Σήψη μετά τον τοκετό

Σήψη μετά τον τοκετό δεν μπορεί να θεωρηθεί το αποτέλεσμα της άμεσης δράσης του μικροοργανισμού στην μακρο-οργανισμό, είναι μια συνέπεια των σημαντικών διαταραχών του ανοσοποιητικού συστήματος, τα οποία είναι τα στάδια της υπερβολική ενεργοποίηση του κράτους ( «gipervospaleniya φάση») στην ανάπτυξή της με την κατάσταση της ανοσοανεπάρκειας ( «immunnoparalicha φάση»). Το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος είναι ενεργός συμμετέχων στη διαδικασία αυτοκαταστροφής. Πολύ συχνά, δεν υπάρχει σηψαιμία (η παρουσία μικροβίων στο αίμα). Η Αμερικανική Ένωση Αναισθησιολόγων το 1992 πρότεινε την ακόλουθη ταξινόμηση των σηπτικών συνθηκών, η οποία αναγνωρίζεται από τους περισσότερους επιστήμονες.

Το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης εκδηλώνεται με δύο ή περισσότερα συμπτώματα:

1. θερμοκρασία σώματος πάνω από 38 ° C ή χαμηλότερη από 36 ° C.
2. Καρδιακός ρυθμός περισσότερο από 90 σε 1 λεπτό.
3. ο αναπνευστικός ρυθμός είναι μεγαλύτερος από 20 ανά 1 λεπτό, ο Raco _{2 είναι} κάτω από 32 mm Hg. σ.
4. ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι μεγαλύτερος από 12χ10 ⁹ / l ή λιγότερο 4χ10 ⁹ / l, οι ανώριμοι σχηματισμοί υπερβαίνουν το 10%.

Η σηψαιμία μετά τον τοκετό είναι συστηματική απόκριση σε μια αξιόπιστα ανιχνευόμενη λοίμωξη, ελλείψει άλλων πιθανών αιτιών για παρόμοιες αλλαγές που είναι χαρακτηριστικές του SIRS. Παρουσιάζει τα ίδια κλινικά συμπτώματα με τα SIRS.

Σοβαρής σήψης - αυτή είναι η σήψη μετά τον τοκετό, η οποία χαρακτηρίζεται από εξασθένηση της λειτουργίας των οργάνων, υποαπώλεια ιστού, αρτηριακή υπόταση. Πιθανή οξέωση, ολιγουρία, μειωμένη συνείδηση. Με την ανάπτυξη σοβαρής σήψης, προστίθενται τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Η θρομβοπενία είναι μικρότερη από 100 χιλιάδες λίτρα, γεγονός που δεν μπορεί να εξηγηθεί από άλλα αίτια.
• αύξηση της στάθμης της προκαλιτονίνης μεγαλύτερη από 6 ng / ml (A).
• θετική καλλιέργεια αίματος για την ανίχνευση κυκλοφορούντων μικροοργανισμών (Α).
• θετική δοκιμή ενδοτοξίνης (Β).

Το σηπτικό σοκ ορίζεται ως σοβαρή σήψη με αρτηριακή υπόταση, η οποία αναπτύσσεται παρά την επαρκή θεραπεία με έγχυση. Η διάγνωση καθορίζεται εάν οι ακόλουθοι κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες συνδέονται με:

• αρτηριακή υπόταση (συστολική πίεση μικρότερη από 90 mm Hg ή μείωση περισσότερο από 40 mm Hg από τη γραμμή βάσης). -
• μειωμένη συνείδηση.
• ολιγουρία (διούρηση μικρότερη από 30 ml / h).
• υποξαιμία (PaO ₂ μικρότερη από 75 mm Hg όταν αναπνέει ατμοσφαιρικό αέρα).
• Το SaO2 _είναι μικρότερο από 90%.
• αύξηση του επιπέδου του γαλακτικού οξέος περισσότερο από 1,6 mmol / l.
• petechial εξάνθημα, νέκρωση της περιοχής του δέρματος.

Σύνδρομο αποτυχίας πολλών οργάνων - παρουσία οξείας βλάβης οργάνων και συστημάτων.

Διάγνωση σηψαιμίας μετά τον τοκετό

Για τη διάγνωση κλινικών μορφών σηψαιμίας, πρέπει να λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα στις puerperas με οποιαδήποτε μορφή μόλυνσης μετά τον τοκετό:

• Παρακολούθηση: αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, κεντρική φλεβική πίεση, λευκοκύτταρα και τύπο αίματος.
• μέτρηση του αναπνευστικού ρυθμού, εκτίμηση του επιπέδου των αερίων του αίματος, SaO ₂,
• ωριαίο έλεγχο της διούρησης,
• μέτρηση της θερμοκρασίας του ορθού σώματος τουλάχιστον 4 φορές την ημέρα για σύγκριση με τη θερμοκρασία του σώματος σε μασχαλιαίες θέσεις.
• σπορά ούρων, αίματος, εκκρίσεις από τον αυχενικό σωλήνα,
• ο προσδιορισμός της όξινης βάσης του αίματος και ο κορεσμός των ιστών με οξυγόνο,
• μετρώντας τον αριθμό των αιμοπεταλίων και προσδιορίζοντας το επίπεδο των μονομερών ινωδογόνου και ινώδους,
• ΗΚΓ, υπερηχογράφημα οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας και εξέταση ακτίνων Χ των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας.

[1], [2], [3],

Θεραπεία της σήψης μετά τον τοκετό

Βασικές αρχές θεραπείας:

1. Νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
2. Διόρθωση αιμοδυναμικών διαταραχών με ινοτροπική θεραπεία και κατάλληλη υποστήριξη έγχυσης.

Η αξιολόγηση της αρτηριακής πίεσης, της πίεσης του παλμού, της CVP, του καρδιακού ρυθμού, της διούρησης, καθορίζουν την ποσότητα της θεραπείας με έγχυση. Ο προσδιορισμός της CVP στη δυναμική επιτρέπει τον έλεγχο της έγχυσης κολλοειδών και κρυσταλλικών διαλυμάτων με εκτίμηση του όγκου των εγχυμένων και χαμένων υγρών και παρασκευασμάτων αίματος.

Για την έγχυση χρησιμοποιούνται παράγωγα υδροξυαιθυλικού αμύλου (refortan, voluven, stabilazole) και κρυσταλλοειδή (ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα Ringer) σε αναλογία 1: 2. Για το σκοπό της διόρθωσης της υποπρωτεϊναιμίας, μόνο 20-25% διάλυμα αλβουμίνης συνταγογραφείται. Η χρήση 5% αλβουμίνης σε κρίσιμες καταστάσεις αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου (Α).

Σε θεραπεία με έγχυση είναι απαραίτητο να συμπεριληφθεί φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα 600-1000 ml λόγω της παρουσίας αντιθρομβίνης (Β).

Η χρήση της γλυκόζης είναι ανεπαρκής (Β), καθώς η χρήση της σε ασθενείς με κρίσιμες καταστάσεις αυξάνει την παραγωγή γαλακτικού και CO ₂, αυξάνει την ισχαιμική βλάβη στον εγκέφαλο και σε άλλους ιστούς. Η έγχυση γλυκόζης χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις υπογλυκαιμίας και υπερνατριαιμίας,

3. Χρησιμοποιείται ινοτροπική υποστήριξη εάν η CVP παραμένει χαμηλή. Η ντοπαμίνη χορηγείται σε δόση 5-10 μg / (kg-min) (μέγιστο έως 20 μg / (kg-min)) ή dobutamine 5-20 μg / (kg-min). Σε περίπτωση απουσίας ενός σταθερή πίεση αίματος αύξηση νορεπινεφρίνη τρυγικό χορηγούνται 0.1-0.5 mg / (kg-m), μειώνοντας παράλληλα δόση ντοπαμίνης έως 2.4 mg / (kg-m) (Α). Ταυτόχρονα, η ταυτόχρονη χορήγηση ναλοξόνης στα 2 mg, η οποία προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης (Α). Σε περίπτωση ανεπαρκούς θεραπειών συμπλόκου αιμοδυναμική είναι δυνατή η χρήση κορτικοστεροειδών (υδροκορτιζόνη 2.000 mg / ημέρα) (C) με H ₂ αποκλειστές (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) (Β).
4. Υποστηρίξτε επαρκή αερισμό και ανταλλαγή αερίων. Οι ενδείξεις για μηχανικό αερισμό είναι: PaO ₂, μικρότερη από 60 mm. . St, Razo ₂ περισσότερο από 50 mm. . Art. ή λιγότερο από 25 mm. . το paO _{2 είναι} μικρότερο από 85%, ο αναπνευστικός ρυθμός είναι μεγαλύτερος από 40 ανά 1 λεπτό.
5. Κανονικοποίηση της λειτουργίας του εντέρου και πρόωρη εντερική διατροφή.
6. Έγκαιρη διόρθωση του μεταβολισμού υπό σταθερό εργαστηριακό έλεγχο.

Αντιβακτηριακή θεραπεία της σηψαιμίας μετά τον τοκετό

Ο αποφασιστικός παράγοντας είναι η ορθολογική επιλογή των αντιμικροβιακών παραγόντων, ιδιαίτερα των αντιβιοτικών. Δυστυχώς, στοχευμένη θεραπεία με αντιβιοτικά είναι δυνατόν, στην καλύτερη περίπτωση, όχι νωρίτερα από 48 ώρες. Αναμονή αναγνώρισης εφαρμόζεται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση των πρωτογενών περιοχή της λοίμωξης, τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος, των νεφρών, του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς.

Οι τρέχουσες τάσεις αντιβακτηριακή θεραπεία διαπυητική σηπτικού λοίμωξη περιλαμβάνουν τη χρήση βακτηριοκτόνων αντιβιοτικών και όχι βακτηριοστατικό, η χρήση λιγότερο τοξικών αναλόγων (π.χ., νέες γενιές αμινογλυκοσίδες ή αντικατάστασή τους φθοριοκινολόνες), σε συνδυασμό με αντιβιοτικά αντικατάσταση εξίσου αποτελεσματικό monoantibiotikoterapiey, αντικαθιστώντας immunopodavlyayushih αντιβιοτικά ανοσοδιεγερτικές, χρησιμοποιώντας επαρκή δόσεις και τα καθεστώτα χορήγησης.

Με βάση την ανάγκη αναστέλλουν την ανάπτυξη όλων των μόλυνσης προβλέπεται διεγέρτες Φάσμα μαιευτική (gram-αρνητικών και gram-θετικά αερόβια και αναερόβια), με εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία εφαρμόζεται κύκλωμα συνδυασμένη τριπλή αντιμικροβιακή θεραπεία (π.χ., ημισυνθετικά penitsildiny, tsefalosioriny + αμινογλυκοσίδες + ιμιδαζολίνη), διπλή αντιβιοτικό (π.χ. κλινδαμυκίνη + αμινογλυκοσίδες) monoantibiotikoterapii (κεφαλοσπορίνες III γενιάς, καρβαπενέμες, ureidopenitsilliny, αμινοπενικιλλίνες et al.).

Τριπλή αντιμικροβιακή θεραπεία αν και σχετικά ενεργός φάσμα των παθογόνων, αλλά η χρήση μεγάλων ποσοτήτων φαρμάκων παρέχει πρόσθετο φορτίο για όργανα και συστήματα και την αύξηση του αριθμού των παρενεργειών των φαρμάκων αυξήθηκαν αντιβιοτικό. Αυτή η θεραπεία περιλαμβάνει τη συχνή χρήση των πενικιλλινών αντιβιοτικών ομάδας lolusinteticheskih (αμπικιλλίνη, οξακιλλίνη) ή κεφαλοσπορίνες γενιάς I-II (κεφαζολίνη, κεφαλεξίνη, η κεφουροξίμη), οι οποίες είναι πιο αποτελεσματικό έναντι gram-θετικών αερόβιων παθογόνων (σταφυλόκοκκοι) είναι λιγότερο αποτελεσματικές στην αερόβια gram-αρνητικά παθογόνα, δεν έχουν καμία επίδραση στην Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), και αναερόβια βακτήρια. Η αποτελεσματικότητα ενός τέτοιου συμπλόκου ενισχύεται από τις αμινογλυκοσίδες προορισμού (γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη, αμικασίνη, netromycin), υψηλής απόδοσης έναντι gram-αρνητικών αερόβιων βακτηρίων (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Υψηλής απόδοσης έναντι αναερόβιων, συμπεριλαμβανομένων των Bacteroides, χαρακτηριζόμενη παρασκευάσματα ιμιδαζολίου (μετρονιδαζόλη, ορνιδαζόλη, τινιδαζόλη). Σε σχέση με τα παραπάνω, ένα δημοφιλές τριπλή antibiotikoteraiii λειτουργία σε σοβαρές ασθένειες σηπτική δεν μπορεί να θεωρηθεί λογική.

Διπλή αντιβιοτικό συχνότερα περιλαμβάνουν χορήγηση φαρμάκων της λινκοσαμίδες (κλινδαμυκίνη), οι οποίες έχουν ένα ευρύ φάσμα κατά αναερόβιων βακτηρίων και αερόβια gram-θετικών και gram-αρνητικών να επηρεάσει τη μικροχλωρίδα περαιτέρω όρισε αμινογλυκοσίδες. Συνιστώνται επίσης συνδυασμοί κεφαλοσπορινών τρίτης γενεάς με ιμιδαζόλες, αντιβιοτικά β-λακτάμης με αμινογλυκοσίδες.

παρασκευάσματα Monoantibiotikoterapiya μπορεί να διεξαχθεί, η δραστηριότητα του φάσματος που καλύπτει gram-αρνητικών και gram-θετικών αερόβιων και αναερόβιων βακτηριδίων: κεφαλοσπορίνες III γενιάς (θυμηθείτε τη μεγάλη απελευθέρωση των ενδοτοξινών), καρβαπενέμες. Σε σοβαρή σήψη, τα πλέον κατάλληλα φάρμακα είναι οι καρβαπενέμες (ιμιπενέμη + κιλαστίνη νατρίου, Meropsenem).

Λαμβάνοντας υπόψη τα τελευταία επιστημονικά επιτεύγματα στον τομέα της μελέτης της παθογένειας της σηψαιμίας και του SIRS. ιδιαίτερα η κλινική σημασία της απελευθέρωσης ενδοτοξίνης (LPS), η οποία προκαλείται από αντιβιοτικά. Ο σχηματισμός ενδοτοξίνης, που προκαλείται από αντιβιοτικά, αυξάνεται με την ακόλουθη σειρά: οι καρβαπενέμες είναι οι λιγότερες. αμινογλυκοζίτες, φθοροκινολόνες, κεφαλοσπορίνες - πάνω απ 'όλα.

Τα αντιμικροβιακά φάρμακα είναι υποχρεωτικά στην αντιμικροβιακή θεραπεία.

7. Αξιολόγηση των παθοφυσιολογικών και παθογένεσης απορρύθμιση, που μπορούν να κατανεμηθούν στις παρακάτω σύνδρομα: νεφρό, ήπαρ, διαφορετικές εκδόσεις του καρδιαγγειακού και αναπνευστική ανεπάρκεια, DIC, παραβιάσεις mikrotsirkulyathii, δυσλειτουργία του πεπτικού συστήματος με συμπτώματα της μετατόπισης της βακτηριακής χλωρίδας στο λεμφικό σύστημα, και στη συνέχεια σε συστηματική κυκλοφορία με την ανάπτυξη του συνδρόμου πολλαπλής δυσλειτουργίας οργάνων. Παθογένεσης απορρύθμιση πρόδηλη παραβιάσεις του ισοζυγίου ύδατος-ηλεκτρολυτών και την κατάσταση οξέος-βάσης, και άλλα. Κάθε ένα από τα σύνδρομα απαιτεί τη δική της προσέγγιση, ατομική χρήση ορισμένων μεθόδων και μέσων, τα οποία καλύπτουν όλα τα τμήματα της μονάδας εντατικής θεραπείας.
8. Βελτίωση της μικροκυκλοφορίας (χρήση πεντοξυφυλλίνης ή διπυριδαμόλης). Χρήση της πεντοξιφυλλίνης (trentala) βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία και ρεολογία του αίματος, έχει μια αγγειοδιασταλτική δράση και βελτιώνει την παροχή οξυγόνου στους ιστούς, η οποία είναι σημαντική για την πρόληψη του κινητήρα εσωτερικής καύσης και πολλαπλές nedosgatnosti οργάνων.
9. θεραπεία Antimediatornaya. Με δεδομένο τον κρίσιμο ρόλο στην ανάπτυξη της SIRS μαζική απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών (κυτοκίνες) στην κυκλοφορία του αίματος, η θεραπεία χρήση antimediatornoy είναι ορθολογική. Αυτές οι μέθοδοι είναι για το στάδιο της θυμικής ανάπτυξης, αν και μερικοί συνιστώνται για κλινική χρήση: αντιοξειδωτικά (βιταμίνη Ε, Ν-ακετυλοκυστεΐνη, γλουταθειόνη), κορτικοστεροειδή (δεξαμεθαζόνη), lizofilin αναστολείς fosfodiesgerazy (αμρινόνη, μιλρινόνη, πεντοξιφυλλίνη) και adenozindezamiiazy (διπυριδαμόλη) αδενοσίνη και α-αποκλειστές. Κατά τα τελευταία έτη, ιδιαίτερη σημασία είναι η παρασκευή «δροτρεκογίνη άλφα» (δροτρεκογίνη άλφα) - ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C.

Είναι ένα νέο φάρμακο που προορίζεται μόνο για τη θεραπεία σοβαρών μορφών σήψης και αποτυχίας πολλών οργάνων. Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C είναι μια ενδογενής πρωτεΐνη που υποστηρίζει την ινωδόλυση, αναστέλλει την ένταση και έχει επίσης αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Το πρότυπο θεραπείας που χρησιμοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο από το 2004 είναι το drotrekotin-alpha 24 μg / kg για 96 ώρες.

[4], [5], [6], [7]

Χειρουργική θεραπεία της σήψης μετά τον τοκετό με απομάκρυνση της εστίας της λοίμωξης

Οι ενδείξεις για λαπαροτομία και αποβολή της μήτρας με σωλήνες μήτρας είναι:

1. απουσία επίδρασης από την εντατική θεραπεία (24 ώρες).
2. ενδομητριομετρίτιδα, η οποία δεν είναι επιδεκτική συντηρητικής θεραπείας (24-48 ώρες).
3. αιμορραγία της μήτρας που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με άλλες μεθόδους και απειλεί τη ζωή του ασθενούς.
4. πυώδεις σχηματισμοί στα εξαρτήματα της μήτρας στην ανάπτυξη του SIRS.
5. ανάπτυξη SIRS που προκαλείται από την παρουσία υπολειμμάτων πλακούντα στη μήτρα (επιβεβαιώνεται με υπερήχους).

Ο εξωσωματικός καθαρισμός του αίματος (αποτοξίνωση) είναι μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη διόρθωση των ομοιοστατικών διαταραχών σε σοβαρές περιπτώσεις. Για το σκοπό αυτό, εφαρμόζουν: αιμοκάθαρση, υπερδιήθηση, αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση, πλασμαφαίρεση.