Σήψη μετά τον τοκετό

Η επιλόχεια σήψη δεν μπορεί να θεωρηθεί αποτέλεσμα άμεσης δράσης ενός μικροοργανισμού σε έναν μακροοργανισμό. Είναι συνέπεια σημαντικών διαταραχών στο ανοσοποιητικό σύστημα, οι οποίες στην ανάπτυξή τους περνούν στάδια από μια κατάσταση υπερβολικής ενεργοποίησης («φάση υπερφλεγμονής») σε μια κατάσταση ανοσοανεπάρκειας («φάση ανοσοπαράλυσης»). Το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού συμμετέχει ενεργά στην αυτοκαταστροφική διαδικασία. Πολύ συχνά, η σηψαιμία (η παρουσία μικροβίων στο αίμα) απουσιάζει. Το 1992, η Αμερικανική Ένωση Αναισθησιολόγων πρότεινε την ακόλουθη ταξινόμηση των σηπτικών καταστάσεων, η οποία αναγνωρίζεται από τους περισσότερους επιστήμονες.

Το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης εκδηλώνεται με δύο ή περισσότερα σημεία:

1. θερμοκρασία σώματος πάνω από 38 °C ή κάτω από 36 °C;
2. Καρδιακός ρυθμός άνω των 90 παλμών ανά λεπτό.
3. αναπνευστικός ρυθμός μεγαλύτερος από 20 ανά 1 λεπτό, PaCO2 _{κάτω από} 32 mm Hg.
4. ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι μεγαλύτερος από 12x109 ^/ l ή μικρότερος από 4x109 ^/ l, οι ανώριμες μορφές είναι περισσότερες από 10%.

Η επιλόχεια σήψη είναι μια συστηματική απόκριση σε μια αξιόπιστα αναγνωρισμένη λοίμωξη, ελλείψει άλλων πιθανών αιτιών για τέτοιες αλλαγές που είναι χαρακτηριστικές του SIRS. Εκδηλώνεται με τα ίδια κλινικά σημεία με το SIRS.

Η σοβαρή σήψη είναι η σήψη μετά τον τοκετό, η οποία χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία οργάνων, υποαιμάτωση ιστών και αρτηριακή υπόταση. Είναι πιθανές η οξέωση, η ολιγουρία και η μειωμένη συνείδηση. Με την ανάπτυξη σοβαρής σήψης, προστίθενται τα ακόλουθα συμπτώματα:

• θρομβοπενία μικρότερη από 100 χιλιάδες λίτρα, η οποία δεν μπορεί να εξηγηθεί από άλλους λόγους.
• αύξηση των επιπέδων προκαλσιτονίνης πάνω από 6 ng/ml (A).
• θετική καλλιέργεια αίματος για κυκλοφορούντες μικροοργανισμούς (Α).
• θετικό τεστ ενδοτοξίνης (Β).

Το σηπτικό σοκ ορίζεται ως σοβαρή σήψη με αρτηριακή υπόταση που αναπτύσσεται παρά την επαρκή θεραπεία έγχυσης. Η διάγνωση τίθεται εάν οι παραπάνω κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες συνοδεύονται από:

• αρτηριακή υπόταση (συστολική πίεση μικρότερη από 90 mm Hg ή μείωση μεγαλύτερη από 40 mm Hg από το αρχικό επίπεδο) ·
• διαταραχή της συνείδησης;
• ολιγουρία (διούρηση μικρότερη από 30 ml/ώρα).
• υποξαιμία (PaO2 _{λιγότερο} από 75 mm Hg κατά την αναπνοή ατμοσφαιρικού αέρα).
• SaO2 λιγότερο _από 90%;
• αύξηση του επιπέδου γαλακτικού οξέος πάνω από 1,6 mmol/l.
• πετεχιακό εξάνθημα, νέκρωση μιας περιοχής του δέρματος.

Το σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας είναι η παρουσία οξείας δυσλειτουργίας οργάνων και συστημάτων.

Διάγνωση σήψης μετά τον τοκετό

Για τη διάγνωση κλινικών μορφών σήψης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν οι ακόλουθες μετρήσεις σε γυναίκες που εργάζονται με οποιαδήποτε μορφή λοίμωξης μετά τον τοκετό:

• παρακολούθηση: αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, κεντρική φλεβική πίεση, λευκοκύτταρα και γενική αίματος·
• μετρώντας τον αναπνευστικό ρυθμό, αξιολογώντας το επίπεδο των αερίων του αίματος, _SaO2;
• ωριαία παρακολούθηση της διούρησης,
• μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος από το ορθό τουλάχιστον 4 φορές την ημέρα για σύγκριση με τη θερμοκρασία του σώματος στις μασχαλιαίες περιοχές·
• καλλιέργειες ούρων, αίματος και τραχηλικών εκκρίσεων·
• προσδιορισμός της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος και του κορεσμού οξυγόνου των ιστών.
• αριθμός αιμοπεταλίων και προσδιορισμός των επιπέδων ινωδογόνου και μονομερούς ινώδους·
• ΗΚΓ, υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων και ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Θεραπεία της σήψης μετά τον τοκετό

Βασικές αρχές των θεραπευτικών μέτρων:

1. Νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
2. Διόρθωση αιμοδυναμικών διαταραχών με ινότροπη θεραπεία και επαρκή υποστήριξη με έγχυση.

Με την αξιολόγηση της αρτηριακής πίεσης, της αρτηριακής πίεσης σφυγμού, της κεντρικής φλεβικής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και της διούρησης, προσδιορίζεται ο όγκος της θεραπείας έγχυσης. Ο προσδιορισμός της κεντρικής φλεβικής πίεσης στη δυναμική καθιστά δυνατό τον έλεγχο της έγχυσης κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων με αξιολόγηση των όγκων του εισαγόμενου και χαμένου υγρού και των προϊόντων αίματος.

Παράγωγα υδροξυαιθυλαμύλου (refortan, voluven, stabizol) και κρυσταλλοειδή (ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα Ringer) χρησιμοποιούνται στην έγχυση σε αναλογία 1:2. Για τη διόρθωση της υποπρωτεϊναιμίας, συνταγογραφείται μόνο διάλυμα λευκωματίνης 20-25%. Η χρήση λευκωματίνης 5% σε κρίσιμες καταστάσεις αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου (Α).

Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (600-1000 ml) θα πρέπει να περιλαμβάνεται στη θεραπεία έγχυσης λόγω της παρουσίας αντιθρομβίνης (Β) σε αυτό.

Η χρήση γλυκόζης είναι ακατάλληλη (Β), καθώς η χορήγησή της σε ασθενείς με κρίσιμες καταστάσεις αυξάνει την παραγωγή γαλακτικού και CO2 _, αυξάνει την ισχαιμική βλάβη στον εγκέφαλο και σε άλλους ιστούς. Η έγχυση γλυκόζης χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις υπογλυκαιμίας και υπερνατριαιμίας,

3. Ινοτροπική υποστήριξη χρησιμοποιείται εάν η CVP παραμένει χαμηλή. Χορηγείται ντοπαμίνη σε δόση 5-10 mcg/(kg-min) (μέγιστο έως 20 mcg/(kg-min)) ή δοβουταμίνη 5-20 mcg/(kg-min). Ελλείψει επίμονης αύξησης της αρτηριακής πίεσης, χορηγείται υδροτρυγική νορεπινεφρίνη 0,1-0,5 mg/(kg-min), μειώνοντας ταυτόχρονα τη δόση ντοπαμίνης σε 2-4 mcg/(kg-min) (A). Δικαιολογείται η ταυτόχρονη χορήγηση ναλοξόνης έως 2 mg, η οποία προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης (A). Σε περίπτωση αναποτελεσματικής σύνθετης αιμοδυναμικής θεραπείας, μπορούν να _{χρησιμοποιηθούν} γλυκοκορτικοστεροειδή (υδροκορτιζόνη 2000 mg/ημέρα) (C) μαζί με Η2-αναστολείς (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) (B).
4. Διατήρηση επαρκούς αερισμού και ανταλλαγής αερίων. Ενδείξεις για μηχανικό αερισμό είναι: PaO2 _{λιγότερο} από 60 mm Hg, PaCO2 _{περισσότερο} από 50 mm Hg ή λιγότερο από 25 mm Hg, PaO2 _{λιγότερο} από 85%, αναπνευστικός ρυθμός περισσότερος από 40 ανά 1 λεπτό.
5. Ομαλοποίηση της εντερικής λειτουργίας και πρώιμη εντερική διατροφή.
6. Έγκαιρη διόρθωση του μεταβολισμού υπό συνεχή εργαστηριακή παρακολούθηση.

Αντιβακτηριακή θεραπεία της επιλόχειας σήψης

Ο καθοριστικός παράγοντας είναι η ορθολογική επιλογή αντιμικροβιακών παραγόντων, ιδίως αντιβιοτικών. Δυστυχώς, η στοχευμένη αντιβακτηριακή θεραπεία είναι δυνατή, στην καλύτερη περίπτωση, όχι νωρίτερα από 48 ώρες αργότερα. Κατά την αναμονή της ταυτοποίησης, χρησιμοποιείται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση της κύριας πηγής μόλυνσης, τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος, των νεφρών και το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς.

Οι τρέχουσες τάσεις στην αντιβακτηριακή θεραπεία για πυώδεις-σηπτικές λοιμώξεις περιλαμβάνουν τη χρήση βακτηριοκτόνων αντιβιοτικών αντί βακτηριοστατικών, τη χρήση λιγότερο τοξικών αναλόγων (για παράδειγμα, νέες γενιές αμινογλυκοσιδών ή την αντικατάστασή τους με φθοροκινολόνες), την αντικατάσταση της συνδυασμένης αντιβιοτικής θεραπείας με εξίσου αποτελεσματική μονοαντιβιοτική θεραπεία, την αντικατάσταση των ανοσοκατασταλτικών αντιβιοτικών με ανοσοδιεγερτικά και τη χρήση επαρκών δόσεων και δοσολογικών σχημάτων.

Με βάση την ανάγκη καταστολής της ανάπτυξης ολόκληρου του προβλεπόμενου φάσματος παθογόνων μαιευτικών λοιμώξεων (gram-αρνητικά και gram-θετικά αερόβια και αναερόβια), η εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία χρησιμοποιεί συνδυαστικά τριπλά αντιμικροβιακά θεραπευτικά σχήματα (π.χ. ημισυνθετικές πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες + αμινογλυκοσίδες + ιμιδαζολίνη), διπλή αντιβιοτική θεραπεία (π.χ. κλινδαμυκίνη + αμινογλυκοσίδες), μονοαντιβιοτική θεραπεία (κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, καρβαπενέμες, ουρεϊδοπενικιλλίνες, αμινοπενικιλλίνες, κ.λπ.).

Η τριπλή αντιμικροβιακή θεραπεία, αν και είναι δραστική έναντι μιας σειράς παθογόνων, επιβαρύνει επιπλέον τα όργανα και τα συστήματα λόγω της χρήσης μεγάλου αριθμού φαρμάκων, και οι παρενέργειες της αντιβιοτικής θεραπείας αυξάνονται με την αύξηση του αριθμού των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Μια τέτοια θεραπεία περιλαμβάνει συχνή χορήγηση αντιβιοτικών της ομάδας των πενικιλινών χαμηλής σύνθεσης (αμπικιλλίνη, οξακιλλίνη) ή κεφαλοσπορινών πρώτης και δεύτερης γενιάς (κεφαζολίνη, κεφαλεξίνη, κεφουροξίμη), τα οποία είναι πιο αποτελεσματικά έναντι των gram-θετικών αερόβιων παθογόνων (σταφυλόκοκκοι), λιγότερο αποτελεσματικά έναντι των gram-αρνητικών αερόβιων παθογόνων και δεν δρουν σε ψευδομονάδες (Pseudomonas aeruginosa) και αναερόβια. Η αποτελεσματικότητα ενός τέτοιου συμπλόκου αυξάνεται με τη συνταγογράφηση αμινογλυκοσιδών (γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, αμικασίνη, νετρομυκίνη), οι οποίες είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές έναντι των gram-αρνητικών αερόβιων βακτηρίων (εντεροβακτήρια, Pseudomonas aeruginosa). Τα φάρμακα της ομάδας ιμιδαζόλης (μετρονιδαζόλη, ορνιδαζόλη, τινιδαζόλη) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά έναντι των αναερόβιων, συμπεριλαμβανομένων των βακτηριοειδών. Σε σχέση με τα παραπάνω, το δημοφιλές τριπλό αντιβιοτικό σχήμα για σοβαρές πυώδεις-σηπτικές ασθένειες δεν μπορεί να θεωρηθεί ορθολογικό.

Η διπλή αντιβιοτική θεραπεία περιλαμβάνει συχνότερα τη χρήση φαρμάκων από την ομάδα λινκοσαμίδης (κλινδαμυκίνη), τα οποία έχουν ευρύ φάσμα δράσης έναντι αναερόβιων βακτηρίων και gram-θετικών αερόβιων μικροοργανισμών, και οι αμινογλυκοσίδες συνταγογραφούνται επιπλέον για να επηρεάσουν την gram-αρνητική μικροχλωρίδα. Έχουν επίσης προταθεί συνδυασμοί κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς με ιμιδαζόλια, αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης με αμινογλυκοσίδες.

Η μονοαντιβιοτική θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί με φάρμακα των οποίων το φάσμα δράσης καλύπτει αρνητικά κατά Gram και θετικά κατά Gram αερόβια και αναερόβια: κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (πρέπει να θυμόμαστε τη μεγάλη απελευθέρωση ενδοτοξινών), καρβαπενέμες. Σε σοβαρές περιπτώσεις σήψης, τα πιο αποδεκτά φάρμακα είναι η ομάδα καρβαπενέμης (ιμιπενέμη + νατριούχος σιλαστίνη, μεροψένμη).

Λαμβάνοντας υπόψη τα τελευταία επιστημονικά επιτεύγματα στον τομέα της μελέτης της παθογένεσης της σήψης και του SIRS, είναι ιδιαίτερα απαραίτητο να επικεντρωθούμε στην κλινική σημασία της απελευθέρωσης ενδοτοξίνης (LPS), η οποία προκαλείται από αντιβιοτικά. Ο σχηματισμός ενδοτοξίνης που προκαλείται από αντιβιοτικά αυξάνεται με την ακόλουθη σειρά: καρβαπενέμες - το λιγότερο· αμινογλυκοσίδες, φθοροκινολόνες, κεφαλοσπορίνες - το περισσότερο.

Τα αντικαρκινικά φάρμακα είναι υποχρεωτικά στην αντιμικροβιακή θεραπεία.

7. Αξιολόγηση παθοφυσιολογικών και παθοχημικών απορρύθμισης, οι οποίες μπορούν να διακριθούν στα ακόλουθα σύνδρομα: νεφρική, ηπατική, διάφοροι τύποι καρδιαγγειακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας, σύνδρομο DIC, μικροκυκλοφορικές διαταραχές, γαστρεντερική δυσλειτουργία με μετατόπιση της βακτηριακής χλωρίδας στο λεμφικό σύστημα και στη συνέχεια στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος με την ανάπτυξη συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Οι παθοχημικές απορρύθμισης εκδηλώνονται με διαταραχές στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών και στην οξεοβασική ισορροπία κ.λπ. Κάθε σύνδρομο απαιτεί τη δική του προσέγγιση, ατομική εφαρμογή ορισμένων μεθόδων και μέσων που καλύπτουν όλα τα τμήματα της εντατικής θεραπείας.
8. Βελτίωση της μικροκυκλοφορίας (χρήση πεντοξυφυλλίνης ή διπυριδαμόλης). Η χρήση πεντοξυφυλλίνης (τρεντάλης) βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία και τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, έχει αγγειοδιασταλτική δράση και βελτιώνει την παροχή οξυγόνου στους ιστούς, κάτι που είναι σημαντικό στην πρόληψη της διάχυτης ενδοφθάλμιας έγχυσης (ΔΕΠ) και της πολυοργανικής ανεπάρκειας.
9. Αντιμετώπιση. Δεδομένου του καθοριστικού ρόλου της μαζικής απελευθέρωσης μεσολαβητών φλεγμονής (κυτοκινών) στην αγγειακή κοίτη στην ανάπτυξη του SIRS, η χρήση αντιμετώπισης είναι ορθολογική. Αυτές οι μέθοδοι βρίσκονται στο στάδιο της ανάπτυξης του θύμου αδένα, αν και μερικές συνιστώνται για κλινική χρήση: αντιοξειδωτικά (βιταμίνη Ε, Ν-ακετυλοκυστεΐνη, γλουταθειόνη), κορτικοστεροειδή (δεξαμεθαζόνη), λυσοφιλίνη, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης (αμρινόνη, μιλρινόνη, πεντοξυφυλλίνη) και αδενοσίνη δεαμινάση (διπυριδαμόλη), αδενοσίνη και άλφα-αναστολείς. Τα τελευταία χρόνια, το φάρμακο "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C - έχει αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία.

Πρόκειται για ένα νέο φάρμακο που προορίζεται μόνο για τη θεραπεία σοβαρής σήψης και πολυοργανικής ανεπάρκειας. Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C είναι μια ενδογενής πρωτεΐνη που υποστηρίζει την ινωδόλυση, αναστέλλει τη θρόμβωση και έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Η τυπική θεραπεία που χρησιμοποιείται στο Ηνωμένο Βασίλειο από το 2004 είναι η δροτρεκοτίνη άλφα 24 mcg/kg για 96 ώρες.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Χειρουργική θεραπεία της σήψης μετά τον τοκετό με απομάκρυνση της πηγής μόλυνσης

Ενδείξεις για λαπαροτομία και εκτομή της μήτρας με σάλπιγγες είναι:

1. έλλειψη αποτελέσματος από εντατική θεραπεία (24 ώρες)
2. ενδομητρίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία (24-48 ώρες).
3. αιμορραγία της μήτρας που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με άλλες μεθόδους και απειλεί τη ζωή του ασθενούς.
4. πυώδεις σχηματισμοί στα εξαρτήματα της μήτρας με την ανάπτυξη του SIRS.
5. ανάπτυξη SIRS που προκαλείται από την παρουσία υπολειμμάτων πλακούντα στη μήτρα (επιβεβαιωμένη με υπερηχογράφημα).

Ο εξωσωματικός καθαρισμός του αίματος (αποτοξίνωση) αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη διόρθωση των διαταραχών της ομοιόστασης σε σοβαρές περιπτώσεις. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται τα εξής: αιμοκάθαρση, υπερδιήθηση, αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση, πλασμαφαίρεση.