. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χρήση συνδυασμού glatiramer acetate και INFβ σε κλινικό περιβάλλον. Σε ορισμένα κέντρα, έχει δοκιμαστεί μια μέθοδος θεραπείας σε ασθενείς με προοδευτική σκλήρυνση κατά πλάκας που περιλαμβάνει χορήγηση bolus κυκλοφωσφαμίδης και μεθυλοπρεδνιζολόνης ως επαγωγική θεραπεία, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης με INFβ για τη σταθεροποίηση της κατάστασης των ασθενών. Προς το παρόν, τυχόν αναφορές για ευεργετικό αποτέλεσμα της συνδυαστικής θεραπείας θα πρέπει να θεωρούνται προκαταρκτικές, καθώς η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια τέτοιων μεθόδων δεν έχουν μελετηθεί σε επαρκείς ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Νέες στρατηγικές για τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Υπάρχουν ορισμένες άλλες πιθανές ανοσοθεραπείες που μπορεί να έχουν ευεργετική επίδραση στην MS. Αυτό το εύρος πιθανότατα θα επεκταθεί στο μέλλον καθώς η κατανόησή μας για την ανοσοπαθογένεση της νόσου αυξάνεται. Αρκετοί παράγοντες έχουν εισέλθει σε προκαταρκτικές κλινικές δοκιμές (π.χ., μετασχηματισμένος αυξητικός παράγοντας β, εμβόλιο Τ-κυττάρων, αντισώματα κατά της α4 ιντεγκρίνης, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, αντισώματα κατά του CD4, πεπτίδια ανταγωνιστές Τ-κυττάρων). Μερικές φορές τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έρχονται σε αντίθεση με τις προσδοκίες, αντανακλώντας την ατελή μας κατανόηση της παθογένεσης της MS. Για παράδειγμα, η θεραπεία με αντισώματα κατά του TNF σε δύο ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη MS δεν είχε καμία επίδραση στην κλινική κατάσταση, αλλά προκάλεσε μια παροδική αύξηση στον αριθμό των ενεργών, ενισχυτικών της αντίθεσης βλαβών στην μαγνητική τομογραφία.

Πρόγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Σε μια μελέτη 1099 ασθενών, παρατηρήθηκε ότι το 51% αυτών διατήρησε την ικανότητα να κινείται ανεξάρτητα. Σε αυτή τη μελέτη, το 66% των ασθενών είχε υφέσιμη πορεία κατά την έναρξη της νόσου, ενώ το 34% είχε τάση εξέλιξης. Η συχνότητα μετατροπής της υφέσιμης πορείας σε δευτερογενή προοδευτική πορεία τα πρώτα 5 χρόνια μετά τη διάγνωση ήταν 12%. Εντός 10 ετών, μια τέτοια μετατροπή παρατηρήθηκε στο 41% των ασθενών, εντός 25 ετών - στο 66% των ασθενών.

Άλλες μελέτες έχουν παρατηρήσει μια τάση προς σταθερή, αν και αργή, εξέλιξη, με το ποσοστό των ασθενών με ήπια νόσο να μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Σε μια μελέτη των Weinshenker et al. (1989), παρατηρήθηκε ότι κατά μέσο όρο περνούν 15 χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης έως τη στιγμή που η κίνηση του ασθενούς καθίσταται αδύνατη χωρίς κάποια βοήθεια, αλλά σε ασθενείς με προοδευτική πορεία αυτή η περίοδος ήταν κατά μέσο όρο 4,5 χρόνια. Παρόμοια δεδομένα ελήφθησαν σε μια 25ετή παρακολούθηση 308 ασθενών με ύφεση της νόσου. Και οι δύο μελέτες σημείωσαν ότι το γυναικείο φύλο και η πρώιμη έναρξη της νόσου είναι ευνοϊκά προγνωστικά σημάδια, καθώς και η έναρξη της νόσου με αισθητηριακές διαταραχές (συμπεριλαμβανομένης της οπτικής νευρίτιδας) ακολουθούμενη από πλήρη ανάρρωση, η σπανιότητα των εξάρσεων κατά τα πρώτα χρόνια της νόσου και ο ελάχιστος περιορισμός των λειτουργιών μετά τα πρώτα 5 χρόνια της νόσου.

Οι βιολογικοί παράγοντες που καθορίζουν τη μεταβλητότητα της ηλικίας έναρξης της νόσου και τη μετατροπή της υφέσιμης σε προοδευτική πορεία αποτελούν το επίκεντρο της επιστημονικής έρευνας. Η αναγνώρισή τους θα επιτρέψει έναν πιο ορθολογικό σχεδιασμό θεραπείας για συγκεκριμένους ασθενείς.

Μελέτες μαγνητικής τομογραφίας. Οι δυναμικές μελέτες μαγνητικής τομογραφίας παρέχουν πληροφορίες για την παθογένεση της σκλήρυνσης κατά πλάκας και την πορεία της νόσου. Αν και η σχέση μεταξύ του όγκου των βλαβών που μετρώνται με μαγνητική τομογραφία και του βαθμού λειτουργικής βλάβης είναι μεταβλητή σε εγκάρσιες μελέτες, σε προοπτικές μελέτες η αύξηση του όγκου του προσβεβλημένου ιστού συνοδεύεται από αύξηση του λειτουργικού ελαττώματος. Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί σχέση μεταξύ της κλινικής δραστηριότητας της νόσου και της εμφάνισης νέων ενεργών βλαβών, οι οποίες ανιχνεύονται με σκιαγραφικό γαδολίνιο σε εικόνες σταθμισμένες κατά Τ1. Το μέγεθος των βλαβών συνήθως αυξάνεται σε διάστημα 2-4 εβδομάδων και στη συνέχεια μειώνεται σε διάστημα 6 εβδομάδων. Οι βλάβες που είναι ταυτόχρονα υπερέντονες στις εικόνες σταθμισμένες κατά Τ2 και υποέντονες στις εικόνες σταθμισμένες κατά Τ1 έχουν κλινική σημασία. Αυτές οι βλάβες αντιστοιχούν σε περιοχές γλοίωσης, πιο σοβαρής απομυελίνωσης ή πιο σημαντικής αξονικής εκφύλισης.

Οι δυναμικές μελέτες μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς με ύφεση αποκαλύπτουν νέες ενεργές εστίες από μήνα σε μήνα και αύξηση του συνολικού όγκου της προσβεβλημένης λευκής ουσίας με την πάροδο του χρόνου, ακόμη και ελλείψει κλινικών σημείων εξέλιξης. Υποτίθεται ότι η μετατροπή της ύφεσης σε δευτερογενή προοδευτική σχετίζεται με τη συσσώρευση τέτοιων εστιών απομυελίνωσης.

Ένας άλλος σημαντικός δείκτης είναι ο βαθμός εμπλοκής του νωτιαίου μυελού. Σε ασθενείς με βλάβη του νωτιαίου μυελού, ο βαθμός λειτουργικού ελαττώματος είναι υψηλότερος. Σε δυναμικές μελέτες μαγνητικής τομογραφίας, ασθενείς με υπολειπόμενη και δευτεροπαθώς προοδευτική νόσο παρουσιάζουν συγκρίσιμο ρυθμό αύξησης του όγκου της βλάβης. Ταυτόχρονα, με μια πρωτοπαθώς προοδευτική νόσο, ο όγκος της βλάβης του εγκεφαλικού ιστού είναι συνήθως χαμηλότερος από ό,τι με μια δευτεροπαθώς προοδευτική νόσο, και οι βλάβες είναι λιγότερο αντίστοιχες με το γαδολίνιο.